围术期严重心律失常的防治精选PPT.ppt

关于围术期严重心律失关于围术期严重心律失常的防治常的防治第1页，讲稿共36张，创作于星期日概念概念围手术期围手术期：是指从：是指从确定手术治疗时起，确定手术治疗时起，至与这次手术有关至与这次手术有关的治疗结束为止的的治疗结束为止的时间（包括术后并时间（包括术后并发症恢复）发症恢复）第2页，讲稿共36张，创作于星期日 心律失常心律失常 ：心脏激动：心脏激动：心脏激动：心脏激动起起源源或或或或传导传导传导传导不正常，引起不正常，引起不正常，引起不正常，引起整个或部分心脏活动变整个或部分心脏活动变整个或部分心脏活动变整个或部分心脏活动变得过快、过慢或不规则，得过快、过慢或不规则，得过快、过慢或不规则，得过快、过慢或不规则，或各部分的激动顺序发或各部分的激动顺序发或各部分的激动顺序发或各部分的激动顺序发生紊乱，引起心跳速率生紊乱，引起心跳速率生紊乱，引起心跳速率生紊乱，引起心跳速率或节律发生改变或节律发生改变或节律发生改变或节律发生改变 严重心律失常：指各种严重心律失常：指各种原因所致的突发的、原因所致的突发的、紧急的严重心律紊乱紧急的严重心律紊乱或原有的心或原有的心律失常进一步加重与律失常进一步加重与恶化，可导致患者严恶化，可导致患者严重的血流动力学障碍重的血流动力学障碍甚至对患者生命构成甚至对患者生命构成威胁威胁第3页，讲稿共36张，创作于星期日心律失常病因心律失常病因术前已存在术前已存在瓣膜病：二尖瓣瓣膜病：二尖瓣房颤室上速，左室房颤室上速，左室大室性大室性冠心病：室早最常冠心病：室早最常见，右冠过缓或见，右冠过缓或阻滞阻滞先心：先心：Ebstein预激预激综合征，严重肺高压综合征，严重肺高压室性室性第4页，讲稿共36张，创作于星期日神经体液神经体液儿茶酚胺：增自律性、应激性、传导性儿茶酚胺：增自律性、应激性、传导性组胺：心肌富含组胺，组胺：心肌富含组胺，H1 1传导阻滞，传导阻滞，H2 2异位心律异位心律（缺血、鱼精、某些肌松药（缺血、鱼精、某些肌松药（缺血、鱼精、某些肌松药（缺血、鱼精、某些肌松药组胺增加）组胺增加）组胺增加）组胺增加）自主自主N紊乱：紊乱：兴奋交感兴奋交感N 过速过速（浅麻、低糖、插管、锯胸（浅麻、低糖、插管、锯胸（浅麻、低糖、插管、锯胸（浅麻、低糖、插管、锯胸骨）骨）骨）骨）兴奋副交感兴奋副交感N 异位心律、过缓异位心律、过缓（切心包、拉（切心包、拉（切心包、拉（切心包、拉胸腔、探查）胸腔、探查）胸腔、探查）胸腔、探查）第5页，讲稿共36张，创作于星期日电解质紊乱电解质紊乱低钾：自律性高低钾：自律性高异位或折返异位或折返（低温钾入细胞（低温钾入细胞（低温钾入细胞（低温钾入细胞内、血稀释、利尿、碱中毒）内、血稀释、利尿、碱中毒）内、血稀释、利尿、碱中毒）内、血稀释、利尿、碱中毒）高钾：过缓、阻滞、停搏高钾：过缓、阻滞、停搏（大量停搏液、长期保钾利（大量停搏液、长期保钾利（大量停搏液、长期保钾利（大量停搏液、长期保钾利尿及血管转化酶抑剂、补过量尿及血管转化酶抑剂、补过量尿及血管转化酶抑剂、补过量尿及血管转化酶抑剂、补过量）低镁：快速心率低镁：快速心率（MgMg2+2+增加细胞膜增加细胞膜增加细胞膜增加细胞膜NaNa+KK+ATPATP酶酶酶酶活性，减少细胞内活性，减少细胞内活性，减少细胞内活性，减少细胞内K K+丢失及丢失及丢失及丢失及 CaCa2+2+的积聚，稳定细胞膜及室颤阈）的积聚，稳定细胞膜及室颤阈）的积聚，稳定细胞膜及室颤阈）的积聚，稳定细胞膜及室颤阈）（摄入不足、利尿、胰島素、缺氧）（摄入不足、利尿、胰島素、缺氧）（摄入不足、利尿、胰島素、缺氧）（摄入不足、利尿、胰島素、缺氧）温度温度 低温低温:30,过缓，低起搏点活跃。过缓，低起搏点活跃。20，室颤，室颤高温高温:过速，室性过速，室性第6页，讲稿共36张，创作于星期日心肌缺血及再灌注损伤：心肌缺血及再灌注损伤：各种心律失常各种心律失常 缺血范围大缺血范围大 缺血区酸性物多缺血区酸性物多 缺血后缺血后ATP少，少，NaNa+KK+ATPATP酶失调酶失调 自由基增加，细胞自由基增加，细胞受损受损 室颤阈低室颤阈低局部心肌传导阻滞，局部心肌传导阻滞，形成折返激动形成折返激动心肌缺血对心肌缺血对肾肾上腺上腺受体敏感增加受体敏感增加第7页，讲稿共36张，创作于星期日麻醉药麻醉药氟烷：增强儿茶酚胺作用氟烷：增强儿茶酚胺作用司可林：窦缓、室速、停搏司可林：窦缓、室速、停搏（异氟醚、七氟醚、维庫溴铵影响轻微）（异氟醚、七氟醚、维庫溴铵影响轻微）（异氟醚、七氟醚、维庫溴铵影响轻微）（异氟醚、七氟醚、维庫溴铵影响轻微）机械刺激：手术操作、负压吸引心包引流机械刺激：手术操作、负压吸引心包引流管管漏电漏电第8页，讲稿共36张，创作于星期日心律失常分类心律失常分类激动激动起源起源失常：失常：窦性心律失常：过速、过缓、心律不齐、停窦性心律失常：过速、过缓、心律不齐、停搏、窦房阻滞搏、窦房阻滞异位心律失常：异位心律失常：被动性：被动性：逸搏：房性、结性、室性逸搏：房性、结性、室性 异位心律：房性、结性、室性异位心律：房性、结性、室性第9页，讲稿共36张，创作于星期日主动性：主动性：期前收缩：房性、结性、室性期前收缩：房性、结性、室性 异位心律异位心律 阵发性心动过速：房性、结性、室性阵发性心动过速：房性、结性、室性 扑动与颤动：房性、室性；扑动与颤动：房性、室性；“非阵发性非阵发性”心动过速：结性、室性心动过速：结性、室性 并行心律：房性、结性、室性并行心律：房性、结性、室性 第10页，讲稿共36张，创作于星期日激动激动传导传导失常：失常：生理性传导阻滞生理性传导阻滞-干扰与脱节：房性、结性、干扰与脱节：房性、结性、室性室性病理性传导阻滞：病理性传导阻滞：窦房阻滞窦房阻滞房内传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞：房室传导阻滞：第一度房室传导阻滞第一度房室传导阻滞 第二度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞 第三度第三度(完全性完全性)房室传导阻滞房室传导阻滞 第11页，讲稿共36张，创作于星期日室内传导阻滞：室内传导阻滞：完全性室内传导阻滞：左束支、右束支完全性室内传导阻滞：左束支、右束支 不完全性束支传导阻滞不完全性束支传导阻滞传导途径异常：预激症候群传导途径异常：预激症候群第12页，讲稿共36张，创作于星期日预防预防预防诱因：预防诱因：吸烟、酗酒、过劳、紧张、激动、吸烟、酗酒、过劳、紧张、激动、暴饮暴食、消化不良、发烧、低温暴饮暴食、消化不良、发烧、低温降低应激反应降低应激反应稳定情绪：精神因素中尤其紧张的情绪易诱稳定情绪：精神因素中尤其紧张的情绪易诱发心律失常发心律失常减少刺激：尤期各种操作性治疗要轻柔减少刺激：尤期各种操作性治疗要轻柔（麻醉诱导、气管插管及拨管、术中探查及（麻醉诱导、气管插管及拨管、术中探查及治疗等）治疗等）平稳的深麻醉平稳的深麻醉第13页，讲稿共36张，创作于星期日纠正水电解质及酸碱平衡纠正水电解质及酸碱平衡合理用药：合理用药：慎对不利药物：鱼精蛋白、氟烷、司可林慎对不利药物：鱼精蛋白、氟烷、司可林抗心律失常药：个体化用药，药后观察，尽抗心律失常药：个体化用药，药后观察，尽量少用药（抗心律失常药易导致心律失常）量少用药（抗心律失常药易导致心律失常）保护心脏保护心脏注意术前合并易至心律失常的心脏病注意术前合并易至心律失常的心脏病保护心肌氧供平衡保护心肌氧供平衡 第14页，讲稿共36张，创作于星期日几种严重心律失常治疗几种严重心律失常治疗心动过缓：心动过缓：心率心率40次次/min，心排血量定减少，心排血量定减少处理：阿托品处理：阿托品0.5 1.0mg iv，若，若HR不升，不升，再再1mg，伴血压下降同时用麻黄素，伴血压下降同时用麻黄素10 15mg，必要时异丙肾，必要时异丙肾5 10ug/次次第15页，讲稿共36张，创作于星期日心动过速：心动过速：心率心率150 180次次/min，小儿，小儿180 200次次/min，心排血量定减少（舒张期短），心排血量定减少（舒张期短）处理：处理：艾司洛尔艾司洛尔0.5mg/kg或异搏定或异搏定1 2 mg iv，伴心衰加西地兰，伴心衰加西地兰0.2 0.4 mg低血容量：扩容低血容量：扩容(不用艾司洛尔不用艾司洛尔)第16页，讲稿共36张，创作于星期日阵发性室上性心动阵发性室上性心动过速过速 心率快血压低：去心率快血压低：去氧肾氧肾5 10mg（血（血压高后反射的减慢心压高后反射的减慢心率）率）血压不低：艾司洛血压不低：艾司洛尔尔0.5mg/kg或异搏定或异搏定5 10mg iv第17页，讲稿共36张，创作于星期日心脏大心功不全但不合并心脏大心功不全但不合并WPW：首选胺碘酮先首选胺碘酮先150mg/10 min iv，然后，然后1mg/min 6h，最后，最后0.5mg/min维持维持西地兰西地兰0.2 0.4mg艾司络尔艾司络尔30 50mg iv慢慢预激综合征（预激综合征（WPW）并室上速：）并室上速：胺碘酮胺碘酮75 150mg/20ml，分，分3次，次，iv 5 10 min/次次 A型型WPW：忌用西地兰和异搏定：忌用西地兰和异搏定电复律腺苷：胸外同步电复律腺苷：胸外同步100 150 WS S腺腺苷苷6mg iv快，快，1 2 min可重复可重复（腺苷是内生性嘌呤核苷，（腺苷是内生性嘌呤核苷，（腺苷是内生性嘌呤核苷，（腺苷是内生性嘌呤核苷，抑制窦房结和房室结，室上速最常见是房室结内折返，腺苷可终止之）抑制窦房结和房室结，室上速最常见是房室结内折返，腺苷可终止之）抑制窦房结和房室结，室上速最常见是房室结内折返，腺苷可终止之）抑制窦房结和房室结，室上速最常见是房室结内折返，腺苷可终止之）第18页，讲稿共36张，创作于星期日房扑与房颤（房扑与房颤（AF）F波代波代P波，大波，大F为为房扑，小房扑，小f为房颤为房颤 AF室率室率100180次次/min：西地兰：西地兰0.4释后释后iv或胺碘酮、或胺碘酮、艾司络尔、异搏定艾司络尔、异搏定（方法同上）（方法同上）AF室率室率180次次/min，并血流动力，并血流动力学障碍：学障碍：胸外同步电胸外同步电复律复律100 100 150 WS150 WS第19页，讲稿共36张，创作于星期日室性早搏室性早搏包括频发性（包括频发性（5次次/min）、二联律、）、二联律、三联律、多源性三联律、多源性利多卡因（首选）利多卡因（首选）1 2mg/kg iv,5 min可重复，或可重复，或1 4 mg/min，最大，最大800 1500mg/24h，有传，有传导阻滞慎用或不用导阻滞慎用或不用第20页，讲稿共36张，创作于星期日慢心律（美西律）：慢心律（美西律）：100 200mg释后释后 iv5 min，5 10min后可重复半量后可重复半量低钾或洋地黄中毒：补钾镁，停洋地黄低钾或洋地黄中毒：补钾镁，停洋地黄利多卡因无效：胺碘酮利多卡因无效：胺碘酮3 5mg/kg iv第21页，讲稿共36张，创作于星期日阵发性室性心动过阵发性室性心动过速（室速）速（室速）連续連续3次室早，次室早，心率心率100 次次/min利多卡因（首利多卡因（首选）：选）：1 2mg/kg iv第22页，讲稿共36张，创作于星期日慢心律（美西律）：同上慢心律（美西律）：同上普鲁卡因酰胺：普鲁卡因酰胺：25 50mg/min，直至转，直至转窦性或总量窦性或总量1g为止为止苯妥英钠：苯妥英钠：100mg iv5 10min，限量，限量150 250mg，洋地黄中毒特有效，洋地黄中毒特有效第23页，讲稿共36张，创作于星期日普萘洛尔普萘洛尔病因与交感病因与交感N肾上腺素有关效好肾上腺素有关效好 2 3mg/次次 iv心衰、低血压、哮喘禁用心衰、低血压、哮喘禁用电复律电复律室率室率 200次次/min，有室颤危险，有室颤危险同步复律同步复律胸外：胸外：100 200 WS S胸内：成人胸内：成人5 20小儿小儿3 5 WS S第24页，讲稿共36张，创作于星期日 尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速恶性，恶性，QRSQRS波尖端围波尖端围波尖端围波尖端围绕基线扭转，多伴绕基线扭转，多伴绕基线扭转，多伴绕基线扭转，多伴QTQT延延长，与低钾、镁、药物长，与低钾、镁、药物有关，常反复发作，易有关，常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致昏厥，可发展为室颤致死致死低钾补钾镁，伴低钾补钾镁，伴QTQT延长用异丙延长用异丙延长用异丙延长用异丙1ug/min1ug/min开始，开始，开始，开始，使心率使心率使心率使心率100 100 120120次次次次/min/min（心率快可减轻其（心率快可减轻其（心率快可减轻其（心率快可减轻其心肌复极不均）心肌复极不均）心肌复极不均）心肌复极不均）不合并传导阻滞：利不合并传导阻滞：利不合并传导阻滞：利不合并传导阻滞：利多卡因多卡因多卡因多卡因伴高度阻滞：起搏器，伴高度阻滞：起搏器，忌用忌用I aI a类（普鲁卡因酰类（普鲁卡因酰类（普鲁卡因酰类（普鲁卡因酰胺）和胺）和胺）和胺）和I cI c类（普罗帕酮）类（普罗帕酮）类（普罗帕酮）类（普罗帕酮）第25页，讲稿共36张，创作于星期日室扑与室颤（室扑与室颤（VF）心室内很多区心室内很多区域同时不同程度除域同时不同程度除极和复极极和复极第26页，讲稿共36张，创作于星期日紧急除颤，紧急除颤，30S S内行非同步，胸外（内行非同步，胸外（200 360 WS S）胸内（成人）胸内（成人5 30小儿小儿1 5 WS S药物：同时药物：同时iv付肾付肾1mg或（和）利多卡因或（和）利多卡因1 2mg/kg 5 10min重复，或溴苄胺重复，或溴苄胺5mg/kgNaHCO3 1 2ml/kg(提室颤提室颤阈）阈）第27页，讲稿共36张，创作于星期日除颤失败：除颤失败：CPR的的ABC2min iv付肾使细颤变粗颤付肾使细颤变粗颤 NaHCO3提室颤阈提室颤阈纠正不利除颤因素：心肌缺血、低钾、纠正不利除颤因素：心肌缺血、低钾、低温、低血压、酸、顽固异位兴奋灶低温、低血压、酸、顽固异位兴奋灶再行除颤再行除颤第28页，讲稿共36张，创作于星期日 度房室传导阻滞度房室传导阻滞心率心率50次次/min或或影响血流动力学影响血流动力学 阿托品阿托品1 2mgiv，或异丙，或异丙5 10ug/次或次或0.01 0.05 ug/（kgmin）激素：炎症、水激素：炎症、水肿、缺血肿、缺血备起搏器备起搏器第29页，讲稿共36张，创作于星期日 度房室传导阻度房室传导阻滞滞异丙异丙5 10ug/次，重复次，重复1 2/次，次，0.01 0.05 ug/（kgmin）维持）维持低血压：升压低血压：升压药药紧急起搏紧急起搏第30页，讲稿共36张，创作于星期日交界区逸搏节律交界区逸搏节律 ECG长间歇后长间歇后出现缓慢均匀出现缓慢均匀QRS波，波，30 50次次/min，无，无P波或逆波或逆转型，转型，RR 0.11S多自行恢复，多自行恢复，时间长可按传导时间长可按传导阻滞处理阻滞处理第31页，讲稿共36张，创作于星期日双束支、三分支传导阻滞：起搏器双束支、三分支传导阻滞：起搏器第32页，讲稿共36张，创作于星期日电击复律适应证电击复律适应证同步电击复律同步电击复律心房纤颤心房纤颤心房扑动心房扑动室上性心动过速室上性心动过速室性心动过速室性心动过速预激综合征伴发的心动过速预激综合征伴发的心动过速心电图无法辨别的快速异位节律心电图无法辨别的快速异位节律非同步除颤：室颤的绝对紧急适应证非同步除颤：室颤的绝对紧急适应证第33页，讲稿共36张，创作于星期日心脏起搏器适应症心脏起搏器适应症 高度或高度或高度或高度或完全完全完全完全性房室传导阻滞伴性房室传导阻滞伴有有阿斯阿斯综合征综合征 完全性或不完全性完全性或不完全性完全性或不完全性完全性或不完全性三束三束三束三束支和支和双双双双束束束束支阻滞伴间歇或阵发性完全性支阻滞伴间歇或阵发性完全性支阻滞伴间歇或阵发性完全性支阻滞伴间歇或阵发性完全性房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞 二度二度二度二度型房室传导阻滞伴型房室传导阻滞伴型房室传导阻滞伴型房室传导阻滞伴阿一斯阿一斯阿一斯阿一斯综合征或晕厥综合征或晕厥综合征或晕厥综合征或晕厥 严重严重病窦病窦病窦病窦综合征综合征 异位快速心律失常异位快速心律失常异位快速心律失常异位快速心律失常药物无效药物无效药物无效药物无效 反复发作的颈动脉窦性昏厥和心反复发作的颈动脉窦性昏厥和心反复发作的颈动脉窦性昏厥和心反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室室室室停跳停跳停跳停跳者者者者第34页，讲稿共36张，创作于星期日心导管射频消融心导管射频消融概念：是通过心导管将射频电流（高频电概念：是通过心导管将射频电流（高频电磁波）引入心脏内以消融特定部位的局部磁波）引入心脏内以消融特定部位的局部心肌细胞以融断折返环路或消除病灶而治心肌细胞以融断折返环路或消除病灶而治疗心律失常疗心律失常适应症适应症室上速室上速预激综合症预激综合症房扑和房速房扑和房速 第35页，讲稿共36张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第36页，讲稿共36张，创作于星期日