医学专题—肝功能检查9599.ppt

关于关于(guny)肝功能检查的综合评估肝功能检查的综合评估中日友好医院检验科中日友好医院检验科第一页，共四十页。肝脏是人体肝脏是人体的一个重要器官，功能很多，的一个重要器官，功能很多，主要包括主要包括：合成功能：如白蛋白、前白蛋白；合成功能：如白蛋白、前白蛋白；排泄功能：如胆红素、胆汁酸；排泄功能：如胆红素、胆汁酸；代谢功能（解毒功能）：如安替比林、氨基比林；代谢功能（解毒功能）：如安替比林、氨基比林；免疫功能：如球蛋白等；免疫功能：如球蛋白等；其他标志性检验：如各型病毒性肝炎血清学标志；肝细胞坏死其他标志性检验：如各型病毒性肝炎血清学标志；肝细胞坏死(huis)损伤的标志（如损伤的标志（如ALT、AST）；胆汁淤积性疾病的标志；自）；胆汁淤积性疾病的标志；自身免疫及先天遗传性疾病等的标志。身免疫及先天遗传性疾病等的标志。第二页，共四十页。为了指导治疗，不仅需要诊断性标志，为了指导治疗，不仅需要诊断性标志，更需要对肝病严重程度及预后进行判断评估。更需要对肝病严重程度及预后进行判断评估。1.作出肝功有无损伤的早期诊断。作出肝功有无损伤的早期诊断。2.有助于进行鉴别不同性质的疾病。有助于进行鉴别不同性质的疾病。3.根据评估结果选择恰当的治疗。根据评估结果选择恰当的治疗。4.对各种疗法的治疗效果对各种疗法的治疗效果(xiogu)进行疗效评进行疗效评估。估。5.对疾病的严重程度与预后作出判断。对疾病的严重程度与预后作出判断。第三页，共四十页。为了有效进行肝功综合评估，必须临床与检验为了有效进行肝功综合评估，必须临床与检验结合。首先提出肝功综合评估方案的是美国两名外结合。首先提出肝功综合评估方案的是美国两名外科医生，科医生，CharlesG.Child,3rd和和JeremiahG.Turcotte。为了判断它们在进行肝硬化门脉高压。为了判断它们在进行肝硬化门脉高压手术时，为了了解肝脏的储备多少，以至耐受手手术时，为了了解肝脏的储备多少，以至耐受手术的程度，以及手术死亡率与手术风险大小，依术的程度，以及手术死亡率与手术风险大小，依据据131例肝硬化门腔吻合术的经验，创立了著名例肝硬化门腔吻合术的经验，创立了著名的的ChildTurcotte肝功分级肝功分级(fnj)法，这一分级法，这一分级(fnj)是将临床与实验指标相结合的。是将临床与实验指标相结合的。第四页，共四十页。Child-Turcotte肝功能分级肝功能分级(fnj)(CTC)肝功能肝功能ABC胆红素胆红素(mg/dl)2.02.0-3.03.0白蛋白白蛋白(g/dl)3.53.0-3.53.0腹腹水水无无易控制易控制难控制难控制脑脑病病无无轻轻重重营养状态营养状态优优良良差差1.ChildIIICG,TurcotteJG.SurgeryandPortalHypertension.In:ChildIIICG,ed.Theliverandportalhypertension.Volume1.MajorproblemsInclinicalsurgeyPhiladelphia:Saunders,1964;50.第五页，共四十页。1973年，年，Pugh为了克服为了克服Child-Turcotte分级分级的缺陷而对其作了修改，即的缺陷而对其作了修改，即Child-Turcotte-Pugh分级。他用凝血酶原时间分级。他用凝血酶原时间（PT）代替）代替(dit)(dit)了营养状况这个最主观的指标了营养状况这个最主观的指标.第六页，共四十页。Child-Turcotte-Pugh评分评分(png fn)(png fn)(C-T-P(C-T-P评分评分(png fn)(png fn)-指标指标1分分2分分3分分胆红素胆红素(mg/dl)2.02.0-3.03.0白蛋白白蛋白(g/dl)3.52.8-3.52.8腹腹水水无无易控制易控制难控制难控制脑脑病病无无轻轻重重PT（秒）（秒）1-44-66总分总分5-6分为分为(fnwi)A级级；7-9分为分为(fnwi)B级；级；9-11分为分为(fnwi)C级级PughRN,Murray-LyonIM,DawsonJL,WilliamsR.Transectionoftheoesophagusforbleedingoesophagealvarices.BrJSurg,1973，60:646-649.第七页，共四十页。这一分级应用了近这一分级应用了近50年，对肝病临床是有贡年，对肝病临床是有贡献的，但对日益受到重视的肝移植献的，但对日益受到重视的肝移植，它显得是，它显得是不够的。进入不够的。进入21世纪后，人们又提出一个肝功严世纪后，人们又提出一个肝功严重度的指数即重度的指数即MELD，它是一个数学模型，开始，它是一个数学模型，开始(kish)时用于判断时用于判断TIPS的适应症与效果，以后又被的适应症与效果，以后又被应用到判断肝移植受体病情严重度，特别是它应用到判断肝移植受体病情严重度，特别是它的短期死亡危险度决定肝移植后选表上的患者移的短期死亡危险度决定肝移植后选表上的患者移植先后顺序，作为相对短缺肝源的依据，也弥补植先后顺序，作为相对短缺肝源的依据，也弥补了了Child-Turcotte-Pugh的不足的不足。第八页，共四十页。变量变量回归系数回归系数回归系数标准回归系数标准P血清肌酐（血清肌酐（Loge)0.9570.1420.01血清胆红素（血清胆红素（Loge)0.3780.1170.01INR（Loge)1.1200.3310.01病因病因(bngyn)0.6430.2210.01（病因：胆汁性或酒精性（病因：胆汁性或酒精性0；其它；其它1）评估评估TIPS患者的生存模型患者的生存模型（N=231，死亡，死亡(swng)人数人数=110）第九页，共四十页。TIPS患者生存模型患者生存模型(mxng)的评价存活时间的可能性的评价存活时间的可能性天数天数173090183365730S0（t)0.9900.9660.8600.7070.6210.5510.428S0（t)即生存可能性即生存可能性第十页，共四十页。MELD（Modelforend-stageliverdisease)R=R=3.8*Loge(胆红素胆红素mg/dl)+11.2*Loge(INR)+9.6*Loge(肌酐肌酐mg/dl)+6.4*病因病因 （病因：胆汁性或酒精性（病因：胆汁性或酒精性0；其它；其它1）S(t)=S0(t)exp(R-R0)S(t):个体个体TIPSt年的生存可能性年的生存可能性S0(t)：经历：经历(jngl)TIPS患者的平均可能生存率患者的平均可能生存率R0：研究人群的危险分数：研究人群的危险分数1。127R：个体的危险分数：个体的危险分数第十一页，共四十页。如一名丙肝肝硬化患者如一名丙肝肝硬化患者(hunzh)(hunzh)胆红素胆红素为为4.2mg/dl，INR为为1.2，肌酐为肌酐为1.91.9mg/dl,R=0.378*Loge4.2+1.120*Loge1.2+0.957*Loge1.9+0.643*1=2.003S(t)=0.707exp(2.003-1.127)=0.44第十二页，共四十页。2001年年11月月UNOS (美国器官共享网络美国器官共享网络(wnglu)(wnglu)将将MELD应用于肝移植。因它可以较准确判断终末应用于肝移植。因它可以较准确判断终末期肝病患者期肝病患者1周、周、3月、月、1年死亡危险度。且在年死亡危险度。且在4组组患者得到验证患者得到验证:包括失代偿期肝硬化住院患者、包括失代偿期肝硬化住院患者、非胆汁性肝硬化门诊患者、原发性胆汁性肝硬化非胆汁性肝硬化门诊患者、原发性胆汁性肝硬化患者、患者、80年代非选择性肝硬化患者，年代非选择性肝硬化患者，3个月内死个月内死亡率的亡率的C统计值分别为统计值分别为0.87、0.80、0.87及及0.78。MELD的有效性仍在评估中。的有效性仍在评估中。第十三页，共四十页。Child-Turcotte-Pugh评分到评分到MELDMELD评分主要用于评分主要用于终末期肝病患者肝病严重程度的评价，对早期肝病终末期肝病患者肝病严重程度的评价，对早期肝病患者肝脏损伤的功能变化无能为力。这些早期的变患者肝脏损伤的功能变化无能为力。这些早期的变化是从无到有的动态发展过程，对其判断目前只能化是从无到有的动态发展过程，对其判断目前只能笼统笼统(lngtng)的都包括在的都包括在Child-Turcotte-PughA级，对级，对达不到达不到A级的患者临床上尚无准确评判标准，因此级的患者临床上尚无准确评判标准，因此急需建立肝损伤早期评价系统，否则不利于急需建立肝损伤早期评价系统，否则不利于“早诊早诊断、早干预、早治疗断、早干预、早治疗”。第十四页，共四十页。关于早期评估系统的建立，目前尚无成关于早期评估系统的建立，目前尚无成熟方案，姑且以熟方案，姑且以Child-Turcotte-Pugh的五项的五项指标指标(zhbio)来观察目前评估早期诊断中存在的来观察目前评估早期诊断中存在的问题。问题。第十五页，共四十页。血清血清(xuqng)白蛋白白蛋白832例肝硬化患者，从例肝硬化患者，从44个指标中通过多元回归，筛选出个指标中通过多元回归，筛选出7项项指标对肝硬化预后意义较大，它们是：白蛋白、腹水、脑病、指标对肝硬化预后意义较大，它们是：白蛋白、腹水、脑病、胆红素、上消化道出血次数、血小板和年龄。其中白蛋白对肝胆红素、上消化道出血次数、血小板和年龄。其中白蛋白对肝硬化预后意义较大。硬化预后意义较大。如何作到评价白蛋白的精细定量以区别白蛋白数据的差如何作到评价白蛋白的精细定量以区别白蛋白数据的差异究竟来自于检测方法的批间差异，还是肝功损伤异究竟来自于检测方法的批间差异，还是肝功损伤(snshng)后改善或恶化的真实反映？后改善或恶化的真实反映？A23g/L25.3g/L？一例患者一例患者A4.67g/L，4.733g/L，4.82g/L？第十六页，共四十页。血清(xuqng)前白蛋白血清前白蛋白（PA）在肝脏合成，分子量60KD，电泳速度较白蛋白快，故叫前白蛋白，半衰期只有1.9天，可及时(jsh)反映肝内蛋白合成功能，比白蛋白更为灵敏。测定方法：免疫比浊法参考值：200-400mg/L临床意义：各种肝病如肝癌、肝硬化、慢性肝炎均有明显减低。第十七页，共四十页。血氨测定(cdng)正常人血液内仅有少量的氨，这是因为来自蛋白质代谢过程中产生的氨在肝脏通过鸟氨酸循环转变成尿素(nios)，并通过肾脏排出体外。外源性氨主要是肠道微生物对食物蛋白的分解产生通过门脉系统吸收入血，再经鸟氨酸循环通过肾脏排出体外。测定方法：酶动力学法，受水质的影响大，对仪器要求高，否则测定结果变异较大。干化学法：方法稳定，变异较小。注意事项：采集标本后60分钟内完成测定，否则随着时间的延长，结果升高。第十八页，共四十页。总胆汁酸测定(cdng)胆汁酸分初级胆酸和次级(cj)胆酸，初级胆酸在肝脏由胆固醇转化生成，主要为胆酸和鹅脱氧胆酸，与苷氨酸或牛黄酸结合而形成结合胆酸；初级胆酸到肠道后经细菌分解而形成次级(cj)胆酸，主要为脱氧胆酸、少量石胆酸及微量熊脱氧胆酸。第十九页，共四十页。胆汁酸的生理(shngl)作用1：影响(yngxing)胆汁的分泌，胆汁酸向胆汁主动运输，促进水分和溶质的排出，维持胆固醇与卵磷脂的分泌。2：对胆固醇代谢的影响，胆固醇的排泄是通过肝脏合成胆汁酸后进行排泄的。3：对脂肪的吸收、转运、分解代谢起重要作用，提高脂类溶解度，促进脂肪乳化、脂解和脂类的吸收。第二十页，共四十页。胆汁酸的测定方法1、色谱法。2、酶比色法3、循环(xnhun)酶放大比色法。第二十一页，共四十页。胆汁酸测定(cdng)注意事项1、由于空腹(kngf)和餐后TBA水平差异较大，所以要空腹(kngf)取血。2、由于方法学的原因，该方法常受到其他一些实验的交叉污染，而引起假性升高。要特别注意实验试剂的选择和防污染程序的设置。第二十二页，共四十页。ALP在碱性条件(tiojin)（PH9-10），可水解多种磷酸酯，分布于肝、肾、胎盘、小肠及骨骼中，主要位于细胞膜表面，正常人血清中ALP主要来自骨骼系统的成骨细胞，由肝胆系统进行排泄。临床意义：1、生理性增高：儿童、青少年骨骼生长期，妊娠妇女。2、肝胆疾病：阻塞性黄疸，各种肝炎、肝癌、肝硬化。3、骨骼系统疾病：骨肿瘤、骨折、骨炎、佝偻病。第二十三页，共四十页。PT（凝血酶原时间（凝血酶原时间(shjin)）全国肝炎诊断标准肝硬化失代偿全国肝炎诊断标准肝硬化失代偿PTA60%、重症肝炎、重症肝炎2.5g/dl检测渗出液检测渗出液55.6%LDH，AF/S4（腹水（腹水/血清）的血清）的LDH，TP检测渗出液检测渗出液57.0%BruceA.Runyon.TextboookofGastroenterology,3rd,ed,1999,.第二十五页，共四十页。门脉高压相关组与非门脉高压相关组门脉高压相关组与非门脉高压相关组SAAG值值SAAG（g/L)门脉高压相关组21.25.1P肾心骨骼肌，主要存在于肝细胞浆中，ALT是肝损伤十分灵敏的指标。（2（2）天冬氨酸氨基转移酶（AST），分布大致为心肝骨骼肌肾），主要存在于心肌(xnj)中，用于诊断AMI。在肝中AST存在于线粒体内，肝脏病变累及线粒体时AST才会超过ALT。第二十七页，共四十页。参考值参考值速率法ALT35U/LAST40U/L临床意义临床意义一ALT（1）急性病毒性肝炎ALT迅速增高，其高低(god)与临床病情的轻重相平行，且恢复期最后降至正常，是判断急性肝炎是否恢复的很好的指标。（2）慢性肝炎、脂肪肝ALT轻度升高。（3）重症肝炎大量肝细胞坏死，ALT仅轻度增高，但胆红素却进行性升高，即胆酶分离，此是肝细胞坏死的征兆。二二ASTAST（1）急性心肌梗死AMI发病后4-8H增高，16-48H达峰值3-6日恢复（2）急性风湿性心肌炎、心脏手术、心功能不全均可升高。（3）急性肝炎也可升高，但肝硬化时AST升高更明显。第二十八页，共四十页。三血清AST/ALT比值参考值参考值AST/ALT约约1.15临床意义临床意义AST/ALT比值对进一步估计肝细胞损害的严重程度(chngd)有意义，并对判断肝炎的转归特别有价值。ASTALTASTALTASTALTASTALT急性肝炎急性肝炎=1肝硬化肝硬化1肝癌肝癌1第二十九页，共四十页。乳酸乳酸(rsun)脱氢酶（脱氢酶（LD）催化的反应催化的反应NADHLDNAD丙酮酸乳酸PL分布分布LD在各个器官广泛分布，以肾含量最高，其次为心肌、骨骼肌、肝、脾、肺、胰等，RBC中LD含量为血清的100倍以上，故标本(biobn)不能溶血！参考值参考值酶偶联紫外法L-P100-240U/L P-L 150-450 U/L P-L 150-450 U/L 第三十页，共四十页。1.肌酸激酶测定2.(creatine kinade,CK.CK-MB)3.催化的反应 CK4.磷酸肌酸+ADP 肌酸+ATP 5.在肌细胞间液,PH约6有利于正向反应。当肌肉收缩时，磷酸(ln sun)肌酸 肌酸，并生成ATP；当肌肉静息时，肌酸 磷酸(ln sun)肌酸+ADP，发生逆向反应。磷酸(ln sun)肌酸是高能磷酸(ln sun)键的储存形式。6.分布7.CK主要分布于骨骼肌，其次为心肌，脑，肺，平滑肌等。RBC中含量极低。8.参考值9.男25-200U/L女25-170U/L第三十一页，共四十页。胆红素胆红素直接直接(zhji)胆红素增高症，间接胆红素增胆红素增高症，间接胆红素增高症的鉴别诊断有赖于总、直接高症的鉴别诊断有赖于总、直接(zhji)胆红素胆红素的测定，二者相减得出间接胆红素。一项不的测定，二者相减得出间接胆红素。一项不准必影响它项。如何使测定更加准确？准必影响它项。如何使测定更加准确？第三十二页，共四十页。结语结语(jiy)：检验与临床必须紧密结合，与检验与临床必须紧密结合，与时俱进，才有利于临床，有利于病时俱进，才有利于临床，有利于病人，有利于医疗质量的提高。人，有利于医疗质量的提高。第三十三页，共四十页。第三十四页，共四十页。第三十五页，共四十页。第三十六页，共四十页。第三十七页，共四十页。第三十八页，共四十页。结结论论检验工作者、临床工作者乃至检验工作者、临床工作者乃至统计工作者需密切合作，提高统计工作者需密切合作，提高(tgo)检检验的质量与临床应用的效果验的质量与临床应用的效果第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结关于(guny)肝功能检查的综合评估。R0：研究人群的危险分数1。R=0.378*Loge4.2+1.120*Loge1.2。外源性氨主要是肠道微生物对食物蛋白的分解产生通过门脉系统吸收入血，再经鸟氨酸循环通过肾脏排出体外。而MELD应用的INR，同时是反映凝血酶原时间究竟谁更真实反映了临床情况。门脉高压相关组与非门脉高压相关组SAAG值。结语：第四十页，共四十页。