医学专题—脊柱骨折诊疗及进展j14278.ppt

脊柱骨折脊柱骨折(gzh)诊疗及进展诊疗及进展第一页，共五十九页。背景(bijng)(bijng)(background)占全身骨折的5-6%胸腰椎骨折最常见(T10-L2)多伴有神经(shnjng)损伤，可高达70%第二页，共五十九页。脊柱脊柱(jzh)的外形的外形第三页，共五十九页。解剖解剖(jipu)(Anatomy)Denise三柱：三柱：前柱（前柱（Anterior column）：）：1/2椎体，纤维椎体，纤维(xinwi)环及前纵韧带环及前纵韧带中柱（中柱（Middle column）：）：1/2椎体，纤维环及后纵韧带椎体，纤维环及后纵韧带后柱（后柱（Posterior column）：附件、黄纵韧带、关节囊、关节）：附件、黄纵韧带、关节囊、关节 突、棘上及棘间韧突、棘上及棘间韧带带 第四页，共五十九页。Ferguson三柱(sn zh)(sn zh)（three cloumn theory）前柱（前柱（Anterior column，AC）：）：2/3椎椎体，纤维环及前纵韧带体，纤维环及前纵韧带中柱（中柱（Middle column，MC）：）：1/3椎椎体，纤维环及后纵韧带体，纤维环及后纵韧带后柱（后柱（Posterior column,PC）：附件）：附件(fjin)、黄纵韧带、关节囊、关节、黄纵韧带、关节囊、关节 突、突、棘上及棘间韧带棘上及棘间韧带 ACMCPC第五页，共五十九页。受伤(shu shng)(shu shng)机制(mechanism)多为高能量损伤(snshng)垂直暴力(vertical force)牵拉暴力（traction force）旋转暴力（rotation force）压缩暴力（compression force）多为复合暴力导致，单一暴力较少（complex force）第六页，共五十九页。A、单纯压缩性骨折、单纯压缩性骨折(simple compress fracture)前柱损伤，后柱多无损伤，前柱损伤，后柱多无损伤，X轴旋转暴力，楔形，多无神轴旋转暴力，楔形，多无神经损伤，稳定经损伤，稳定B、稳定爆裂性骨折、稳定爆裂性骨折(stable blow-out fracture)前中柱损伤，后柱无损伤，前中柱损伤，后柱无损伤，Y轴向压缩，多伴有神经损伤轴向压缩，多伴有神经损伤C、不稳定型爆裂性骨折、不稳定型爆裂性骨折(unstable blow-out fracture)三柱三柱(sn zh)同时受损，同时受损，Y轴向压缩伴旋转，神经损伤，不稳轴向压缩伴旋转，神经损伤，不稳定定分类分类(fn li)（一）（一）胸、腰椎胸、腰椎(yozhu)第七页，共五十九页。D、Chance骨折 椎体水平撕裂性损伤，X轴旋转过伸性损伤，三柱损伤，还可能为Y轴牵拉合并X轴旋转屈曲损伤，屈曲轴在前纵韧带前方，不稳定E、屈曲牵拉型损伤（flection-traction injure）前柱压缩，中后柱牵拉损伤，Y轴牵拉合并X轴旋转屈曲损伤，屈曲轴在前纵韧带后方方，不稳定F、脊柱骨折-脱位(fracture-dislocation of spine)Z轴移动性损伤，三柱损伤，脊髓(j su)损伤，不稳定G、附件骨折 后柱损伤，稳定，无神经损伤第八页，共五十九页。L1单纯单纯(dnchn)压缩性骨压缩性骨折折第九页，共五十九页。L2爆裂爆裂(boli)型骨折型骨折不稳定型不稳定型第十页，共五十九页。T12爆裂爆裂(boli)型骨折型骨折第十一页，共五十九页。Chance骨折(gzh)(gzh)左图：由屈曲左图：由屈曲/分离分离(fnl)(fnl)机制引起的典型机制引起的典型 ChanceChance骨折骨折右右图图:损损伤伤通通过过T12-L1T12-L1椎椎 间间 隙隙；后后 纵纵 韧韧 带带(rndi)(rndi)完完全全撕撕裂裂;T12;T12椎椎体体向向前前移移位位；箭箭头头示示脊髓圆锥内的血肿。脊髓圆锥内的血肿。第十二页，共五十九页。脊柱脊柱(jzh)骨折骨折-脱位（脱位（T10、11），脊髓损伤），脊髓损伤第十三页，共五十九页。病例特点：1）中年男性患者；2）外伤致腰痛伴双下肢活动障碍、大小便失禁4天入院；3）PE：胸腰段棘突后凸畸形，压痛拒按，脐水平以下三横指处感觉(gnju)、痛觉减退，四横指以下痛、触觉消失，双下肢肌力0级；4）辅助检查：见下图；5）诊断：胸11，12骨折脱位并完全截瘫；6）治疗：术前常规护理及内科治疗后，限期行“胸椎骨折复位内固定、减压植骨融合术”。病例病例(bngl)介绍：介绍：胸胸11，12骨折脱位并完全截瘫骨折脱位并完全截瘫第十四页，共五十九页。可见可见T11T11向前向前(xin(xin qin)qin)2 2度滑脱度滑脱辅助辅助(fzh)检查检查（一）（一）第十五页，共五十九页。辅助辅助(fzh)检查（二）检查（二）T11爆爆裂裂(boli)骨骨折折、棘棘突突骨骨折折第十六页，共五十九页。辅助辅助(fzh)检查（三）检查（三）脊髓脊髓(j su)(j su)受压受压第十七页，共五十九页。颈椎颈椎(jngzhu)(jngzhu)：分类分类(fn li)（二）（二）（1）屈曲型损伤：(Flection injure)前柱压缩(y su)，后柱牵拉 A、前方半脱位(Anterior semi-dislocation)后柱韧带破裂，30-50%迟发性脊柱畸形及四肢瘫痪 B、双侧脊柱间关节脱位（Bilaterial facet joint dislocation）中后柱损伤，多伴有脊髓损伤 C、单纯压缩骨折（Simple compression fracture）第十八页，共五十九页。（2）垂直压缩型损伤(Vertical injure)Y轴压缩 A、C1前后弓骨折（Jefferson fracture）多无神经损伤，X-ray常看不见骨折线，多靠间接征象(zhngxing)诊断：侧块外移，前后弓增宽，椎前软组织影等。CT可明确诊断 B、爆裂性骨折（Blow-out fracture)C5、C6椎体多见，多伴有瘫痪第十九页，共五十九页。（3）过伸型损伤(snshng)：(Extension injure）A、过伸性脱位（Dislocation）前纵韧带、椎间盘、后纵韧带破裂，中央管损伤，额面外伤痕迹 B、损伤性枢椎椎弓骨折：（Hangman fracture）第二十页，共五十九页。（4）机制不甚了解的骨折(gzh)：齿突骨折：型：齿突尖骨折 型：齿突基底部骨折 型：枢椎体上方骨折第二十一页，共五十九页。寰枢半脱位(tu wi)屈曲屈曲(q q)型损型损伤伤第二十二页，共五十九页。C4/5C4/5骨折、向前骨折、向前(xin qin)(xin qin)半脱位半脱位屈曲屈曲(q q)型损型损伤伤第二十三页，共五十九页。Jefferson fracture寰寰椎椎前前、后后弓弓双双骨骨折折(gzh)(gzh)，且且骨骨折折(gzh)(gzh)波波及及右侧横突孔。右侧横突孔。垂直压缩垂直压缩(y su)型损型损伤伤第二十四页，共五十九页。Hangman fracture第二十五页，共五十九页。过伸型损伤(snshng)(snshng)X X线线侧侧位位片片(A)(A)示示：椎椎前前软软组组织织阴阴影影增增宽宽；颈颈椎椎MRIMRI矢矢 状状 T1WlT1Wl像像(B),T2W1(B),T2W1像像(C)(C)示示：C6/7C6/7节节段段前前纵纵韧韧带带撕撕裂裂椎椎前前血血肿肿，C6/7C6/7椎椎间间盘盘损损伤伤并并向向后后突突出出压压迫迫脊脊髓髓(j(j su)su)，脊脊髓髓(j(j su)su)信信号号有有改改变变；CTCT横横断断平平扫扫(D)(D)示示：关关节节突突、棘棘突骨折。突骨折。第二十六页，共五十九页。三种类型(lixng)(lixng)的齿状突骨折 型：齿突尖骨折型：齿突尖骨折型：齿突基底部骨折型：齿突基底部骨折型：枢椎体型：枢椎体(zhu t)(zhu t)上方上方骨折骨折第二十七页，共五十九页。齿状突骨折齿状突骨折(gzh)型：枢椎体上方骨型：枢椎体上方骨折折(gzh)第二十八页，共五十九页。病例特点：病例特点：1.1.青年男性患者；青年男性患者；2.2.外伤致颈部疼痛伴左拇指、食指感觉减退外伤致颈部疼痛伴左拇指、食指感觉减退1313小时入院；小时入院；3.3.强直性脊柱炎病史强直性脊柱炎病史1111年；年；4.PE:4.PE:颈围保护，颈椎过屈畸形，活动受限，左拇指、食指感觉减退，双髋关节及左膝关颈围保护，颈椎过屈畸形，活动受限，左拇指、食指感觉减退，双髋关节及左膝关节屈伸不能，左手霍夫曼征阳性；节屈伸不能，左手霍夫曼征阳性；5.5.辅助检查辅助检查：（见下图）；：（见下图）；6.6.诊断：颈椎骨折脱位并不全四瘫、强直性脊柱炎；诊断：颈椎骨折脱位并不全四瘫、强直性脊柱炎；7.7.治疗：治疗：a)a)入院即予以颈围保护，制动，消肿、止痛等对症治疗；入院即予以颈围保护，制动，消肿、止痛等对症治疗；b)b)限期手术行限期手术行“颈椎后路钉棒复位内固定、植骨融合颈椎后路钉棒复位内固定、植骨融合+颈椎前路钛网植入、椎间颈椎前路钛网植入、椎间融合钛板内固定术融合钛板内固定术”；c)c)术后予以抗炎、消肿、营养术后予以抗炎、消肿、营养(yngyng)(yngyng)神经等对症治疗。神经等对症治疗。病例介绍病例介绍(jisho)：颈椎骨折脱位并不全四瘫伴强直性脊柱颈椎骨折脱位并不全四瘫伴强直性脊柱炎炎第二十九页，共五十九页。辅助辅助(fzh)检检查查颈椎呈强颈椎呈强直改变，直改变，椎体骨折椎体骨折向前向前(xin qin)脱位脱位第三十页，共五十九页。辅助辅助(fzh)检查检查椎椎体体(zhu t)旁旁一一碎碎骨骨片片，椎椎体体(zhu t)及及椎椎板碎裂板碎裂第三十一页，共五十九页。辅助辅助(fzh)检查检查C6向向后后压压迫迫(yp)脊脊髓髓及左侧神经根及左侧神经根第三十二页，共五十九页。术后术后X片片第三十三页，共五十九页。1、受伤史；、受伤史；2、局部体征；、局部体征；3、全身症状；、全身症状；4、脊柱、脊柱(jzh)相关症状，神经症状相关症状，神经症状5、影像学检查：、影像学检查：X线片、线片、CT、MRI临床表现、检查临床表现、检查(jinch)及诊及诊断断第三十四页，共五十九页。搬运搬运(bnyn)(transport)错误错误(cuw)正确正确(zhngqu)正确正确第三十五页，共五十九页。胸、腰椎胸、腰椎(yozhu)1、单纯压缩单纯压缩性骨折性骨折(gzh)：1/5可以不可以不处处理理 1/5双桌法，双踝双桌法，双踝悬悬吊法吊法石膏石膏(shgo)固定固定3、Chance骨折：手术骨折：手术2、爆裂型骨折：、爆裂型骨折：1）椎管内无骨块，可考虑复位，若出）椎管内无骨块，可考虑复位，若出 现神经症状或骨折块移位，即进行手术现神经症状或骨折块移位，即进行手术 2）椎管内有骨折块，且不稳定，手术）椎管内有骨折块，且不稳定，手术第三十六页，共五十九页。X、CT显示显示L1爆裂骨折爆裂骨折(gzh)，伴小关节突骨折，伴小关节突骨折(gzh)第三十七页，共五十九页。第三十八页，共五十九页。L3旋转爆裂旋转爆裂(boli)骨折骨折 第三十九页，共五十九页。前后路联合前后路联合(linh)手术手术第四十页，共五十九页。腰椎腰椎(yozhu)滑脱征：椎弓峡部不连滑脱征：椎弓峡部不连第四十一页，共五十九页。腰椎腰椎(yozhu)滑脱症术后滑脱症术后第四十二页，共五十九页。L2旋转爆裂旋转爆裂(boli)骨折骨折第四十三页，共五十九页。后路后路(hul)手术伤椎体固定手术伤椎体固定第四十四页，共五十九页。颈椎半脱位：牵引复位外固定，其难以复位，且后颈椎半脱位：牵引复位外固定，其难以复位，且后 期不稳，可手术配合期不稳，可手术配合(pih)稳定型骨折：牵引，复位，石膏外固定稳定型骨折：牵引，复位，石膏外固定小关节脱位：一般无神经症状，先行牵引复位，如失小关节脱位：一般无神经症状，先行牵引复位，如失 败，可手术败，可手术爆裂性骨折：多伴有神经症状，手术爆裂性骨折：多伴有神经症状，手术过伸型损伤：手术过伸型损伤：手术齿状突骨折：非手术或手术齿状突骨折：非手术或手术颈椎颈椎(jngzhu)（cervical）治疗(zhlio)(treatment)：第四十五页，共五十九页。寰枢半脱位寰枢半脱位(tu wi)钛缆内固定术后钛缆内固定术后第四十六页，共五十九页。颈椎颈椎(jngzhu)骨折术后骨折术后第四十七页，共五十九页。齿状突骨折齿状突骨折(gzh)空心螺空心螺丝钉固定丝钉固定第四十八页，共五十九页。二、脊髓二、脊髓(j su)损伤（损伤（spinal cord injury）脊髓震荡脊髓震荡（shake of the spinal cord）脊髓挫伤与出血脊髓挫伤与出血（bruise and bleeding of the spinal cord）脊髓断裂脊髓断裂（break of the spinal cord）脊髓受压脊髓受压（compression of the spinal cord）马尾马尾(m wi)损伤损伤（injury of cauda epuia）（一）分类（一）分类(fn li)(classification)：第四十九页，共五十九页。（二）临床表现（二）临床表现 clinical situation1、脊髓损伤：、脊髓损伤：单瘫单瘫monoplegia截瘫截瘫(jitn)paraplegia偏瘫偏瘫hemiplegia四瘫四瘫quadriplegia（1）脊髓半切征（）脊髓半切征（Brown-seguord征）征）（2）脊髓前综合征）脊髓前综合征（3）脊髓中央）脊髓中央(zhngyng)管周围综合征管周围综合征2、圆锥损伤：、圆锥损伤：(L 1下缘下缘-L2上缘上缘)3、马尾损伤、马尾损伤4、截瘫指数、截瘫指数(zhsh)：“0”完全或接近正常完全或接近正常 “1”部分丧失部分丧失 “2”完全或接近完全丧失完全或接近完全丧失 一般记录：自主运动、自主感觉、二便功能一般记录：自主运动、自主感觉、二便功能痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪spastic paralysis驰缓性瘫痪驰缓性瘫痪atonia paralysis第五十页，共五十九页。不完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤(snshng)：（1）前脊髓综合症）前脊髓综合症（2）后脊髓综合症）后脊髓综合症（3）中央脊髓综合症）中央脊髓综合症（4）半切脊髓综合症）半切脊髓综合症第五十一页，共五十九页。1.呼衰及呼吸道感染呼衰及呼吸道感染(gnrn)2.泌尿生殖道感染与结石泌尿生殖道感染与结石3.褥疮褥疮4.体温失调体温失调（三）并发症：（三）并发症：第五十二页，共五十九页。u骨折伴脱位关节骨折伴脱位关节(gunji)u复位不佳或仍有不稳者复位不佳或仍有不稳者u椎管内有骨片椎管内有骨片u截瘫平面上升截瘫平面上升（四）治疗（四）治疗(zhlio)原则原则固定固定减轻水肿和继发损伤减轻水肿和继发损伤手术手术(shush)治疗治疗手术指征：手术指征：第五十三页，共五十九页。第五十四页，共五十九页。胸腰椎(yozhu)(yozhu)骨折评估过多关注骨折形态忽视(hsh)后方韧带复合体对稳定性的作用骨性结构与脊髓损伤评估脱节 第五十五页，共五十九页。AO分型第五十六页，共五十九页。载荷(zi h)(zi h)分享法第五十七页，共五十九页。脊柱脊髓脊柱脊髓(j su)(j su)损伤标准化评估损伤标准化评估第五十八页，共五十九页。内容(nirng)总结脊柱骨折(gzh)诊疗及进展。中柱（Middle column）：1/2椎体，纤维环及后纵韧带。多为复合暴力导致，单一暴力较少（complex force）。C、不稳定型爆裂性骨折(gzh)(unstable blow-out fracture)。6）治疗：术前常规护理及内科治疗后，限期行“胸椎骨折(gzh)复位内固定、减压植骨融合术”。椎体旁一碎骨片，椎体及椎板碎裂。4、脊柱相关症状，神经症状。1、单纯压缩性骨折(gzh)：1/5可以不处理第五十九页，共五十九页。