重型颅脑损伤的护理查房课件.ppt
重型颅脑损伤的护理查房2023/4/11护理查房1第1页，此课件共49页哦病例简介l姓名：韩广新男64岁入院时间2014-8-1216:33.主诉头部外伤后昏迷不醒1小时。现病史：1小时前患者摔倒，伤及头部。伤后昏迷约2-3分，小便失禁，清醒后无恶心呕吐，能言语，后被120送至我院。入院后神志不清，昏迷不醒，有大便失禁，无抽搐。既往史:7年前右前臂行钢板内固定术。2023/4/112护理查房第2页，此课件共49页哦病例简介l专科情况：老年男性，深昏迷，疼痛刺激无反应，鼾式呼吸。右顳枕部巨大头皮血肿。右瞳孔散大，直径6mm,对光反应消失，左瞳孔直径2mm对光反应迟钝。双耳鼻腔无血迹。l诊断特重型颅脑损伤脑疝硬膜下血肿蛛网膜下腔出血脑挫裂伤颅骨骨折l头皮血肿2023/4/113护理查房第3页，此课件共49页哦简要病史l患者男，64岁，因“头部外伤”于2014-8-12入院，入院时昏迷不醒。深昏迷，疼痛刺激无反应，鼾式呼吸。右顳枕部巨大头皮血肿。CT右硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、右顶枕部皮下血肿。血压248/138入院当日下午在全麻下行“硬膜下血肿清除术”。术毕于23；00返回ICU。患者气管插管带入，头部置引流管一根。8-1314:00呼吸机辅助呼吸。8-16给予气管切开。l现患者神志清楚，呼唤能睁眼，右侧肢体有遵命动作。2023/4/114护理查房第4页，此课件共49页哦辅助检查影像科检查：l8-12头部CT示：脑脑挫伤，蛛网膜下腔出血，右硬膜下血肿、颅骨骨折、右顶枕部皮下血肿。l8-13CT 双肺下叶炎症 胸骨、双侧肋骨呼吸伪影明显。lECG:窦性心动过速、ST-T改变。实验室检查：l血型A型RH阳性lD二聚体1.09l8-16ALT谷丙转氨酶96.30-40u/lAST2750-40u/ll葡萄糖15.8mmol/llLDH乳酸脱氢酶361115-220lCK肌酸激酶283010-170l8-18痰培养铜绿假单胞菌2023/4/115护理查房第5页，此课件共49页哦临床药物应用l甘露醇脱水降颅压l氨甲环酸血凝酶止血药l纳洛酮促醒l依达拉奉脑保护剂、清除氧自由基l美洛西林消炎l溴己新止咳祛痰l泮托拉唑质子泵抑制剂保护胃黏膜l复方氨基酸脂肪乳转化糖电解质脂溶性/水溶性维生素多种微量元素复合磷酸氢钾门冬氨酸钾镁供能补充电解质及微量元素。2023/4/116护理查房第6页，此课件共49页哦临床药物应用l复方甘草酸苷保护肝功能l奥拉西坦脑损伤神经功能缺失l尼莫地平扩张脑血管l七叶皂苷钠消肿改善血循环l脱氧核苷酸细胞增生促进l单唾液酸四己糖神经节苷脂l甲泼尼龙激素治疗脑水肿l痰热清清热化痰解毒2023/4/117护理查房第7页，此课件共49页哦临床药物应用l乌拉地尔降压药l阿曲库铵肌松剂2023/4/118护理查房第8页，此课件共49页哦观察要点l1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。l2.2.观察颅内压的变化。观察颅内压的变化。l3.3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。性质、量。l4.4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。l5.5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。观察患者尿道口皮肤粘膜情况。l6.6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等l7.7.观察患者皮肤情况。观察患者皮肤情况。l8.8.了解患者心理需要。了解患者心理需要。2023/4/119护理查房第9页，此课件共49页哦颅脑损伤l指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。2023/4/1110护理查房第10页，此课件共49页哦11四、颅内血肿四、颅内血肿 颅颅内内血血肿肿是是颅颅脑脑损损伤伤中中最最多多见见、最最危危险险，却却又又是是可可逆逆的的继继发发性性病病变变，如如不不及及时时发发现现及及时时处处理理，可可引引起脑疝危及生命。起脑疝危及生命。据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。据据颅颅高高压压及及早早期期脑脑疝疝所所需需时时间间分分：急急性性（3天天内内）、亚亚急性（急性（3天天3周）、慢性（周）、慢性（3周以上）周以上）2023/4/11护理查房第11页，此课件共49页哦12 2 2、硬脑膜下血肿：硬脑膜下血肿：血血液液积积聚聚在在硬硬脑脑膜膜下下腔腔，是是最最常常见见的的颅颅内内血血肿肿，分分急性、慢性硬膜下血肿。急性、慢性硬膜下血肿。1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 意识障碍意识障碍 典型有中间清醒期典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术清除血肿处理：确诊后手术清除血肿2023/4/11护理查房第12页，此课件共49页哦133、脑内血肿：、脑内血肿：分分浅浅部部和和深深部部血血肿肿二二种种，临临床床表表现现以以进进行行性性加加重重的的意意识识障障碍碍为为主主，若若血血肿肿位位于于重重要要脑脑功功能能区区，可可出出现现偏偏瘫瘫、失失语语等等局局灶灶症症状状，经经“CTCT”确确诊诊后后，行行手手术术清除术。清除术。2023/4/11护理查房第13页，此课件共49页哦14二、脑二、脑 震震 荡荡 脑震荡为一过性脑功能障碍脑震荡为一过性脑功能障碍【临临床床表表现现】病病人人在在伤伤后后立立即即出出现现短短暂暂的的意意识识障障碍碍，持持续续数数秒秒或或数数分分钟钟，不不超超过过3030分分钟钟，清清醒醒后后大大多多数数不不能能回回忆忆受受伤伤及及当当时时的的情情况况，称称逆逆行行性性遗遗忘忘。常常有有头头痛痛、恶恶心心、呕吐等症状。呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体征。检查，无阳性体征。【处处理理原原则则】无无需需特特殊殊处处理理，卧卧床床休休息息12周周，适适当当镇镇静、镇痛处理。静、镇痛处理。2023/4/11护理查房第14页，此课件共49页哦152 2、病情观察病情观察 动态的病情观察是鉴别原发性与继发性动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段，脑损伤的主要手段，15 153030分钟观察记录分钟观察记录一次。包括一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征经系统体征。其中。其中意识意识观察最为重要。观察最为重要。2023/4/11护理查房第15页，此课件共49页哦16a、意识：意识：意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。又要注意其程度及变化。2023/4/11护理查房第16页，此课件共49页哦17传统方法：传统方法：分为分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝不能不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能2023/4/11护理查房第17页，此课件共49页哦18Glasgow昏迷评分法昏迷评分法2023/4/11护理查房第18页，此课件共49页哦19l Glasgow 昏昏迷迷评评分分法法：评评定定睁睁眼眼、语语言言及及运运动动反反应应，三三者者得得分分相相加加表表示示意意识识障障碍碍程程度度，最最高高15分分，表表示示意意识识清清醒醒，8分分以以下下为为昏昏迷迷，最最低低3分分，分分数数越越低低表表明明意意识识障障碍碍越越严重。严重。2023/4/11护理查房第19页，此课件共49页哦20lc、瞳孔变化瞳孔变化评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射，评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射，对称性对判断病情和及时发现颅内压增对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。有无间接光反射可以高危象非常重要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。鉴别动眼神经和视神经损伤。2023/4/11护理查房第20页，此课件共49页哦21c、瞳孔变化瞳孔变化l中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜。歪斜。l桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。l脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定 l 药物性瞳孔：药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。双侧瞳孔散大：阿托品中毒。双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。2023/4/11护理查房第21页，此课件共49页哦22C、瞳孔变化瞳孔变化脑疝脑疝：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。脑疝早期：脑疝早期：瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常大，对光反射迟钝或消失，对侧正常脑疝中期：脑疝中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失消失脑疝晚期：脑疝晚期：双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失2023/4/11护理查房第22页，此课件共49页哦23l护理评估护理评估 1 1、健康史：详细了解受伤过程。、健康史：详细了解受伤过程。2 2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及时做、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及时做进一步评估，给有效的护理。进一步评估，给有效的护理。首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性还是闭首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无脑干损伤所致合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁动。的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁动。3 3、心理、社会支持情况、心理、社会支持情况2023/4/11护理查房第23页，此课件共49页哦24 【护理诊断护理诊断/问题问题】1.意识模糊意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关与脑损伤、颅内压增高有关2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关与脑损伤后意识不清有关3.营营养养失失调调：低低于于机机体体需需要要量量与与脑脑损损伤伤后后高高代代谢谢、呕呕吐吐、高高热热等等有关。有关。4 呼吸型态紊乱呼吸型态紊乱/气体交换受损气体交换受损5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。尿路感染。潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。尿路感染。6 6皮肤完整性受损皮肤完整性受损2023/4/11护理查房第24页，此课件共49页哦一般护理1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管切开。2023/4/1125护理查房第25页，此课件共49页哦头部引流管的护理摇高床头15-30，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。2023/4/1126护理查房第26页，此课件共49页哦l保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌操作下更换敷，术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。l遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。2023/4/1127护理查房第27页，此课件共49页哦气管切开护理l体位患者取半卧位，头颈不可过仰或过低，以免套管角度变动过大，压迫损伤气管内壁（内壁黏膜糜烂），防止气管套管同时也移位、贴壁、脱出，造成患者窒息2023/4/1128护理查房第28页，此课件共49页哦气管切开护理l用寸带固定好外套管，寸带在颈部的松紧度以容小手指为宜，要系死扣，每班检查套管固定带的松紧度。寸带每日更换两次，如有潮湿随时更换。观察颈后皮肤情况，防止压疮，如有异常及时处理。l翻身、搬动病人时由专人固定气切套管，严防牵拉致套管脱出。l床旁备好简易呼吸器等急救设备，掌握气管切开套管意外脱出的应急预案2023/4/1129护理查房第29页，此课件共49页哦气管切开护理l加强局部护理，防止切口感染l术后当日密切观察切口渗血量及性质，发现异常及时通知医生处理。切口换药每日至少两次，保持敷料及寸带清洁、干燥，如有渗血、渗液应随时更换。l每日观察切口有无红肿等感染征象，发现异常及时通知医生。2023/4/1130护理查房第30页，此课件共49页哦气管切开护理l保持呼吸道通畅强调必要时吸痰，观察痰液的量、色及性状。带内套管者每班清洗消毒内套管一次；使用可冲洗气切套管者，使用球囊式负压引流装置持续声门下吸引，保证吸引有效，以减少VAP发生率。l做好气道湿化，防止痰痂形成堵塞气道。l做好气囊的管理。每班检测气囊压力。2023/4/1131护理查房第31页，此课件共49页哦气管切开护理l加强基础护理，无翻身禁忌每2小时翻身、拍背1次；每日活动肢体两次；每日口腔护理2次，若无禁忌每日口鼻咽腔冲洗1次。l营养支持：遵医嘱给予肠内或肠外营养。l做好心理护理，减轻焦虑情绪。2023/4/1132护理查房第32页，此课件共49页哦呼吸机相关性肺炎预防l抬高床头30度l严格执行无菌操作及消毒隔离制度。l勤洗手，执行手卫生规范。l加强口腔护理。l首选经口气管插管。气囊压力25-35mmH2O.l呼吸机管路每周更换一次。污染后及时更换。及时倾倒捕水器的水，防止逆流。2023/4/1133护理查房第33页，此课件共49页哦呼吸机相关性肺炎预防l合理应用抗生素和激素l合理应用免疫抑制剂l预防血栓、压疮。2023/4/1134护理查房第34页，此课件共49页哦饮食护理根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-40,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。2023/4/1135护理查房第35页，此课件共49页哦尿路感染预防l妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。l保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。l应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。2023/4/1136护理查房第36页，此课件共49页哦尿路感染预防l留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。l不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。l应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。2023/4/1137护理查房第37页，此课件共49页哦尿路感染预防l长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。l患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。l每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。l2023/4/1138护理查房第38页，此课件共49页哦尿路感染l对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。l医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。2023/4/11护理查房39第39页，此课件共49页哦体位予气垫床使用，抬高床头15-30,以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。2023/4/1140护理查房第40页，此课件共49页哦压疮护理l1.皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。l2.定期清洁皮肤。l3.避免环境因素导致的皮肤干燥。l4.避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。l5.尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。l6.改善营养。2023/4/1141护理查房第41页，此课件共49页哦压疮护理l7.如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。l8.如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。l9.正确的搬动和翻动病人。2023/4/1142护理查房第42页，此课件共49页哦压疮护理l【PU各期的护理对策】各期的护理对策】l期：翻身，避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。l期：在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水疱较小，可不必剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。l期期：清创处理，按时换药。可用防压疮帖膜。2023/4/1143护理查房第43页，此课件共49页哦冰毯护理措施l每1/2小时检查所测肛温，按照体温下降的速度及效果机体反应，调节毯温。皮肤的观察护理：冰毯控温时，背部尤其骶尾部皮肤因用冰毯而发红，当皮肤发生青紫时，显示局部血液循环受阻，应暂停机。由于温差大，大量冷凝水产生，引起床单衣物潮湿时应及时更换，每1小时检查局部皮肤并翻身，翻身时枕头应置于冰毯下，以免减少控温毯接触皮肤面积而影响控温效果。极度消瘦，头部制动患者极易发生压疮，应及时处理。2023/4/1144护理查房第44页，此课件共49页哦冰毯护理措施l观察病人有否寒战，面色苍白及生命体征变化，当出现寒战时可提高毯温如病人严重的寒战时，可肌肉注射异丙嗪25mg，并给予足部热水袋，或暂停使用。当病人出现严重生命体征和神志改变应暂时停用。使用期间维护机器正常运转，体温波动明显时，应检查肛温探头位置是否正常。当降温效果不良时，应检查管道是否松脱，水槽水量是否足够。当病人不需持续降温时，应及时撒去冰毯，防止病人皮肤受损。2023/4/1145护理查房第45页，此课件共49页哦基础护理基础护理l保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿；l保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染。l做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；l保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔；2023/4/1146护理查房第46页，此课件共49页哦基础护理l对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。l体温过高（38.5）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。及时更换病号服，防止感冒。2023/4/1147护理查房第47页，此课件共49页哦心理护理：颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心，向病人及家属讲解疾病的相关知识。l多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。l让同病房的已康复的病人给其现身说法。2023/4/1148护理查房第48页，此课件共49页哦功能锻炼：病人病情好转，意识清醒可逐渐 由坐位训练、站立训练到步行训练逐步进行。第一步被动锻炼：长期卧床病人必须作早期运动，肢体可活动的病人应在床上作患肢伸屈运动。床上运动开始得越早越好。l第二步从卧到坐：病人从卧到坐需要一个锻炼和适应过程，如果突然坐起，会因体位变化引起短暂性脑缺血，导致面色苍白、头晕、全身出汗，故锻炼应循序渐进。每天让患者的头背抬高10度，每天锻炼两次以上，每次需35分钟。一周后病人可在有靠背的床椅上坐稳，然后两足踏地，健侧手紧握床栏，辅助者双手扶住病人肩部，每日锻炼35次，每次持续2030分钟。随着病人坐稳程度的增加辅助者可渐渐撤离双手，让病人健康手抓住床栏维持平衡，然后鼓励病人撤离健侧手，完全靠身体平衡坐稳。2023/4/1149护理查房第49页，此课件共49页哦
