常见急危重症救护精选PPT.ppt

关于常见急危重症救护第1页，讲稿共96张，创作于星期六第一节第一节 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭概述：指各种原因引起肺通气或换气功能严重障概述：指各种原因引起肺通气或换气功能严重障碍造成机体低氧血症，伴（不伴有）高碳酸血症，碍造成机体低氧血症，伴（不伴有）高碳酸血症，从而产生一系列病理生理改变的临床综合征从而产生一系列病理生理改变的临床综合征第2页，讲稿共96张，创作于星期六病因与发病机制病因与发病机制1.1.肺泡通气不足肺泡通气不足2.2.通气、血流比例失调通气、血流比例失调3.3.肺内分流肺内分流4.4.气体弥散障碍气体弥散障碍5.5.氧消耗量增加氧消耗量增加第3页，讲稿共96张，创作于星期六临床表现临床表现1.1.呼吸系统症状：呼吸困难呼吸系统症状：呼吸困难2.2.发绀：缺氧的典型症状发绀：缺氧的典型症状3.3.神经系统症状：大脑皮层对缺氧最敏感神经系统症状：大脑皮层对缺氧最敏感4.4.循环系统症状：心动过速，血压下降循环系统症状：心动过速，血压下降5.5.其他系统症状：其他系统症状：第4页，讲稿共96张，创作于星期六实验室检查实验室检查动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图胸部影像学检查胸部影像学检查肺功能检查肺功能检查第5页，讲稿共96张，创作于星期六急救与护理急救与护理1.1.保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物；缓解支保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物；缓解支气管痉挛；建立人工气道气管痉挛；建立人工气道2.2.氧疗氧疗3.3.增加通气量，减少二氧化碳潴留：机械通气；增加通气量，减少二氧化碳潴留：机械通气；合理应用呼吸兴奋剂合理应用呼吸兴奋剂4.4.病因治疗病因治疗5.5.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱6.6.脱水治疗脱水治疗第6页，讲稿共96张，创作于星期六急救与护理急救与护理7.7.控制感染控制感染8.8.营养支持营养支持9.9.防治并发症防治并发症10.10.病情监测：呼吸；心率和血压；体温；意识；病情监测：呼吸；心率和血压；体温；意识；动脉血气分析、脉搏血氧饱和度动脉血气分析、脉搏血氧饱和度11.11.心理护理心理护理12.12.基础护理基础护理第7页，讲稿共96张，创作于星期六 第二节第二节 急性心肌梗死急性心肌梗死（AMIAMI）概念：概念：是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉的血供急脉病变的基础上，发生冠状动脉的血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久地缺血而导致的心肌坏死。持久地缺血而导致的心肌坏死。第8页，讲稿共96张，创作于星期六一、病因和诱因一、病因和诱因基本病因：基本病因：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立窄、侧枝循环尚未建立 心肌供血不足。心肌供血不足。在此基础上，一旦发生不稳定的粥样斑块破溃、在此基础上，一旦发生不稳定的粥样斑块破溃、出血和管腔内血栓形成，而使官腔闭塞从而导出血和管腔内血栓形成，而使官腔闭塞从而导致血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的致血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的缺血缺血11h h 心肌梗死。心肌梗死。第9页，讲稿共96张，创作于星期六一、病因和诱因一、病因和诱因促使斑块破溃、出血及血栓形成的诱因：促使斑块破溃、出血及血栓形成的诱因：1.1.晨起晨起6 6时至时至1212时交感神经活动增加，冠状时交感神经活动增加，冠状动脉张力增加。动脉张力增加。2.2.饱餐及高脂饮食。饱餐及高脂饮食。3.3.重体力活动、情绪过分激动、血压骤升或重体力活动、情绪过分激动、血压骤升或用力大便，使冠状动脉痉挛或张力增加。用力大便，使冠状动脉痉挛或张力增加。4.4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量锐减，冠状动脉供血减少。失常致心排血量锐减，冠状动脉供血减少。第10页，讲稿共96张，创作于星期六二、临床表现二、临床表现与梗死的面积大小、部位、侧支循环情况有与梗死的面积大小、部位、侧支循环情况有关。关。（一）梗死先兆的表现：（一）梗死先兆的表现：50%50%以上的病以上的病人发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心人发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发型和恶化型心绞痛最多见。以初发型和恶化型心绞痛最多见。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。第11页，讲稿共96张，创作于星期六 二、临床表现二、临床表现 （二）典型表现：（二）典型表现：1 1、心前区疼痛：、心前区疼痛：最早、重、长、烦躁、出汗、恐惧，多发最早、重、长、烦躁、出汗、恐惧，多发生在清晨。生在清晨。注意：注意：老年人可出现非典型部位的疼痛老年人可出现非典型部位的疼痛，也可为无痛性心也可为无痛性心梗梗 2 2、心律失常：、心律失常：多发生在起病多发生在起病1212天内，天内，24h24h内最多见，室性早搏最多；内最多见，室性早搏最多；室颤室颤是入院前主要的死因。是入院前主要的死因。第12页，讲稿共96张，创作于星期六二、临床表现二、临床表现（二）典型表现：（二）典型表现：3 3、心源性休克：、心源性休克：多在起病后数小时至一周多在起病后数小时至一周内发生。内发生。4 4、全身症状：、全身症状：发热（发热（1 1周，周，3838）。5 5、消化道症状：、消化道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛。呕吐、上腹胀痛。第13页，讲稿共96张，创作于星期六二、临床表现二、临床表现（三）心电图特征性改变：（三）心电图特征性改变：1 1、STST段抬高心电图特征性改变：段抬高心电图特征性改变：STST段抬高呈弓背向上型，段抬高呈弓背向上型，在面向损伤区导联上出现。在面向损伤区导联上出现。T T波倒置，波倒置，在面向缺血区导联上出现。在面向缺血区导联上出现。宽而深的宽而深的Q Q波波（病理性（病理性Q Q波），波），在面向坏死区的导联上出现。在面向坏死区的导联上出现。第14页，讲稿共96张，创作于星期六第15页，讲稿共96张，创作于星期六二、临床表现二、临床表现 2 2、非、非STST段抬高型：分两种类型段抬高型：分两种类型 1 1）无病理性）无病理性Q Q波，普遍性波，普遍性 STST段压低段压低0.1mV0.1mV。2 2）无病理性）无病理性Q Q波，也无波，也无STST段变化，仅有段变化，仅有T T波倒置改变。波倒置改变。第16页，讲稿共96张，创作于星期六二、临床表现二、临床表现 3 3、心电图动态性改变：、心电图动态性改变：ST ST段抬高型心电图动态性改变：段抬高型心电图动态性改变：急性期改变：急性期改变：数小时内：数小时内：高大高大T T波，二肢不对称波，二肢不对称数小时后：数小时后：STST段抬高，弓背向上段抬高，弓背向上数小时数小时22天：天：病理性病理性Q Q波，逐渐加深，波，逐渐加深，R R波减低波减低第17页，讲稿共96张，创作于星期六二、临床表现二、临床表现 ST ST段抬高型心电图动态性改变：段抬高型心电图动态性改变：亚急性期改变：亚急性期改变：数日数日22周：周：STST段逐渐回落至基线，段逐渐回落至基线，T T波波 平坦、倒置。平坦、倒置。慢性期改变：慢性期改变：数周数周 数月：数月：T T波倒置呈波倒置呈“V”V”形，两肢对称，形，两肢对称，泼谷尖锐。泼谷尖锐。第18页，讲稿共96张，创作于星期六第19页，讲稿共96张，创作于星期六二、临床表现二、临床表现（四）实验室检查：（四）实验室检查：多用血液中心肌坏死标记物测定判断：多用血液中心肌坏死标记物测定判断：实验室检查包括：实验室检查包括：1）肌红蛋白）肌红蛋白 2）肌钙蛋白：是诊断心肌梗死的敏感指标。）肌钙蛋白：是诊断心肌梗死的敏感指标。3）肌酸激酶同工酶（）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：其增高的程度能较准确）：其增高的程度能较准确的反映梗死的范围。的反映梗死的范围。第20页，讲稿共96张，创作于星期六二、并发症二、并发症1、乳头肌功能失调或断裂、乳头肌功能失调或断裂总发生率可达总发生率可达50%。轻者：轻者：可以恢复。可以恢复。重者：重者：急性左心衰急性左心衰急性肺水肿急性肺水肿死亡。死亡。2、心脏破裂：、心脏破裂：少见少见游离壁破裂游离壁破裂心包积血、心包积血、压塞压塞死亡。死亡。偶见心室间隔穿孔。偶见心室间隔穿孔。第21页，讲稿共96张，创作于星期六二、并发症二、并发症3、栓塞：栓塞：A栓塞栓塞：脑、肾、脾、四肢等脑、肾、脾、四肢等 V栓塞栓塞：下肢下肢V血栓脱落血栓脱落 肺动脉栓塞。肺动脉栓塞。4、心室壁瘤：、心室壁瘤：常见于左心室。发生率可达常见于左心室。发生率可达5%20%。5、心肌梗死后综合症：、心肌梗死后综合症：发生率约发生率约10%。于梗死后数周至数月。于梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎，有内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎，有发烧、胸疼等症状。发烧、胸疼等症状。机制：机制：可能为机体对坏死物质的过敏反应。可能为机体对坏死物质的过敏反应。第22页，讲稿共96张，创作于星期六三、救治原则三、救治原则 救治原则：救治原则：保护和维持心脏功能。保护和维持心脏功能。挽救频死心肌，防止梗死扩大。挽救频死心肌，防止梗死扩大。缩小心肌缺血范围。缩小心肌缺血范围。处理严重并发症。处理严重并发症。改善左心室的收缩功能，防止猝死。改善左心室的收缩功能，防止猝死。第23页，讲稿共96张，创作于星期六三、救治原则三、救治原则1、减少心肌的耗氧量：、减少心肌的耗氧量：（1）使用）使用-受体阻滞剂：如普萘洛尔可降低心率和心受体阻滞剂：如普萘洛尔可降低心率和心肌收缩力。肌收缩力。（2）使用血管扩张剂：如硝普钠，可扩展动、静脉。）使用血管扩张剂：如硝普钠，可扩展动、静脉。（3）钙通道阻滞剂：防止心肌用力收缩。）钙通道阻滞剂：防止心肌用力收缩。硝苯吡啶、异博硝苯吡啶、异博定。定。（4）主动脉内球囊反搏。）主动脉内球囊反搏。第24页，讲稿共96张，创作于星期六三、救治原则三、救治原则 2、增加心肌氧供、增加心肌氧供（1）冠状动脉扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯）冠状动脉扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（2）溶栓治疗：）溶栓治疗：常用药物：常用药物：第一代：尿激酶（第一代：尿激酶（UKUK）、链激酶（）、链激酶（SKSK）或重组链激酶）或重组链激酶（rSKrSK）。）。第二代：组织型纤溶酶原激活剂第二代：组织型纤溶酶原激活剂(rPA)(rPA)。第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA)(rt-PA)。第25页，讲稿共96张，创作于星期六溶栓治疗适应症溶栓治疗适应症持续胸痛持续胸痛30分钟，含硝酸甘油不缓解。分钟，含硝酸甘油不缓解。相邻导连或更多导连相邻导连或更多导连ST段抬高段抬高 0.1mV或胸导连抬或胸导连抬高高 0.2mV。发病发病 6h以内者。以内者。发病后发病后612h，心电图，心电图ST段抬高明显且仍有严重胸段抬高明显且仍有严重胸痛者。痛者。年龄年龄70岁。岁。第26页，讲稿共96张，创作于星期六三、救治原则三、救治原则 2、增加心肌氧供、增加心肌氧供（3）冠状动脉成形术（）冠状动脉成形术（PTCA）。）。（4）冠状动脉旁路移植术。）冠状动脉旁路移植术。第27页，讲稿共96张，创作于星期六再灌注心肌：再灌注心肌：冠脉介入治疗冠脉介入治疗溶栓治疗溶栓治疗起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h内内 闭塞的冠状动脉再通闭塞的冠状动脉再通 恢复心肌再灌注恢复心肌再灌注第28页，讲稿共96张，创作于星期六三、救治原则三、救治原则 3、增加心肌的能量供给，缩小梗死面积：、增加心肌的能量供给，缩小梗死面积：（1）极化液疗法：）极化液疗法：配方氯化钾配方氯化钾1.5g，胰岛素，胰岛素10U加入加入10%葡萄糖葡萄糖500ml，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日12次，次，714天一个疗程，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常天一个疗程，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩。收缩。（2）抗凝疗法：）抗凝疗法：目前较少单独用，多在溶栓治疗后使用。目前较少单独用，多在溶栓治疗后使用。先用肝素或低分子肝素钙，继而口服氯吡咯雷或阿司匹林。先用肝素或低分子肝素钙，继而口服氯吡咯雷或阿司匹林。第29页，讲稿共96张，创作于星期六三、救治原则三、救治原则 4、并发症的治疗：、并发症的治疗：（1）消除心律失常：）消除心律失常：室颤、室扑立即电除颤。室颤、室扑立即电除颤。（2）治疗心力衰竭：）治疗心力衰竭：主要针对左心衰，以吗啡和利尿剂主要针对左心衰，以吗啡和利尿剂为主。为主。注意：注意：24h内不用洋地黄制剂内不用洋地黄制剂（3）控制休克：）控制休克：补充血容量、应用升压药和血管扩张补充血容量、应用升压药和血管扩张剂，纠正酸中毒。剂，纠正酸中毒。（4）栓塞时的处理：）栓塞时的处理：应用溶栓或应用溶栓或和抗凝治疗。和抗凝治疗。第30页，讲稿共96张，创作于星期六四、护理要点四、护理要点 1、紧急处理、紧急处理（1）平卧休息，吸氧）平卧休息，吸氧25Lmin。（2）镇静止痛：哌替啶、吗啡、地西泮。）镇静止痛：哌替啶、吗啡、地西泮。（3）扩冠：硝酸甘油）扩冠：硝酸甘油0.5mg舌下含化或舌下含化或1020mg加入加入250ml液体中静脉滴注。液体中静脉滴注。（4）预防和消除心律失常：应用利多卡因）预防和消除心律失常：应用利多卡因500mg加入加入500ml液体中静脉滴注液体中静脉滴注14mgmin。（5）心电监护：）心电监护：（6）静脉溶栓：）静脉溶栓：第31页，讲稿共96张，创作于星期六四、护理要点四、护理要点 2、严密观察病情变化、严密观察病情变化（1）并发症的观察：）并发症的观察：严密观察生命体征的变化：严密观察生命体征的变化：如发现以下情如发现以下情况应及时通知医生处理：况应及时通知医生处理：SBp170mmHg或或 100mmHgp 110次次min或或 60次次min。R 24次次min或或 12次次minT 38.5心律不齐。心律不齐。心电图出现频发室性早搏。心电图出现频发室性早搏。第32页，讲稿共96张，创作于星期六四、护理要点四、护理要点 2、严密观察病情变化、严密观察病情变化（2）预后的评估，）预后的评估，AMI有以下情况之一者预后差：有以下情况之一者预后差：60岁以上。岁以上。既往有心梗或心衰病史者。既往有心梗或心衰病史者。严重心律失常伴休克。严重心律失常伴休克。剧烈胸疼持续剧烈胸疼持续12天不缓解。天不缓解。其他表现：心电图梗死面积大、心肌酶显著增高、其他表现：心电图梗死面积大、心肌酶显著增高、HR 100持续持续23天以上。天以上。第33页，讲稿共96张，创作于星期六四、护理要点四、护理要点（3）溶栓治疗的监测：）溶栓治疗的监测：血压，心电图的监测血压，心电图的监测。出血并发症：出血并发症：密切观察出血倾向，减少不必要的穿刺密切观察出血倾向，减少不必要的穿刺血清心肌酶的监测。血清心肌酶的监测。药物不良反应：药物不良反应：应用链激酶时注意：寒颤、发热等过敏反应。应用链激酶时注意：寒颤、发热等过敏反应。判断溶栓的疗效：判断溶栓的疗效：抬高的抬高的ST段在段在2h内降低内降低50%，胸疼胸疼2h内基本消失，内基本消失，2h内出现再灌注心律失常。内出现再灌注心律失常。第34页，讲稿共96张，创作于星期六四、护理要点四、护理要点 3、减轻疼痛：、减轻疼痛：常用杜冷丁或吗啡，吸氧。常用杜冷丁或吗啡，吸氧。4 4、休息和活动：、休息和活动：、休息和活动：、休息和活动：休息：休息：急性期急性期12h内绝对卧床休息，内绝对卧床休息，24h内床上活动内床上活动 第第3天在病房内走动，第天在病房内走动，第45天逐步增加活动量。天逐步增加活动量。保持病房安静，减少探视。保持病房安静，减少探视。活动：活动：活动时注意检测脉搏；避免闭气用力及做肌肉等长收缩；活动时注意检测脉搏；避免闭气用力及做肌肉等长收缩；在饭后在饭后2h运动最佳；感冒或身心疲劳时不宜活动。运动最佳；感冒或身心疲劳时不宜活动。第35页，讲稿共96张，创作于星期六四、护理要点四、护理要点 下列情况应减少或不宜活动：下列情况应减少或不宜活动：胸痛或心绞痛。胸痛或心绞痛。气喘或呼吸困难。气喘或呼吸困难。头晕、恶心、面色苍白、发绀。头晕、恶心、面色苍白、发绀。身心疲劳或肌肉酸痛。身心疲劳或肌肉酸痛。心率和血压的变化：休息时心率心率和血压的变化：休息时心率100次次min，3周内活周内活动时血压的变化动时血压的变化20mmHg，心率，心率20次次min；3 6周内活动时血压周内活动时血压30mmHg，心率，心率30次次min。第36页，讲稿共96张，创作于星期六四、护理要点四、护理要点5、心理支持：、心理支持：解释、安慰，必要时使用镇静剂。解释、安慰，必要时使用镇静剂。6、饮食护理：、饮食护理：发病第一天流食后改为半流；发病第一天流食后改为半流；少食多餐，低盐（少食多餐，低盐（2g天）、清淡、易消天）、清淡、易消 化饮食；化饮食；禁止摄入过热、过冷饮料；禁烟酒。禁止摄入过热、过冷饮料；禁烟酒。7、排便护理：、排便护理：协助病人安全排便，预防便秘可给予缓协助病人安全排便，预防便秘可给予缓泻剂，避免用力排便。泻剂，避免用力排便。第37页，讲稿共96张，创作于星期六四、护理要点四、护理要点8、PICA术后护理：术后护理：（1）卧床休息）卧床休息6h，沙袋压迫穿刺部位，沙袋压迫穿刺部位（2）密切监测生命体征：前）密切监测生命体征：前4h每每30min监测一次，以后每监测一次，以后每天测天测4次（次（3）每天记录心电图（）每天记录心电图（4）术后立即查血中肌酸）术后立即查血中肌酸磷酸激酶（磷酸激酶（CPK）浓度。）浓度。9、健康教育：、健康教育：饮食护理；保持理想体重；戒烟；预防便秘；情饮食护理；保持理想体重；戒烟；预防便秘；情绪稳定；规律锻炼；严寒、酷热不宜室外活动；规则的性生活；绪稳定；规律锻炼；严寒、酷热不宜室外活动；规则的性生活；规则的药物治疗；胸疼不缓解及时就诊。规则的药物治疗；胸疼不缓解及时就诊。第38页，讲稿共96张，创作于星期六第二节第二节 重症哮喘重症哮喘 第39页，讲稿共96张，创作于星期六一、病因和诱因一、病因和诱因（一）病因：（一）病因：由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流（或）清晨发作加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。第40页，讲稿共96张，创作于星期六一、病因和诱因一、病因和诱因（二）诱因（二）诱因呼吸道感染。呼吸道感染。过敏源，特别是接触动物毛屑、花粉、工业粉尘。过敏源，特别是接触动物毛屑、花粉、工业粉尘。气候：寒冷和干燥、天气骤然变化。气候：寒冷和干燥、天气骤然变化。空气污染。空气污染。精神因素。精神因素。药物性因素：服用阿司匹林、普萘洛尔等。药物性因素：服用阿司匹林、普萘洛尔等。接触有机颗粒：棉花、去污剂。接触有机颗粒：棉花、去污剂。第41页，讲稿共96张，创作于星期六二、发病机制二、发病机制目前不完全清楚，被认为与下列因素密切相目前不完全清楚，被认为与下列因素密切相关关变态反应：变态反应：气道炎症：气道炎症：气道的高反应性：气道的高反应性：气道对各种抗原或非特异性剌气道对各种抗原或非特异性剌激的收缩反应过度。激的收缩反应过度。神经因素等有关。神经因素等有关。第42页，讲稿共96张，创作于星期六三、临床表现三、临床表现临床上根据病情可分为轻度、中度、重度和危重度四级。临床上根据病情可分为轻度、中度、重度和危重度四级。后两者统称为后两者统称为重症哮喘，其表现为：重症哮喘，其表现为：（一）症状：（一）症状：1、喘息发作，经常规治疗无效。、喘息发作，经常规治疗无效。2、极度呼吸困难：窒息感，端坐呼吸，皮肤黏膜发绀。极度呼吸困难：窒息感，端坐呼吸，皮肤黏膜发绀。第43页，讲稿共96张，创作于星期六三、临床表现三、临床表现3、辅助呼吸肌运动加强辅助呼吸肌运动加强 大汗淋漓，呼吸频率大汗淋漓，呼吸频率30次次min4、神经精神症状：神经精神症状：精神紧张，烦躁、焦虑精神紧张，烦躁、焦虑、意识模糊甚至昏迷。、意识模糊甚至昏迷。5、HR120次次min或变慢或不规则或变慢或不规则第44页，讲稿共96张，创作于星期六 （二）体（二）体 征征 1 1、呼气时间明显延长费力。、呼气时间明显延长费力。2 2、肺部过度充气。、肺部过度充气。3 3、广泛哮鸣音，病情危重时，哮鸣音反、广泛哮鸣音，病情危重时，哮鸣音反而消失。合并感染时可闻及湿罗音。而消失。合并感染时可闻及湿罗音。4 4、动脉血气：动脉血气：Pa0260mmHg，PaC0245mmHg，SaO2 90%，PH降低。降低。第45页，讲稿共96张，创作于星期六 哮喘持续状态的概念：哮喘持续状态的概念：1 1、哮喘的严重发作、哮喘的严重发作 2 2、持续时间、持续时间2424小时以上小时以上 3 3、一般平喘治一般平喘治疗疗不能不能缓缓解解 4 4、症状：喘鸣症状：喘鸣、呼气、呼气性呼吸困难性呼吸困难 端坐呼端坐呼吸吸 紫紫绀绀，甚至昏，甚至昏迷迷 可可因因心肺功能衰竭致死心肺功能衰竭致死 第46页，讲稿共96张，创作于星期六 （三）危重指标（三）危重指标 1 1、意识障碍：嗜睡、昏迷。意识障碍：嗜睡、昏迷。2 2、明显脱水。、明显脱水。3 3、严重吸气凹陷。、严重吸气凹陷。4 4、两肺呼吸音、哮鸣音减弱或消失。、两肺呼吸音、哮鸣音减弱或消失。5 5、血压明显下降。、血压明显下降。6 6、吸入、吸入40%40%氧浓度后仍有紫绀。氧浓度后仍有紫绀。7 7、血气分析：、血气分析：Pa0250mmHg，PaC0245mmHg，PH 7.30。有以上情况之一者视为病危。有以上情况之一者视为病危。第47页，讲稿共96张，创作于星期六四、救治原则四、救治原则1、氧疗：、氧疗：均有明显的低氧血症，给养浓度应根据均有明显的低氧血症，给养浓度应根据co2潴留而潴留而定。定。PaCO2正常或偏低，吸氧浓度可达正常或偏低，吸氧浓度可达30%50%或不受限制，严重或不受限制，严重co2潴留时吸氧浓度应小于潴留时吸氧浓度应小于30%2、应用解痉药物：、应用解痉药物：（1）22受体激动剂：受体激动剂：松弛支气管平滑肌，是控制哮喘发松弛支气管平滑肌，是控制哮喘发作的首选药物。作的首选药物。第48页，讲稿共96张，创作于星期六四、救治原则四、救治原则 如肾上腺素如肾上腺素0.30.5mg皮下注射、沙丁胺醇、皮下注射、沙丁胺醇、1.0mg静脉滴注静脉滴注3060min滴完滴完（2）抗胆碱药）抗胆碱药药名：药名：异丙托溴胺气雾剂异丙托溴胺气雾剂机制：机制：阻断引起气道阻塞的胆碱能通路，舒张支气管。阻断引起气道阻塞的胆碱能通路，舒张支气管。使用方法：使用方法：与与22受体激动剂联合吸入，受体激动剂联合吸入，5S5S后起效，后起效，每每2h2h可重复使用。可重复使用。第49页，讲稿共96张，创作于星期六四、救治原则四、救治原则 （3）茶碱类茶碱类 药名：药名：氨茶碱氨茶碱 使用方法：使用方法：氨茶碱加葡萄糖液缓慢静脉推注，首次剂氨茶碱加葡萄糖液缓慢静脉推注，首次剂量量4646/,推速推速0.2545mmHgPaCO2 45mmHg，PH PH 7.307.30而且病情而且病情继续加重。（继续加重。（2 2）不能忍受的呼吸窘迫（）不能忍受的呼吸窘迫（3 3）呼吸）呼吸心跳骤停者。心跳骤停者。使用方法使用方法：可先用鼻（面）罩无创通气，若无效，：可先用鼻（面）罩无创通气，若无效，应及早插管机械通气应及早插管机械通气,并加适当并加适当PEEPPEEP。第53页，讲稿共96张，创作于星期六四、救治原则四、救治原则6、控制感染：、控制感染：根据痰培养加药敏，应用相应的抗生素。或预防性的应用根据痰培养加药敏，应用相应的抗生素。或预防性的应用抗生素。抗生素。7、维持水、电解质平衡：、维持水、电解质平衡：经口摄入或补液。经口摄入或补液。纠正呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒。纠正呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒。注意监测电解质的变化。注意监测电解质的变化。第54页，讲稿共96张，创作于星期六五、护理要点五、护理要点 1、严密观察病情变化、严密观察病情变化（1）生命特征、意识变化。）生命特征、意识变化。（2）呼吸困难的程度，血气情况。）呼吸困难的程度，血气情况。（3）哮鸣音：哮鸣音的强度与哮喘的严重程度并）哮鸣音：哮鸣音的强度与哮喘的严重程度并 一一定成正比，若病人出现定成正比，若病人出现“寂静胸寂静胸”，说明病情严重。，说明病情严重。第55页，讲稿共96张，创作于星期六五、护理要点五、护理要点（4）有无烦躁不安：）有无烦躁不安：若病人烦躁不安，进行性呼吸困难，紫绀，肺部罗音若病人烦躁不安，进行性呼吸困难，紫绀，肺部罗音减少或消失，神智不清，多因为痰赌所致应及时气管插减少或消失，神智不清，多因为痰赌所致应及时气管插管或气管切开。管或气管切开。（5）有无并发症的发生：）有无并发症的发生：自发性气胸、纵膈气肿自发性气胸、纵膈气肿 第56页，讲稿共96张，创作于星期六五、护理要点五、护理要点2、氧疗护理：、氧疗护理：氧疗需要加温和湿化，注意观察吸氧后病人的反应，氧疗需要加温和湿化，注意观察吸氧后病人的反应，根据血气结果调整吸氧浓度。根据血气结果调整吸氧浓度。3、防止诱因：、防止诱因：了解诱发因素，采取防止措施。了解诱发因素，采取防止措施。第57页，讲稿共96张，创作于星期六五、护理要点五、护理要点 4、其他方面的护理：、其他方面的护理：做好心理护理：做好心理护理：加强机械通气的监护：加强机械通气的监护：做好卧位及饮食护理：做好卧位及饮食护理：第58页，讲稿共96张，创作于星期六 谢谢谢谢 第59页，讲稿共96张，创作于星期六第四节第四节 急性上消化道出血急性上消化道出血 概念：概念：是指是指Treitz（特赖茨氏韧带（特赖茨氏韧带-十二指肠悬韧带）十二指肠悬韧带）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空场上段、韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空场上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见的急症。临床胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见的急症。临床表现为呕血、黑便，常伴有失血性周围循环衰竭，若表现为呕血、黑便，常伴有失血性周围循环衰竭，若出血量大出血不止或治疗不及时，可导致死亡。出血量大出血不止或治疗不及时，可导致死亡。第60页，讲稿共96张，创作于星期六一、解剖一、解剖上消化道的组成：上消化道的组成：食管食管 胃、十二指肠胃、十二指肠 空肠上段空肠上段 胆道、胰腺胆道、胰腺第61页，讲稿共96张，创作于星期六二、病因与诱因二、病因与诱因上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病，约占上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病，约占50%50%。如如消化道溃疡、胃癌、消化道溃疡、胃癌、急性糜烂性胃炎等。急性糜烂性胃炎等。门脉高压：食管、胃底静脉曲张破裂、约占门脉高压：食管、胃底静脉曲张破裂、约占20%20%。上消化道邻近器官组织病变：胆道出血、胰腺癌等。上消化道邻近器官组织病变：胆道出血、胰腺癌等。全身性疾病：消化道应激性溃疡、血友病、白血病、血管全身性疾病：消化道应激性溃疡、血友病、白血病、血管性疾病等。性疾病等。第62页，讲稿共96张，创作于星期六三、临床表现三、临床表现1 1、前驱症状：如腹痛、头晕、目眩、恶心、呕吐。、前驱症状：如腹痛、头晕、目眩、恶心、呕吐。2 2、呕血与黑便：是特征性表现。均有黑便。、呕血与黑便：是特征性表现。均有黑便。3 3、失血性周围循环衰竭：失血性休克的表现。、失血性周围循环衰竭：失血性休克的表现。4 4、贫血与血象变化：与失血量成正相关。、贫血与血象变化：与失血量成正相关。第63页，讲稿共96张，创作于星期六三、临床表现三、临床表现5 5、发热：、发热：24h24h内出现，内出现，T T38.50C，持续，持续35天。天。6 6、氮质血症：出血几小时升高，、氮质血症：出血几小时升高，1 1至至2 2天达高峰，天达高峰，3 3至至4 4天恢复正常。天恢复正常。第64页，讲稿共96张，创作于星期六四、病情判断四、病情判断（一）判断上、下消化道出血的表现（一）判断上、下消化道出血的表现（一）判断上、下消化道出血的表现（一）判断上、下消化道出血的表现鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史既往史既往史既往史多曾有溃疡病、肝胆多曾有溃疡病、肝胆多曾有溃疡病、肝胆多曾有溃疡病、肝胆疾病史，或呕血史疾病史，或呕血史疾病史，或呕血史疾病史，或呕血史常有下腹部痛，排便异常常有下腹部痛，排便异常常有下腹部痛，排便异常常有下腹部痛，排便异常史或便秘史史或便秘史史或便秘史史或便秘史出血先兆出血先兆出血先兆出血先兆上腹胀痛、恶心反酸上腹胀痛、恶心反酸上腹胀痛、恶心反酸上腹胀痛、恶心反酸中下部不适，下坠感中下部不适，下坠感中下部不适，下坠感中下部不适，下坠感出血方式出血方式出血方式出血方式呕血伴柏油样黑便呕血伴柏油样黑便呕血伴柏油样黑便呕血伴柏油样黑便便血，无呕血便血，无呕血便血，无呕血便血，无呕血粪便特点粪便特点粪便特点粪便特点柏油样便，无血块柏油样便，无血块柏油样便，无血块柏油样便，无血块暗红或鲜红色，量多时可暗红或鲜红色，量多时可暗红或鲜红色，量多时可暗红或鲜红色，量多时可有血块有血块有血块有血块第65页，讲稿共96张，创作于星期六（二）出血严重程度的评估（二）出血严重程度的评估 1 1、根据临床表现判断：、根据临床表现判断：隐血试验阳性：隐血试验阳性：5 5 10ml10ml。黑便：黑便：5050 100ml100ml。呕血：呕血：250250 300ml300ml。出现头晕、乏力、心慌：出现头晕、乏力、心慌：400400 500ml500ml。出现周围循环衰竭：出现周围循环衰竭：1000ml1000ml。此外还可监测血压、脉搏、血红蛋白、红细胞比容、尿此外还可监测血压、脉搏、血红蛋白、红细胞比容、尿量等。量等。第66页，讲稿共96张，创作于星期六（二）出血严重程度的评估（二）出血严重程度的评估 2、根据实验室检查、根据实验室检查判断判断当血红蛋白当血红蛋白100gL时红细胞丢失时红细胞丢失50%。可为输。可为输血指证。血指证。若若BUN 8mmol L时，而血肌酐正常时，提示出时，而血肌酐正常时，提示出血量已达血量已达1000ml以上。以上。第67页，讲稿共96张，创作于星期六（三）出血严重程度的临床分级（三）出血严重程度的临床分级轻度轻度：出血量出血量500ml，（，（占全身总血量的占全身总血量的 10%15%）；）；Hb、脉搏、血压、尿量均正常。脉搏、血压、尿量均正常。仅有头晕、畏寒。仅有头晕、畏寒。中度：中度：出血量出血量8001000ml，（，（占全身总血量的占全身总血量的20%）。）。Hb:10080gL、脉搏、脉搏100次次 min、血压、血压90 60 7060 mmHg、尿少、尿少,口渴、心悸、晕厥。口渴、心悸、晕厥。重度重度：意识模糊或昏迷意识模糊或昏迷：出血量：出血量1500ml，（，（占全身总血量的占全身总血量的30%以上）；以上）；Hb:80gL、脉搏、脉搏120次次min血压：血压：90 60 70 60 mmHg、尿少或尿闭、尿少或尿闭,烦躁烦躁第68页，讲稿共96张，创作于星期六（四）出血是否停止的判断（四）出血是否停止的判断心率又复增快、血压下降。心率又复增快、血压下降。心率又复增快、血压下降。心率又复增快、血压下降。反复呕血或黑便增多、稀薄便。反复呕血或黑便增多、稀薄便。反复呕血或黑便增多、稀薄便。反复呕血或黑便增多、稀薄便。虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善。虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善。虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善。虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善。红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高。高。高。高。补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。高。高。高。以上表现说明继续出血，反之说明出血减少或停止。以上表现说明继续出血，反之说明出血减少或停止。以上表现说明继续出血，反之说明出血减少或停止。以上表现说明继续出血，反之说明出血减少或停止。第69页，讲稿共96张，创作于星期六呕血通常伴黑便，但黑便者可无呕血。呕血通常伴黑便，但黑便者可无呕血。幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易至呕血幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易至呕血幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易至呕血幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易至呕血呕出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃液的作呕出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃液的作呕出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃液的作呕出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃液的作用。用。用。用。黑便的色泽受出血部位和血液在肠道内停留时间长黑便的色泽受出血部位和血液在肠道内停留时间长短的影响。短的影响。（五）对呕血和黑便的理解（五）对呕血和黑便的理解第70页，讲稿共96张，创作于星期六五、诊断五、诊断l病史：如溃疡病史、门静脉高压病史等。病史：如溃疡病史、门静脉高压病史等。l临床表现：呕血、黑便等。临床表现：呕血、黑便等。l实验室检查：血常规、胃镜、实验室检查：血常规、胃镜、X X线钡餐检查、选择性动线钡餐检查、选择性动脉造影、脉造影、B B超、超、CTCT检查等。检查等。第71页，讲稿共96张，创作于星期六六、急救原则六、急救原则（一）一般急救措施（一）一般急救措施生命体征监测：生命体征监测：卧位：卧位：保持呼吸道通畅、吸氧。保持呼吸道通畅、吸氧。活动性出血时禁食。活动性出血时禁食。第72页，讲稿共96张，创作于星期六六、急救原则六、急救原则 （二）积极补充血容量（二）积极补充血容量l立即配血：立即配血：l尽快建立静脉通路：尽快建立静脉通路：l先输入晶体液，及血浆代用品：先输入晶体液，及血浆代用品：l尽早输入全血：尽早输入全血：第73页，讲稿共96张，创作于星期六六、急救原则六、急救原则 （三）采取止血措施（三）采取止血措施胃十二指肠溃疡引起的：胃十二指肠溃疡引起的：抑酸、止血药、内镜治疗、手术治抑酸、止血药、内镜治疗、手术治疗。疗。门脉高压引起的：门脉高压引起的：三腔二囊管、內镜治疗、手术治疗等。三腔二囊管、內镜治疗、手术治疗等。应激性溃疡或急性胃粘膜病变：应激性溃疡或急性胃粘膜病变：抑酸、止血药、生长抑素、抑酸、止血药、生长抑素、手术治疗。手术治疗。胃癌引起的：胃癌引起的：尽早手术。尽早手术。胆道出血：胆道出血：止血药、抗感染、手术治疗。止血药、抗感染、手术治疗。第74页，讲稿共96张，创作于星期六（三）采取止血措施（三）采取止血措施 三腔双囊管压迫止血三腔双囊管压迫止血 1 1、三腔双囊管的结构、三腔双囊管的结构利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。以达止血目的。胃囊（圆形囊），充气后