三级查房制及规范.pptx

三级查房制及规范三级查房制及规范 前言前言 为了确保三级医师负责制的认真执行，为了确保三级医师负责制的认真执行，为了确保三级医师负责制的认真执行，为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保保证各级临床医师履行自己的职责，保保证各级临床医师履行自己的职责，保保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高证患者得到连贯性医疗服务，不断提高证患者得到连贯性医疗服务，不断提高证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，医疗质量，提高各级医师的医疗水平，医疗质量，提高各级医师的医疗水平，医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，特进培养良好的医疗行为和医疗习惯，特进培养良好的医疗行为和医疗习惯，特进培养良好的医疗行为和医疗习惯，特进行三级医师查房制度的学习。行三级医师查房制度的学习。行三级医师查房制度的学习。行三级医师查房制度的学习。第1页/共36页查房频次及时限查房频次及时限 由科主任、主任医师由科主任、主任医师由科主任、主任医师由科主任、主任医师/副主任医师以上专业技术副主任医师以上专业技术副主任医师以上专业技术副主任医师以上专业技术人员主持的本专业查房称三级查房。应有经治医人员主持的本专业查房称三级查房。应有经治医人员主持的本专业查房称三级查房。应有经治医人员主持的本专业查房称三级查房。应有经治医师、护士长师、护士长师、护士长师、护士长/责任护士和有关人员参加。责任护士和有关人员参加。责任护士和有关人员参加。责任护士和有关人员参加。1 1、主任、副主任医师查房、主任、副主任医师查房、主任、副主任医师查房、主任、副主任医师查房 每周每周每周每周至少至少至少至少1-21-2次次次次，应有，应有，应有，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其应在其应在其应在其入院入院入院入院2 2天内天内天内天内完成，对危重患者应有完成，对危重患者应有完成，对危重患者应有完成，对危重患者应有副主任医副主任医副主任医副主任医师师师师以上人员即时查房记录。以上人员即时查房记录。以上人员即时查房记录。以上人员即时查房记录。第2页/共36页查房频次及时限查房频次及时限2、主治医师查房、主治医师查房 对一般病情对一般病情的新入院患者的首次查房应在的新入院患者的首次查房应在其其入院入院48小时内小时内完成，完成，每天至每天至少少1次次，应由住院医师及有关人，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者和落实诊疗计划。对危重患者应应随时查房随时查房，但至少不少于两，但至少不少于两次。次。第3页/共36页查房频次及时限查房频次及时限3、住院医师、住院医师 对所管患者要全对所管患者要全面负责，对面负责，对一般患者一般患者每日至少每日至少查房查房两次两次，危重患者随时危重患者随时观察观察病情变化并及时检查处理，执病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情级医师。负责检查医嘱执行情况。况。第4页/共36页查房基本规范查房基本规范1、查房前，在、查房前，在交班会交班会上应明确上应明确查房的患者及患者数，以掌握查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。间加以控制，避免顾此失彼。2、下级医师及参加查房的、下级医师及参加查房的护理人员应做好护理人员应做好相应准备工作相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。查报告、所需检查器材等。第5页/共36页查房基本规范查房基本规范3、查房应严格掌握医师级别，、查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，作到自上而下逐级严格要求，不不能越级能越级行使权利。行使权利。4、查房时做到、查房时做到衣着整洁衣着整洁，站站立时应有站姿立时应有站姿，不得斜倚乱靠不得斜倚乱靠。查房查房不得交头接耳不得交头接耳，更，更不允许说不允许说不适宜的语言不适宜的语言，以免造成不良影，以免造成不良影响及后果。响及后果。第6页/共36页查房基本规范查房基本规范5 5、查房时各级医师、查房时各级医师、查房时各级医师、查房时各级医师站位站位站位站位应予严格规定。应予严格规定。应予严格规定。应予严格规定。主任、主任、主任、主任、（副）主任（副）主任（副）主任（副）主任医师站立于医师站立于医师站立于医师站立于患者右侧患者右侧患者右侧患者右侧；汇报住院汇报住院汇报住院汇报住院医师医师医师医师站立于患者站立于患者站立于患者站立于患者左侧左侧左侧左侧，与主任、（副）主任医师相对；，与主任、（副）主任医师相对；，与主任、（副）主任医师相对；，与主任、（副）主任医师相对；主治主治主治主治医师、医师、医师、医师、住院住院住院住院医师、医师、医师、医师、进修进修进修进修医师、医师、医师、医师、实习实习实习实习医师、医师、医师、医师、护护护护士长依次站立士长依次站立士长依次站立士长依次站立于汇报住院医师于汇报住院医师于汇报住院医师于汇报住院医师左侧左侧左侧左侧；其余相关人；其余相关人；其余相关人；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间以确保充分的检查空间以确保充分的检查空间以确保充分的检查空间 第7页/共36页查房基本规范查房基本规范6、带教学生应在上级医师指导、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必下进行各种检查与操作，并必须须征得患者本人同意征得患者本人同意方可进行。方可进行。第8页/共36页查房内容要求查房内容要求 1 1、科主任、主任、副主任医师查房科主任、主任、副主任医师查房科主任、主任、副主任医师查房科主任、主任、副主任医师查房 应及时解决应及时解决应及时解决应及时解决疑难病例疑难病例疑难病例疑难病例的诊断的诊断的诊断的诊断和治疗，并能体现出当和治疗，并能体现出当和治疗，并能体现出当和治疗，并能体现出当前国内外前国内外前国内外前国内外最新医疗水平的进展。审查对最新医疗水平的进展。审查对最新医疗水平的进展。审查对最新医疗水平的进展。审查对新新新新入院入院入院入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医抽查医抽查医抽查医嘱嘱嘱嘱和和和和护理执行情况护理执行情况护理执行情况护理执行情况及及及及病历书写质量病历书写质量病历书写质量病历书写质量。第9页/共36页查房内容要求查房内容要求2、主治医师查房主治医师查房 要求对新入院、危重、要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行者进行重点检查重点检查，听取医生、护士的反映、，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的师的病历和病程记录病历和病程记录进行检查，及时发现进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执检查医嘱执行情况行情况。第10页/共36页查房内容要求查房内容要求 3 3、住院医师查房住院医师查房住院医师查房住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、要求重点巡视危重、疑难、要求重点巡视危重、疑难、要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病见并提出建议。负责修改实习医师书写的病见并提出建议。负责修改实习医师书写的病见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上查及病历书写工作。住院医师要详细记录上查及病历书写工作。住院医师要详细记录上查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。负责书写病历示，并及时向上级医师报告。负责书写病历示，并及时向上级医师报告。负责书写病历示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。第11页/共36页三级查房考核及实施细则第12页/共36页准备工作准备工作 行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。站位准确：科主任或三级医师站在病人的右侧站位准确：科主任或三级医师站在病人的右侧站位准确：科主任或三级医师站在病人的右侧站位准确：科主任或三级医师站在病人的右侧，汇报汇报汇报汇报住院医师、主治医师、住院医师、进修、住院医师、主治医师、住院医师、进修、住院医师、主治医师、住院医师、进修、住院医师、主治医师、住院医师、进修、实实实实习医师、护士长站在病人的左侧。习医师、护士长站在病人的左侧。习医师、护士长站在病人的左侧。习医师、护士长站在病人的左侧。准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资资资资料和查房必需用品等。料和查房必需用品等。料和查房必需用品等。料和查房必需用品等。第13页/共36页注意事项注意事项参加者：主任（副主任）医师、参加者：主任（副主任）医师、主治医主治医师、住院医师、进修医师、实习生、师、住院医师、进修医师、实习生、护士护士长和护理组长（责任护士），事前长和护理组长（责任护士），事前关闭手关闭手机或设置静音状态。机或设置静音状态。间距不要太大、保持均匀、抬头间距不要太大、保持均匀、抬头昂扬、昂扬、面带微笑、严肃认真，保持队伍的面带微笑、严肃认真，保持队伍的连续性连续性。注意相互之间的协调统一。注意相互之间的协调统一。第14页/共36页 站位站位（床头）（床头）（床头）（床头）检查者主任、(副)主任医师 汇报住院医师 主治医师 住院医师 进修医师 实习医师 护士长或责任护士 考官 （床尾）第15页/共36页注意事项注意事项 事先与被查患者沟通好，医师事先与被查患者沟通好，医师自带听诊自带听诊器、笔记本并带上病历本，器、笔记本并带上病历本，X线、线、CT或或MRI等影像资料，护理推车（包等影像资料，护理推车（包含手消毒含手消毒剂，热水袋，手电筒、血压计、剂，热水袋，手电筒、血压计、皮尺、检皮尺、检查锤和其他必要的专科检查工具）查锤和其他必要的专科检查工具），轻轻，轻轻敲门而入。敲门而入。第16页/共36页住院医师住院医师1.1.详尽汇报病史详尽汇报病史详尽汇报病史详尽汇报病史(诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案必要的辅必要的辅必要的辅必要的辅助检查助检查助检查助检查)。注意：注意：待所有人站好位后开始介绍：首先由主治待所有人站好位后开始介绍：首先由主治待所有人站好位后开始介绍：首先由主治待所有人站好位后开始介绍：首先由主治医师对患者简单介绍一下本次三级查房的意义，医师对患者简单介绍一下本次三级查房的意义，医师对患者简单介绍一下本次三级查房的意义，医师对患者简单介绍一下本次三级查房的意义，先与病人寒暄或交流几句后讲：先与病人寒暄或交流几句后讲：先与病人寒暄或交流几句后讲：先与病人寒暄或交流几句后讲：“XX“XX你好，今日你好，今日你好，今日你好，今日请请请请主任医师给你查一下房主任医师给你查一下房主任医师给你查一下房主任医师给你查一下房”，然后讲：，然后讲：，然后讲：，然后讲：“先由先由先由先由XXXX住院医师汇报病史住院医师汇报病史住院医师汇报病史住院医师汇报病史”，接着由住院医师汇报病，接着由住院医师汇报病，接着由住院医师汇报病，接着由住院医师汇报病史，要求面朝主任（副主任）医师、背出病史、史，要求面朝主任（副主任）医师、背出病史、史，要求面朝主任（副主任）医师、背出病史、史，要求面朝主任（副主任）医师、背出病史、使用普通话、声音响亮。使用普通话、声音响亮。使用普通话、声音响亮。使用普通话、声音响亮。第17页/共36页住院医师住院医师2.2.病史特点，治疗情况分析病史特点，治疗情况分析病史特点，治疗情况分析病史特点，治疗情况分析判断，相关检查结果分析判断，相关检查结果分析判断，相关检查结果分析判断，相关检查结果分析判断。判断。判断。判断。注意：注意：注意：注意：层次清楚：病史、体检、辅助检查要点、病史特点、当前层次清楚：病史、体检、辅助检查要点、病史特点、当前层次清楚：病史、体检、辅助检查要点、病史特点、当前层次清楚：病史、体检、辅助检查要点、病史特点、当前治疗（按照疾病的发展时间过程，要求顺序明确）、治疗分析判治疗（按照疾病的发展时间过程，要求顺序明确）、治疗分析判治疗（按照疾病的发展时间过程，要求顺序明确）、治疗分析判治疗（按照疾病的发展时间过程，要求顺序明确）、治疗分析判断、检查分析判断等块与块之间，略有停顿，不要报流水帐（如：断、检查分析判断等块与块之间，略有停顿，不要报流水帐（如：断、检查分析判断等块与块之间，略有停顿，不要报流水帐（如：断、检查分析判断等块与块之间，略有停顿，不要报流水帐（如：要点之间无停顿，使人听了之后还不清楚）。病史汇报结束后，要点之间无停顿，使人听了之后还不清楚）。病史汇报结束后，要点之间无停顿，使人听了之后还不清楚）。病史汇报结束后，要点之间无停顿，使人听了之后还不清楚）。病史汇报结束后，说一声：说一声：说一声：说一声：“病史汇报完毕，下面我做一下体格检查病史汇报完毕，下面我做一下体格检查病史汇报完毕，下面我做一下体格检查病史汇报完毕，下面我做一下体格检查”。第18页/共36页住院医师住院医师3.3.基本技能考核（选择体检内容基本技能考核（选择体检内容基本技能考核（选择体检内容基本技能考核（选择体检内容考核其步骤考核其步骤考核其步骤考核其步骤手法是否规范手法是否规范手法是否规范手法是否规范正确）。正确）。正确）。正确）。注意：注意：注意：注意：住院医师请示主考官是全身体检还是重点体检或专科住院医师请示主考官是全身体检还是重点体检或专科住院医师请示主考官是全身体检还是重点体检或专科住院医师请示主考官是全身体检还是重点体检或专科体检，然后走到患者右侧，先与患者打招呼，问候一声然后说体检，然后走到患者右侧，先与患者打招呼，问候一声然后说体检，然后走到患者右侧，先与患者打招呼，问候一声然后说体检，然后走到患者右侧，先与患者打招呼，问候一声然后说需要做什么检查，请予配合，天冷时注意手消毒前先用热水袋需要做什么检查，请予配合，天冷时注意手消毒前先用热水袋需要做什么检查，请予配合，天冷时注意手消毒前先用热水袋需要做什么检查，请予配合，天冷时注意手消毒前先用热水袋暖手，完成体检。体检前和后一定要记得用手消剂暖手，完成体检。体检前和后一定要记得用手消剂暖手，完成体检。体检前和后一定要记得用手消剂暖手，完成体检。体检前和后一定要记得用手消剂6 6步法手消毒步法手消毒步法手消毒步法手消毒（手消剂轻轻按一下，每一步骤可减少为（手消剂轻轻按一下，每一步骤可减少为（手消剂轻轻按一下，每一步骤可减少为（手消剂轻轻按一下，每一步骤可减少为3 3次，下同），体检前次，下同），体检前次，下同），体检前次，下同），体检前由护士拉好两侧围帘，体检过程中及结束后注意帮助患者盖好由护士拉好两侧围帘，体检过程中及结束后注意帮助患者盖好由护士拉好两侧围帘，体检过程中及结束后注意帮助患者盖好由护士拉好两侧围帘，体检过程中及结束后注意帮助患者盖好被子保暖等。重点体检范围一般涉及意识、巩膜、面色、心肺被子保暖等。重点体检范围一般涉及意识、巩膜、面色、心肺被子保暖等。重点体检范围一般涉及意识、巩膜、面色、心肺被子保暖等。重点体检范围一般涉及意识、巩膜、面色、心肺腹的望触叩听，四肢肌力和感觉，巴氏征等基本体检和相关专腹的望触叩听，四肢肌力和感觉，巴氏征等基本体检和相关专腹的望触叩听，四肢肌力和感觉，巴氏征等基本体检和相关专腹的望触叩听，四肢肌力和感觉，巴氏征等基本体检和相关专科重点体检。体检完毕后，住院医师回到对面原来站的位置，科重点体检。体检完毕后，住院医师回到对面原来站的位置，科重点体检。体检完毕后，住院医师回到对面原来站的位置，科重点体检。体检完毕后，住院医师回到对面原来站的位置，先汇报体检结果，有什么变化，重点是今日体检结果与前一日先汇报体检结果，有什么变化，重点是今日体检结果与前一日先汇报体检结果，有什么变化，重点是今日体检结果与前一日先汇报体检结果，有什么变化，重点是今日体检结果与前一日的差异，要突出重点。的差异，要突出重点。的差异，要突出重点。的差异，要突出重点。第19页/共36页住院医师住院医师4.4.查房前准备充分查房前准备充分查房前准备充分查房前准备充分正确。整个过程应完整正确。整个过程应完整正确。整个过程应完整正确。整个过程应完整流流流流畅畅畅畅具有较强的条理性和规范性。具有较强的条理性和规范性。具有较强的条理性和规范性。具有较强的条理性和规范性。注意：注意：注意：注意：住院医师面略朝主治医师，对主治医师住院医师面略朝主治医师，对主治医师住院医师面略朝主治医师，对主治医师住院医师面略朝主治医师，对主治医师说：说：说：说：“体检结果汇报完毕，请体检结果汇报完毕，请体检结果汇报完毕，请体检结果汇报完毕，请XXXX主治医师指导主治医师指导主治医师指导主治医师指导”；然后拿好笔记本全程记好主治医师的分析，等；然后拿好笔记本全程记好主治医师的分析，等；然后拿好笔记本全程记好主治医师的分析，等；然后拿好笔记本全程记好主治医师的分析，等查房结束回到办公室，记录在病历上。查房结束回到办公室，记录在病历上。查房结束回到办公室，记录在病历上。查房结束回到办公室，记录在病历上。在汇报病在汇报病在汇报病在汇报病史期间，主任、（副）主任医师边听汇报，边看史期间，主任、（副）主任医师边听汇报，边看史期间，主任、（副）主任医师边听汇报，边看史期间，主任、（副）主任医师边听汇报，边看病历（包括：大病史、首程、病程录、化验单、病历（包括：大病史、首程、病程录、化验单、病历（包括：大病史、首程、病程录、化验单、病历（包括：大病史、首程、病程录、化验单、医嘱、护理单等）。医嘱、护理单等）。医嘱、护理单等）。医嘱、护理单等）。第20页/共36页主治医师主治医师1.对下级医师汇报的病史进行补充完善并归对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳总结。应突出重点，条理清晰。纳总结。应突出重点，条理清晰。注意：注意：注意：注意：由主治医师向主任或副主任医师补充由主治医师向主任或副主任医师补充完善并归纳总结该患者的病史特点、诊断完善并归纳总结该患者的病史特点、诊断要点、诊断病名（注意有无合并症）、鉴要点、诊断病名（注意有无合并症）、鉴别诊断、治疗方案等，应突出重点，条理别诊断、治疗方案等，应突出重点，条理清晰。清晰。第21页/共36页主治医师主治医师2.2.对病历的分析（诊断对病历的分析（诊断对病历的分析（诊断对病历的分析（诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗治疗治疗检查检查检查检查及预后）及提出解决主要问题的能力。及预后）及提出解决主要问题的能力。及预后）及提出解决主要问题的能力。及预后）及提出解决主要问题的能力。鉴别诊断方面要充分、层次清楚。如对高龄鉴别诊断方面要充分、层次清楚。如对高龄鉴别诊断方面要充分、层次清楚。如对高龄鉴别诊断方面要充分、层次清楚。如对高龄贫血高血压并发心梗患者的鉴别诊断，既要有心贫血高血压并发心梗患者的鉴别诊断，既要有心贫血高血压并发心梗患者的鉴别诊断，既要有心贫血高血压并发心梗患者的鉴别诊断，既要有心梗方面鉴别，也要有高血压鉴别，也要有贫血原梗方面鉴别，也要有高血压鉴别，也要有贫血原梗方面鉴别，也要有高血压鉴别，也要有贫血原梗方面鉴别，也要有高血压鉴别，也要有贫血原因鉴别，更要有心梗、高血压、贫血三者间的发因鉴别，更要有心梗、高血压、贫血三者间的发因鉴别，更要有心梗、高血压、贫血三者间的发因鉴别，更要有心梗、高血压、贫血三者间的发生发展关系。又如脑梗患者，既要有脑血管意外生发展关系。又如脑梗患者，既要有脑血管意外生发展关系。又如脑梗患者，既要有脑血管意外生发展关系。又如脑梗患者，既要有脑血管意外方面鉴别，也要有高血压、高血脂和高龄等方面方面鉴别，也要有高血压、高血脂和高龄等方面方面鉴别，也要有高血压、高血脂和高龄等方面方面鉴别，也要有高血压、高血脂和高龄等方面鉴别，血管性因素往往想到动脉硬化方面、更要鉴别，血管性因素往往想到动脉硬化方面、更要鉴别，血管性因素往往想到动脉硬化方面、更要鉴别，血管性因素往往想到动脉硬化方面、更要有血管内感染（钩端、梅毒、有血管内感染（钩端、梅毒、有血管内感染（钩端、梅毒、有血管内感染（钩端、梅毒、SBESBE等）、免疫性等）、免疫性等）、免疫性等）、免疫性因素（血管炎等）、肿瘤（癌栓等）和脂肪栓等因素（血管炎等）、肿瘤（癌栓等）和脂肪栓等因素（血管炎等）、肿瘤（癌栓等）和脂肪栓等因素（血管炎等）、肿瘤（癌栓等）和脂肪栓等方面的鉴别，回顾前一阶段的诊治情况并提出当方面的鉴别，回顾前一阶段的诊治情况并提出当方面的鉴别，回顾前一阶段的诊治情况并提出当方面的鉴别，回顾前一阶段的诊治情况并提出当前还需要解决的主要问题，时间控制在前还需要解决的主要问题，时间控制在前还需要解决的主要问题，时间控制在前还需要解决的主要问题，时间控制在1010分钟左分钟左分钟左分钟左右。右。右。右。第22页/共36页主治医师主治医师3.3.通过查房反映的承上启下的作用和能力。通过查房反映的承上启下的作用和能力。通过查房反映的承上启下的作用和能力。通过查房反映的承上启下的作用和能力。注意：注意：注意：注意：主治医师要起到住院与主任、（副）主主治医师要起到住院与主任、（副）主主治医师要起到住院与主任、（副）主主治医师要起到住院与主任、（副）主任医师查房交流的桥梁作用，既要对住院医师汇任医师查房交流的桥梁作用，既要对住院医师汇任医师查房交流的桥梁作用，既要对住院医师汇任医师查房交流的桥梁作用，既要对住院医师汇报进行补充完善、分析、提出自己的思路，又要报进行补充完善、分析、提出自己的思路，又要报进行补充完善、分析、提出自己的思路，又要报进行补充完善、分析、提出自己的思路，又要对主任、（副）主任医师提出本次查房需要解决对主任、（副）主任医师提出本次查房需要解决对主任、（副）主任医师提出本次查房需要解决对主任、（副）主任医师提出本次查房需要解决的问题，请教主任、（副）主任医师针对该患者的问题，请教主任、（副）主任医师针对该患者的问题，请教主任、（副）主任医师针对该患者的问题，请教主任、（副）主任医师针对该患者当前哪些方面的主要诊治内容进行指导。同样要当前哪些方面的主要诊治内容进行指导。同样要当前哪些方面的主要诊治内容进行指导。同样要当前哪些方面的主要诊治内容进行指导。同样要求使用普通话、声音响亮、层次清楚，在主治医求使用普通话、声音响亮、层次清楚，在主治医求使用普通话、声音响亮、层次清楚，在主治医求使用普通话、声音响亮、层次清楚，在主治医师分析期间，主任、（副）主任医师可边听分析，师分析期间，主任、（副）主任医师可边听分析，师分析期间，主任、（副）主任医师可边听分析，师分析期间，主任、（副）主任医师可边听分析，边看病历。边看病历。边看病历。边看病历。第23页/共36页主治医师主治医师4.4.基本技能考核（选择相应项目）基本技能考核（选择相应项目）基本技能考核（选择相应项目）基本技能考核（选择相应项目）注意：注意：注意：注意：根据主考官要求进行相应的基本技能考核，操作前和后一根据主考官要求进行相应的基本技能考核，操作前和后一根据主考官要求进行相应的基本技能考核，操作前和后一根据主考官要求进行相应的基本技能考核，操作前和后一定要记得用手消剂定要记得用手消剂定要记得用手消剂定要记得用手消剂6 6步法手消毒（手消剂轻轻按一下）。外科患者步法手消毒（手消剂轻轻按一下）。外科患者步法手消毒（手消剂轻轻按一下）。外科患者步法手消毒（手消剂轻轻按一下）。外科患者要接触伤口时，更要强调手消剂要接触伤口时，更要强调手消剂要接触伤口时，更要强调手消剂要接触伤口时，更要强调手消剂6 6步法手消毒，并带口罩和手套。步法手消毒，并带口罩和手套。步法手消毒，并带口罩和手套。步法手消毒，并带口罩和手套。操作完成后，按照要求处理好口罩、手套。主治医师分析结束后，操作完成后，按照要求处理好口罩、手套。主治医师分析结束后，操作完成后，按照要求处理好口罩、手套。主治医师分析结束后，操作完成后，按照要求处理好口罩、手套。主治医师分析结束后，说一声：说一声：说一声：说一声：“分析病情完毕，下面请分析病情完毕，下面请分析病情完毕，下面请分析病情完毕，下面请XXXX主任主任主任主任、（副）主任医师指导（副）主任医师指导（副）主任医师指导（副）主任医师指导”。第24页/共36页主任、（副）主任医师主任、（副）主任医师1.对下级医师汇报内容进行归对下级医师汇报内容进行归纳纳评价。是否进行，归纳评价。是否进行，归纳评价的水平和能力。评价的水平和能力。注意：注意：注意：注意：先问候一下患者，稍补充先问候一下患者，稍补充问一下病史，用手消剂问一下病史，用手消剂6步法手步法手消毒，由护士拉好两侧围帘，消毒，由护士拉好两侧围帘，简单补充主要专科体检，注意简单补充主要专科体检，注意患者保暖，体检后手消剂患者保暖，体检后手消剂6步法步法手消毒，如有影像资料，分析手消毒，如有影像资料，分析一下。然后面朝大家，对下级一下。然后面朝大家，对下级医师汇报内容适当表扬，重点医师汇报内容适当表扬，重点是进行归纳和评价。是进行归纳和评价。第25页/共36页主任、（副）主任医师主任、（副）主任医师2.2.根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径途径途径途径措施措施措施措施治疗和检查的方法，预后判断等治疗和检查的方法，预后判断等治疗和检查的方法，预后判断等治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。能力和水平。能力和水平。能力和水平。注意：注意：注意：注意：根据查房病历的不同情况有侧重的分根据查房病历的不同情况有侧重的分根据查房病历的不同情况有侧重的分根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径确诊断的途径确诊断的途径确诊断的途径措施措施措施措施治疗和检查的方法，预治疗和检查的方法，预治疗和检查的方法，预治疗和检查的方法，预后判断等。要求条理清晰，措施得当，办法明后判断等。要求条理清晰，措施得当，办法明后判断等。要求条理清晰，措施得当，办法明后判断等。要求条理清晰，措施得当，办法明确，要发挥各位主任、（副）主任医师的聪明确，要发挥各位主任、（副）主任医师的聪明确，要发挥各位主任、（副）主任医师的聪明确，要发挥各位主任、（副）主任医师的聪明才智，把这部分分析和应用做好。才智，把这部分分析和应用做好。才智，把这部分分析和应用做好。才智，把这部分分析和应用做好。第26页/共36页主任、（副）主任医师主任、（副）主任医师3.3.结合病历，提供和介绍相关的进展情况。结合病历，提供和介绍相关的进展情况。结合病历，提供和介绍相关的进展情况。结合病历，提供和介绍相关的进展情况。注意：注意：注意：注意：结合该患者病历，提供和介绍相关的国结合该患者病历，提供和介绍相关的国结合该患者病历，提供和介绍相关的国结合该患者病历，提供和介绍相关的国内外的一些诊疗方法的进展的同时，针对该患内外的一些诊疗方法的进展的同时，针对该患内外的一些诊疗方法的进展的同时，针对该患内外的一些诊疗方法的进展的同时，针对该患者各种已知诊疗方法的优缺点，最后确定那些者各种已知诊疗方法的优缺点，最后确定那些者各种已知诊疗方法的优缺点，最后确定那些者各种已知诊疗方法的优缺点，最后确定那些是该患者最适用诊疗方法，提出本院能开展的是该患者最适用诊疗方法，提出本院能开展的是该患者最适用诊疗方法，提出本院能开展的是该患者最适用诊疗方法，提出本院能开展的切实可行的诊疗方法，请下级医师开医嘱执行，切实可行的诊疗方法，请下级医师开医嘱执行，切实可行的诊疗方法，请下级医师开医嘱执行，切实可行的诊疗方法，请下级医师开医嘱执行，对下级医师要有明确指令。对下级医师要有明确指令。对下级医师要有明确指令。对下级医师要有明确指令。第27页/共36页主任、（副）主任医师主任、（副）主任医师4.对下级医师进行提问或考核，及考核的能对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。力和水平。注意：注意：注意：注意：结合本病历，对住院和主治医师分别结合本病历，对住院和主治医师分别提提1个小的临床问题，主治医师的提问应比个小的临床问题，主治医师的提问应比住院医师更深一些，并简要讲评和考核。住院医师更深一些，并简要讲评和考核。第28页/共36页主任、（副）主任医师主任、（副）主任医师5.检查护理质量（病人的舒适度，检查护理质量（病人的舒适度，基础护理质量及专科护理质量）基础护理质量及专科护理质量）注意：注意：注意：注意：对患者手指甲、压疮等基对患者手指甲、压疮等基础护理情况及专科护理检查一础护理情况及专科护理检查一下，并提出相应要求。下，并提出相应要求。第29页/共36页主任、（副）主任医师主任、（副）主任医师6.6.检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整）检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整）检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整）检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整）注意：注意：注意：注意：指出整份病历（大病史、首程、病程录、化验单、医嘱、指出整份病历（大病史、首程、病程录、化验单、医嘱、指出整份病历（大病史、首程、病程录、化验单、医嘱、指出整份病历（大病史、首程、病程录、化验单、医嘱、护理单等）内护理单等）内护理单等）内护理单等）内1 12 2条有待提高之处，各项签字，检查资料完整，条有待提高之处，各项签字，检查资料完整，条有待提高之处，各项签字，检查资料完整，条有待提高之处，各项签字，检查资料完整，要肯定为主。最后，高级医师要谢谢患者的查房配合，说几句使要肯定为主。最后，高级医师要谢谢患者的查房配合，说几句使要肯定为主。最后，高级医师要谢谢患者的查房配合，说几句使要肯定为主。最后，高级医师要谢谢患者的查房配合，说几句使患者对病情宽慰和各级医师将想方设法使患者早日康复的话。主患者对病情宽慰和各级医师将想方设法使患者早日康复的话。主患者对病情宽慰和各级医师将想方设法使患者早日康复的话。主患者对病情宽慰和各级医师将想方设法使患者早日康复的话。主治、住院医师要点头或用语言表示认真执行，离开病房前主治医治、住院医师要点头或用语言表示认真执行，离开病房前主治医治、住院医师要点头或用语言表示认真执行，离开病房前主治医治、住院医师要点头或用语言表示认真执行，离开病房前主治医师也要与患者交流鼓励几句。师也要与患者交流鼓励几句。师也要与患者交流鼓励几句。师也要与患者交流鼓励几句。第30页/共36页 主任主任主任主任、（副主任）医师、主治医师、住院（副主任）医师、主治医师、住院（副主任）医师、主治医师、住院（副主任）医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习生、护士长或责任护士医师、进修医师、实习生、护士长或责任护士医师、进修医师、实习生、护士长或责任护士医师、进修医师、实习生、护士长或责任护士鱼贯而出，由最后一位轻轻关上病房的门。如鱼贯而出，由最后一位轻轻关上病房的门。如鱼贯而出，由最后一位轻轻关上病房的门。如鱼贯而出，由最后一位轻轻关上病房的门。如有不便在病房分析讨论的话，可回到医师办公有不便在病房分析讨论的话，可回到医师办公有不便在病房分析讨论的话，可回到医师办公有不便在病房分析讨论的话，可回到医师办公室讨论。另外，整个三级查房过程中，病历本，室讨论。另外，整个三级查房过程中，病历本，室讨论。另外，整个三级查房过程中，病历本，室讨论。另外，整个三级查房过程中，病历本，X X线、线、线、线、CTCT或或或或MRIMRI等影像资料不能放在患者床上，等影像资料不能放在患者床上，等影像资料不能放在患者床上，等影像资料不能放在患者床上，由实习生或住院医师手持。各位医师站姿正，由实习生或住院医师手持。各位医师站姿正，由实习生或住院医师手持。各位医师站姿正，由实习生或住院医师手持。各位医师站姿正，不靠任何桌椅或病床，身体不摇摆，双手放置不靠任何桌椅或病床，身体不摇摆，双手放置不靠任何桌椅或病床，身体不摇摆，双手放置不靠任何桌椅或病床，身体不摇摆，双手放置小腹前。住院医师拿本笔记本全程记好上级医小腹