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关于呼吸系统疾病康复关于呼吸系统疾病康复第1页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/112一、概述n呼吸系统的主要功能是进行气体交换n呼吸系统的通气功能受下列因素影响n呼吸道的通畅程度n肺与胸廓顺应性n呼吸肌n神经体液机制第2页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/113第3页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/114解剖及生理依据n呼吸运动动力n膈肌n肋间肌n辅助呼吸肌第4页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/115n呼吸在一定程度上受意识支配，因而可进行主观训练n吸气是主动的，呼气是被动的，因此应着重训练吸气肌解剖及生理依据第5页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/116呼吸系统疾病的分类n限制性肺疾病n阻塞性肺疾病n阻塞性肺疾病（COPD）是最常见的呼吸系统疾患，我国发病率为3.2%，50岁以上可高达15%左右。COPD主要指气流阻塞特征的慢性支气管炎以及合并的肺气肿，最大呼气流速减少。在病人出现症状之前已有广泛的肺部损伤。支气管哮喘和老年性肺气肿等与其康复治疗措施十分接近。第6页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/117病因病因n吸吸烟烟：是是世世界界范范围围内内最最常常见见的的病病因因，是是COPDCOPD最最重重要要的的致致病病因因素素。约约85%85%以以上上的的病病例例和和吸吸烟烟有有关。关。n感染因素感染因素n理化因素（空气污染、职业接触有害气体）理化因素（空气污染、职业接触有害气体）n其他其他第7页，讲稿共63张，创作于星期日正常肺正常肺吸烟吸烟COPDCOPD第8页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/119肺功能减退的规律肺功能减退的规律n随随年年龄龄增增长长，肺肺功功能能逐逐步步减减退退，FEV1FEV1每每年年下下降降1818mlml。nCOPDCOPD患患者者FEV1FEV1下下降降率率加加速速，常常常常每每年年超超过过50 50 90ml.90ml.n吸烟也可使吸烟也可使FEV1FEV1下降率加速下降率加速n体重增加体重增加FEV1FEV1下降率加速下降率加速第9页，讲稿共63张，创作于星期日0 01 12 23 34 4FEV1（L）年龄（岁）30304040505060607070正常的下降率正常的下降率下降率加速下降率加速起始肺容量低的患者下降率正常起始肺容量低的患者下降率正常第10页，讲稿共63张，创作于星期日第11页，讲稿共63张，创作于星期日第12页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1113支气管病理支气管病理n支气管支气管n粘膜下腺体增生粘膜下腺体增生n上皮细胞内杯状细胞数目增加上皮细胞内杯状细胞数目增加n粘液分泌过度粘液分泌过度n小气道狭窄：慢性炎症反应的结果小气道狭窄：慢性炎症反应的结果n环状软骨破坏环状软骨破坏第13页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1114支气管病理支气管病理n肺肺n肺气肿：肺泡壁破坏，肺过度膨大，失去弹性。肺气肿：肺泡壁破坏，肺过度膨大，失去弹性。n部分毛细血管损坏部分毛细血管损坏第14页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1115肺气肿肺气肿第15页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1116病理生理病理生理n肺通气功能障碍肺通气功能障碍n肺泡持续扩大，回缩障碍，残气量增加肺泡持续扩大，回缩障碍，残气量增加n肺泡周围毛细血管减少肺泡周围毛细血管减少n生理死腔增加生理死腔增加n换气功能障碍换气功能障碍n缺氧缺氧n二氧化碳潴留二氧化碳潴留n低氧血症低氧血症n酸中毒酸中毒第16页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1117临床表现临床表现n症状症状n咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰n呼吸困难呼吸困难n头痛：高碳酸血症头痛：高碳酸血症n胸痛：心脏缺血肋间肌肉劳损胸痛：心脏缺血肋间肌肉劳损第17页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1118临床表现临床表现n体征体征n桶状胸桶状胸n肩部抬高肩部抬高n胸部呼吸运动减弱胸部呼吸运动减弱n呼吸时使用辅助呼吸肌呼吸时使用辅助呼吸肌n语颤减低，叩诊过清音语颤减低，叩诊过清音n肝脏下移肝脏下移n呼吸音减弱呼吸音减弱n心音遥远心音遥远n用力呼气时间延长用力呼气时间延长第18页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1119辅助检查辅助检查nX X线线nCTCTn肺功能试验肺功能试验n血气分析血气分析n血液化验：血液化验：n心电图心电图第19页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1120临床治疗临床治疗n一般治疗一般治疗n控制感染控制感染n祛痰止咳祛痰止咳n解痉平喘解痉平喘n雾化疗法雾化疗法第20页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1121二、康复评定二、康复评定n肺功能障碍的分型肺功能障碍的分型肺功能测试 n肺活量 n第一秒用力呼气量（FEV1）n FVCFVC是是深深吸吸气气至至肺肺总总量量位位后后以以最最大大用用力力、最最快快速速度度所所能能呼呼出出的的全全部部气气量量。FEVFEV1 1是是最最大大吸吸气气至至TLCTLC位位、第第一一秒秒钟钟内内用用力力呼呼出出的的气气量量，应应用用最最广广；FEVFEV1 1FVC%FVC%简称一秒率，正常，无论男女，均应简称一秒率，正常，无论男女，均应80%80%。第21页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1122第22页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1123n0 0级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短。对日常生活无影响，活动时无气短。n1 1级：一般劳动时出现气短级：一般劳动时出现气短n2 2级级：平平地地步步行行无无气气短短，速速度度较较快快或或登登楼楼、上上坡坡时时，同同行行的同龄健康人不觉气短而自已有气短的同龄健康人不觉气短而自已有气短n3 3级：慢走不及百步即有气短级：慢走不及百步即有气短n4 4级：讲话或穿衣等轻微动作时即有气短级：讲话或穿衣等轻微动作时即有气短n5 5级：安静时出现气短、无法平卧级：安静时出现气短、无法平卧功能障碍程度评定日常生活活动第23页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1124呼吸功能改善或恶化程度n5明显改善n3中等改善 n1轻改善n0 不变n1 加重n3中等加重n5明显加重第24页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1125COPDCOPD分级分级严重程度严重程度FEV1(%预计值预计值)症状和体征症状和体征轻度轻度60-80无异常体征无异常体征吸烟时咳嗽吸烟时咳嗽很少或无呼吸困难很少或无呼吸困难中度中度40-59呼吸困难伴有或不伴有喘息呼吸困难伴有或不伴有喘息咳嗽、有痰咳嗽、有痰/无痰无痰不同程度的异常体征不同程度的异常体征重度重度40呼吸困难、喘息和咳嗽明显呼吸困难、喘息和咳嗽明显肺气肿常见肺气肿常见晚期出现紫绀和肢体水肿晚期出现紫绀和肢体水肿第25页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1126运动能力n平板或功率车运动试验n6min或12min行走距离测定第26页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1127三、康复目标与适应证、禁忌症n公元600年诸病源候论提出调息法n近代在上世纪五十年代初已于肺部疾病包急性期后开始进行康复治疗。n肺疾病康复可视为医疗实践中的专门学科，故必须个别对待。n通过精确诊断、治疗、心理支持和教育以形成多学科、多措施的康复方案，用以稳定或逆转肺部疾病引起的病理生理和精神病理学的变化，以期在肺障碍程度和其生活地位允许的条件下恢复至最佳功能状态。第27页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1128康复目标n通过正确的呼吸训练和适当的体力锻炼，以建立适应患者日常生活需要的有效呼吸和体力n减轻存在的呼吸道阻塞程度n消除或减少引起支气管炎症的刺激因素，保持呼吸道卫生n防治呼吸道感染，防止病情进展n改善心理状态，消除顾虑，减轻自觉症状第28页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1129适应证与禁忌证n凡慢性支气管炎，肺气肿缓解期，均宜进行康复治疗n对合并肺心病，心功能，级者也可进行n心功能级者应先控制心衰；慢性支气管炎急性发作，应先控制感染，再进行康复训练n喘息型慢性支气管炎合并肺大泡者应慎重，合并支气管扩张大量咯血者禁忌喘息型慢性支气管炎合并肺大泡者应慎重，合并支气管扩张大量咯血者禁忌第29页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1130四、康复治疗四、康复治疗（一）心理治疗n在COPD患者，焦虑、沮丧、不能正确对待疾病可进一步加重患者的残障程度。n指导患者学会放松肌肉，减压及控制惊慌可有助于减轻呼吸困难及焦虑。n另外家人，朋友的支持也必不可少。（二）呼吸训练 训练要点：建立腹式呼吸，减慢呼吸频率、协调呼吸、调整吸气与呼气时间比例第30页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1131呼吸训练腹式呼吸重建n放松：放松紧张的辅助呼吸肌群 n前倾依靠位 n椅后依靠位 n前倾站位 n通过触觉诱导腹式呼吸 将左右手分别放在腹部和胸部，感知胸腹运动的起伏。闭嘴，用 鼻，深吸气，同时尽力挺腹，手随腹上抬；口缩唇呼气，腹肌收缩 腹部手加压，增加腹 压，膈肌上抬第31页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1132第32页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1133呼吸训练n增强吸气肌练习n用一抗阻呼吸器（为一具有不同粗细直径的内管）使在吸气时产生阻力开始练习35分钟，一天35次，以后练习时间可增加至2030分钟，以增加吸气肌耐力。第33页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1134呼吸训练n增强腹肌练习n患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹练习，开始为1.5-2.5kg，以后可以逐步增加至510kg，每次腹肌练习5分钟，也可仰卧位作两下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁的练习，以增强腹肌。第34页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1135呼吸训练n正正常常支支气气管管壁壁有有一一定定弹弹性性，以以对对抗抗呼呼气气时时肺肺内内压压增增加加，保保持持支支气气管管管管径和呼吸道畅通。径和呼吸道畅通。n慢慢性性炎炎症症，支支气气管管壁壁破破坏坏，吸吸气气时时管管径径可可以以保保持持，而而呼呼气气时时由由于于胸胸腔腔内内压压增增加加而而导导致致管管壁壁塌塌陷陷，患患者者呼呼吸吸困困难难时时往往往往用用力力呼呼吸吸，使胸腔内压增加更为明显，从而加重支气管阻塞。使胸腔内压增加更为明显，从而加重支气管阻塞。n缩缩嘴嘴呼呼气气法法可可明明显显增增加加支支气气管管内内压压，防防止止呼呼气气时时支支气气管管及及小小支支气气管管塌塌陷陷，从而改善呼气过程。从而改善呼气过程。第35页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1136呼吸训练n缩缩嘴嘴呼呼气气法法（吹吹笛笛样样呼呼气气法法）：经经鼻鼻腔腔吸吸气气，呼呼气气时时将将嘴嘴缩缩紧紧，如如吹吹口口哨哨样样，增增加加呼呼气气阻阻力力，适适当当延延长长呼呼吸时间，在吸时间，在4-64-6秒内将气体缓慢呼出，减少肺内残气量。秒内将气体缓慢呼出，减少肺内残气量。第36页，讲稿共63张，创作于星期日第37页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1138呼吸训练n缓慢呼吸：指指缓缓慢慢深深长长的的呼呼吸吸，呼呼气气（吐吐）与与吸吸气气（纳纳）时时始始终终保保持持连连贯贯、均均匀匀，吐吐纳纳转转换换时时不不要要中中断断，避避免免用用力力，以以减减少少解解剖剖死死腔腔，提提高高肺肺泡泡通通气气量量，从从而而改改善善呼呼吸吸功功能能。但但过过慢慢的的呼呼吸吸可可增增加加呼呼吸吸肌肌功功耗耗，影影响响气气体体交交换换，因因此此呼呼吸吸频频率率也也不不宜宜过过低低。合合适适的的呼呼吸吸频率是频率是1010次次/min/min左右。左右。通常先呼气后吸气。第38页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1139呼吸训练n膈肌体外反搏呼吸法n刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧，锁骨上23cm处（即膈神经处）。n先用短时间低强度刺激，当确定刺激部位正确时，即可用脉冲波进行刺激治疗。n一天12次，每次3060min。第39页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1140（三）保持呼吸道通畅n消炎n敏感抗生素n理疗n超短波n碘离子导入第40页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1141（三）保持呼吸道通畅n祛痰n多饮水n药物n雾化吸入第41页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1142（三）保持呼吸道通畅n咳嗽是呼吸系统的保护屏障。但无效咳嗽会增加患者痛苦，消耗体力。n咳嗽过程包括：n深吸气n短暂闭气n关闭声门n增加胸内压n声门开放第42页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1143n正确的咳嗽 n深吸气，达到必要吸气容量，吸气量必须超过15ml/kg（体重）。n吸气后短暂闭气，使气体在肺内有效分布、产生足够的咳嗽驱动压。n关闭声门，进一步增强气道中的压力。n腹肌及胸部辅助呼吸肌收缩，增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流。n声门开放，形成由肺内冲出的高速气流。第43页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1144n辅助咳嗽：患者两手置于上腹部，治疗人员站在患者身后，两手压在患者的手上，在咳嗽时施加压力，帮助增加咳嗽的力量。第44页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1145（三）保持呼吸道通畅n体 位 引 流：利 用 重 力 促 进 各 个 肺 段 内 积 聚的分泌物排出。n不同的病变部位采用不同的引流体位n引流频率视分泌物多少而定n分泌物少者，每天上、下午各引流一次n痰量多者宜每天引流34次，餐前进行为宜，n每次引流一个部位，时间510min，如有数个部位，则总时间不超过3045min，以免疲劳第45页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1146（三）保持呼吸道通畅n体位引流适应证n由于身体虚弱、高度疲乏、或有术后并发症不能咳出肺内分泌物者。nCOPD患者发生急性呼吸道感染及急性肺脓肿时n长期不能清除肺内分泌物。第46页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1147（三）保持呼吸道通畅n体位引流禁忌证心肌梗死、心功能不全、肺水肿、肺栓塞、胸膜渗出、急性胸外伤、出血性疾病n注意事项注意事项第47页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1148（三）保持呼吸道通畅n胸部叩击、震颤胸部叩击、震颤n治治疗疗者者手手指指并并拢拢，掌掌心心成成杯杯状状，运运用用腕腕动动力力量量在在引引流流部部位位胸胸壁壁上上双双手手轮轮流流叩叩击击拍拍打打303045s45s，患患者者可自由呼吸。可自由呼吸。n叩叩击击拍拍打打后后手手按按住住胸胸壁壁部部加加压压，治治疗疗者者整整个个上上肢肢用用力力，此此时时嘱嘱患患者者作作深深呼呼吸吸，在在深深呼呼气气时时作作颤颤摩摩振振动动，连连续续作作3535次次，再再作作叩叩击击，如如此此重重复复2323次次，再嘱患者咳嗽以排痰。再嘱患者咳嗽以排痰。第48页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1149（三）保持呼吸道通畅n胸部叩击、震颤禁忌证n近期脊柱损伤或脊柱不稳n近期肋骨骨折n近期咯血n严重骨质疏松患者n近期急性心梗第49页，讲稿共63张，创作于星期日第50页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1151（四）吸氧疗法（四）吸氧疗法 每每天天长长时时间间吸吸氧氧可可以以减减轻轻慢慢性性供供氧氧不不足足和和红红细细胞胞继继发发性性增增加加。如如果果PaO2PaO250mmHg50mmHg或或SaO2 SaO2 9090是是LTOTLTOT的的指指征征。氧氧疗疗法法的的目目的的是是维维持持SaO290SaO290和和/或或PaO260mmHgPaO260mmHg，用用鼻鼻导导管管或或面面罩罩给给予予 1 1 2L2Lminmin每每天天1515小小时时以以上上吸吸氧。氧。第51页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1152(五）运动训练n下肢训练n上肢训练n呼吸肌训练 第52页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1153下肢训练n运动方式n有氧训练（快走、划船、骑车、登山 ）n抗阻训练n训练频率n每天一次至每周二次不等n达到靶强度的时间：1045min n训练安排n准备活动、训练活动、结束活动三部分 第53页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1154下肢训练n运动强度 对于没有条件进行运动试验的COPD患者，可做6min或12min行走距离测定，以判断患者的运动能力，然后采用定量行走或登梯练习来进行训练。训练可短时间分次进行，直至每天20min的训练完成，也可1次持续训练20min，依据患者的病情而定，每次活动后心率至少增加20%30%，并在停止活动后510min恢复至安静值，或活动至出现轻微呼吸急促为止。每次训练前或训练后宜做肢体牵张或体操，作为准备和结束活动。对于严重的COPD患者（稍动即出现呼吸急促者）可以边吸氧边活动，以增强活动信心。第54页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1155上肢训练 n上肢训练必要性n上肢肩带部很多肌群即为上肢活动肌，又为辅助呼吸肌群。n躯干固定时，起辅助肩带和肩关节活动的作用。n上肢固定时，这些肌群又可作为辅助呼吸肌群参与呼吸活动。nCOPD患者在上肢活动时，由于这些肌群减少了对胸廓的辅助活动而易于产生气短气促。n日常生活中的很多活动都离不开上肢活动。第55页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1156上肢训练n手摇车训练n手摇车训练以无阻力开始，5W增量，运动时间为2030分钟，速度为50rpm，以运动时出现轻度气急、气促为宜。n提重物训练n手持重物。开始0.5kg，以后渐增至2-3kg，作高于肩部的各个方向活动，每活动12分钟，休息23分钟，每天2次，监测以出现轻微的呼吸急促及上臂疲劳为度。第56页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1157（六）作业疗法（六）作业疗法 采采用用多多种种技技巧巧性性活活动动、娱娱乐乐活活动动、日日常常活活动动、家家庭庭活活动动、职职业业活活动动等等作作业业，改改善善患患者者的的呼呼吸吸功功能能，学学会会能能量量保保存存技技术术，提提高高患患者者的的生生活活质质量量和和日日常常活活动动能能力力，使使患患者者最最大大程程度度上上达达到具有生活自理能力和工作能力。到具有生活自理能力和工作能力。第57页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1158（七）节省能量技术n事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品或资料，并放在一处。n把特定工作所需的物品放在紧靠活动开始就要用的地方。n尽量坐位，并使工作场合利于减少不必要的伸手或弯腰。n移动物品时用双手，搬动笨重物体时用推车第58页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1159（七）节省能量技术n工作中尽量只左右活动，避免不必要的前后活动。n活动要缓慢而连惯地进行。n工作时要经常休息，至少每小时10min，轻重工作要交替进行。n工作中，缩唇并缓慢呼气。第59页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1160（八）预防与预后（八）预防与预后1 1、戒烟、戒烟 烟烟是是呼呼吸吸道道最最大大的的敌敌人人，各各期期的的COPDCOPD患患者者均均应应戒戒烟烟。戒戒烟烟有有助助于于减减少少呼呼吸吸道道粘粘液液的的分分泌泌，降降低低感感染染的的危危险险性性，减减轻轻支支气气管管壁壁的的炎炎症症，使支气管扩张剂发挥更有效的作用。使支气管扩张剂发挥更有效的作用。第60页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/11612、营养n肥胖n肥胖对呼吸功能是有害的，因增加的脂肪可增加呼吸系统做功，尤其在那些需要承载身体重量的活动中，如走路，跑步等。因此应当鼓励患者减肥。第61页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/1162n消瘦n体重指数下降是COPD患者死亡的独立危险因素。改善营养状态在肺康复中可增强呼吸肌力量，最大限度改善患者的整体健康状态。n增加热卡的摄入，每天摄入的热卡应是休息时能量消耗的1.7倍，其中蛋白质应当每天至少摄入1.7g/kg。如果患者病情较重，进食时出现呼吸困难，应强调少量多次进食。第62页，讲稿共63张，创作于星期日2023/4/11感感谢谢大大家家观观看看第63页，讲稿共63张，创作于星期日