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医学伦理学第二章第1页，共38页，编辑于2022年，星期五教学目的与要求：教学目的与要求：通过本章的学习目的，了解和掌握医学伦通过本章的学习目的，了解和掌握医学伦 理学的基本原则和基本规范理学的基本原则和基本规范,以便在将来的以便在将来的 医学实践中，在处理医学活动中人与人之医学实践中，在处理医学活动中人与人之 间、社会团体利益关系过程中，明白自己间、社会团体利益关系过程中，明白自己 应当坚持什么，反对什么。应当坚持什么，反对什么。第2页，共38页，编辑于2022年，星期五重点和难点：重点和难点：1.1.不伤害原则的基本内容不伤害原则的基本内容 2.2.公正原则的基本内容公正原则的基本内容 3.3.尊重原则的基本内容尊重原则的基本内容 4.4.有利原则的基本内容有利原则的基本内容第3页，共38页，编辑于2022年，星期五第一节第一节 医学伦理学基本原则医学伦理学基本原则第4页，共38页，编辑于2022年，星期五一、不伤害原则一、不伤害原则1.1.定义：定义：不伤害原则是指，在医学服务中不使不伤害原则是指，在医学服务中不使病人受到病人受到不应有不应有的伤害。的伤害。第5页，共38页，编辑于2022年，星期五2.2.不伤害的实质不伤害的实质 不伤害原则的真正意义不在于消除任何伤不伤害原则的真正意义不在于消除任何伤 害，而在于强调培养医务人员为病人高度负害，而在于强调培养医务人员为病人高度负 责的、保护病人健康和生命的理念和作风，责的、保护病人健康和生命的理念和作风，正确对待诊治伤害现象，在医学实践中努力正确对待诊治伤害现象，在医学实践中努力 使病人免受不应有的伤害。使病人免受不应有的伤害。第6页，共38页，编辑于2022年，星期五3.3.伤害现象分类：伤害现象分类：依据其与医务人员主观意志的关系，可划分为依据其与医务人员主观意志的关系，可划分为:有意伤害与无意伤害有意伤害与无意伤害可知伤害与意外伤害可知伤害与意外伤害可控伤害与不可控伤害可控伤害与不可控伤害责任伤害与非责任伤害责任伤害与非责任伤害第7页，共38页，编辑于2022年，星期五 现实中的医学伤害现象，还可依据其伤害现实中的医学伤害现象，还可依据其伤害 内容指向划分为：内容指向划分为：身体伤害身体伤害 精神伤害精神伤害 经济损失经济损失第8页，共38页，编辑于2022年，星期五 4.4.不伤害原则的历史体现不伤害原则的历史体现 中国古代，医德戒律的基本精神就是不伤中国古代，医德戒律的基本精神就是不伤害病人。害病人。在古希腊，西方医学的奠基人希波克拉底在古希腊，西方医学的奠基人希波克拉底在他的著名的在他的著名的“誓言誓言”中明确提出并详尽阐述中明确提出并详尽阐述了不伤害病人的伦理思想。了不伤害病人的伦理思想。第9页，共38页，编辑于2022年，星期五5.5.现代不伤害原则的临床实践要求：现代不伤害原则的临床实践要求：强化以病人为中心和维护病人利益的动机和意识，坚决强化以病人为中心和维护病人利益的动机和意识，坚决杜绝有意和责任伤害；杜绝有意和责任伤害；恪尽职守，千方百计防范无意的但却可知的伤害以及恪尽职守，千方百计防范无意的但却可知的伤害以及意外伤害出现，不给病人造成本可避免的身体上、精神意外伤害出现，不给病人造成本可避免的身体上、精神上的伤害和经济上的损失；上的伤害和经济上的损失；正确处理审慎与胆识的关系，选择最佳诊治方案，正确处理审慎与胆识的关系，选择最佳诊治方案，并在实施中尽最大努力，把可控伤害控制在最低限并在实施中尽最大努力，把可控伤害控制在最低限度之内。度之内。第10页，共38页，编辑于2022年，星期五二、有利原则二、有利原则 1.1.定义：定义：有利原则是指，把有利于病人健康放在第一位，并切实有利原则是指，把有利于病人健康放在第一位，并切实为病人谋利益。有利就是行为能够带来客观利益、好处，为病人谋利益。有利就是行为能够带来客观利益、好处，有利原则是医学伦理学的首要原则。有利原则是医学伦理学的首要原则。第11页，共38页，编辑于2022年，星期五2.2.有利原则的历史考察有利原则的历史考察 在中国，利他性的助人思想是最早的医德观念的精髓，后在中国，利他性的助人思想是最早的医德观念的精髓，后来逐步表现为行善事、有利病人的医乃仁术行医准则。来逐步表现为行善事、有利病人的医乃仁术行医准则。在西方，古希腊名医希波克拉底在在西方，古希腊名医希波克拉底在“誓言誓言”中明确提出中明确提出并阐明了并阐明了“为病家谋利益为病家谋利益”的行医信条。的行医信条。在现代，有利于病人成为医学伦理学第一位的、最高的伦在现代，有利于病人成为医学伦理学第一位的、最高的伦理原则。理原则。第12页，共38页，编辑于2022年，星期五3.3.有利原则与不伤害原则的关系：有利原则与不伤害原则的关系：有利包含不伤害；不伤害是有利的起码要求和体有利包含不伤害；不伤害是有利的起码要求和体 现，是有利的一个方面。有利原则由二个层次构现，是有利的一个方面。有利原则由二个层次构 成，即低层次原则不伤害病人，高层次原则为病成，即低层次原则不伤害病人，高层次原则为病 人谋利益。不伤害原则为有利原则规定一条底线、人谋利益。不伤害原则为有利原则规定一条底线、奠定一个基础，有利原则基于此设定了更为广泛奠定一个基础，有利原则基于此设定了更为广泛 而且具有进取性要求的伦理准则。而且具有进取性要求的伦理准则。第13页，共38页，编辑于2022年，星期五4.4.有利原则的临床实践要求：有利原则的临床实践要求：树立全面利益观树立全面利益观 提供最优化服务，努力使病人受益提供最优化服务，努力使病人受益努力预防或减少难以避免的伤害努力预防或减少难以避免的伤害对利害得失全面权衡，选择受益最大、伤害最小的医学决对利害得失全面权衡，选择受益最大、伤害最小的医学决策策坚持公益原则，将有利于病人同有利于社会健康公益有坚持公益原则，将有利于病人同有利于社会健康公益有机统一起来机统一起来第14页，共38页，编辑于2022年，星期五三、尊重原则三、尊重原则 1.1.定义定义 医学伦理学中的尊重原则是指医患医学伦理学中的尊重原则是指医患交往时应该真诚地相互尊重，并强调医交往时应该真诚地相互尊重，并强调医务人员尊重病人及其家属。务人员尊重病人及其家属。第15页，共38页，编辑于2022年，星期五尊重原则有狭义与广义之分：尊重原则有狭义与广义之分：狭义尊重原则要求尊重病人人格权，病人享有人格狭义尊重原则要求尊重病人人格权，病人享有人格权，是狭义尊重原则所以具有道德合理性并能够成立权，是狭义尊重原则所以具有道德合理性并能够成立的前提和基础。的前提和基础。广义尊重原则还包括自主原则，即尊重病人及其自主性，广义尊重原则还包括自主原则，即尊重病人及其自主性，保证病人在能够理性地选择诊治决策时的自主选择。保证病人在能够理性地选择诊治决策时的自主选择。自主原则的实质是对病人自主权利的尊重和维护自主原则的实质是对病人自主权利的尊重和维护第16页，共38页，编辑于2022年，星期五2.2.自主权的伦理分析：自主权的伦理分析：自主原则的理论前提和内在根据自主原则的理论前提和内在根据 病人首先是人，他的自主权并不因其罹患病人首先是人，他的自主权并不因其罹患疾病、处于弱势地位而降低和丧失，相反，因疾病、处于弱势地位而降低和丧失，相反，因其身心正在承受病痛折磨，更应得到医务人员其身心正在承受病痛折磨，更应得到医务人员的尊重和维护。的尊重和维护。第17页，共38页，编辑于2022年，星期五自主原则的伦理价值自主原则的伦理价值 o从根本上体现和保障病人的健康权益从根本上体现和保障病人的健康权益o在理论上推进医学人道主义的深化和拓展在理论上推进医学人道主义的深化和拓展o在实践上有利于各方面正当利益的合理兼顾和在实践上有利于各方面正当利益的合理兼顾和调节调节第18页，共38页，编辑于2022年，星期五自主原则的核心内容自主原则的核心内容 o是病人自主选择权利的实现是病人自主选择权利的实现o自主原则明确承认和规定：具有独立人格和正常理性的病自主原则明确承认和规定：具有独立人格和正常理性的病人，有权根据自己的医疗需求，自主选择医生，享受优质人，有权根据自己的医疗需求，自主选择医生，享受优质服务；有权根据自己对疾病的认知理解、医务人员所提供服务；有权根据自己对疾病的认知理解、医务人员所提供诊治方案的优劣比较、诊治效果的利弊权衡，自主做出是诊治方案的优劣比较、诊治效果的利弊权衡，自主做出是否接受某项医学决策的决定，尤其是对病人有伤害、有风否接受某项医学决策的决定，尤其是对病人有伤害、有风险的医学决策。险的医学决策。第19页，共38页，编辑于2022年，星期五3.3.尊重病人自主权的实践要求：尊重病人自主权的实践要求：在通常情况下，医务人员有义务主动提供适宜的环在通常情况下，医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要的条件，以保证病人充分行使自主权境和必要的条件，以保证病人充分行使自主权 尊重病人及其家属的自主性或自主决定尊重病人及其家属的自主性或自主决定 保证病人自主选择医生（医疗小组），治疗要经病保证病人自主选择医生（医疗小组），治疗要经病人知情同意等人知情同意等 临床医生要正确运用自己的医疗干涉权临床医生要正确运用自己的医疗干涉权 正确解决好病人自主与医务人员做主之间关系的问正确解决好病人自主与医务人员做主之间关系的问题题第20页，共38页，编辑于2022年，星期五医务人员做主是指医务人员代替病人做主医务人员做主是指医务人员代替病人做主 有两种类型：医务人员全权做主和半权做主。有两种类型：医务人员全权做主和半权做主。全权做主全权做主是指在选择重大医疗决策时，事先不征求（无是指在选择重大医疗决策时，事先不征求（无法征求）病人意见而由医者全权代替病人做出决定。法征求）病人意见而由医者全权代替病人做出决定。半权做主半权做主是指在选择重大医疗决策时，先征得病人或其是指在选择重大医疗决策时，先征得病人或其家属同意，或者先征得病人或其家属授权，然后由医家属同意，或者先征得病人或其家属授权，然后由医者代替病人做出原则性决定。者代替病人做出原则性决定。医方尊重病人自主权，绝不意味着放弃或者减轻自己的医医方尊重病人自主权，绝不意味着放弃或者减轻自己的医德责任，绝不意味着听命于病人的任何意愿和要求。德责任，绝不意味着听命于病人的任何意愿和要求。第21页，共38页，编辑于2022年，星期五4.4.尊重原则的意义：尊重原则的意义：尊重原则是现代生物尊重原则是现代生物心理心理社会医学模式的必社会医学模式的必然要求和具体体现；然要求和具体体现；尊重原则是医学人道主义基本精神的必然要求和具尊重原则是医学人道主义基本精神的必然要求和具体体现；体体现；尊重原则是实现尊重原则，建立和谐医患关系的必尊重原则是实现尊重原则，建立和谐医患关系的必要条件和可靠基础；要条件和可靠基础；尊重原则是保障病人根本权益的必要条件和可靠基尊重原则是保障病人根本权益的必要条件和可靠基础础第22页，共38页，编辑于2022年，星期五5.5.如何实现尊重原则如何实现尊重原则 尊重原则实现的关键是医方对患方的尊重，尊重原则实现的关键是医方对患方的尊重，但同时也要有患方对医方的尊重。如果缺少但同时也要有患方对医方的尊重。如果缺少患方对医方应有的尊重，就难以建立良好的患方对医方应有的尊重，就难以建立良好的医患关系和医疗秩序，并将给医学实践及其医患关系和医疗秩序，并将给医学实践及其效果带来严重影响。效果带来严重影响。第23页，共38页，编辑于2022年，星期五四、公正原则四、公正原则 1.1.定义定义 公正原则是指，医学服务中公平、正直公正原则是指，医学服务中公平、正直地对待每一位病人。公正的一般含义是公平地对待每一位病人。公正的一般含义是公平正直，没有偏私。正直，没有偏私。第24页，共38页，编辑于2022年，星期五 公正观由形式层面的公正与内容层面的公正组成公正观由形式层面的公正与内容层面的公正组成形式公正是指同样的人给予相同的待遇，不同的人形式公正是指同样的人给予相同的待遇，不同的人给予不同的待遇。给予不同的待遇。内容公正是指依据个人的地位、能力、贡献、需要内容公正是指依据个人的地位、能力、贡献、需要等分配相应的负担和收益。等分配相应的负担和收益。第25页，共38页，编辑于2022年，星期五2.2.公正原则的历史形态：公正原则的历史形态：身份公正观身份公正观 天然公正观天然公正观 契约公正观契约公正观 效用公正观效用公正观 需求公正观需求公正观 效用公正观和需求公正观反映了现代社会人们追求公效用公正观和需求公正观反映了现代社会人们追求公正的可行规则和理想境界。正的可行规则和理想境界。第26页，共38页，编辑于2022年，星期五3.3.当代中国的医学服务公正观：当代中国的医学服务公正观：当代中国所倡导的医学服务公正观是形式公正与内容当代中国所倡导的医学服务公正观是形式公正与内容公正的有机统一公正的有机统一 具有同样医疗需要以及同等社会贡献和条件的病人，具有同样医疗需要以及同等社会贡献和条件的病人，则应得到同样的医疗待遇，不同的病人则分别享受有则应得到同样的医疗待遇，不同的病人则分别享受有差别的医疗待遇；差别的医疗待遇；在基本医疗保健需求上要求做到绝对公正，即应人人在基本医疗保健需求上要求做到绝对公正，即应人人同样享有，在特殊医疗保健需求上要求做到相对公正，同样享有，在特殊医疗保健需求上要求做到相对公正，即对有同样条件的病人给予同样满足。即对有同样条件的病人给予同样满足。第27页，共38页，编辑于2022年，星期五4 4、医疗公正的伦理依据：、医疗公正的伦理依据：病人与医务人员在社会地位、人格尊严上是相病人与医务人员在社会地位、人格尊严上是相互平等的；互平等的；病人虽有千差万别，但人人享有平等的生命健康病人虽有千差万别，但人人享有平等的生命健康权和医疗保健权；权和医疗保健权；病人处于医患交往的弱势地位，理应得到医学病人处于医患交往的弱势地位，理应得到医学所给予的公平、正义的关怀。这些因素决定了所给予的公平、正义的关怀。这些因素决定了医疗公正的必然性与合理性。医疗公正的必然性与合理性。第28页，共38页，编辑于2022年，星期五5.5.公正原则的意义：公正原则的意义：合理协调日趋复杂的医患关系合理协调日趋复杂的医患关系 合理解决日趋尖锐的健康利益分配的基本合理解决日趋尖锐的健康利益分配的基本 矛盾即合理化处理日益增长且多层次化的矛盾即合理化处理日益增长且多层次化的 健康需求与开发利用均有限度的医疗卫生健康需求与开发利用均有限度的医疗卫生 资源的矛盾。资源的矛盾。第29页，共38页，编辑于2022年，星期五6.6.公正原则的临床实践要求：公正原则的临床实践要求：在临床实践中，公原则体现在两个在临床实践中，公原则体现在两个方面，即医患交往公正和资源分配公方面，即医患交往公正和资源分配公正。正。第30页，共38页，编辑于2022年，星期五医患交往公正对医师的要求是：医患交往公正对医师的要求是：树立现代医德平等观，其核心是：平等、树立现代医德平等观，其核心是：平等、公平是病人所享有的不容侵犯的正当权益，公平是病人所享有的不容侵犯的正当权益，它的实现离不开医务人员个人的美德，但绝它的实现离不开医务人员个人的美德，但绝不能视为医务人员给予病人的恩典。在此基不能视为医务人员给予病人的恩典。在此基础上，医务人员对每一位病人的人格、权利、础上，医务人员对每一位病人的人格、权利、正当健康需求给予同样的普遍的尊重和关心。正当健康需求给予同样的普遍的尊重和关心。第31页，共38页，编辑于2022年，星期五 资源分配公正要求以公平优先、兼顾效率资源分配公正要求以公平优先、兼顾效率为基本原则，优化配置和利用医疗卫生资源。为基本原则，优化配置和利用医疗卫生资源。医疗卫生资源是指满足人们健康需要的、现医疗卫生资源是指满足人们健康需要的、现实可用的人力、物力、财力的总和。其分配实可用的人力、物力、财力的总和。其分配包括宏观分配和微观分配。包括宏观分配和微观分配。第32页，共38页，编辑于2022年，星期五宏观分配宏观分配 是各级立法和行政机构所进行的分配，解决的是确定卫是各级立法和行政机构所进行的分配，解决的是确定卫生保健投入占国民总支出的合理比例，以及此项总投入生保健投入占国民总支出的合理比例，以及此项总投入在预防医学与临床医学、基础研究与应用研究、高新技在预防医学与临床医学、基础研究与应用研究、高新技术与适宜技术、基本医疗与特需医疗等各层次、各领域术与适宜技术、基本医疗与特需医疗等各层次、各领域的合理分配比例的问题，目标是实现现有卫生资源的优的合理分配比例的问题，目标是实现现有卫生资源的优化配置，以此充分保证人人享有基本医疗保健，并在此化配置，以此充分保证人人享有基本医疗保健，并在此基础上满足人们多层次的医疗保健需求。基础上满足人们多层次的医疗保健需求。第33页，共38页，编辑于2022年，星期五微观分配微观分配 是由医院和医生针对特定病人在临床诊治是由医院和医生针对特定病人在临床诊治中进行的分配。在中国，目前主要是指住中进行的分配。在中国，目前主要是指住院床位、手术机会以及贵重稀缺医疗资源院床位、手术机会以及贵重稀缺医疗资源的分配。的分配。第34页，共38页，编辑于2022年，星期五针对微观医药卫生资源分配的标准：针对微观医药卫生资源分配的标准：医学标准医学标准社社会会价价值值标标准准家家庭庭角角色色标标准准科科研研价价值值标标准准余余年年寿寿命命标标准准医学标准是必须优先保证的首要标准医学标准是必须优先保证的首要标准 第35页，共38页，编辑于2022年，星期五 7.7.公正原则的实现：公正原则的实现：实现公正原则应特别强调对公正的绝对性与相对实现公正原则应特别强调对公正的绝对性与相对性相互关系的正确把握：性相互关系的正确把握：在服务态度和质量以及基本医疗保健需求的满足在服务态度和质量以及基本医疗保健需求的满足方面，公正应该是绝对的，或者是以绝对性为主导方面，公正应该是绝对的，或者是以绝对性为主导的；的；在多层次医疗保健需求尤其是特需医疗保健需求在多层次医疗保健需求尤其是特需医疗保健需求的满足方面，公正只能是以相对性为主导的，或者的满足方面，公正只能是以相对性为主导的，或者是相对的。是相对的。第36页，共38页，编辑于2022年，星期五医疗公正是医疗卫生改革必须遵循的首要原则医疗公正是医疗卫生改革必须遵循的首要原则 首先，政府从宏观管理上全面负起医疗公正的职责，在改革中建首先，政府从宏观管理上全面负起医疗公正的职责，在改革中建立以广大群众基本医疗保健机制和贫困阶层医疗救助机制为基立以广大群众基本医疗保健机制和贫困阶层医疗救助机制为基础的完善的公正医疗制度和规则，并当好医疗公正的础的完善的公正医疗制度和规则，并当好医疗公正的“守门人守门人”；其次，医疗卫生机构从办医上直接负起医疗公正的职责，其次，医疗卫生机构从办医上直接负起医疗公正的职责，以全面覆盖、功能互补、结构合理的医疗保健格局为依以全面覆盖、功能互补、结构合理的医疗保健格局为依托，为广大人民群众提供人人享受得起、数量充足、质托，为广大人民群众提供人人享受得起、数量充足、质价相称的医疗保健服务；价相称的医疗保健服务；最后，医务人员全面培养现代公正素质，这种素质应该集医生美最后，医务人员全面培养现代公正素质，这种素质应该集医生美德论、义务论、公益论于一身，从而保证医疗公正在人际交往德论、义务论、公益论于一身，从而保证医疗公正在人际交往中得到充分体现。中得到充分体现。第37页，共38页，编辑于2022年，星期五思考题：思考题：1.1.结合医学目的，论述不伤害原则和有利原则的意结合医学目的，论述不伤害原则和有利原则的意义义 2.2.如何理解病人自主和医生作主的关系如何理解病人自主和医生作主的关系 3.3.论述当代中国医疗公正观论述当代中国医疗公正观 4.4.辨析：既然在临床治疗中伤害现象客观存在，那么不伤辨析：既然在临床治疗中伤害现象客观存在，那么不伤害原则就是不符合临床医疗活动的要求害原则就是不符合临床医疗活动的要求第38页，共38页，编辑于2022年，星期五