心律失常紧急处理原则PPT课件.ppt

关于心律失常紧急处关于心律失常紧急处理原则理原则第一张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月 心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心脏对心律失常的代偿范围心脏对心律失常的代偿范围40bpm150bpm，当，当心律失常的频率心律失常的频率150bpm时就会出现心时就会出现心脏代偿机制的障碍。除此，是否存在脏代偿机制的障碍。除此，是否存在器质性心脏病器质性心脏病、心律失常心律失常是否整齐是否整齐、持续时间长短持续时间长短和和房室同步性房室同步性、双室是否同步双室是否同步都与心脏的代偿功能有关。故心律失都与心脏的代偿功能有关。故心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基基础疾病础疾病及及诱发因素的纠正诱发因素的纠正。但心律失常急性期处理。但心律失常急性期处理方式选择应以方式选择应以血流动力学状态血流动力学状态为核心。急性期处理为核心。急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。流动力学状态、改善症状的目的。第二张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月心律失常急性期处理的总体原则心律失常急性期处理的总体原则首先识别和纠正血液动力学障碍首先识别和纠正血液动力学障碍其次纠正与处理基础疾病和诱因其次纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险衡量获益与风险兼顾治疗与预防兼顾治疗与预防心律失常本身的处理心律失常本身的处理第三张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月一一.识别和纠正血液动力学障碍识别和纠正血液动力学障碍血液动力学状态不稳定包括：血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等在血液动力学不稳定时：在血液动力学不稳定时：不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。血液动力学相对稳定者，血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。第四张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月二二.纠正与处理基础疾病和诱因纠正与处理基础疾病和诱因心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心律失常病因明确者，心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的取决于何者为当时的主要矛盾主要矛盾。心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。第五张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月首要顾及首要顾及治疗的主要矛盾治疗的主要矛盾心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如平时心动过缓，发生快速房颤平时心动过缓，发生快速房颤心律失常时血压低，需要用胺碘酮心律失常时血压低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常药，存在心衰需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：处理原则：首先顾及主要矛盾方面，首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面即当前对患者危害较大的方面第六张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月三三.衡量获益与风险衡量获益与风险对危及生命的心律失常：对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益多考虑对患者的主要效益维持生命维持生命采用较为积极的措施采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常：对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙第七张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月四四.兼顾治疗与预防兼顾治疗与预防心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：本措施包括：加强基础疾病的治疗加强基础疾病的治疗控制诱发因素控制诱发因素结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。第八张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月心律失常紧急处理的病史采集流程心律失常紧急处理的病史采集流程情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检边询问边抢救边询问边抢救病史采集和体检要突出重点病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无心脏病？既往有无类似发作？既往有无类似发作？本次发作的时间？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰血压，意识，胸痛，心衰第九张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月五五.对心律失常本身的处理对心律失常本身的处理血液动力学允许的情况下快速血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录完成心电图记录，大致确定心律失常，大致确定心律失常的种类的种类心率快慢心率快慢心律是否规整，心律是否规整，QRS波时限宽窄，波时限宽窄，QRS波群形态是单形还是多形，波群形态是单形还是多形，QT间期是否延长，间期是否延长，P、QRS波是否相关波是否相关 终止心律失常终止心律失常 改善症状改善症状第十张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月异位心动过速电复律不稳定稳定是否是否是否QRS波是否规整QRS波是否规整评估患者血液动力学状况：有否低血压进行性缺血性胸痛急性心力衰减或心力衰减加重神志改变休克症状及体征异位心动过速处理流程图室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速心房颤动室上性心动过速房性心动过速心房扑动QRS宽度0.12秒？第十一张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月六六.急性期抗心律失常药物的应用原则急性期抗心律失常药物的应用原则根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑考虑。第十二张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月窦性心动过速概述窦性心动过速概述任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热发热 心衰心衰 缺血缺血 血容量不足血容量不足 休克休克 甲亢甲亢 还有一些少见原因导致的窦速，如迷走功能减弱会导致不适当的窦速、还有一些少见原因导致的窦速，如迷走功能减弱会导致不适当的窦速、体位改变时也可引起窦速体位改变时也可引起窦速(直立性心动过速综合征直立性心动过速综合征)、窦房结折返性心、窦房结折返性心动过速（是由于窦房结内或其邻近组织发生折返而形成的心动过速，动过速（是由于窦房结内或其邻近组织发生折返而形成的心动过速，属于广义室上性心动过速的范畴）属于广义室上性心动过速的范畴）第十三张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月窦性心动过速诊断要点窦性心动过速诊断要点窦性心动过速可以超过窦性心动过速可以超过150次次/分分在很快的窦性心动过速时，心电图的在很快的窦性心动过速时，心电图的P P波可以看不清楚，与室上速易混淆波可以看不清楚，与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出在心率减慢时可暴露出P波，波，有助于鉴别有助于鉴别第十四张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量适量-阻滞剂）阻滞剂）在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓谓“正常范围正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：来严重后果：出现严重血流动力学障碍出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）第十五张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速特指房室结折返性心动过速特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)一般有反复发作史，突发突止一般有反复发作史，突发突止首次发作一般在无器质性心脏病的青少年或中年，极少老年开始发病首次发作一般在无器质性心脏病的青少年或中年，极少老年开始发病注意与房速、窦性心动过速、房扑注意与房速、窦性心动过速、房扑2:1下传等心律失常的鉴别下传等心律失常的鉴别当当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。第十六张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月第十七张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月室上性心动过速的处理室上性心动过速的处理迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好 发作早期使用效果较好发作早期使用效果较好刺激咽部致恶心刺激咽部致恶心 压迫眼球（已少用）压迫眼球（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）第十八张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月室室上性心动过速上性心动过速的药物治疗的药物治疗维拉帕米是首选维拉帕米是首选普罗帕酮可选择普罗帕酮可选择使用时应注意避免低血压、心动过缓。使用时应注意避免低血压、心动过缓。腺苷：起效快、作用消除迅速腺苷：起效快、作用消除迅速心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。在上述方法无效，或在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存，或存在上述药物的禁忌时在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类可应用胺碘酮、洋地黄类药药 以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药第十九张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月室室上性心动过速上性心动过速食管心房调搏术终止食管心房调搏术终止可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）无法用药者（如合并病窦综合征）可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止终止食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质 第二十张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月特殊情况下室上性心动过速的治疗特殊情况下室上性心动过速的治疗伴明显低血压和严重心功能不全者伴明显低血压和严重心功能不全者：应使用电复律终止发作。不接：应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食管调搏术。受电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药物也可选洋地黄类药物。伴窦房结功能障碍患者伴窦房结功能障碍患者：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备伴有慢性阻塞性肺部疾患者伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡：避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。孕妇孕妇：需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。首先宜用刺激迷走首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用帕米也可应用第二十一张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月阵发性房性心动过速阵发性房性心动过速多见于老年人；多见于老年人；多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；房速的频率房速的频率150bpm250bpm；刺激迷走神经不能终止刺激迷走神经不能终止，但可减慢心室率，并在，但可减慢心室率，并在心电图中暴露房性心电图中暴露房性P波，有助于与其他阵发性室波，有助于与其他阵发性室上性心动过速相鉴别上性心动过速相鉴别当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时心心室率室率200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。第二十二张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月第二十三张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月心房扑动心房扑动多见于器质性心脏病；多见于器质性心脏病；异位起搏点位于心房；异位起搏点位于心房；心电图特点是，心电图特点是，P波消失，出现波消失，出现F波，频率波，频率250bpm350bpm；QRS波群形态和时限正常，波群形态和时限正常，可呈固定或不固定房室传导；可呈固定或不固定房室传导；房扑呈房扑呈1：1房室传导和合并三度房室阻滞时危险房室传导和合并三度房室阻滞时危险性高，需紧急处理。性高，需紧急处理。房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。第二十四张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月第二十五张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月心房颤动的分类心房颤动的分类初发性（初发性（Primary）:初次发作初次发作阵发性（阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于持续一般小于48h，亦有持续到，亦有持续到7天或以上天或以上者者,能自动转回窦性心律能自动转回窦性心律持续性持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律可能转回窦律持久性持久性(long-standing persistent):房颤持续超过房颤持续超过1年，难以转回窦年，难以转回窦律，但准备导管消融律，但准备导管消融永久性（永久性（permanent）：超过：超过1年，难以转复年，难以转复上述任何一种出现症状急性加重，称为上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动急性心房颤动或或心房颤动急性加重期心房颤动急性加重期第二十六张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月心房颤动的诊断要点心房颤动的诊断要点第二十七张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月房颤的自然进程和处理措施的定位房颤的自然进程和处理措施的定位上游治疗上游治疗抗凝治疗抗凝治疗室率控制室率控制抗心律失常药抗心律失常药消融消融心脏复律无症状阵发房颤持续房颤持久房颤长期持续房颤第二十八张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月房颤处理流程房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状第二十九张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月心房颤动急性发作期的治疗目的心房颤动急性发作期的治疗目的 1.1.防止血栓栓塞事件防止血栓栓塞事件 2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 3.3.缓解患者的症状缓解患者的症状第三十张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心房颤动的血栓栓塞预防急性心房颤动的血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律（无论电复律还是药物复律）考虑复律（无论电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）塞、机械瓣置换术后等）第三十一张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月房颤合并血栓栓塞的危险因素房颤合并血栓栓塞的危险因素瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病：非瓣膜性心脏病：CHADS2评分评分决定抗凝治疗决定抗凝治疗 血栓栓塞危险因素评估血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）评分）充血性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血压（高血压（Hypertension）1分分年龄年龄 75 岁（岁（Age）1分分糖尿病（糖尿病（DM）1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke）2分分 （1分者均应抗凝治疗；分者均应抗凝治疗；2分者为高危患者）分者为高危患者）第三十二张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月心房颤动的心脏复律心房颤动发作48小时常规抗凝或食管超声心脏复律窦性节律心房颤动危险因素心脏复律窦性节律心房颤动危险因素停用抗凝药物长期抗凝药物抗凝治疗3周抗凝治疗4周a考虑是否需长期抗凝b肝素低分子量肝素食管超声策略左心耳无血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首选室律控制抗凝治疗3周a.如无栓塞危险因素，在心脏复律后继续抗凝4周b.如存在栓塞危险因素或医有血栓存在，建议长期抗凝近期出现的心房颤动常规抗凝路径食管超声策略是否是是否否肝素低分子量肝素第三十三张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月心房颤动紧急处理心房颤动紧急处理血栓栓塞预防血栓栓塞预防 抗凝剂的使用抗凝剂的使用普通肝素：普通肝素：负荷量：负荷量：5000u静注（成人）静注（成人）维持量：可从每小时维持量：可从每小时750-1000u开始，开始，3小时后根据小时后根据APTT调整，调整，达到达到60s（50-70s)低分子量肝素：低分子量肝素：按体重给予剂量，每按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：小时皮下注射一次：0.1ml/10kg体重体重 60kg体重：体重：0.6ml 80kg体重：体重：0.8ml第三十四张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月除发作小于除发作小于48小时，小时，CHARD2评分评分2min iv，每，每1530分钟分钟可重复可重复510mg，总量，总量20-30mg地尔硫卓：地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给，可重复给0.35mg/kg，以，以后可给后可给515mg/小时维持小时维持第四十一张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月心房颤动室率控制的药物应用心房颤动室率控制的药物应用合并心衰：合并心衰：静脉胺碘酮：静脉胺碘酮：静脉负荷，静脉负荷，5mg/kg静注静注30-60min（不要快不要快！）！）然后以然后以50mg/h持续静滴，持续静滴，室率控制后可直接停药室率控制后可直接停药第四十二张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月心房颤动室率控制的药物应用心房颤动室率控制的药物应用合并心衰：合并心衰：洋地黄制剂：毛花苷洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰）（西地兰）未口服用洋地黄者未口服用洋地黄者0.4-0.6mg缓慢静脉推注缓慢静脉推注无效可在无效可在20-30分钟后再给分钟后再给0.2-0.4mg，最大，最大1.2mg若已经口服地高辛，第一剂一般给若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再，以后酌情是否再追加追加在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒第四十三张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月心房颤动急性复律的指征心房颤动急性复律的指征伴有血液动力学障碍的心房颤动：伴有血液动力学障碍的心房颤动：合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰急性心衰,合并低血压或休克合并低血压或休克预激合并快速房颤预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状室率控制无法缓解患者的症状血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间间10min，无效，无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量可重复同样剂量，最大累积剂量2mg成人体重成人体重20000次次或比例或比例15%）是否有家族猝死史是否有家族猝死史是否有晕厥、黑朦等临床症状是否有晕厥、黑朦等临床症状是否有器质性心脏病是否有器质性心脏病第五十五张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月下列早搏为高危室性早搏下列早搏为高危室性早搏室早合并洋地黄中毒室早合并洋地黄中毒室早合并低钾血症室早合并低钾血症室早伴晕厥和黑朦症状室早伴晕厥和黑朦症状心肌梗死伴室早心肌梗死伴室早室早伴室早伴Q-T延长延长R-on-T室早室早器质性心脏病伴器质性心脏病伴II级心功能以上级心功能以上第五十六张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月室性期前收缩的处理室性期前收缩的处理首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病 心肌梗死再灌注治疗心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正急性心衰的纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理可以观察，不处理经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或造成血经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮。第五十七张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月室性期前收缩的处理室性期前收缩的处理适可而止适可而止使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。第五十八张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月宽宽QRS波心动过速概述波心动过速概述宽宽QRS心动过速：心动过速：室性心动过速（最多见）室性心动过速（最多见）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？心动过速进行鉴别诊断？血流动力学不稳定的按室速处理，首选电复律血流动力学不稳定的按室速处理，首选电复律 血流动力学稳定的可根据血流动力学稳定的可根据Wellens流程、流程、Kindwall流程、流程、Brugada流程、流程、Vereckei流程、流程、AVR单导联四步法以及改良单导联四步法以及改良Brugada四步法等等四步法等等第五十九张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月典型室速图形典型室速图形第六十张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月第六十一张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月室房分离几乎肯定是室房分离几乎肯定是VT第六十二张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月窦性夺获、室性融合波窦性夺获、室性融合波100%VT第六十三张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月第六十四张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月第一步：第一步：QRS波起始为波起始为R波波第六十五张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月第二步：第二步：QRS波起始波起始r波或波或q波时限波时限40ms第六十六张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月第六十七张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月第三步：第三步：QS波起始部位有顿挫波起始部位有顿挫第六十八张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月第四步：第四步：Vi/Vt值值1第六十九张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月宽宽QRS波心动过速的治疗波心动过速的治疗首先判断血液动力学状态。首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同步电复律。血流动力学不稳定：直接同步电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量可以从电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波大电量（双相波200J）血液动力学稳定者：血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑断可做考虑通过通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。有室房分离，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。按照室性心动过速处理。第七十张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速定义：定义：心电图上连续出现心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间个及以上室性期前收缩，持续时间30秒，或虽然秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。秒但伴血液动力学不稳定。伴有器质性心脏病的单形室性心动过速伴有器质性心脏病的单形室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。诊疗：诊疗：有器质性心脏病的持续单形室性心动过速有器质性心脏病的持续单形室性心动过速不间断室性心动过速不间断室性心动过速无器质性心脏病的单形室性心动过速无器质性心脏病的单形室性心动过速第七十二张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月伴器质性心脏病的伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗持续性单形性室性心动过速的治疗 治疗基础心脏病、纠正诱发因素治疗基础心脏病、纠正诱发因素有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。抗心律失常药物：抗心律失常药物：首选胺碘酮：负荷剂量首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药为次选药 第七十三张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月加速性室性自主心律概述加速性室性自主心律概述 心室率大多为心室率大多为6080次次/分分,很少超过很少超过100次次/分。常见于分。常见于急性心肌梗死再灌注治疗急性心肌梗死再灌注治疗也可见于洋地黄过量也可见于洋地黄过量心肌炎心肌炎高血钾高血钾外科手术外科手术完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后少数患者无器质性心脏病因少数患者无器质性心脏病因第七十四张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月加速性室性自主心律治疗加速性室性自主心律治疗加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。常本身是良性的，一般不需特殊治疗。如心室率超过如心室率超过100次次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。过速处理，要同时治疗基础疾病。第七十五张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月多形性室性心动过速多形性室性心动过速常见于器质性心脏病常见于器质性心脏病一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长者为尖端扭转性室速（延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有不伴有QT延长者为多形性室速延长者为多形性室速两者虽然同属于多形性室速，但处理的方式却存在很大差别。两者虽然同属于多形性室速，但处理的方式却存在很大差别。第七十六张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月多形性室速的分类多形性室速的分类第七十七张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月多形性室性心动过速处理流程多形性室性心动过速处理流程先天性先天性获得性获得性多形性室性心动过速多形性室性心动过速QT间期延长间期延长(尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速)QT间期正常间期正常多形性室性心动过速多形性室性心动过速b b受体阻滞剂受体阻滞剂利多卡因利多卡因植入式心律转复植入式心律转复除颤器除颤器去除诱因去除诱因硫酸镁硫酸镁补钾补钾植入临时起搏器植入临时起搏器去除诱因去除诱因纠正病因纠正病因胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因b b受体阻滞剂受体阻滞剂第七十八张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月QTc=0.74第七十九张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月尖端扭转性室速持续发作尖端扭转性室速持续发作第八十张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月在监护导联上寻找长在监护导联上寻找长QT异常T波，示QT延长第八十一张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月QT延长的原因延长的原因先天性先天性QT延长综合征延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致为遗传性疾病，由基因突变所致获得性获得性QT延长：延长：有诱发因素有诱发因素 第八十二张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月发生获得性长发生获得性长QT的危险因素的危险因素 老年老年女性女性心脏疾病心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的使用了一种以上的QT间期延长药间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）（少数）,也可能是功能性的基因多也可能是功能性的基因多态性所致态性所致 第八十三张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月获得性长获得性长QT的危险因素：疾病的危险因素：疾病心脏病：心肌缺血心脏病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇突然发生长间歇电解质紊乱（电解质紊乱（低钾血症低钾血症,低镁血症低镁血症,低钙血症），低钙血症），其他疾病其他疾病颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）可卡因或有机磷化合物中毒可卡因或有机磷化合物中毒酗酒酗酒甲状腺功能低下甲状腺功能低下液体蛋白饮食液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等感染性疾病和肿瘤等第八十四张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月药物造成的长药物造成的长QT抗惊厥药抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗组胺药抗组胺药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑抗感染药抗感染药金刚烷胺金刚烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲酸瞵甲酸 红霉素红霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西沙星莫西沙星 喷他眯喷他眯 施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁 SMZ 酮康酮康唑唑 依曲康唑依曲康唑抗肿瘤药抗肿瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常药心血管：抗心律失常药胺碘酮胺碘酮 溴苄胺溴苄胺 丙吡胺丙吡胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他洛索他洛尔尔 多非利特多非利特钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂苄普地尔苄普地尔l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利第八十五张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月药物造成的长药物造成的长QT利尿利尿药吲达帕胺达帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZl/HCTZ激素激素善得定善得定 VasopressineVasopressine免疫抑制免疫抑制剂他克莫司他克莫司周期性偏周期性偏头痛：痛：5-5-羟色胺受体激色胺受体激动剂Zolmitriptar Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒舒马曲坦曲坦肌肉松弛肌肉松弛剂替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒麻醉性去毒剂LevomethadylLevomethadyl精神治精神治疗药物：物：抗抑郁抗抑郁剂抗