急诊科分诊学习.pptx
主要教学内容主要教学内容 一、定一、定 义义 二、正常与生理变异二、正常与生理变异 三、病理生理机制三、病理生理机制 第1页/共82页定义定义 发发 热热 是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体温超出正常范围，一般认为，口腔温度37.337.3、直肠温度37.6 37.6 第2页/共82页正常人体体温范围正常人体体温范围 腋窝温度 口腔温度 直肠内温度 比口腔温度略低0.20.20.4 0.4 36.3 36.3 37.237.2 比口腔温度稍高0.30.30.5 0.5 直肠体温最准确直肠体温最准确 第3页/共82页正常人体温生理变异正常人体温生理变异2424小时内下午体温小时内下午体温 剧烈运动、劳动或进餐后剧烈运动、劳动或进餐后 女性月经前及妊娠期女性月经前及妊娠期 略高于正常略高于正常波动范围波动范围11 第4页/共82页病理生理机制病理生理机制机体机体产热产热散热散热 发发 热热 外源性致热原（exogenous pyrogen ）内源性致热原（endogenous pyrogen）第5页/共82页临床表现临床表现 一、热一、热 度度 二、热二、热 程程 三、热三、热 型型 四、发热时相及特点四、发热时相及特点 第6页/共82页热度热度热度热度 低低 热热 37.337.337.337.338 38 38 38 中等度热中等度热38.138.138.138.139393939 超高热超高热41414141以上以上 高高 热热39.139.139.139.141414141 第7页/共82页热程热程 长期长期发热发热 指体温升高持续2 23 3周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热（fever of undetermined origin,FUO）常见于伤寒，败血症，）常见于伤寒，败血症，胆道感染，风湿热，肿瘤及红斑狼疮胆道感染，风湿热，肿瘤及红斑狼疮等。等。急性急性发热发热 病程在2 2周以内。可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等.常见于上感，扁桃体发炎，非典型肺炎，大叶性肺炎，流脑等。第8页/共82页热型热型稽留热 弛张热 波状热 回归热 体温持续于3940，达数日或数周之久，24小时内体温波动不超过l 体温在24小时内波动达2或更多，且均在正常水平以上体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替不规则热 发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热第9页/共82页稽留热稽留热第10页/共82页弛张热弛张热第11页/共82页波状热波状热第12页/共82页回归热回归热第13页/共82页不规则热不规则热第14页/共82页发热时相发热时相体温上升期高温持续期体温下降期第15页/共82页伴随症状伴随症状发热伴呕吐，腹痛，腹泻可能为急性胃肠炎；伴黄疸-急性胆道感染；伴淋巴结肿大-局灶性化脓性感染，脓毒血症，癌转移，淋巴瘤，结核病等；伴皮疹-麻疹，猩红热，伤寒，风疹，药物热等；伴关节肿痛-类风湿关节炎，红斑狼疮，痛风，风湿热等；伴昏迷-中枢神经系统感染，中毒性脑病（脓毒血症，中毒性痢疾，中暑等），脑外伤，脑血管意外等；伴咳嗽呼吸困难，胸痛-肺炎，胸膜炎，肺结核等。第16页/共82页体格检查体格检查1体温心率呼吸频率2头颈部3胸部肺部及心脏听诊4皮疹、关节红肿热痛及软组织感染第17页/共82页辅助检查辅助检查1 1一般来说，发热患者尤其是老年人最重要的检查是血、尿常规和胸片 2 2其他反映患者感染和炎症程度的指标，临床应用中应该联合其他项目综合考虑 3 3发热患者腹部X线平片不做常规检查 第18页/共82页定义定义 呼吸呼吸困难困难 是指各种原因引起的患者主观上感到有呼吸气量不足或呼吸费力的感觉；客观上表现为呼吸频率、深度与节律的异常。第19页/共82页病因1.呼吸系统疾病 a呼吸道疾病.肺炎.慢性阻塞性肺气肿.过敏性哮喘 b胸廓活动障碍.胸廓畸形.大量胸腔积液 c膈肌运动受限.大量腹水2.循环系统疾病.急性左心衰.心包积液3.中毒性疾病.酸中毒.药物中毒.毒气4.血液系统疾病.白血病.5神经系统疾病.重症肌无力.脑出血诊断(病史、临床表现、实验室检查、鉴别诊断）1.病史a发病缓急.持续时间 b伴随症状.咽痛.心悸 c既往史.支气管哮喘.过敏.缓解方式 d注意季节性第20页/共82页类型及性质类型及性质呼吸困难类型:吸气性呼吸困难：多见于大气道阻塞典型时吸气出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间肌下陷）及吸气性哮鸣音。多见于喉头水肿，急性喉炎，气管异物、炎症、梗阻等。呼气性呼吸困难：多见于慢性阻塞性肺疾病，呼气延长且费力常伴哮鸣音。多见于支气管哮喘，肺气肿等。混和性呼吸困难：多见于肺部疾病如重症肺炎、大片肺不张，常有呼吸频率加快。多见于重症肺炎，自发性气胸，肺不张等。第21页/共82页临床表现临床表现临床表现a呼吸频率：24次/分即呼吸频率加快.贫血.发热.10次即呼吸频率减慢.安眠药中毒.b呼吸深度：呼吸加深.糖尿病酮症酸中毒.呼吸深慢.呼吸变浅.肺气肿.呼吸肌麻痹.c呼吸节律：潮式呼吸.呼吸中枢兴奋性降低.中枢神经系统疾病致颅内压增高.糖尿病昏迷 第22页/共82页实验室检查a血尿便常规、电解质 b痰培养加药敏试验c血气分析 血液酸碱度 正常值7.357.45 动脉血氧分压 正常值80100mmHg小于60mmHg考虑呼吸衰竭动脉血二氧化碳分压 正常值3545mmHg大于50mmHg考虑呼吸衰竭剩余碱 正常值33mmol/L，代酸时负值增大，代碱时正值增大动脉血氧饱和度 正常值97小于75时考虑呼吸衰竭d特殊检查 胸片、心电图、CTE肺功能监测第23页/共82页急救护理急救护理1、保持呼吸道通畅如清除积痰或及时取出异物 2、吸氧 3、解除支气管痉挛 4、气管切开 5、机械通气 6、对症处理第24页/共82页定义定义 胸痛胸痛 是急诊科常见的具有挑战性及重要意义的症状，包括多种诊断，临床预后不一。第25页/共82页部位及性质部位及性质1.局部疼痛、骨压痛：肋骨骨折2.剧烈疼痛、伴有水泡：带状疱疹3.心前区压榨性疼痛：心绞痛、心肌梗死4.疼痛伴呼吸改变：胸膜炎临床症状：心绞痛：胸痛程阵发性，持续时间3-5分钟持续性胸痛常见炎症、肿瘤、血管栓塞；呼吸音消失叩诊鼓音注意气胸。第26页/共82页伴随症状伴随症状胸痛伴恶心呕吐，大汗，晕厥常见于心梗；双上肢血压差超过30mmHg见于主动脉夹层；第27页/共82页实验室及检查实验室及检查1.血常规2.心电图3.胸片、B超4.心肌酶谱、冠状动脉造影第28页/共82页第29页/共82页第30页/共82页第31页/共82页急救护理急救护理1.密切观察病情2.遵医嘱用药3.心理护理第32页/共82页案例分析案例分析患者 男性，55岁主诉，心前区疼痛4h，有压榨感，并向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油无缓解观察：意识清楚、痛苦表情、面色苍白出汗查体：T37.4、R24/分、P100/分、BP140/80mmHg；化验：WBC 15109/L应如何分诊及护理处理？拟诊：急性心肌梗死答案问诊思路：胸痛的性质、持续时间、特点，既往史、服药史伴随症状的严重程度、化验异常程度分诊思路：病情分诊思路：此病人胸痛并且面色苍白、出汗，病情属级，应分到抢救室抢救疾病分诊思路：胸部压榨样疼痛，向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油无效，拟诊急性心肌梗死急诊护理处理：到抢救室给于吸氧、止痛和建立静脉通道，并且迅速配合医生做心电图以及抽血查心肌酶，以进一步确诊第33页/共82页定义定义 腹痛腹痛 是急诊科常见的症状，多数由腹部脏器疾病引起，也可由腹腔外科疾病及全身疾病引起。腹痛病因复杂，发病急、变化快、病情重，护士分诊需谨慎。第34页/共82页 快速准确的分诊有利于疾病预后腹痛是患者最常见的主诉之一起病急起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广病因繁杂，病情多变，涉及学科广第35页/共82页 迅速、细致的询问病史、诱因等迅速、细致的询问病史、诱因等 初步体格检查（初步体格检查（BPBP、HRHR）动态观察病情变化动态观察病情变化第36页/共82页问诊要点问诊要点 部位性质和特征程度放射、转移病程伴随程度相关病程第37页/共82页初步体检初步体检 内科急腹症常有发热等前驱症状，后出现腹痛 常不能准确定位，疼痛范围不局限 缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征第38页/共82页初步体检初步体检 外科急腹症常先有腹痛疼痛 范围局限 通常有固定压痛点及腹膜刺激征 拒按 第39页/共82页内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高。急诊腹透无阳性发现。第40页/共82页外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点腹痛突然发作，急剧发展，不及时处理病情常迅速恶化表情痛苦,呻吟,大汗,面色苍白,辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征(板状腹，压痛、反跳痛)及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征(如头晕、面色苍白、脉细速、血压下降等)急诊腹透可见膈下游离气体、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性增高进行性贫血等。第41页/共82页腹痛部位阑尾炎转移性右下腹痛胆道病变右肩背部放射胰腺炎左腰部放射肾绞痛会阴放射第42页/共82页腹痛的性质腹痛的性质腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位第43页/共82页腹痛的特点腹痛的特点持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存初期呈进行性加重多为急性炎症第44页/共82页急性腹痛涉及范围广，起病急，病情复杂，发展迅速。分诊者注意知识和经验的积累、具有高度责任心、仔细收集病史，将利于分诊的及时准确，也能使患者得到及时有效的诊治。第45页/共82页实验室检查实验室检查1.血常规2.血糖、心肌酶谱3.B超、CT4.内经镜检查5.诊断性腹穿第46页/共82页急救护理急救护理1.建立静脉通路2.密切观察病情3.休息与饮食第47页/共82页定义定义 意识意识障碍障碍 是多种原因引起的机体对自身和外界环境刺激的反应能力减弱或丧失，包括意识水平（觉醒状态）受损以及意识内容的改变，是大脑功能紊乱所产生的严重症状之一。第48页/共82页原因原因 凡意识障碍的患者，必是脑功能活动发生障碍的结果，可以是单纯的颅脑损伤，也可以是因全身疾病引起脑细胞缺血、缺氧或中毒，从而引起脑代谢障碍。患者来院急诊的主要表现：认知缺陷、思维错乱、幻觉、躁动、嗜睡、谵妄或意识模糊，也可出现意识丧失。第49页/共82页临床表现临床表现1.生命体征变化的意识障碍与疾病的关系.2.瞳孔的变化3.意识障碍的程度第50页/共82页 临床表现 嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 第51页/共82页觉醒程度的分类及其临床表现(1)第52页/共82页觉醒程度的分类及其临床表现(2)第53页/共82页诊断依据诊断依据正正正正 确确确确 诊诊诊诊 断断断断 病史及症状病史及症状病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 体格检查体格检查体格检查体格检查 一般检查一般检查一般检查一般检查 第54页/共82页不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 神经系统检神经系统检查查病变部位病变部位幕上病变幕上病变幕下病变幕下病变弥漫性脑损害弥漫性脑损害/脑膜炎脑膜炎瞳孔大小瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反，晚期两侧同时扩大，光反应消失应消失中脑病变，瞳孔中等大小中脑病变，瞳孔中等大小（约（约5mm5mm），光反应消失），光反应消失;桥桥脑病变脑病变:针尖样（针尖样（11.5mm11.5mm），），光反应迟钝，光反应迟钝，Horner r征阳征阳性性一般瞳孔大小及反应正常，一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（可同时变大（5mm)5mm)或同时或同时变小（变小（2mm7mm)7mm)或无反应；阿片中或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样毒瞳孔呈针尖样眼球运动眼球运动正常正常同向凝视（额叶病变）同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一变眼球固定，位置居中或一个半综合征个半综合征一般正常；水平或垂直眼球一般正常；水平或垂直眼球震颤震颤脑干功能脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射一侧病变，病变侧头眼反射消失消失头眼反射及眼前庭反射均存头眼反射及眼前庭反射均存在在运动反应运动反应肌强直肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强直两侧基本对称，去皮质强直第55页/共82页附录1：格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表 第56页/共82页抽抽 搐搐第57页/共82页 性 抽 搐 高 热 性 抽 搐 低 钙 性 抽 搐 其 他 原 因 假 性 抽 搐 概 述 抽抽 搐搐 痉挛性 性发作 发作性痉挛第58页/共82页各年龄组抽搐的常见原因第59页/共82页发 病 机 制大脑皮质 抑制功能减弱 外来刺激 因素增强 其 他 因 素 小儿高热抽搐 皮质功能发育未完全 神经髓鞘未完全形成 皮质抑制功能发育不全大脑运动神经元异常放电 感染 脑出血 脑血栓形成如:低钙血症第60页/共82页突突 然然发发 作作 典型发作无任何先兆持持 续续 短短 暂暂 持续时间120s不不 被被 唤唤 醒醒 情绪刺激不能唤醒 儿童高热，成人停药戒断不在此列抽搐发作特征（1）第61页/共82页意意 识识改改 变变 除轻微部分性发作，均伴意识状态改变无目的无目的 性活动性活动 如：自主性、无方向性强直-阵挛性发作发作后发作后状状 态态 除部分/失神发作，几乎均有急性意识状态改变 不典型表现：神经源性肺水肿、Todds麻痹抽搐发作特征（2）第62页/共82页强直强直-阵挛性抽搐阵挛性抽搐局限阵挛性抽搐局限阵挛性抽搐强直强直/局限局限-阵挛性阵挛性1.意识丧失，头后仰，眼球上翻，四肢强直，持续10-20s2.尖叫、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大、尿便失禁3.发作后转入昏迷状态1.一般无意识障碍2.局部阵挛性抽搐 口角/眼睑/手指/足部多见3.持续时间多短暂 也可达数小时/日1.发作期间有意识障碍2.发作间隙越来越短3.体温升高4.2h内控制,否则易亡 临 床 表 现第63页/共82页反常躯体运动/意识障碍EEG一般无异常无神经定位体征鉴别主要靠EEG假性抽搐类似抽搐发作 常见于：癔症 晕厥 精神性疾病 鉴别诊断:假性抽搐第64页/共82页呼吸道通畅吸 氧平卧于空气流通处头偏一侧防误吸解开衣扣上、下臼齿间置物防舌、颊咬伤长期服用抗 药治治治治 疗疗疗疗强直阵挛性抽搐立即肌注抗 药地西泮10mg苯巴比妥钠0.1g苯妥英钠0.1g,Tid丙戊酸钠0.2g,Tid卡马西平0.1g,Tid治疗：强直-阵挛性第65页/共82页静注射抗 药迅速控制发作处理脑水肿全麻药:硫喷妥钠保持气道通畅、吸氧鼻饲/喂服抗 药纠正代谢障碍水电解质紊乱持持 续续状状 态态 治疗：持续状态安定苯巴比妥钠异戊巴比妥钠第66页/共82页治疗：发作间期 以控制再发作为目的，合理用药改善预后第67页/共82页随呼吸道或消化道感染，体温38出现全身抽搐发作,持续数分钟发作后无神经系统症状和体征排除CNS感染及其他脑损伤好发4个月-4岁小儿约占小儿抽搐病因的5%，成年人少见高热抽搐高热抽搐febrile febrile seizuresseizures常见急症:高热抽搐 第68页/共82页诊 断 标 准1.1.初期初期3939或急骤高热开始后或急骤高热开始后12h12h内内2.2.过去有高热抽搐史或有家族史过去有高热抽搐史或有家族史3.3.无明显中毒症状无明显中毒症状4.4.抽搐停止后神经系统无异常抽搐停止后神经系统无异常5.5.退热后不再发作退热后不再发作,即可诊断即可诊断第69页/共82页迅控制抽搐降低体温防止脑损伤减少后遗症 抗抽搐药物 首选安定10min可以可以8-12h重复重复防止心律失常防止心律失常50mg/min3反复抽搐反复抽搐吸氧吸氧地西泮地西泮苯巴比妥苯巴比妥10%水合氯醛水合氯醛.2补钙补钙乳酸钙乳酸钙枸橼酸钙枸橼酸钙碳酸钙碳酸钙VitD第72页/共82页癫 症状性特发性隐源性运动/感觉/自主神经精神意识障碍状态关联性癫 癫 （epilepsy）发作是大脑神经元过度同步放电所致的短暂性脑功能障碍的反复发作的慢性综合征第73页/共82页癫癫 发作临床表现发作临床表现 第74页/共82页 鉴鉴 别别 诊诊 断断EEG：癫：癫 波形波形脑血管造影脑血管造影头颅断层扫描头颅断层扫描排除其他发作性排除其他发作性疾病疾病 诊诊 断断详细的病史详细的病史发作的特点发作的特点查体查体/实验室检查实验室检查无阳性无阳性 癫癫 诊断/鉴别诊断第75页/共82页急急 救救 生命体征监护，必要时脑电监护保持呼吸道通畅吸 氧固定四肢防脱臼置于安全通风地头偏侧，防误吸解开衣扣癫 ：急救第76页/共82页1.地西泮 首选药物2.氯硝西泮 起效快1.利多卡因 上述不能控制时 不降低意识水平 起效快2.异戊巴比妥钠 地西泮/苯妥英钠 不能控制时其他：水和氯醛 苯巴比妥 丙戊酸钠酌情选择使用持续状态处理：药物 1 13 32 2第77页/共82页治疗脑水肿治疗脑水肿癫癫 、脑水肿相互促进、脑水肿相互促进需积极治疗脑水肿需积极治疗脑水肿并发症治 疗 其他：其他：维持呼吸/循环 改善内环境 控制高热 抗感染持续状态处理：并发症 第78页/共82页复习复习呼吸困难（是指各种原因引起的患者主观上感到有呼吸气量不足或呼吸费力的感觉；客观上表现为呼吸频率、深度与节律的异常。）真性抽搐：指由器质性病变引起的，患者常有意识改变以及脑电图异常等。第79页/共82页复习复习常见的发热热型有哪些？（稽留热，弛张热，间歇热，不规则热）呼气性呼吸困难常见于：（慢性阻塞性肺疾病，急性细支气管炎，支气管哮喘，肺气肿等）心绞痛：胸痛程阵发性，持续时间3-5分钟双侧瞳孔缩小常见于：（有机磷农药中毒，巴比妥类和阿片类药物中毒，脑桥出血等意识障碍可分为：嗜睡，昏睡，浅昏迷，深昏迷.GCS评分，刺激时过伸反应评几分？第80页/共82页第81页/共82页感谢您的观看！第82页/共82页
