妊娠晚期出血与凶险性前置胎盘精选PPT.ppt

关于妊娠晚期出血与凶险性前置胎盘第1页，讲稿共65张，创作于星期日前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥宫颈及阴道的出血疾病宫颈及阴道的出血疾病前置血管破裂前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂胎盘边缘血窦破裂脐带帆状附着脐带帆状附着第2页，讲稿共65张，创作于星期日前前 置置 胎胎 盘盘n n正常胎盘：附着于子宫体部的前壁、后壁、侧壁。n n定义孕28w后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。n n妊娠晚期出血的主要原因之一。妊娠期严重并发症之一。n n发生率：0.241.57%；8590%为经产妇.第3页，讲稿共65张，创作于星期日第4页，讲稿共65张，创作于星期日一、病一、病 因因n n病因：病因：尚不清楚尚不清楚1、子宫内膜病变或损伤2、胎盘异常3、受精卵滋养层发育迟缓n n高危因素：高危因素：1.高龄初产(35)2.频孕多产妇3.吸烟或吸毒第5页，讲稿共65张，创作于星期日病病 因因一）子宫内膜受损一）子宫内膜受损一）子宫内膜受损一）子宫内膜受损 （水土流失）（水土流失）（水土流失）（水土流失）（二）孕卵发育迟缓（二）孕卵发育迟缓（二）孕卵发育迟缓（二）孕卵发育迟缓 （错失良机）（错失良机）（错失良机）（错失良机）（三）胎盘异常（三）胎盘异常（三）胎盘异常（三）胎盘异常 （挤占地盘）（挤占地盘）（挤占地盘）（挤占地盘）第6页，讲稿共65张，创作于星期日二、分二、分 类类 n n完全性完全性n n部分性n n边缘性n n低置低置*分类可因妊娠的继续、产程的进展而发生分类可因妊娠的继续、产程的进展而发生变化。以处理前最后的状态来确定分类。变化。以处理前最后的状态来确定分类。第7页，讲稿共65张，创作于星期日三、临三、临 床床 表表 现现 及及 诊诊 断断n症状：症状：1.1.反复、无诱因、无痛性阴道出血反复、无诱因、无痛性阴道出血 出血时间、量及次数反映一定的类型：完全 性发生早，在28周左右，或可早更，量多或 少，但发生频繁；边缘性发生晚，在妊娠末期 或临产时，量少；部分性在两者之间。原因：错位性出血 2.2.失血性贫血：与阴道出血量成正比。第8页，讲稿共65张，创作于星期日n n体征体征 1.1.贫血貌或休克体征贫血貌或休克体征 2.腹部检查：子宫大小正常；子宫软；先 露很高；胎位异常；前壁胎盘可闻胎盘露很高；胎位异常；前壁胎盘可闻胎盘 杂音。杂音。3.3.胎窘或胎死宫内：胎窘或胎死宫内：4.4.临产后宫缩有间歇，子宫完全松弛临产后宫缩有间歇，子宫完全松弛第9页，讲稿共65张，创作于星期日n n辅助检查辅助检查 1.1.超声检查：超声检查：妊娠中期不宜过早作出诊断。无症状者到无症状者到 34w34w后才诊断；除非妊娠后才诊断；除非妊娠34周后持续存在或周后持续存在或 在这之前有阴道出血者可提前诊断。准确在这之前有阴道出血者可提前诊断。准确 率达率达95%以上，应用会阴或阴道超声可提高以上，应用会阴或阴道超声可提高 准确率。准确率。2.2.阴道检查：（基层）前提阴道检查：（基层）前提输液、输血及作好术前输液、输血及作好术前 准备。严禁肛查。准备。严禁肛查。3.产后胎膜检查产后胎膜检查：有无胎盘异常或胎膜破口至胎盘边缘有无胎盘异常或胎膜破口至胎盘边缘 7cm7cm 第10页，讲稿共65张，创作于星期日四、对四、对 母母 儿儿 的的 影影 响响n n产后出血产后出血n n植入性胎盘植入性胎盘n n产褥感染产褥感染n n早产及围生儿死亡率高早产及围生儿死亡率高第11页，讲稿共65张，创作于星期日五、前置胎盘的紧急处理五、前置胎盘的紧急处理n n处理原则：n n根据流血量、孕周大小、前置胎盘类型决定终止妊娠的时机n n在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周至3434周以上周以上n n达达3636周者可主动终止妊娠n n随时作好产科出血的各项防治措施随时作好产科出血的各项防治措施第12页，讲稿共65张，创作于星期日n n期待疗法：期待至期待至3636周周n n适用于胎龄适用于胎龄3434周，体重周，体重2000g2000g，而且出血不多，生命征平，而且出血不多，生命征平稳。期待胎儿近足月或确定胎儿已成熟。稳。期待胎儿近足月或确定胎儿已成熟。n n绝对卧床休息：吃、喝、拉、撒、睡全在床上。绝对卧床休息：吃、喝、拉、撒、睡全在床上。n n抑制宫缩：盐酸利托君、硫酸镁。抑制宫缩：盐酸利托君、硫酸镁。n n纠正贫血：纠正贫血：n n预防感染预防感染n n镇静镇静n n促胎儿肺成熟促胎儿肺成熟第13页，讲稿共65张，创作于星期日n终止妊娠指征：n n孕妇反复发生多量阴道流血甚至休克者，无论胎儿是否存活n n孕龄孕龄3636周周n n孕龄3636周，出现胎儿宫内窘迫者或出血量多危及胎儿安全n n胎儿已死或胎儿畸形第14页，讲稿共65张，创作于星期日n n阴道分娩：n n边缘性前置胎盘、阴道流血不多边缘性前置胎盘、阴道流血不多孕龄孕龄3636周n n没有产科剖宫产指征没有产科剖宫产指征n n 胎胎宫口已经开大，宫口已经开大，估计在短时间内可结束分娩者估计在短时间内可结束分娩者第15页，讲稿共65张，创作于星期日剖宫产n n手术指征：手术指征：n n完全性前置胎盘：有持续大量出血史。完全性前置胎盘：有持续大量出血史。完全性前置胎盘：有持续大量出血史。完全性前置胎盘：有持续大量出血史。n n部分或边缘性胎盘：出血多，先露高浮，短时间部分或边缘性胎盘：出血多，先露高浮，短时间部分或边缘性胎盘：出血多，先露高浮，短时间部分或边缘性胎盘：出血多，先露高浮，短时间不能分娩者不能分娩者不能分娩者不能分娩者n n胎心异常：胎心异常：第16页，讲稿共65张，创作于星期日第17页，讲稿共65张，创作于星期日第18页，讲稿共65张，创作于星期日第19页，讲稿共65张，创作于星期日第20页，讲稿共65张，创作于星期日第21页，讲稿共65张，创作于星期日第22页，讲稿共65张，创作于星期日第23页，讲稿共65张，创作于星期日第24页，讲稿共65张，创作于星期日第25页，讲稿共65张，创作于星期日第26页，讲稿共65张，创作于星期日第27页，讲稿共65张，创作于星期日第28页，讲稿共65张，创作于星期日第29页，讲稿共65张，创作于星期日第30页，讲稿共65张，创作于星期日第31页，讲稿共65张，创作于星期日第32页，讲稿共65张，创作于星期日第33页，讲稿共65张，创作于星期日第34页，讲稿共65张，创作于星期日第35页，讲稿共65张，创作于星期日第36页，讲稿共65张，创作于星期日第37页，讲稿共65张，创作于星期日第38页，讲稿共65张，创作于星期日第39页，讲稿共65张，创作于星期日第40页，讲稿共65张，创作于星期日第41页，讲稿共65张，创作于星期日一、定义一、定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离。第42页，讲稿共65张，创作于星期日二、发生率：二、发生率：n n国内：国内：0.46-2.1%0.46-2.1%；国外：国外：1-2%1-2%三、病因：三、病因：n n孕妇血管病变：妊高征、，血栓形成倾向孕妇血管病变：妊高征、，血栓形成倾向n n机械性因素：钝性冲击占机械性因素：钝性冲击占86%86%，宫腔压力聚减（双胎），宫腔压力聚减（双胎）n n子宫静脉压突然增加：仰卧位低血压综合征子宫静脉压突然增加：仰卧位低血压综合征n n其他：高龄、子宫肌瘤、抽烟、吸毒等其他：高龄、子宫肌瘤、抽烟、吸毒等第43页，讲稿共65张，创作于星期日四四、病理及类型病理及类型n n主要病理变化:底蜕膜出血血肿n n显性、隐性及混合性剥离3种n n子宫胎盘卒中n nDIC第44页，讲稿共65张，创作于星期日类型显性剥离显性剥离显性剥离显性剥离或外出血）或外出血）或外出血）或外出血）隐性剥离隐性剥离隐性剥离隐性剥离（或内出血）（或内出血）（或内出血）（或内出血）混合性出血混合性出血混合性出血混合性出血第45页，讲稿共65张，创作于星期日五、临床表现五、临床表现n n度：剥离面积度：剥离面积1/31/3，无明显症状和体征，胎儿，无明显症状和体征，胎儿成活，多数产后得以诊断。成活，多数产后得以诊断。n n度：剥离面约约1/3，突发持续腹痛,腰酸或腰背痛，无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。子宫底增高胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿成活。n n度：剥离面度：剥离面1/21/2，可出现休克且休克程度与出，可出现休克且休克程度与出血量不呈正比（失血血量不呈正比（失血30%30%）。子宫如板状，胎儿。子宫如板状，胎儿大多死亡。大多死亡。n n：无：无DICDIC（占（占2/3)2/3)n n：有：有DIC(DIC(占占1/3)1/3)第46页，讲稿共65张，创作于星期日六、诊断依据n n主要依据：主要依据：n n病史、症状及体征病史、症状及体征n n辅助检查：辅助检查：n nB B超：诊断敏感性超：诊断敏感性15%15%。典型声像图为胎盘后血肿，可以同。典型声像图为胎盘后血肿，可以同时了解胎儿宫内情况。时了解胎儿宫内情况。n n实验室检查：血常规、凝血功能检查、肾功能实验室检查：血常规、凝血功能检查、肾功能n n特别提示：特别提示：n n超声结果阴性不能排除胎盘早剥！超声结果阴性不能排除胎盘早剥！n n胎盘附着于子宫后壁时症状不典型胎盘附着于子宫后壁时症状不典型n n隐形剥离（占隐形剥离（占20%20%）不易诊断）不易诊断n n排除诊断：前置胎盘、子宫先兆破裂、前置血管破裂排除诊断：前置胎盘、子宫先兆破裂、前置血管破裂第47页，讲稿共65张，创作于星期日第48页，讲稿共65张，创作于星期日第49页，讲稿共65张，创作于星期日第50页，讲稿共65张，创作于星期日第51页，讲稿共65张，创作于星期日七、并发症及对母儿的影响七、并发症及对母儿的影响n n子宫胎盘卒中n nDIC与凝血功能障碍n n产后出血n n肾衰n n羊水栓塞n n胎死宫内第52页，讲稿共65张，创作于星期日子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 胎盘后血肿胎盘后血肿 血液侵入子宫肌层血液侵入子宫肌层 局部压力局部压力 肌纤维分离，甚至断裂、变性肌纤维分离，甚至断裂、变性 浸及子宫浆膜层时浸及子宫浆膜层时 子宫表面呈蓝紫色瘀斑子宫表面呈蓝紫色瘀斑 第53页，讲稿共65张，创作于星期日 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子消耗大量的凝血因子凝血功能障碍凝血功能障碍第54页，讲稿共65张，创作于星期日凝血功能障碍凝血功能障碍 剥离处的胎盘绒毛和蜕膜剥离处的胎盘绒毛和蜕膜 大量凝血活酶大量凝血活酶 母体循环母体循环第55页，讲稿共65张，创作于星期日八、胎盘早剥的紧急处理防止产后出血：防止产后出血：产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征 分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫 必要时行全子宫切除术必要时行全子宫切除术必要时行全子宫切除术必要时行全子宫切除术凝血功能障碍处理凝血功能障碍处理 输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板 肝素：血液高凝状态下尽早使用肝素：血液高凝状态下尽早使用肝素：血液高凝状态下尽早使用肝素：血液高凝状态下尽早使用 抗纤溶剂抗纤溶剂抗纤溶剂抗纤溶剂 第56页，讲稿共65张，创作于星期日 预防肾功能衰竭预防肾功能衰竭 尿量尿量30ml/h30ml/h，及时补充血容量，及时补充血容量 尿量尿量17ml/h17ml/h或无尿，肾功能衰竭或无尿，肾功能衰竭 20%20%甘露醇甘露醇500ml iv.gtt500ml iv.gtt or or 速尿速尿40mg iv40mg iv 处理后病情仍恶化者，应行透析处理后病情仍恶化者，应行透析第57页，讲稿共65张，创作于星期日阴道分娩：阴道分娩：n n指针：n n产妇情况好，宫口已扩张，短时间可结束分娩n n度：胎儿死亡者尽可能阴道分娩度：胎儿死亡者尽可能阴道分娩n n处理：n n宫腔缓慢减压（破膜或穿刺）并束腹宫腔缓慢减压（破膜或穿刺）并束腹n n阴道助产尽快娩出胎儿n n预防产后出血：发现不可制止的大出血立即开腹手术第58页，讲稿共65张，创作于星期日剖宫产：n n指针：n n度：有胎儿宫内窘迫度：有胎儿宫内窘迫n n度：不能短期分娩者度：不能短期分娩者n n度：产妇病情恶化，胎儿已死，但不能立即分娩者n n破膜后产程无进展者破膜后产程无进展者n n子宫胎盘卒中的术中处理：n n按摩、热盐水纱垫湿敷子宫按摩、热盐水纱垫湿敷子宫n n难以控制大出血者立即子宫切除难以控制大出血者立即子宫切除 （次全？全切？）（次全？全切？）第59页，讲稿共65张，创作于星期日预预 防防加强产前检查，积极预防与治疗妊高征加强产前检查，积极预防与治疗妊高征加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤纠正胎位操作须轻柔纠正胎位操作须轻柔分娩时避免宫腔内压骤然降低分娩时避免宫腔内压骤然降低第60页，讲稿共65张，创作于星期日前置胎盘与胎盘早剥前置胎盘胎盘早剥胎盘：位置异常剥离时间症状：无诱因、无痛性出血（反复、显性）有诱因、有痛性出血（内、外）宫高：无变化宫底升高胎位：清楚不清第61页，讲稿共65张，创作于星期日前置胎盘胎盘早剥胎心：清楚或异常异常或消失宫缩：无或刺激性强直性子宫压痛：无有胎盘杂音：可有无第62页，讲稿共65张，创作于星期日前置胎盘胎盘早剥超声：位置异常胎盘后血肿胎盘检查：接近或覆盖宫内口胎盘血块压迹或子宫卒中胎儿情况：早产死亡22-80%胎儿死亡34-80%凝血障碍：早期无易发生第63页，讲稿共65张，创作于星期日前置胎盘胎盘早剥原则：在保障产妇生命前提下减少早产率（出血400ml）及时终止妊娠（6小时内）出血处理：补血补血凝血因子终妊方式：剖宫产为主剖宫产为主预防：转诊：避免多次刮宫防宫腔感染压迫止血上转治疗合并症避免外伤转诊路途风险大第64页，讲稿共65张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第65页，讲稿共65张，创作于星期日