蛛网膜下腔出血PPT课件.pptx

概念SAH通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性蛛网膜下腔出血。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性SAH。SAH约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。第1页/共48页病因及发病机制病因：粟粒样动脉瘤、动静脉畸形、梭形动脉瘤、脑底异常血管网（MoyAmoya病）、其他发病机制：粟粒样动脉瘤可能与遗传和先天性发育缺陷有关；脑动静脉畸形胚胎期发育异常形成畸形血管团；动脉炎或颅内炎症引起血管壁病变，肿瘤或转移癌直接侵蚀血管均可导致出血。第2页/共48页第3页/共48页病理1 好发于颅内动脉分叉和主干的分支处，该处动脉壁中层肌层存在先天发育缺陷，受血流冲击，该处动脉壁的薄弱点向外突出，逐渐扩张形成圆形、椭圆形或梭形的囊状膨大，成为动脉瘤。与高血压、脑动脉粥样硬化密切相关。第4页/共48页病理285%90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环，多为单发。动脉瘤破裂频率为：颈内动脉及分叉部40%，大脑前动脉及前交通动脉30%，大脑中动脉及分支20%，椎基底动脉及分支10%。后循环常见于基底动脉尖和小脑后下动脉。动静脉畸形常见于大脑中动脉分布区。蛛网膜下腔血液沉积在脑底池和脊髓池中，蛛网膜无菌性炎症反应，白质水肿，皮质缺血灶。第5页/共48页第6页/共48页第7页/共48页第8页/共48页第9页/共48页第10页/共48页第11页/共48页脑动脉瘤常见类型第12页/共48页廇颈：与母动脉相连接处。瘤底：与瘤颈相对的部位，易发生破裂。瘤体：其余部位。第13页/共48页大小 小型动脉瘤：瘤体直径25mm 窄颈动脉瘤：瘤颈直径4mm者第14页/共48页第15页/共48页第16页/共48页第17页/共48页第18页/共48页第19页/共48页第20页/共48页病理生理1.刺激痛觉敏感结构，ICP增高头痛达到系统灌注压时脑血流急剧下降，血管瘤破裂伴发的冲击作用意识丧失3.急性梗阻性脑积水，交通性脑积水。4.化学性脑膜炎5.丘脑下部功能紊乱6.血管痉挛7.多不造成局灶性脑损害。第21页/共48页临床表现粟粒样动脉瘤破裂多发生于4060岁，两性发病率相近。动静脉畸形男性发生率为女性2倍，常在1040岁发病。突发异常剧烈全头痛多有激动、用力或排便等诱因。血压上升，脑膜刺激征，眼底玻璃体下片状出血。后交通动脉瘤动眼神经麻痹，海绵窦段损伤3、4、5、6脑神经，大脑前动脉瘤出现精神症状，大脑中动脉瘤出现偏瘫、偏身感觉障碍和癫痫发作，椎基底动脉瘤出现面瘫等脑神经瘫痪。第22页/共48页第23页/共48页临床表现60岁以上老年患者不典型。常见并发症：1）再出血 2）脑血管痉挛 3）扩展至脑实质内的出血 4）急性或亚急性脑积水 5）5%10%的患者发生癫痫发作，少数发生低钠血症第24页/共48页分 级分级 标 准I无症状，或有轻度头痛和颈项强直II中度或重度头痛，颈项强直，除脑神经麻痹外无其它神经症状III 嗜睡，或有局状性神经功能缺损IV昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱V深昏迷，去脑强直，垂危状态第25页/共48页辅助检查首选CT检查：大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、桥小脑角池、环池和后纵裂池高密度出血征象脑脊液检查DSATCD第26页/共48页第27页/共48页第28页/共48页第29页/共48页第30页/共48页第31页/共48页第32页/共48页诊断及鉴别诊断诊断：突发剧烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜刺激征、伴或不伴意识模糊、反应迟钝，检查无局灶性神经体征，可高度提示SAH。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力明显增高和血性CSF，眼底检查玻璃体下片状出血可临床确诊。鉴别诊断：1）高血压性脑出血 2）颅内感染 3）瘤卒中、脑膜癌症、中枢神经系统白血病第33页/共48页治疗1、内科治疗 1）一般处理：绝对卧床休息46周，谨慎降压160/100mmHg，避免引起血压及颅压增高的诱因，营养支持，防止并发症。2）降低颅压 3）预防再出血 4）预防迟发性血管痉挛：尼莫地平、放CSF疗法第34页/共48页治疗2、手术治疗：1）动脉瘤：动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术、血管内介入治疗 2）动静脉畸形：AVM整块切除术、供血动脉结扎术、血管内介入栓塞或咖玛刀治疗等。第35页/共48页第36页/共48页第37页/共48页第38页/共48页第39页/共48页介入治疗最早出现于20世纪70年代，90年代以后迅速发展，介入材料从可脱性球囊游离弹簧圈机械解脱弹簧圈（MDS）电解脱弹簧圈（GDC、EDC）水解脱弹簧圈（ORBIT），颅内支架（Neuroform）和覆膜支架（Jostent）等。栓塞技术由单导管技术双导管技术、球囊辅助技术、支架辅助技术等。第40页/共48页介入治疗的适应症由开始的不适合手术的特殊部位动脉瘤，窄颈动脉瘤，临床状况较差的病例，发展到现在几乎颅内各个部位、各种大小、各种形状动脉瘤以及各种临床状况的病例，其疗效也在不断提高。颅内动脉瘤的介入治疗以其创伤小，疗效好，受到了医生和患者的欢迎。第41页/共48页第42页/共48页第43页/共48页第44页/共48页第45页/共48页第46页/共48页预后SAH预后与病因、年龄、动脉瘤部位及瘤体大小、出血量、血压增高及波动、合并症和及时手术治疗等有关。第47页/共48页感谢您的观看！第48页/共48页