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病历书写讲义病历书写讲义本讲稿第一页，共四十页病历书写的定义病历书写的定义n n什么是病历？病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。本讲稿第二页，共四十页为什么要书写病历？为什么要书写病历？本讲稿第三页，共四十页n传统意义上:n医疗资料的收集和保存医疗资料的收集和保存n医疗信息的传递和共享医疗信息的传递和共享n医学思维的训练与养成医学思维的训练与养成本讲稿第四页，共四十页现代法律意义上：现代法律意义上：1、病历成为记录法律证据的文书、病历成为记录法律证据的文书n内部责任分配证据n医疗纠纷认定证据n对第三者的证据本讲稿第五页，共四十页现代法律意义上：现代法律意义上：2、医疗病历成为记录隐私信息的文书医疗病历成为记录隐私信息的文书 病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾本讲稿第六页，共四十页现代法律意义上：现代法律意义上：3、医疗病历成为为财务管理服务的文书 越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单）一些仅涉及财务报销的文书（如自费药物使用协议书）成为病历的内容本讲稿第七页，共四十页 因此，每一位医务工作者应把对病人的关心爱护精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更多的贡献。本讲稿第八页，共四十页写好病历必须具备的基本素质写好病历必须具备的基本素质本讲稿第九页，共四十页一、搞清楚病历的组成：一、搞清楚病历的组成：1、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录 本讲稿第十页，共四十页2、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等 本讲稿第十一页，共四十页二、最基本的书写要求二、最基本的书写要求n n客观、真实、准确、及时、完整 n n住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ，门，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水n n原则上用中文，外文缩写要规范，n n必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语本讲稿第十二页，共四十页三、最基本的医学素质三、最基本的医学素质n n主诉言简意赅，重点突出主诉言简意赅，重点突出n n病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）史、过敏史）n n形式上至少符合一般格式要求n n内容上至少不能自相矛盾n n诊断符合ICD标准n n首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件n n重要辅助检查必须在病程记录中体现重要辅助检查必须在病程记录中体现本讲稿第十三页，共四十页四、严格的时限要求四、严格的时限要求n n病历必须在规定的时间内完成病历必须在规定的时间内完成病历必须在规定的时间内完成病历必须在规定的时间内完成n n首次病程：首次病程：首次病程：首次病程：8 8小时小时小时小时住院记录：住院记录：住院记录：住院记录：2424小时小时小时小时首次查房：首次查房：首次查房：首次查房：4848小时小时小时小时出院记录：出院出院记录：出院出院记录：出院出院记录：出院2424小时内小时内小时内小时内手术记录：术后手术记录：术后手术记录：术后手术记录：术后2424小时小时小时小时术后病程：术后即刻术后病程：术后即刻术后病程：术后即刻术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日阶段小结：住院满月当日阶段小结：住院满月当日阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后抢救记录：抢救后抢救记录：抢救后抢救记录：抢救后6 6小时小时小时小时死亡记录：死亡后死亡记录：死亡后死亡记录：死亡后死亡记录：死亡后2424小时小时小时小时死亡讨论：死亡后一周死亡讨论：死亡后一周死亡讨论：死亡后一周死亡讨论：死亡后一周本讲稿第十四页，共四十页 努力提高病历书写的能力，努力提高病历书写的能力，写好医疗法律文书写好医疗法律文书本讲稿第十五页，共四十页转变认识转变认识 1 1、当前病历正在从纯粹的医学文书向医学法律当前病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变，写病历就是在写法律证据（打官司文书转变，写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据），你的病历书写情况将决定鉴就是在打证据），你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。定结论对你是否有利。本讲稿第十六页，共四十页2、应对挑战，按举证责任倒置对病历书写的要求写好病历：n病历必须完整病历必须完整不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失n病历必须唯一病历必须唯一不允许出现两份内容不同的病历资料不允许出现两份内容不同的病历资料n病历必须一致病历必须一致不允许出现对同一事实的矛盾记载n病历可以正常改动但不得涂盖病历可以正常改动但不得涂盖n病历应当尽可能充分病历应当尽可能充分本讲稿第十七页，共四十页写好病历应注意的细节写好病历应注意的细节本讲稿第十八页，共四十页1、注意病历上的签名、注意病历上的签名n n所有签名必须手写，不得打印所有签名必须手写，不得打印所有签名必须手写，不得打印所有签名必须手写，不得打印n n绝不允许代签名绝不允许代签名绝不允许代签名绝不允许代签名n n签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题资质问题资质问题资质问题可以造成巨额赔偿可以造成巨额赔偿可以造成巨额赔偿可以造成巨额赔偿n n实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）书写病历。）书写病历。）书写病历。）本讲稿第十九页，共四十页2、按照规定书写查房记录、按照规定书写查房记录(特殊查房记特殊查房记 录的书写）录的书写）疑难病案讨论记录书写要求疑难病案讨论记录书写要求：指由科主任或具有副主任医师以上专业技指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切的病例讨论的记录。员对确诊困难或疗效不确切的病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员的内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务、讨论意见等。姓名、专业技术职务、讨论意见等。本讲稿第二十页，共四十页抢救记录的书写要求：抢救记录的书写要求：病人入院时即危重，或病情恶化时，要有书面的病病人入院时即危重，或病情恶化时，要有书面的病危重通知书，一式三联，一联交病人家属，一联报医务处，危重通知书，一式三联，一联交病人家属，一联报医务处，第三联贴病历内临时医嘱的后面，上有已交病人家属的回第三联贴病历内临时医嘱的后面，上有已交病人家属的回执签字；或把病情写在病程记录上，并向病人家属介绍病执签字；或把病情写在病程记录上，并向病人家属介绍病情系病危，家属签署意见并签字。情系病危，家属签署意见并签字。抢救记录应由在场的住院医师详细如实及时记录。抢救记录应由在场的住院医师详细如实及时记录。抢救记录应由在场的住院医师详细如实及时记录。抢救记录应由在场的住院医师详细如实及时记录。内容如下：内容如下：本讲稿第二十一页，共四十页1、要详细叙述病情变化经过情况，按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、药物剂量），气管插管，呼吸器的使用，心脏复苏，除颤器的使用等。对发生发现的情况，所采取的抢救措施均要记录具体的时间。本讲稿第二十二页，共四十页2、要记录参加抢救的上级医师及护理人员的姓名及职称，也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及记录他们对抢救工作的意见、态度和要求。本讲稿第二十三页，共四十页3、如抢救失败患者死亡，应动员家属争尸检，尤其对诊断不清、少见病、有科研价值的病种更需要积极争取。如动员尸检成功应记录争取尸检的医师姓名（主管值班医师或主治医师）也应该记录患者亲属及工作单位领导姓名及对尸检的态度及意见。为争取时间，应当立即填写对尸检的同意书，请直系亲属签名，如单位领导在场，也请其签名。本讲稿第二十四页，共四十页3、病历修改方式符合规范、病历修改方式符合规范n n书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 n n以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了本讲稿第二十五页，共四十页4、书写内容要有法律敏感性、书写内容要有法律敏感性n n书写实际内容，不能只走形式书写实际内容，不能只走形式n n手术记录不能照搬模板，应有特色，事手术记录不能照搬模板，应有特色，事实求是实求是n n避免病历记录缺陷导致医疗纠纷避免病历记录缺陷导致医疗纠纷本讲稿第二十六页，共四十页5、死亡记录及死亡讨论的书写规范：、死亡记录及死亡讨论的书写规范：死亡记录：死亡记录：要求由住院医师书写。要求死亡记录于患者死亡后24小时内完成。内容包括：内容包括：本讲稿第二十七页，共四十页n n一般项目：一般项目：一般项目：一般项目：姓名、性别、年龄、职业、籍贯、入院日期、手术日期、死亡姓名、性别、年龄、职业、籍贯、入院日期、手术日期、死亡日期（含具体时间）；日期（含具体时间）；n n主诉；主诉；主诉；主诉；n n入院时的情况：入院时的情况：入院时的情况：入院时的情况：包括症状、体征、各项检查结果包括症状、体征、各项检查结果n n入院诊断；入院诊断；入院诊断；入院诊断；n n住院诊治经过：住院诊治经过：住院诊治经过：住院诊治经过：住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，病情恶化后抢救经过，上级医师指导抢救的具体治疗抢救措施及其间，病情恶化后抢救经过，上级医师指导抢救的具体治疗抢救措施及其他科室会诊的意见，临终前在场的参加抢救的医师及职称，尤其要写明他科室会诊的意见，临终前在场的参加抢救的医师及职称，尤其要写明哪一级上级医师在场。如系夜间猝死，应记录参加抢救的护士姓名。要哪一级上级医师在场。如系夜间猝死，应记录参加抢救的护士姓名。要记录具体死亡时间（年、月、日、时、分）。记录具体死亡时间（年、月、日、时、分）。n n死亡原因：死亡原因：死亡原因：死亡原因：尽可能写具体；尽可能写具体；n n死亡诊断：死亡诊断：死亡诊断：死亡诊断：应以主管的主治医师审核决定为准；应以主管的主治医师审核决定为准；n n对死亡记录要求有住院医师及主治医师双签名。对死亡记录要求有住院医师及主治医师双签名。对死亡记录要求有住院医师及主治医师双签名。对死亡记录要求有住院医师及主治医师双签名。本讲稿第二十八页，共四十页死亡病例讨论的书写要求死亡病例讨论的书写要求：对每个死亡病例均要求有死亡讨论，根据病情对每个死亡病例均要求有死亡讨论，根据病情可简可繁，于死亡一周内进行。可简可繁，于死亡一周内进行。要求如下：要求如下：本讲稿第二十九页，共四十页u一般由主治医师主持，其主管的住院医师做记录；u记录讨论日期、参加人员的姓名及职称；记好每个人的具体发言内容。u如有必要时应由科主任负责主持，召集全病房的医师、护士来参加讨论。由主任指定记录人。u要有记录归入病历保存，科室要有存底备查，要求有记录人及主持人的双签名。本讲稿第三十页，共四十页临床工作中应关注的几个问题临床工作中应关注的几个问题本讲稿第三十一页，共四十页（一）、（一）、n n急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走n n 告知内容：留观的重要性；不留观存在的潜在医疗风险；谁对这些风险承担责任。n n记录并签字本讲稿第三十二页，共四十页（二）、（二）、知情同意书签署中的特殊问题：知情同意书签署中的特殊问题：知情同意书签署中的特殊问题：知情同意书签署中的特殊问题：n n一般应当由患者本人签署同意书一般应当由患者本人签署同意书一般应当由患者本人签署同意书一般应当由患者本人签署同意书n n患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字字n n患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字的，由其关系人签字n n为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。本讲稿第三十三页，共四十页（三）、（三）、患者或其家属放弃检查、治疗：患者或其家属放弃检查、治疗：n n告知内容：该项检查、治疗的必要性和风险；告知内容：该项检查、治疗的必要性和风险；放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治；放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治；放弃检查、治疗的责任承当放弃检查、治疗的责任承当n n记录并签字记录并签字本讲稿第三十四页，共四十页（四）、（四）、患者未经医务人员许可私自外出的患者未经医务人员许可私自外出的n n不得同意患者请假外出：不得同意患者请假外出：n n发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。外出时间长的，要通知患者及家属，告知其外出时间长的，要通知患者及家属，告知其危害，及时回病房，并做记录危害，及时回病房，并做记录本讲稿第三十五页，共四十页（五）、（五）、使用外购药品的病历记载问题：使用外购药品的病历记载问题：n n原则上不用外购药品，但面临现实问题原则上不用外购药品，但面临现实问题n n仅仅签署仅仅签署“一切责任自负一切责任自负”是不够的是不够的n n注意病历中要体现出对药品的形式审查注意病历中要体现出对药品的形式审查本讲稿第三十六页，共四十页（六）、（六）、电子病历和机打病历问题：电子病历和机打病历问题：n n真正的电子病历和电子签名还很遥远真正的电子病历和电子签名还很遥远n n机打病历不能降低要求机打病历不能降低要求n n绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）n n绝不允许拷贝病历绝不允许拷贝病历n n打印错误的处理问题打印错误的处理问题本讲稿第三十七页，共四十页（七）、（七）、患方意见不统一怎么办：患方意见不统一怎么办：n n一般情况以患者本人意见为准一般情况以患者本人意见为准n n必要时放弃保护性医疗必要时放弃保护性医疗n n（建议）重视直系亲属意见排斥远系亲属意（建议）重视直系亲属意见排斥远系亲属意见见本讲稿第三十八页，共四十页（八）、（八）、患方做出明显不合理决定怎么办：患方做出明显不合理决定怎么办：n n区分本人决定和监护人决定区分本人决定和监护人决定n n本人决定原则上尊重本人决定原则上尊重n n监护人决定需考虑被监护人利益监护人决定需考虑被监护人利益n n使用法律上的使用法律上的“紧急避险紧急避险”原则原则本讲稿第三十九页，共四十页谢谢！谢谢！THANK YOU!THANK YOU!本讲稿第四十页，共四十页