烧伤学习教程.pptx
2023/3/251川北医学院附属医院普外科川北医学院附属医院普外科肖江卫肖江卫第1页/共68页2023/3/252目的要求目的要求1.熟悉烧伤的病理和病程演变。2.掌握烧伤面积，深度估计和治疗原则，创面初期处理和补液方法，熟悉烧伤并发症及其防治。3.了解电击伤的特点和急救处理。4.熟悉化学烧伤的特点和急救处理。5.了解冻伤的病理，临床表现和诊断，急救处理和预防。第2页/共68页2023/3/253概述概述烧伤(burn):泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。热烧伤（thermal injury）：是指热液（水、汤、油等）、蒸气、火焰、热金属液体或固体所引起的组织损害。第3页/共68页2023/3/254通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力 造成的烧伤。临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）。其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。第4页/共68页2023/3/255 热烧伤(Thermal Injury)第5页/共68页2023/3/256伤情判断伤情判断最基本要求：面积估算(the extent of burn estimated)深度识别(the depth of burn assessed)兼 顾：呼吸道损伤的程度第6页/共68页2023/3/257烧伤面积计算烧伤面积计算临床意义:烧伤严重程度判断和预后估计的重要依据。作为临床治疗的重要依据：抗休克疗法,特别是补液。第7页/共68页2023/3/258烧伤面积计算方法烧伤面积计算方法多种方法：根据烧伤区域所占全身体表 面积（total body surface area，TBSA)的百分数计算。国内常用二种方法:手掌法 中国新九分法(rule of nines)第8页/共68页2023/3/259手掌法：手掌法：以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为TBSA。若测算者手掌面面积与患者的近似亦可计为TBSA。主要用于：.小面积烧伤.大面积烧伤的散在面或需减去的正常部位体表面积的计算。返回第9页/共68页2023/3/2510手掌法手掌法第10页/共68页2023/3/2511中国新九分法中国新九分法：方法：把人体全身体表面积分为11个9，另加1。不计I面积。第11页/共68页2023/3/2512中国九分法中国九分法第12页/共68页2023/3/2513 部 位 占成人体表%占儿童体表%头部 3 9+(12-年龄)头颈面部 3 9 颈部 3 双上臂 7双上肢 双前臂 69x2 9x2 双手 5第13页/共68页2023/3/2514 部位 占成人体表%占儿童体表%躯干前 1 3躯干躯干后 13 9x3 9x3 会阴 1 双臀 5*双下肢 双大腿 21 9x5+1 9x5+1-(12-年龄)双小腿 13 双足 7*第14页/共68页2023/3/2515新九分法（成人）简捷记忆新九分法（成人）简捷记忆:3-3-3 5-6-7 13-13 1-5*21 13 7*成年女性的臀部和双足各占6%第15页/共68页2023/3/2516新九分法于儿童之特殊性新九分法于儿童之特殊性:头面颈:9+(12-年龄）双下肢:46-(12-年龄）返回第16页/共68页2023/3/2517烧伤深度估计烧伤深度估计分类方法：三度四分法 I （first degree burn）浅II（superficial second degree burn）深II（deep partial thickness burn）III（third degree burn）附：浅度（I、浅II）深度（深II、III）第17页/共68页2023/3/2518烧伤各深度烧伤各深度组织损伤层次组织损伤层次:I:仅伤及表皮浅层,生发层健在。浅II:伤及表皮生发层、真皮乳头层。深II:伤及皮肤真皮层，介于浅II 与 III 之间。III:全层皮肤甚至到皮下、肌肉或骨等。第18页/共68页2023/3/2519烧伤深度分度烧伤深度分度示意图示意图IIII 第19页/共68页2023/3/2520与烧伤深度估计相关的组织解剖与烧伤深度估计相关的组织解剖a.表皮层（epidermis layer）与真皮层（dermis layer）之间有一潜在间隙,即表皮真皮结合处水疱（blister）发生部位。b.毛囊、汗腺深入真皮深层往往是创面自身修复的基础。第20页/共68页2023/3/2521C.真皮乳头层有丰富的神经末梢（nerve terminal）痛觉判断。d.真皮下有丰富的血管网（capillary network）血管显露、栓塞情况。第21页/共68页2023/3/2522烧伤各深度临床表现烧伤各深度临床表现I:表面红斑状、干燥、烧灼感，37天脱屑痊愈,短期内有色素沉着。第22页/共68页2023/3/2523浅II:局部红肿明显，大小不一的水疱（blister），水疱剥落后创面红润、潮湿、疼痛明显。如无感染，12周愈合,一般不留瘢痕（scar）,多数有色素沉着。第23页/共68页2023/3/2524第24页/共68页2023/3/2525浅。烧伤 痊愈后第25页/共68页2023/3/2526 深II:可有水疱，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，34周愈，常有瘢痕。第26页/共68页2023/3/2527深。创面深。愈合第27页/共68页2023/3/2528III：焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失；痂下可见树枝状栓塞血管，或可见皮下、肌肉、骨等，不能自愈。第28页/共68页2023/3/2529第29页/共68页2023/3/2530。创面(修复期)第30页/共68页2023/3/2531烧伤严重性分度烧伤严重性分度（determination of severity of injurydetermination of severity of injury）轻度烧伤（mild degree burn）：II，9%TBSA中度烧伤（moderate degree burn）：II 10%29%TBSA，or III 10%TBSA 第31页/共68页2023/3/2532重度烧伤(severe degree burn):II+III 30%49%TBSA，or III 10%19%TBSA，or II、III 50%TBSA or III 20%TBSA 第33页/共68页2023/3/2534烧伤严重性分度总简表：烧伤严重性分度总简表：IIII orIIIorIII orIIorII IIIIII or并发并发症症or合并合并症症轻轻9%中中10 29%20%50%严重并严重并发症发症第34页/共68页2023/3/2535吸入性损伤（吸入性损伤（inhalation injury）初步诊断:(1)燃烧现场相对密闭；(2)呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸 困难，肺部可能有哮鸣音；(3)面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。第35页/共68页2023/3/2536烧伤病理生理和临床分期烧伤病理生理和临床分期临床分期：急性体液渗出期 感染期 修复期第36页/共68页2023/3/2537急性体液渗出期急性体液渗出期 烧伤面积较大而深者此期称休克期（shock stage）体液渗出:）立即，一般持续；）伤后最剧，高峰，后逐渐回吸 收。早期补液：应先快后慢。第37页/共68页2023/3/2538感染期：感染期：严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有:a.皮肤,粘膜屏障功能受抑。b.机体免疫功能受抑。c.机体抵抗力降低。d.易感染性增加。第38页/共68页2023/3/2539修复期修复期创面修复(wound repair)过程在伤后不久即开始。浅II度和部分深II度创面可自愈。III度创面(一般小于3cmX3cm)可由创缘的上皮扩展覆盖,较大的只能靠皮肤移植修复。第39页/共68页2023/3/2540(三三)修复期修复期第40页/共68页2023/3/2541烧伤治疗原则烧伤治疗原则1.保护烧伤创面，防止和清除外源性污染2.防治低血容量性休克3.预防局部和全身性感染4.用非手术及手术方法促使创面早日愈合5.防治器官的并发症6.重视形态、功能的恢复。第41页/共68页2023/3/2542现场急救现场急救 (一)脱离致伤源，避免再损伤。（二）镇静止痛：度冷丁或吗啡类药要在确定无严重合并伤后。（三）保持呼吸道通畅。（四）有条件尽早建立静脉输液。（五）保护创面、减少污染。第42页/共68页2023/3/2543常见的并发症常见的并发症（1）休克（低血容量性）（2）脓毒症（3）肺部感染和急性呼吸衰竭（4）急性肾功能衰竭（5）应激性溃疡和胃扩张（6）心脏功能降低第43页/共68页2023/3/2544烧伤休克烧伤休克:烧伤早期休克特点:1.低血容量性休克(hypovolemic shock）。2.血容量丧失以血液无性成分为主，类似血浆 成分。3.体液丢失有规律性,以伤后68h达高峰 4.红细胞丢失，绝对量减少,但早期 血液浓缩,单位体积计数可升高。第44页/共68页2023/3/2545抗休克治疗抗休克治疗 1.补液公式 液体总量=额外丧失量+生理需要量 额外丧失量=烧伤面积X体重kgXR R=成人1.5ml/kg 儿童1.8ml/kg 婴儿2.0ml/kg 基础(生理)需水量:成人2500ml 儿童6080ml/kg 婴儿100ml/kg 烧伤面积：仅指二度，三度烧伤，一度不计 算。第45页/共68页2023/3/2546 2.补液量第一个24小时 液体总量=额外丧失量 +生理需要量第二个24小时 液体总量=额外丧失量/2+生理需要量时间计算以伤后起算第46页/共68页2023/3/2547 3.补液种类额外丧失量部分：晶胶比：中、重度为2:1，特重度为1:1 晶体液(saline):含电解质的各种制剂,eg:平衡盐溶液、生理盐水、苏打等。胶体液(colloidal injection）:全血等各种血液制品、血浆代用品、低分子右旋糖苷（每24小时 1000ml)基础需水量：用5%葡萄糖第47页/共68页2023/3/25484.补液方法A.A.量的分配：量的分配：888第第1个个24h1/21/41/4第第2个个24h1/31/31/3第48页/共68页2023/3/2549 B.B.质的搭配：质的搭配：休克早期休克早期，血液浓缩血液浓缩:宜先晶体、糖、再胶体，而后晶、胶、水均衡搭配输入。宜先晶体、糖、再胶体，而后晶、胶、水均衡搭配输入。第49页/共68页2023/3/25505.调节输液量及速度的指标 b.精神状况（mental status)：燥动(agitation)，口干往往是血容量不足的表现。c.周围循环：肢端温暖，毛细血管充盈，周围动脉搏动。a.尿量（urine volume）：1ml/kg/h d.脉搏（pulse）：成人120次/分，儿童140次/分。第50页/共68页2023/3/2551 e.血压（blood pressure）:收缩压（systolic pressure90mmHg,脉压差（pulse pressure）20mmHg，平均动脉压（mean arterial blood pressure)60mmHg。f.中心静脉压（CVP,central venous pressure）：510cmH2O。第51页/共68页2023/3/2552 抗休克治疗中并发症输液不足:休克加重 肾功能衰竭（renal failure）输液过多：肺水肿（pulmonary edema）脑水肿（cerebral edema）第52页/共68页2023/3/2553全身性感染全身性感染（systemic infection):1.全身感染的多发时机 a.伤后2周左右，创面溶痂。b.烧伤晚期：易致二重真菌感染 c.伤后48h72h第53页/共68页2023/3/2554 全身感染的临床表现:1、T39体温聚升、聚降、波动幅度大2、WBC上升或下降，血小板下降3、性格的改变 4、消化道症状：恶心、呕吐、腹胀有时为主要表现。5、呼吸急促6、心率加快：成人常在140次/分以上7、创面：生长停滞，出血坏死斑第54页/共68页2023/3/2555几种感染类型:烧伤败血症（burn hematosepsis)病原微生物侵入血流，在血液中大量繁殖增生，全身严重感染中毒症状。烧伤创面脓毒血症（burn wound sepsis）焦痂下每克组织细菌计数10万个，感染 有向邻近健康组织侵袭倾向,全身严重感染中毒症状。第55页/共68页2023/3/2556全身性感染治疗:重点创面处理,辅助支持抗炎。1.纠正休克 2.正确处理创面 3.抗生素的应用和选择 4.营养的支持 第56页/共68页2023/3/2557创面处理创面处理原则:1.浅度烧伤创面：以非手术治疗为主。2.深度烧伤创面：以手术治疗为主。第57页/共68页2023/3/2558创面初期处理方法：1.浅度烧伤（superficial degree burn)：防止和减轻感染论,尽量保存残留上皮组织，促进创面早期愈合。以非手术疗法为主。如：包扎（dressing)、暴露（exposure)和半暴露（semiexposure)等。2.深度烧伤（deep degree burn）：尽早去除创面坏死组织，适时覆盖创面，促进创面早期愈合，以 手 术 治 疗 为 主。如:焦 痂 切 开 减 张 术,切 痂（escharectomy)和削痂（tangential excision)等。第58页/共68页2023/3/2559创面初期处理重要方法：清创术（debridement）待休克纠正，病人病情平稳后进行。第59页/共68页2023/3/25601.包扎疗法(dressing)：适应症：A、位于躯干、四肢便于包扎的部位的经清创处理 后的二度创面。B、切削痂后的创面、溶痂后的肉芽创面。C、植皮后的创面。2.暴露疗法(exposure)：适应症：A、位于头面、颈、会阴不便包扎部位创面。B、三度烧伤创面。C、伤后24小时以上才入院病人且创面污染严重 或已发生感染创面。第60页/共68页2023/3/25612.手术疗法:切痂植皮:切痂(escharectomy)削痂植皮:削痂(tragential excision)第61页/共68页2023/3/2562 削痂和切痂：深二度或三度创面。植皮：a.自体皮移植（autologous skin grafting）:刃厚皮片（epidermal skin graft）、中厚皮片（intermediate split thickness skin graft）b.异体皮移植（skin allo-transplantation)：嵌入自体皮、微粒皮（microskin).c.异种皮移植（heterograft of skin)。第62页/共68页2023/3/2563生物敷料(Biologic Dressings):异体皮 异种皮:猪皮 人造皮第63页/共68页2023/3/2564-深。痊愈后猪皮覆盖削 痂第64页/共68页2023/3/2565例例1:某患者，2岁，既往体健。因开水烫伤躯干、四肢大部分后半小时被送到S县人民医院，就诊医生因患者病情重而急将患者转往长沙W医院，途中费时3小时，患者饮矿泉水100ml，未输液。到W医院后即行创面清创，术后因静脉穿刺困难，而被急送到临近长沙某大医院，到院后10余分钟，因抢救无效患者死亡。问：在该烧伤患者的诊治过程中，前2个医院值班医生在烧伤急救、早期处理时，工作上有何明显疏忽点？你认为当时他们应怎么处理才合适（注：限从烧伤学角度说明）第65页/共68页2023/3/2566例例2:某患者，6岁。开水烫伤颈部、双上肢、胸腹部后2小时入院。查颈部大量水疱，基底潮红，痛觉敏感。余创面基底红白相间，痛觉迟钝。请：作出诊断（总面积、深度、严重程度）。给出伤后第一个24小时、第二个24小时补液方案。实际工中可根据哪些指标调整输液速度。第66页/共68页2023/3/2567第67页/共68页2023/3/25烧伤68感谢您的观看！第68页/共68页
