高血压指南及中国专家共识药物治疗部分课件.ppt

关于高血压指南及中国专家共识药物治疗部分第1页，此课件共38页哦我国高血压现状我国高血压现状n我国我国18岁以上高血压患病率岁以上高血压患病率18.8%，与与1991年比较，患病率上升年比较，患病率上升31%。n2002年我国高血压患者人数年我国高血压患者人数1.6亿，亿，目前已经接近目前已经接近2亿。亿。心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素第2页，此课件共38页哦高血压治疗现状高血压治疗现状n我国人群高血压我国人群高血压知晓率知晓率30.2%治疗率治疗率24.7%控制率控制率6.1%n美国人群高血压美国人群高血压知晓率知晓率70%治疗率治疗率59%控制率控制率34%第3页，此课件共38页哦目标血压目标血压n一般高血压患者一般高血压患者：140/90mmHgn对所有高危和极高危（包括心肌梗死后、卒中、肾功能不全对所有高危和极高危（包括心肌梗死后、卒中、肾功能不全和蛋白尿）的患者：和蛋白尿）的患者：130/80mmHg。n糖尿病高血压患者：糖尿病高血压患者：130/80mmHgn老年高血压患者：老年高血压患者：SBP80岁高龄老年人的降压治疗同样可以获益岁高龄老年人的降压治疗同样可以获益第9页，此课件共38页哦ACCOMPLISHAvoidingCardiovasculerEventsThroughCombinationTherapyinPatientsLivingWithSystolicHypertensionTrial解决问题？解决问题？收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件 实验方案实验方案：高危高血压患者高危高血压患者1150611506例，随机分为：例，随机分为：贝那普利贝那普利+氨氯地平复合片氨氯地平复合片 随访随访3636个月个月 贝那普利贝那普利+氢氯噻嗪复合片氢氯噻嗪复合片 终点：终点：n结果结果：高危高血压患者中，贝那普利：高危高血压患者中，贝那普利+氨氯地平减少心血管事氨氯地平减少心血管事件明显优于贝那普利件明显优于贝那普利+氢氯噻嗪组，主要终点的相对危险下降氢氯噻嗪组，主要终点的相对危险下降20%20%。n结论结论：ACEIACEI联合长效联合长效CCBCCB优于优于ACEIACEI联合利尿剂，联合利尿剂，长效长效CCB+ACEI：强强联合，黄金搭档强强联合，黄金搭档 第10页，此课件共38页哦ONTARGETOngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEvents解决问题？解决问题？ACEI与与ARB联用的优势？联用的优势？实验方案：实验方案：替米沙坦替米沙坦替米沙坦替米沙坦+雷米普利雷米普利结果：结果：n替米沙坦与雷米普利对心血管及糖尿病保护作用相同替米沙坦与雷米普利对心血管及糖尿病保护作用相同n二者联用未显示有更多的降低蛋白尿，保护肾功能的作用，且二者联用未显示有更多的降低蛋白尿，保护肾功能的作用，且还伴随更多副作用：低血压、高血钾、晕厥及肾功能变化还伴随更多副作用：低血压、高血钾、晕厥及肾功能变化结论：结论：n挑战既往对挑战既往对ACEI加加ARB可更有益于保护肾脏功能损害的认识可更有益于保护肾脏功能损害的认识n在肾脏方面，在肾脏方面，ACEI与与ARB二者联用尚需谨慎研究与实践二者联用尚需谨慎研究与实践第11页，此课件共38页哦ONTARGETOngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEventsn不应联合应用不应联合应用ACEI与与ARB类药物类药物n仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受以考虑接受ACEI/ARB联合治疗，但需联合治疗，但需密切监视其不良事件的发生。密切监视其不良事件的发生。第12页，此课件共38页哦降压药的选择降压药的选择-强调联合降压治疗（五大类药物）强调联合降压治疗（五大类药物）n单纯强调首选某种药物进行降压治疗的观念已经过时，大单纯强调首选某种药物进行降压治疗的观念已经过时，大多数患者需要多数患者需要2 2种的降压药物联合应用。种的降压药物联合应用。n肾上腺素能受体阻滞剂（肾上腺素能受体阻滞剂（阻滞剂）在阻滞剂）在ALLHATALLHAT研究中显示研究中显示增加高血压患者心力衰竭的发病率，因而不再推荐作为增加高血压患者心力衰竭的发病率，因而不再推荐作为单独或起始治疗时的用药。单独或起始治疗时的用药。n最好选用每日一次服用、降压作用可以持续最好选用每日一次服用、降压作用可以持续2424小时的长效药物小时的长效药物（依从性更好）。（依从性更好）。n治疗过程中应关注药物的不良反应。治疗过程中应关注药物的不良反应。第13页，此课件共38页哦NICE指南指南-药物治疗建议药物治疗建议n55岁以上高血压患者或任何年龄的黑人，岁以上高血压患者或任何年龄的黑人，开始治疗的首选应为开始治疗的首选应为CCB或或噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂剂。n55岁以下的高血压患者，开始治疗的首岁以下的高血压患者，开始治疗的首选应为选应为ACEI或或ARB。第14页，此课件共38页哦药物治疗建议药物治疗建议n如开始治疗是如开始治疗是CCB或噻嗪类利尿剂，须加第二种药则加或噻嗪类利尿剂，须加第二种药则加ACEI（不耐受者，加（不耐受者，加ARB）。）。n如开始用的如开始用的ACEI（或（或ARB）则加）则加CCB或噻嗪类利尿或噻嗪类利尿剂。剂。n如须如须3种药，则联合种药，则联合ACEI（或（或ARB），），CCB或噻嗪类或噻嗪类利尿剂。利尿剂。n如须第四种药，应考虑以下之一：如须第四种药，应考虑以下之一：较大剂量的噻嗪类利尿剂，或较大剂量的噻嗪类利尿剂，或-阻滞剂。阻滞剂。第15页，此课件共38页哦ESH-高血压指南高血压指南：-阻滞剂是疗效确切的一线降压药物阻滞剂是疗效确切的一线降压药物n新型高选择新型高选择-阻滞剂具有潜在的心脏保阻滞剂具有潜在的心脏保护作用，特别在心衰、冠心病患者的治护作用，特别在心衰、冠心病患者的治疗中（疗中（IAIA）美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 第16页，此课件共38页哦有下列合并症的心血管病变有下列合并症的心血管病变应首选应首选-阻滞剂阻滞剂n高血压合并冠心病劳力性心绞痛高血压合并冠心病劳力性心绞痛n高血压合并心肌梗死后高血压合并心肌梗死后n高血压已发生心力衰竭或心衰前期高血压已发生心力衰竭或心衰前期n目前心血管药物中唯有目前心血管药物中唯有-阻滞剂可降低猝死阻滞剂可降低猝死的风险，长期治疗对死亡率影响得益较大的风险，长期治疗对死亡率影响得益较大目前心血管药物中唯有目前心血管药物中唯有-阻滞剂可降低猝死阻滞剂可降低猝死 的风险，长期治疗对降低死亡率得益较大的风险，长期治疗对降低死亡率得益较大第17页，此课件共38页哦无合并症者，在以下情况无合并症者，在以下情况-阻滞剂应为合理的一线药物阻滞剂应为合理的一线药物n中青年高血压患者常为一线首选降压药中青年高血压患者常为一线首选降压药n高血压伴快速心律失常高血压伴快速心律失常n交感神经增强的患者交感神经增强的患者(高度应激、焦虑状态等高度应激、焦虑状态等)(高动力型高血压高动力型高血压)n妊娠女性或可能生孩子的妇女妊娠女性或可能生孩子的妇女n对对ACEIs及及ARBs不能耐受或禁忌的患者不能耐受或禁忌的患者n嗜铬细胞瘤、主动脉夹层等嗜铬细胞瘤、主动脉夹层等第18页，此课件共38页哦中国专家共识中国专家共识n快速性的心律失常（如窦速、心房颤动）快速性的心律失常（如窦速、心房颤动）n冠心病（稳定冠心病（稳定/不稳定型心绞痛、心肌梗死后）不稳定型心绞痛、心肌梗死后）n心力衰竭合并高血压患者心力衰竭合并高血压患者n交感神经活性增高患者（高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、交感神经活性增高患者（高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等）生活者等）n禁忌使用或不能耐受禁忌使用或不能耐受ACEI/ARBACEI/ARB的年轻高血压患者的年轻高血压患者-阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位，应当首选替代的地位，应当首选第19页，此课件共38页哦中国专家共识中国专家共识n代谢综合征和易患糖尿病代谢综合征和易患糖尿病n无心力衰竭或心肌梗死无心力衰竭或心肌梗死n无快速性的心律失常（如窦性心动过速、心房颤无快速性的心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）者动）者n60岁以上的老年患者岁以上的老年患者若存在上述提及的情况，不推荐若存在上述提及的情况，不推荐-阻滞剂阻滞剂作为初始治疗的用药选择。作为初始治疗的用药选择。若存在上述提及的情况，不推荐若存在上述提及的情况，不推荐-阻滞剂阻滞剂作为初始治疗的用药选择。作为初始治疗的用药选择。第20页，此课件共38页哦中国专家共识中国专家共识-结论结论n交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之一，交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之一，循证医学证据表明循证医学证据表明-阻滞剂具有明确的降压疗效阻滞剂具有明确的降压疗效和心血管保护作用。和心血管保护作用。n-阻滞剂更适用于年轻、心率快、高肾型。阻滞剂更适用于年轻、心率快、高肾型。n尤其适用于合并有心肌梗死病史、心绞痛、快速心律尤其适用于合并有心肌梗死病史、心绞痛、快速心律失常（如心房颤动）及心力衰竭的患者失常（如心房颤动）及心力衰竭的患者-阻滞剂更适用于年轻、心率快型阻滞剂更适用于年轻、心率快型尤其适用于合并有心肌梗死病史、心绞痛、快尤其适用于合并有心肌梗死病史、心绞痛、快速心律失常（如心房颤动）及心力衰竭的患者速心律失常（如心房颤动）及心力衰竭的患者第21页，此课件共38页哦糖尿病患者的降压治疗糖尿病患者的降压治疗n约约20%高血压患者患有糖尿病高血压患者患有糖尿病n血压达标可使其死亡率与主要不良心血管事件发血压达标可使其死亡率与主要不良心血管事件发生率降低生率降低50%n强化血压控制（强化血压控制（130/80mmHg)可使其主要心血可使其主要心血管事件发生率进一步降低管事件发生率进一步降低25%n有效降压可显著减少糖尿病患者微血管并发症的发生有效降压可显著减少糖尿病患者微血管并发症的发生第22页，此课件共38页哦糖尿病患者的降压治疗糖尿病患者的降压治疗n血压控制的目标值血压控制的目标值130/80mmHg。n出现微量白蛋白尿，血压在正常高值范围内的糖尿病患者应尽出现微量白蛋白尿，血压在正常高值范围内的糖尿病患者应尽早开始降压药物治疗。早开始降压药物治疗。n首选首选RASRAS阻滞剂（阻滞剂（ACEIACEI或或ARBARB）RASRAS阻滞剂应作为联合治疗的常规组分阻滞剂应作为联合治疗的常规组分n小剂量利尿剂治疗小剂量利尿剂治疗-糖尿病患者顽固性高血压降压治疗的糖尿病患者顽固性高血压降压治疗的基石药物。基石药物。n糖尿病患者是血压达标率最低的人群糖尿病患者是血压达标率最低的人群。第23页，此课件共38页哦肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全患者的降压治疗n严格控制血压严格控制血压130/80mmHg如果尿蛋白如果尿蛋白1克，则应更低。克，则应更低。n降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常（首选降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常（首选RAS阻滞剂）。阻滞剂）。n为达到目标血压，通常需要联用多种降压药物，包括为达到目标血压，通常需要联用多种降压药物，包括襻利尿剂。襻利尿剂。第24页，此课件共38页哦脑血管疾病患者的降压治疗脑血管疾病患者的降压治疗n首选长效首选长效CCBCCBn有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者，降压治疗有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者，降压治疗可以显著降低卒中复发率，也可以降低相关心血管可以显著降低卒中复发率，也可以降低相关心血管事件的高发风险。事件的高发风险。n降压治疗对高血压患者及正常高值血压的个体均有降压治疗对高血压患者及正常高值血压的个体均有益。益。第25页，此课件共38页哦冠心病患者的降压治疗冠心病患者的降压治疗n急性冠脉综合征首选急性冠脉综合征首选阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI或或ARBARB n对冠心病患者的降压治疗，舒张压不能低于对冠心病患者的降压治疗，舒张压不能低于60mmHg60mmHg。第26页，此课件共38页哦心力衰竭患者的降压治疗心力衰竭患者的降压治疗n首选首选噻嗪或呋塞米类利尿剂噻嗪或呋塞米类利尿剂，并合用，并合用阻滞剂、阻滞剂、ACEI/ARBACEI/ARB和醛固酮拮抗剂。和醛固酮拮抗剂。n除非血压难以控制或因为心绞痛，应避除非血压难以控制或因为心绞痛，应避免对心力衰竭患者使用钙拮抗剂。免对心力衰竭患者使用钙拮抗剂。第27页，此课件共38页哦难治性高血压难治性高血压n定义：应用包括利尿剂在内的定义：应用包括利尿剂在内的3种足量药物后，血种足量药物后，血压仍不达标者。压仍不达标者。要同时应用要同时应用3种药物，而不是依次应用种药物，而不是依次应用3种药物是不同种类的药物种药物是不同种类的药物剂量是最佳剂量，而不是上述中的足量。剂量是最佳剂量，而不是上述中的足量。第28页，此课件共38页哦难治性高血压难治性高血压-预测因素预测因素n高龄高龄、收缩压高收缩压高、左心室肥厚左心室肥厚和和肥胖肥胖均均是难治性高血压预测因素。是难治性高血压预测因素。n慢性肾病慢性肾病(肌酐肌酐133mol/L)是难治是难治性高血压的最强的预测因素。性高血压的最强的预测因素。n其他预测因素：其他预测因素：糖尿病糖尿病等等第29页，此课件共38页哦难治性高血压难治性高血压-积极寻找原因积极寻找原因n改善生活方式失败（肥胖、酗酒、高盐饮食）改善生活方式失败（肥胖、酗酒、高盐饮食）n药物源性（甘草片、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、口服避孕药、药物源性（甘草片、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、口服避孕药、减肥药）减肥药）n容量负荷过重（利尿剂治疗不足、肾功能不全、高盐摄入、容量负荷过重（利尿剂治疗不足、肾功能不全、高盐摄入、醛固酮增多症）醛固酮增多症）n阻塞性睡眠呼吸暂停、继发性高血压、严重靶器官损害阻塞性睡眠呼吸暂停、继发性高血压、严重靶器官损害第30页，此课件共38页哦难治性高血压难治性高血压-提高治疗的依从性提高治疗的依从性n合理的价格是保证患者依从性的重要因素之一。合理的价格是保证患者依从性的重要因素之一。在我国，对需要自费用药的患者，药价是治疗过程在我国，对需要自费用药的患者，药价是治疗过程中需要特别考虑的问题。中需要特别考虑的问题。n注意药物的副作用：注意药物的副作用：对不同的患者药物的副作用各不相对不同的患者药物的副作用各不相同，应根据药物治疗反应及时调整药物的种类和剂量。同，应根据药物治疗反应及时调整药物的种类和剂量。第31页，此课件共38页哦假性难治性高血压假性难治性高血压n单纯诊室高血压单纯诊室高血压-白大衣效应白大衣效应n血压测量有问题血压测量有问题测量前没有让患者静坐休息测量前没有让患者静坐休息患者上臂粗但未使用较大的袖带患者上臂粗但未使用较大的袖带n药物依从性差药物依从性差第32页，此课件共38页哦阿司匹林阿司匹林 -高血压高血压n高血压患者首要死亡原因为血栓性事件高血压患者首要死亡原因为血栓性事件(脑梗死、冠心病等脑梗死、冠心病等)，因此预防血栓性疾病是高血压治疗的重要目标之一，因此预防血栓性疾病是高血压治疗的重要目标之一n阿司匹林是防治血栓性疾病的阿司匹林是防治血栓性疾病的“基石基石”，可有效降低高血压患者，可有效降低高血压患者血栓性事件的发生率血栓性事件的发生率n因此，对于绝大部分高血压，都应考虑使用阿司匹林因此，对于绝大部分高血压，都应考虑使用阿司匹林第33页，此课件共38页哦阿司匹林阿司匹林 -高血压高血压如果没有禁忌症，下述三类高血压患者应考虑使如果没有禁忌症，下述三类高血压患者应考虑使用阿斯匹林：用阿斯匹林：n50岁以上单纯高血压人群，血压控制良好岁以上单纯高血压人群，血压控制良好n50岁以下合并任一危险因素的高血压人群，血压岁以下合并任一危险因素的高血压人群，血压控制良好控制良好n有血栓性疾病有血栓性疾病(冠心病、脑梗死、外周动脉疾病冠心病、脑梗死、外周动脉疾病)的的高血压患者，血压控制良好高血压患者，血压控制良好第34页，此课件共38页哦阿司匹林阿司匹林 -高血压高血压n高血压人群应用阿司匹林的合理剂量高血压人群应用阿司匹林的合理剂量？n推荐剂量：每天推荐剂量：每天100mg(75-150mg)长期服用长期服用!第35页，此课件共38页哦溶解点溶解点与普通阿司匹林比较胃肠道不良反应减少与普通阿司匹林比较胃肠道不良反应减少60%精确肠溶的拜阿司匹灵，最大限度降低胃肠道不良反应精确肠溶的拜阿司匹灵，最大限度降低胃肠道不良反应拜阿司匹灵拜阿司匹灵精确肠溶，更多受益精确肠溶，更多受益第36页，此课件共38页哦阿司匹林阿司匹林 -高血压高血压应用阿司匹林是否有脑出血风险？应用阿司匹林是否有脑出血风险？风险率为风险率为0.03%年年迄今为止临床试验均未能证实小剂量阿司匹迄今为止临床试验均未能证实小剂量阿司匹林中导致颅内出血增加林中导致颅内出血增加(HOT试验等试验等)阿司匹林获益是其风险的阿司匹林获益是其风险的30-50倍倍!第37页，此课件共38页哦感感谢谢大大家家观观看看第38页，此课件共38页哦