急救医学小儿惊厥精选PPT.ppt
关于急救医学小儿惊厥第1页，讲稿共44张，创作于星期日 小小 儿儿 惊惊 厥厥第2页，讲稿共44张，创作于星期日病例病例 患儿，男，患儿，男，1 1岁，昨晚开始鼻岁，昨晚开始鼻塞、流涕、轻咳，今早发现其发塞、流涕、轻咳，今早发现其发热，自测体温热，自测体温 38 38。C C ，即来就诊，即来就诊，候诊探热时患儿突然出现四肢抽搐、候诊探热时患儿突然出现四肢抽搐、牙关紧闭、双目上视、面唇发绀，呼牙关紧闭、双目上视、面唇发绀，呼之不应，经急救处理约之不应，经急救处理约2 2分钟后苏醒，分钟后苏醒，体温体温39.8 39.8。C,C,舌红苔薄黄，脉浮舌红苔薄黄，脉浮数，咽红（数，咽红（+），双扁桃体），双扁桃体心心肺听诊正常，生理反射存在，病肺听诊正常，生理反射存在，病理神经反射未引出理神经反射未引出,脑膜刺激征脑膜刺激征阴性。阴性。第3页，讲稿共44张，创作于星期日概述概述1.1.定义：定义：惊厥是大脑皮层运动神经元异常惊厥是大脑皮层运动神经元异常 放电所致的全身或局部肌肉暂时的不随意放电所致的全身或局部肌肉暂时的不随意 的抽动，多数伴有意识障碍。的抽动，多数伴有意识障碍。2.2.发病年龄：发病年龄：5 5岁以下多见。岁以下多见。3.范围：范围：中医称惊风，中医称惊风，宋以前与宋以前与痫证并称惊痫痫证并称惊痫.第4页，讲稿共44张，创作于星期日概述概述n儿科四大要证之一儿科四大要证之一.n幼科释迷幼科释迷：“小儿之病，最重惟惊小儿之病，最重惟惊”东医宝鉴东医宝鉴：“小儿之候最危者，小儿之候最危者，无越惊风之证，吉凶反常，变生瞬息无越惊风之证，吉凶反常，变生瞬息”。4.发病特点：发病特点：四证八候四证八候第5页，讲稿共44张，创作于星期日概述概述n四证：四证：n痰证：痰证：痰涎壅盛、喉中痰鸣、神志不清。痰涎壅盛、喉中痰鸣、神志不清。n热证热证：高热目赤、唇颊焮红、烦渴饮冷、高热目赤、唇颊焮红、烦渴饮冷、便秘溲赤。便秘溲赤。n风证风证：牙关紧闭、二目窜视、四肢抽搐、牙关紧闭、二目窜视、四肢抽搐、项背强直项背强直 角弓反张。角弓反张。n惊证：惊证：昏瞻惊叫、恐惧不安。昏瞻惊叫、恐惧不安。第6页，讲稿共44张，创作于星期日概述概述八候：八候：搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视 古今医鉴古今医鉴：“夫小儿有热，热盛生痰，痰夫小儿有热，热盛生痰，痰盛生惊，惊盛发搐，搐盛则牙关紧闭而八候生焉，盛生惊，惊盛发搐，搐盛则牙关紧闭而八候生焉，搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视是也。是也。搐搐者者两手伸缩，两手伸缩，搦搦者十指开合，者十指开合，掣掣者势如相扑，者势如相扑，颤颤者者头偏不正，头偏不正，反反者身仰向后，者身仰向后，引引者臂若开弓，者臂若开弓，窜窜者目直似怒，者目直似怒，视视者露睛不活，是谓八候者露睛不活，是谓八候。”第7页，讲稿共44张，创作于星期日概述概述5.预后预后：随惊随醒者易疗，惊而不醒者难治。随惊随醒者易疗，惊而不醒者难治。幼科发挥幼科发挥：“惊久成痫惊久成痫”，“搐后成瘫痪搐后成瘫痪”，“惊风后喑不能言惊风后喑不能言”6分类：分类：n急惊风急惊风：起病急暴、实象毕具，病位：起病急暴、实象毕具，病位 在心肝在心肝n慢惊风慢惊风：病势缓慢、：病势缓慢、虚象明显，病位虚象明显，病位 在脾肾肝，在脾肾肝，出现阳气衰败，出现阳气衰败，纯阴无阳者纯阴无阳者为为慢脾风。慢脾风。第8页，讲稿共44张，创作于星期日中医病因病机中医病因病机 痰热壅闭，风火相煽痰热壅闭，风火相煽第9页，讲稿共44张，创作于星期日病因病机示意图病因病机示意图风邪风邪郁而化热郁而化热热扰肝经热扰肝经高高热热 抽抽搐搐 昏昏迷迷风温风温春温春温暑温暑温化热化火化热化火邪入营血邪入营血内陷厥阴内陷厥阴引动肝风引动肝风湿热疫毒湿热疫毒内陷心肝内陷心肝下趋大肠下趋大肠（痢下赤白）（痢下赤白）暴受惊恐暴受惊恐神明受扰神明受扰（惊惕不安）（惊惕不安）痰动风生痰动风生热热风风痰痰气机逆乱气机逆乱 化热化火化热化火温邪温邪第10页，讲稿共44张，创作于星期日病因和发病机制病因和发病机制一、有热惊厥：一、有热惊厥：感染性感染性1.1.颅内感染：颅内感染：细菌细菌：化脑，流行性脑膜炎，结核性脑膜炎；化脑，流行性脑膜炎，结核性脑膜炎；病毒病毒：病毒性脑炎、脑膜炎，乙型脑炎；病毒性脑炎、脑膜炎，乙型脑炎；寄生虫寄生虫：脑型肺吸虫，脑囊虫；脑型肺吸虫，脑囊虫；原虫：原虫：脑型疟疾脑型疟疾。支原体、衣原体支原体、衣原体真菌真菌：隐球菌性脑膜炎：隐球菌性脑膜炎：80%患儿免疫功能低下患儿免疫功能低下 脑脊液墨汁染色见到厚荚膜的发亮圆形菌脑脊液墨汁染色见到厚荚膜的发亮圆形菌 。第11页，讲稿共44张，创作于星期日2.2.颅外感染：颅外感染：1 1）高热惊厥）高热惊厥2 2）中毒性脑病：重症肺炎、中毒性）中毒性脑病：重症肺炎、中毒性 菌痢、败血症、肠伤寒等菌痢、败血症、肠伤寒等3 3）破伤风）破伤风第12页，讲稿共44张，创作于星期日二、无热惊厥：二、无热惊厥：非感染性非感染性1.1.颅内疾病：颅内疾病：癫痫、颅脑损伤、脑积水、癫痫、颅脑损伤、脑积水、脑肿瘤等。脑肿瘤等。2.2.颅外疾病：颅外疾病：水电解质紊乱水电解质紊乱(低血钙、低血糖、低血钙、低血糖、低血镁、高血钠、低血钠低血镁、高血钠、低血钠)；维生素；维生素B B6 6依赖症；依赖症；遗传代谢性疾病如苯丙酮尿症、肝豆状核变遗传代谢性疾病如苯丙酮尿症、肝豆状核变性；高血压脑病、心律紊乱；药物及农药中性；高血压脑病、心律紊乱；药物及农药中毒。毒。第13页，讲稿共44张，创作于星期日第14页，讲稿共44张，创作于星期日发病机理发病机理：1.婴幼儿大脑皮层神经细胞分化不全，神经元的树突发育不全，轴突髓鞘未完全形成，神经兴奋易于泛化。2.2.血脑屏障功能较差血脑屏障功能较差。第15页，讲稿共44张，创作于星期日临床表现临床表现典型表现典型表现：突然起病，意识丧失双手握拳，眼球固定，口吐白沫，牙关紧闭，抽动不已。严重者可有颈项强直，角弓反张，呼吸不整，口唇青紫，二便失禁。持续数秒至数分钟或更长。第16页，讲稿共44张，创作于星期日 惊厥持续状态：惊厥持续状态：u惊厥发作持续惊厥发作持续3030分钟以上或两次发作间歇期意识分钟以上或两次发作间歇期意识不能完全恢复者，称惊厥持续状态。不能完全恢复者，称惊厥持续状态。u持续抽搐持续抽搐20203030分钟以上时可致脑损伤分钟以上时可致脑损伤。第17页，讲稿共44张，创作于星期日高热惊厥高热惊厥（热性惊厥）（热性惊厥）初次发作在初次发作在1 1个月至个月至6 6岁之间，在岁之间，在“上感上感”或其它传染病的初期，当体温在或其它传染病的初期，当体温在3838以上时突以上时突然出现惊厥，排除颅内感染和其它导致惊厥的然出现惊厥，排除颅内感染和其它导致惊厥的器质性或代谢性异常后，就可诊断为高热惊厥。器质性或代谢性异常后，就可诊断为高热惊厥。第18页，讲稿共44张，创作于星期日发病因素：n年龄因素年龄因素 高热惊厥的内在基础高热惊厥的内在基础n发热和感染因素发热和感染因素条件条件n遗传因素：惊厥阈值遗传因素：惊厥阈值倾向倾向患病率：患病率：410复发率：复发率：33临床分型：临床分型：按发作特点和预后分为两类按发作特点和预后分为两类第19页，讲稿共44张，创作于星期日单纯性高热惊厥单纯性高热惊厥：1.1.常见于常见于6 6个月至个月至4 4岁小儿；岁小儿；2.2.大多发生于急骤高热开始后12小时内；3.3.发作为全身性，持续数秒至数分钟，发作为全身性，持续数秒至数分钟，极少超过极少超过l0l0分钟，同一疾病过程中惊厥极少发分钟，同一疾病过程中惊厥极少发生生2 2次以上；次以上；3.3.发作前后无神经系统异常；发作前后无神经系统异常；4.4.热退热退1 1周后脑电图正常，预后良好。周后脑电图正常，预后良好。第20页，讲稿共44张，创作于星期日复杂性高热惊厥复杂性高热惊厥：1.1.发作年龄不定，可在发作年龄不定，可在6 6个月前或个月前或6 6岁以后；岁以后；2.2.数次发作后低热也可致惊厥；数次发作后低热也可致惊厥；3.3.发作呈局部性，持续发作呈局部性，持续1515分钟以上，分钟以上，2424小时小时 内有重复发作；内有重复发作；4.4.热性惊厥反复热性惊厥反复5 5次以上；次以上；5.5.发作后有暂时性麻痹等神经异常；发作后有暂时性麻痹等神经异常；6.6.热退热退1 1周后脑电图有异常波形；周后脑电图有异常波形；7.7.预后较差，预后较差，转变为癫痫的可能性为转变为癫痫的可能性为1530。第21页，讲稿共44张，创作于星期日颅内感染：颅内感染：1.惊厥发生前后，除体温急骤升高外，多伴惊厥发生前后，除体温急骤升高外，多伴 有意识障碍，且常出现呕吐、烦躁、谵妄。有意识障碍，且常出现呕吐、烦躁、谵妄。2.惊厥发作反复多次，每次发作持续时间长，惊厥发作反复多次，每次发作持续时间长，甚至呈惊厥持续状态。甚至呈惊厥持续状态。3.体查有神经系统阳性体征。体查有神经系统阳性体征。4.脑脊液检查有压力、细胞、蛋白增高等。脑脊液检查有压力、细胞、蛋白增高等。第22页，讲稿共44张，创作于星期日 中毒性脑病：中毒性脑病：除惊厥外，有重症肺炎、中毒性菌痢除惊厥外，有重症肺炎、中毒性菌痢或肠伤寒等原发病的症状和体征。脑脊液检查或肠伤寒等原发病的症状和体征。脑脊液检查压力增高，蛋白可有轻度增高，细胞总数压力增高，蛋白可有轻度增高，细胞总数 一一般不增高。般不增高。第23页，讲稿共44张，创作于星期日诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、详细询问病史：一、详细询问病史：年龄、季节、其他病史年龄、季节、其他病史 1.1.年龄：年龄：新生儿新生儿惊厥首先考虑颅内损伤包括产伤、惊厥首先考虑颅内损伤包括产伤、颅内出血、颅内出血、缺氧缺血性脑病；代谢紊乱缺氧缺血性脑病；代谢紊乱(低血低血糖等糖等)。婴幼儿婴幼儿以高热惊厥、低钙血症、中毒性脑病以高热惊厥、低钙血症、中毒性脑病 颅内感染多见。颅内感染多见。学龄前及学龄儿童学龄前及学龄儿童以颅内感染、中毒性脑病、以颅内感染、中毒性脑病、癫痫、脑寄生虫病、高血压脑病等多见。癫痫、脑寄生虫病、高血压脑病等多见。第24页，讲稿共44张，创作于星期日2.2.季节：季节：冬春季以流脑、手足搐搦症、高热惊厥多见，冬春季以流脑、手足搐搦症、高热惊厥多见，夏秋季以病毒性脑炎、中毒性菌痢多见。夏秋季以病毒性脑炎、中毒性菌痢多见。3.其他病史：其他病史：家族癫痫史、围产期病史、家族癫痫史、围产期病史、生长发育史、外伤史等生长发育史、外伤史等.第25页，讲稿共44张，创作于星期日二、全面体格检查二、全面体格检查三、实验室及其他检查三、实验室及其他检查1.1.一般检查一般检查：血、尿、粪常规，肝肾功能，血、尿、粪常规，肝肾功能，电解质，血糖，胸部电解质，血糖，胸部X X线检查。线检查。2.2.选择培养标本：如疑败血症作血培养，选择培养标本：如疑败血症作血培养，疑中毒痢作大便培养。疑中毒痢作大便培养。3.3.怀疑颅内病变：选择脑脊液怀疑颅内病变：选择脑脊液 ，眼底检查，眼底检查，头颅头颅CTCT或或MRMR，脑电图等检查。，脑电图等检查。第26页，讲稿共44张，创作于星期日 一般检查一般检查 颅外感染颅外感染 感染性感染性 脑脊液脑脊液 颅内感染颅内感染惊厥惊厥 颅内疾病颅内疾病 头颅头颅CTCT或或MRMR 非感染性非感染性 颅外疾病颅外疾病 脑电图脑电图第27页，讲稿共44张，创作于星期日鉴别诊断鉴别诊断：（一）假性发作（一）假性发作 ：癔病性发作：癔病性发作（二）晕厥（二）晕厥（三）屏气发作（三）屏气发作（四）抽动秽语综合征（四）抽动秽语综合征第28页，讲稿共44张，创作于星期日西医治疗西医治疗1.一般处理：一般处理：n 平卧头侧位，解开衣领，吸氧平卧头侧位，解开衣领，吸氧n保持气道通畅，及时吸出喉部分泌物以保持气道通畅，及时吸出喉部分泌物以防吞入窒息防吞入窒息n避免过多剌激避免过多剌激n开放静脉通道：静滴维生素开放静脉通道：静滴维生素6 100mg第29页，讲稿共44张，创作于星期日2.抗惊厥抗惊厥：可选用以下药物可选用以下药物：（1）安定安定：每次每次0.30.5mg/kg0.30.5mg/kg，静脉缓慢注射，静脉缓慢注射，必要时必要时1515分钟后可重复。最大量一次不超过分钟后可重复。最大量一次不超过10mg10mg。（2 2）鲁米那：）鲁米那：每次每次510mg/kg510mg/kg，必要时，必要时1212小小时后给维持量时后给维持量34mg/kg,34mg/kg,肌注肌注。（3 3）10%10%水合氯醛：水合氯醛：每次每次0.40.5ml/kg,0.40.5ml/kg,加加1-21-2倍生理盐水保留灌肠或鼻饲，最大量倍生理盐水保留灌肠或鼻饲，最大量一次不能超过一次不能超过1g1g。第30页，讲稿共44张，创作于星期日3.3.退热：退热：冰敷、酒精擦浴，安乃近滴鼻，冰敷、酒精擦浴，安乃近滴鼻，复方氨基比林肌注，来比林肌注或静脉复方氨基比林肌注，来比林肌注或静脉 注射，小儿退热栓塞肛。注射，小儿退热栓塞肛。4.4.脱水：脱水：对有脑水肿或惊厥持续状态者对有脑水肿或惊厥持续状态者 用用20%20%甘露醇，每次甘露醇，每次0.51.0g/kg0.51.0g/kg快速滴注，快速滴注，4-84-8小时可重复小时可重复,可与速尿可与速尿0.50.51mg1mgkg/kg/次次 静脉注射交替使用。静脉注射交替使用。第31页，讲稿共44张，创作于星期日n5.纠正呼吸衰竭：纠正呼吸衰竭：有呼吸衰竭者应用呼吸兴奋剂如可有呼吸衰竭者应用呼吸兴奋剂如可拉明、洛贝林等肌注或静注拉明、洛贝林等肌注或静注,必要时予机必要时予机械通气。械通气。n6.病因治疗或原发病治疗病因治疗或原发病治疗n7.预防抽搐再发：预防抽搐再发：n鲁米那：每日鲁米那：每日35mg/kg，分，分2次口服或次口服或肌注。肌注。第32页，讲稿共44张，创作于星期日惊厥持续状态的处理：惊厥持续状态的处理：立即止痉、脱水，并控制高热，密切观立即止痉、脱水，并控制高热，密切观察患儿体温、呼吸、心率、血压、肤色、脉察患儿体温、呼吸、心率、血压、肤色、脉搏、瞳孔大小和尿量。无严重体液丢失者，搏、瞳孔大小和尿量。无严重体液丢失者，按每日按每日6080mlkg补充液体，保持轻度脱补充液体，保持轻度脱水状态，以利控制脑水肿水状态，以利控制脑水肿。第33页，讲稿共44张，创作于星期日 治治 疗疗一、中医治疗一、中医治疗治疗原则治疗原则 清热豁痰，镇惊熄风清热豁痰，镇惊熄风第34页，讲稿共44张，创作于星期日1 1风热致惊风热致惊：证候特点证候特点：外感风热证：外感风热证+抽搐昏迷（一过性）抽搐昏迷（一过性）治法：治法：疏风清热，熄风镇惊疏风清热，熄风镇惊方药：方药：银翘散加减银翘散加减加减加减：抽痉加钩藤、僵蚕、羚羊角；热甚：抽痉加钩藤、僵蚕、羚羊角；热甚加生石膏；咽红，乳蛾肿大加玄参、板蓝加生石膏；咽红，乳蛾肿大加玄参、板蓝根；咳剧加杏仁、浙贝母；便秘加大黄根；咳剧加杏仁、浙贝母；便秘加大黄。第35页，讲稿共44张，创作于星期日2.2.温邪内闭温邪内闭证候特点：证候特点：原有温热疾病原有温热疾病+四证八候四证八候治法：治法：平肝熄风，清心开窍平肝熄风，清心开窍方药：方药：羚角钩藤汤合紫雪丹加减羚角钩藤汤合紫雪丹加减加减：加减：呕吐甚加竹茹、柿蒂降逆止呕；神昏呕吐甚加竹茹、柿蒂降逆止呕；神昏不醒、痰涎壅盛者加天竹黄、胆南星、郁金不醒、痰涎壅盛者加天竹黄、胆南星、郁金、石菖蒲以化痰开窍、石菖蒲以化痰开窍。第36页，讲稿共44张，创作于星期日3.3.气营两燔气营两燔证候特点：证候特点：高热抽搐昏迷，颈项强直，剧烈头痛，高热抽搐昏迷，颈项强直，剧烈头痛，狂躁不安，皮肤发疹发斑；或见深度昏迷，壮热无汗，狂躁不安，皮肤发疹发斑；或见深度昏迷，壮热无汗，呼吸不利，喉间痰鸣，二便俱闭，舌红，苔黄腻，脉呼吸不利，喉间痰鸣，二便俱闭，舌红，苔黄腻，脉数。数。治法治法 清气凉营，熄风开窍清气凉营，熄风开窍方药：方药：清瘟败毒饮加减清瘟败毒饮加减加减加减：抽风不已加羚羊角、钩藤、石决明。抽风不已加羚羊角、钩藤、石决明。第37页，讲稿共44张，创作于星期日4 4湿热疫毒湿热疫毒证候特点证候特点：四证八候四证八候+肠胃湿热证肠胃湿热证治法：治法：解毒清肠，熄风开窍解毒清肠，熄风开窍方药：方药：黄连解毒汤合白头翁汤加减黄连解毒汤合白头翁汤加减若邪盛正虚，正不胜邪，出现若邪盛正虚，正不胜邪，出现内闭外脱内闭外脱，见面，见面色苍白、呼吸浅促、四肢厥冷、脉微细，改用色苍白、呼吸浅促、四肢厥冷、脉微细，改用参附龙牡救逆汤。参附龙牡救逆汤。第38页，讲稿共44张，创作于星期日5 5暴受惊恐暴受惊恐证候特点：证候特点：发病较急，暴受惊恐后突然抽搐、发病较急，暴受惊恐后突然抽搐、神志不清、惊跳惊叫、四肢厥冷，苔薄白，神志不清、惊跳惊叫、四肢厥冷，苔薄白，脉乱不齐脉乱不齐治法：治法：镇惊安神镇惊安神方药：方药：琥珀抱龙丸琥珀抱龙丸加减加减：风痰入络加茯苓、石菖蒲、远志、龙齿；抽风痰入络加茯苓、石菖蒲、远志、龙齿；抽搐频者加全蝎、地龙、天麻熄风解痉。搐频者加全蝎、地龙、天麻熄风解痉。第39页，讲稿共44张，创作于星期日其他治疗其他治疗1.中药传统制剂中药传统制剂n 1）紫雪散）紫雪散(丹丹)：3岁以下每次岁以下每次0.30.5g，3岁以上每次岁以上每次115g，每日，每日13次。次。n 2）安宫牛黄丸：）安宫牛黄丸：3岁以下每次岁以下每次1613 丸丸3岁以上每次岁以上每次121丸，每日丸，每日12次，次，用于昏用于昏迷狂躁高热抽搐者。迷狂躁高热抽搐者。n 3）至宝丹：）至宝丹：3岁以下每次岁以下每次1613丸，丸，3岁以上每次岁以上每次121丸，每日丸，每日12次。次。第40页，讲稿共44张，创作于星期日其他治疗其他治疗2.中药新剂型中药新剂型n 1）清开灵注射液）清开灵注射液 婴幼儿少用；婴幼儿少用；37岁，岁，10 15ml/日；日；712岁，岁，20 ml/日；日；12岁，岁，40ml/日，加入日，加入5%GS中静脉滴注，中静脉滴注，每天每天1次，适用于气营两燔型。次，适用于气营两燔型。n 2）醒脑静注射液）醒脑静注射液 12岁，岁，20 ml/日，加入日，加入5%GS中静脉注射，每天中静脉注射，每天1次。适用于神昏抽搐者次。适用于神昏抽搐者。n 3）双黄连注射液）双黄连注射液 60mg/kg,加入加入5%GS中静脉滴注，每天中静脉滴注，每天1次，次，适用于风热致惊型适用于风热致惊型。第41页，讲稿共44张，创作于星期日针灸治疗针灸治疗 针刺法：惊厥发作时取针刺法：惊厥发作时取人中人中、合谷、合谷、内关、中冲、十宣、太冲、涌泉、百会、内关、中冲、十宣、太冲、涌泉、百会、印堂等，或用指甲掐人中、合谷。牙关印堂等，或用指甲掐人中、合谷。牙关紧闭取下关、颊车，高热取曲池、大椎紧闭取下关、颊车，高热取曲池、大椎。第42页，讲稿共44张，创作于星期日病例分析病例分析 患儿，男，患儿，男，1岁，昨晚开始鼻塞、流涕、轻咳，今早发现岁，昨晚开始鼻塞、流涕、轻咳，今早发现其发热，自测体温其发热，自测体温 38。C，即来就诊，候诊探热时患儿突然，即来就诊，候诊探热时患儿突然出现四肢抽搐、牙关紧闭、双目上视、面唇发绀，呼之不应，出现四肢抽搐、牙关紧闭、双目上视、面唇发绀，呼之不应，经急救处理约经急救处理约2分钟后苏醒，体温分钟后苏醒，体温39.8。C,舌红苔薄黄，脉浮舌红苔薄黄，脉浮数，咽红（数，咽红（+），双扁桃体），双扁桃体心肺听诊正常，生理反射存在，心肺听诊正常，生理反射存在，病理神经反射未引出病理神经反射未引出,脑膜刺激征阴性。脑膜刺激征阴性。1、急救处理？、急救处理？2、该患儿有何临床特点？、该患儿有何临床特点？3、诊断、辨证论治、检查、诊断、辨证论治、检查?第43页，讲稿共44张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第44页，讲稿共44张，创作于星期日
