第3章-水电解质代谢紊乱.pptx

第一节 水、钠代谢障碍 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 水中毒 水肿第二节 钾代谢障碍 低钾血症 高钾血症主要内容第1页/共119页一、体液的容量和分布体液（bodyfluid）是由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以及蛋白质组成。复 习第2页/共119页 体液总量（TBW）60%细胞内液40细胞外液组织间隙15组织间液血浆第3页/共119页水的生理功能 促进物质代谢 调节体温 润滑作用 结合水第4页/共119页电解质：以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机物。第5页/共119页细胞内液细胞内液(mmol/L)(mmol/L)组织间液组织间液(mmol/L)(mmol/L)血浆血浆(mmol/L)(mmol/L)NaNaK KClClHCOHCO3 3HPOHPO4 42-2-10101601603 38 87070145 145 4 4 11511530301 11411414.14.110310327271 1细胞内、外液的主要电解质成份第6页/共119页电解质的生理功能维持体液的渗透压和酸碱平衡维持细胞的静息电位、参与动作电位形成参与新陈代谢和生理功能活动 第7页/共119页 渗透压二、体液的渗透压1 mol/L 非电解质溶液 1 mol/L的渗透压1 mol/L 电解质溶液：1 mol/L NaCl溶液 2 mol/L的渗透压 1 mol/L CaCl2溶液 3 mol/L的渗透压 第8页/共119页血浆总渗透压：指血浆中的阴离子、阳离子 以及非电解质分子所产生的 渗透压的总和。正常范围：280310 mmol/L第9页/共119页u 血浆胶体渗透压：血浆蛋白质分子产生的渗透压。特点：1.渗透压低，1.5 mmol/L。2.维持血管内外体液交换和血容量。u 血浆晶体渗透压：血浆中的晶体物质微粒(主要是电 解质离子)产生的渗透压。特点：1.占血浆渗透压的绝大部分 2.维持细胞内外水的平衡。第10页/共119页u 水平衡摄入（摄入（mlml）排出排出(ml)(ml)饮水饮水 1000150010001500食物水食物水 700700代谢水代谢水 300300尿液尿液 1000150010001500皮肤蒸发皮肤蒸发 500500呼吸蒸发呼吸蒸发 350350粪便粪便 150150合计合计 2000250020002500 20002500 20002500正常人每日水的摄入和排出量 (体内、外水交换)三、水、钠平衡的调节第11页/共119页摄入:100200 mmol/d WHO：56克/天。几乎全部经小肠吸收。排出:肾、皮肤等。ECF50%130150mmol/LICF10%10mmol/L骨质 40%u 钠平衡血清Na+正常范围：130150 mmol/L第12页/共119页 粗调节:渴感血浆晶体渗透压u 调节方式思饮寻水第13页/共119页细调节:抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)醛固酮(aldosterone，ADS)心房钠尿肽(atrial natriuretic peptide，ANP)第14页/共119页 抗利尿激素（ADH）作用：远曲小管和集合管对水的重吸收 ECF渗透压有效循环血量渗透压感受器ADH肾重吸收水 ECF量 渗透压容量感受器第15页/共119页醛固酮（ADS）作用：保钠、保水、排钾、排氢 1.肾远曲小管和集合管主动重吸收Na 2.Cl-和水的重吸收3.通过Na-K和Na-H交换而促进K、H排出第16页/共119页有效循环血量醛固酮 肾重吸收 Na+、水ECF量低血Na+高血K+第17页/共119页1.强大的利钠利尿作用2.拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用3.减轻失水或失血后血浆ADH水平增高的 程度又叫心房肽(atriopeptin)，是一组由心房肌细胞产生的多肽，约由2133个氨基酸组成。心房钠尿肽（ANP）第18页/共119页血容量ANP 排出 Na+、H2OECF量第19页/共119页第一节 水、钠代谢障碍第20页/共119页体液体液(脱水脱水)体液体液血清钠血清钠低血钠性体液容量低血钠性体液容量减少减少(低渗性脱水低渗性脱水)低血钠性体液容量低血钠性体液容量增多增多(水中毒水中毒)血清钠血清钠 高血钠性体液容量高血钠性体液容量减少减少(高渗性脱水高渗性脱水)高血钠性体液容量高血钠性体液容量增多增多血清钠正常血清钠正常 正常血钠性体液容正常血钠性体液容量减少量减少(等渗性脱水等渗性脱水)正常血钠性体液容正常血钠性体液容量增多量增多(水肿水肿)水钠代谢紊乱的类型第21页/共119页一、体液容量减少脱水 高渗性脱水(p.23)低渗性脱水(p.21)等渗性脱水(p.25)第22页/共119页（一）高渗性脱水1、概念 失水失钠 血清钠150 mmol/L 血浆渗透压310 mmol/L 细胞外液、细胞内液均，尤其是 细胞内液第23页/共119页高渗性脱水第24页/共119页病 例 1 患者，男性，40岁，呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少4天入院。体格检查：体温38.2，血压110/80mmHg，汗少，皮肤黏膜干燥。实验室检查：血Na+155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L，尿比重1.020，其余化验检查基本正常。第25页/共119页水摄入水源断绝进食或饮水困难渴感障碍经呼吸道：过度通气经皮肤：发热、甲亢、出汗经肾：中枢性尿崩症 肾性尿崩症 渗透性利尿经胃肠道：腹泻、呕吐水丢失高渗性脱水病人虽口渴、却无水喝或不能喝水2、原因第26页/共119页3、对机体的影响失水失钠ECF渗透压ADH 少尿，尿比重ECF不明显早期无休克ADS不增多尿钠晚期ECF明显ADS 尿钠口干 CNS功能障碍脱水热自我输液细胞内脱水因汗液分泌减少引起的体温升高口渴第27页/共119页病 例 1 患者，男性，40岁，呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少4天入院。体格检查：体温38.2，血压110/80mmHg，汗少，皮肤黏膜干燥。实验室检查：血Na+155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L，尿比重1.020，其余化验检查基本正常。第28页/共119页 高渗性脱水的主要发病环节 ECF高渗 主要脱水部位 ICF减少第29页/共119页4、防治原则 1)去除病因 2)单纯失水：补水或输注5%G.S 3)失水失钠：补水+补钠第30页/共119页立即给予静脉滴注5%葡萄糖溶液2500ml/天和抗生素等。2天后除体温、尿量恢复正常和不口渴外，反而出现眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低、头晕、厌食、肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎陷，脉搏110次/分，血压72/50mmHg，血Na+120mmol/L，血浆渗透压255mmol/L，血K+3.0mmol/L，尿比重失水 血清钠130 mmol/L 血浆渗透压 280 mmol/L 伴有明显的细胞外液，细胞内液 稍第32页/共119页低渗性脱水第33页/共119页立即给予静脉滴注5%葡萄糖溶液2500ml/天和抗生素等。2天后除体温、尿量恢复正常和不口渴外，反而出现眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低、头晕、厌食、肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎陷，脉搏110次/分，血压72/50mmHg，血Na+120mmol/L，血浆渗透压255mmol/L，血K+3.0mmol/L，尿比重失水水移入细胞ECF渗透压ECF量 组织液脱水征血容量脉速、BP、V萎陷ADH肾血流量醛固酮尿少，尿比重尿Na+脑细胞肿胀淡漠嗜睡ADH肾重吸收水尿量正常（早期）血Na+血渗透压第36页/共119页脱水征：因组织间液量减少，临床上 出现皮肤弹性减退、眼窝下 陷、婴幼儿囟门凹陷等体征。第37页/共119页立即给予静脉滴注5%葡萄糖溶液2500ml/天和抗生素等。2天后除体温、尿量恢复正常和不口渴外，反而出现眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低、头晕、厌食、肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎陷，脉搏110次/分，血压72/50mmHg，血Na+120mmol/L，血浆渗透压255mmol/L，血K+3.0mmol/L，尿比重补Na+量）4、防治原则第45页/共119页治疗不当等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水第46页/共119页 高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水发病原因发病原因发病机制发病机制主要表现主要表现和影响和影响血清钠血清钠(mmol/L)(mmol/L)尿钠尿钠治疗治疗水摄入不足或丢失水摄入不足或丢失过多过多细胞外液高渗，细胞外液高渗，细胞内液丢失为主细胞内液丢失为主口渴、尿少、脑细口渴、尿少、脑细胞脱水胞脱水150150有或减少有或减少补充水分为主补充水分为主体液丢失而单纯补体液丢失而单纯补水水细胞外液低渗，细胞外液低渗，细胞外液丢失为主细胞外液丢失为主脱水体征、休克、脱水体征、休克、脑细胞水肿脑细胞水肿130130减少或无减少或无补充生理盐水或补充生理盐水或3 3氯化钠溶液氯化钠溶液水和钠等比例丢水和钠等比例丢失而未予补充失而未予补充细胞外液等渗，细胞外液等渗，细胞外液丢失细胞外液丢失尿少、脱水体尿少、脱水体征，休克征，休克130130150150减少减少补充低渗盐水补充低渗盐水三型脱水的比较第47页/共119页病例分析2男性患儿，15个月，因腹泻、呕吐4天入院。发病以来，每天腹泻68次，水样便，呕吐4次，不能进食，每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，腹胀。查体：精神萎靡，体温37.5，脉搏速弱，150次/分，呼吸浅快，55次/分，血压86/50mmHg，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。实验室检查：血清Na+125mmol/L，血清K+3.2 mmol/L。问题：该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱？依据？第48页/共119页 病例分析3男性患儿，2岁，腹泻2天，每天6-7次，水样便；呕吐3次，呕吐物为所食牛奶，不能进食。伴有口渴、尿少、腹胀。查体：精神萎靡，T37，BP 11.5/6.67 KPa(86/50 mmHg)，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，心跳快而弱，肺无异常所见，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢发凉。实验室检查：血清K+3.3mmol/L，Na+140mmol/L。问题：该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱？依据？第49页/共119页水中毒(p.21)水 肿(p.25)二、体液容量增多第50页/共119页1、概念（一）水中毒 低渗性液体在体内潴留稀释性 低钠血症 血清Na+130 mmol/L，总钠量不减少 血浆渗透压 回流v 毛细血管流体静压增高第59页/共119页v 血浆胶体渗透压降低 摄入：营养不良 合成：肝硬化、营养不良 丢失：肾病综合症、烧伤 分解：慢性感染、恶性肿瘤第60页/共119页v 微血管壁通透性：炎症、过敏、组织 缺血缺氧 渗出液渗出液 漏出液漏出液发病环节发病环节 Cap Cap通透性通透性 CapCap流体静压流体静压 蛋白含量蛋白含量 高高(可达可达30-50 g/L)30-50 g/L)较低较低(25 g/L)(25 g/L)细胞数目细胞数目 多多(可见大量白细胞可见大量白细胞)少少 (500(1.018)(1.018)小小 (1.015)(入球小动脉收缩 肾小球滤过率 肾血浆流量 滤过分数增加因 血浆非胶体成分滤出增多 管周毛细血管中胶体渗透压相对增高，而流体静压相对降低 近曲小管重吸收钠水增多第67页/共119页 心房钠尿肽（ANP）分泌减少 抑制近端小管对钠的主动重吸收 作用于肾上腺皮质球状带，抑制 醛固酮分泌 第68页/共119页u远端小管和集合管重吸收钠水增加ADS分泌：有效循环血量ADH分泌：有效循环血量，晶体渗透压第69页/共119页2、特点、对机体的影响（1）水肿液性状（2）体重增加（3）皮下水肿（4）浆膜腔积液（5）全身性水肿的分布特点第70页/共119页v 心性水肿 左心衰心源性肺水肿呼吸困难端坐呼吸第71页/共119页下垂性水肿静脉压升高肝肿大腹水双下肢明显水肿右心衰心性水肿第72页/共119页v肾性水肿 肾炎性水肿：早期眼睑和面部水肿 第73页/共119页肾病性水肿：三高一低 下肢开始 高蛋白尿高脂血症高度水肿低蛋白血症第74页/共119页v 肝性水肿 腹 水 第75页/共119页第二节 钾代谢障碍低钾血症高钾血症第76页/共119页一、钾的生理功能、钾平衡及其调节(一)钾的生理功能 v维持细胞新陈代谢，参与糖原、蛋白质合成v保持细胞静息膜电位v调节渗透压、酸碱平衡第77页/共119页1.摄入：食物2.吸收：肠道3.分布体内钾(50mmol/Kg体重)细胞外细胞外2%血清钾（血清钾（3.55.5 3.55.5 mmol/Lmmol/L）细胞内98%(160 mmol/L)（二）钾的平衡第78页/共119页4.排泄:肾（80%90）肠 (10)皮肤肾排钾特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排第79页/共119页跨细胞转移肾调节摄入：70-100mmol细胞外液钾量50mmol（三）钾平衡的调节第80页/共119页1.钾的跨细胞转移快速、准确地维持细胞外液的钾浓度。泵-漏机制(pump-leakmechanism)泵：指钠-钾泵，即 Na+-K+-ATP酶,将K+泵入细胞内K+i:160mMK+e:3.5-5.5mM第81页/共119页影响钾在细胞内外转移的因素v激素：胰岛素v 细胞外液的K+浓度v 酸碱平衡（H+-K+交换）第82页/共119页影响远曲小管、集合管排钾的因素 醛固酮:Na-K泵活性 细胞外液钾浓度 远端原尿流速 酸碱平衡状态:竞争性抑制Na+K+K+H+主细胞闰细胞K+血管小管腔2.肾对钾排泄的调节第83页/共119页3.结肠排钾和汗液排钾 结肠排钾约占10%（肾衰时起作用）汗液排钾量少，平均 9 mmol/L(高热大汗时)第84页/共119页二、低钾血症血清K+3.5 mmol/L第85页/共119页肾食物食物体钾体钾ECFICF血钾血钾3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L钾钾 160160mmol/Lmmol/LK K+体钾体钾90%90%多多摄摄多多排排少少摄摄少少排排不不摄摄也也排排（一）原因和机制消化道消化道第86页/共119页肾体钾体钾 ECFICF血钾血钾3.53.5mmol/Lmmol/L钾钾 160160mmol/Lmmol/LK K+体钾体钾90%90%食物食物消化道消化道第87页/共119页皮肤皮肤消化道消化道肾肾体钾体钾 ECFICF血钾血钾 3.53.5mmol/Lmmol/L钾钾 160160mmol/Lmmol/LK K+体钾体钾90%90%食物食物第88页/共119页皮肤皮肤消化道消化道肾肾体钾体钾ECFICF血钾血钾 3.53.5mmol/Lmmol/L食物食物K K+第89页/共119页1.摄入不足：长期不能进食钾来源减少不吃也排(10mmol)低钾血症第90页/共119页v 经胃肠道失钾腹泻腹泻呕吐呕吐肠道失钾肠道失钾低钾血症低钾血症ECFECF 醛固酮醛固酮 钾重吸收钾重吸收 2.钾丢失过多第91页/共119页v经肾脏失钾 排钾性利尿剂 皮质激素、醛固酮 远曲小管的原尿流速 远端肾小管性酸中毒 近端肾小管性酸中毒第92页/共119页低钾血症型周期性麻痹糖原合成增强钡中毒急性碱中毒3.钾进入细胞内过多第93页/共119页碱中毒H+H+K+血K+肾小管K+Na+Na+H+第94页/共119页1.对肌肉组织的影响v 肌肉组织兴奋性降低 v 横纹肌溶解（二）对机体的影响第95页/共119页兴奋性由静息电位与阈电位间的距离决定Ek+=59.5lgK+e/K+i静息电位负值，兴奋性静息电位负值，兴奋性第96页/共119页超极化阻滞血K+细胞内外K+差静息电位负值静息电位与阈电位差兴奋性因静息电位与阈电位距离增大而使神经肌肉兴奋性降低的现象第97页/共119页骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、麻痹性肠梗阻 CNS：萎靡、倦怠、嗜睡表现：第98页/共119页2.对心脏的影响*第99页/共119页心电图的改变+30+3000-30-30-60-60-90-900 01 12 23 34 4PQRSTQRS波：增宽，幅小ST段：压低，缩短T波：增宽，低平U波：明显增高第100页/共119页心电图的改变及机制 正正 常常低钾血症低钾血症ECG ECG 相当动作电位相当动作电位 ECGECG变化变化 机制机制P P波波 心房肌心房肌0 0期除极期除极 增宽增宽 除极速度减慢除极速度减慢QRSQRS波波 心室肌心室肌0 0期除极期除极 增宽增宽,幅小幅小 0 0期除极速度期除极速度幅度幅度STST段段 复极复极2 2期期(平台期平台期)压低压低,缩短缩短 CaCa2+2+内流内流,2,2期缩短期缩短 全部去极化全部去极化 (有效不应期缩短有效不应期缩短)T T波波 复极复极3 3期期 低平低平,增宽增宽 K K+外流外流,3,3期延长期延长U U波波 3 3期末期末(超常期超常期)明显增高明显增高 3 3期延长期延长,超常期延长超常期延长第101页/共119页低血钾与病理性U波的关系第102页/共119页3.对肾脏的影响 集合管对ADH反应性 多尿、低比重尿4.代谢性碱中毒(低钾性碱中毒)反常性酸性尿第103页/共119页血浆血浆上皮上皮管腔管腔尿尿K K+K K+H H+K K+H H+碱中毒碱中毒KK+H H+NaNa+NaNa+酸性尿酸性尿反常性酸性尿第104页/共119页（三）防治原则1.治疗原发病 2.补钾原则：见尿补钾,禁止静推 最好口服 不宜过早（尿量500ml/d以上，才静滴）不宜过浓（40mmol/L）不宜过快（1020mmol/h）不宜过多（5.5 mmol/L第106页/共119页（一）原因和机制1.肾排钾减少 GFR减少醛固酮（Addison病）潴钾类利尿剂第107页/共119页缺氧组织分解：溶血、挤压综合征酸中毒2.细胞内钾移出细胞外第108页/共119页K+H+H+酸中毒H+血K+Na+K+H+Na+肾小管第109页/共119页3.钾摄入过多第110页/共119页1.对肌肉组织的影响兴奋性先增高后降低（二）对机体的影响超极化阻滞去极化阻滞第111页/共119页血K+细胞内外 K+差 静息电位阈电位兴奋性(重度）静息电位负值与阈电位距离兴奋性(轻度）第112页/共119页*2.对心脏的影响第113页/共119页 心电图改变T波高尖Q-T间期缩短 心律失常：传导阻滞 心室纤颤 心脏停搏第114页/共119页（三）防治原则1.治疗原发病 2.降低血钾 减少血钾来源 促进钾移入细胞：静脉注射葡萄糖胰岛素 排钾排钾3.对抗钾的毒性：注射钙剂和钠盐第115页/共119页病例分析2男性患儿，15个月，因腹泻、呕吐4天入院。发病以来，每天腹泻68次，水样便，呕吐4次，不能进食，每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，腹胀。查体：精神萎靡，体温37.5，脉搏速弱，150次/分，呼吸浅快，55次/分，血压86/50mmHg，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。实验室检查：血清Na+125mmol/L，血清K+3.2 mmol/L。问题：该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱？依据？第116页/共119页 病例分析4李某,女,37岁,患糖尿病半年,近三天食欲减退,呕吐频繁,精神萎靡不振,乏力。今日出现神智不清急诊入院。查体:浅昏迷,呼吸深大,BP 80/64mmHg,腱反射减弱。实验室检查:尿常规:蛋白(+),糖(+),酮体(+)。入院后注射胰岛素72单位,并输入0.9%盐水及乳酸钠,患者神志逐渐清醒,但有烦躁不安,并出现心律不齐。查心电图出现T波低平,频繁室性早搏,查血K+2.0 mmol/L,Na+141mmol/L。问题：1.患者主要发生了哪种水电解质代谢紊乱？2.试分析发生原因？第117页/共119页第118页/共119页感谢您的观看！第119页/共119页