手足口病临床诊断与鉴别诊断-PowerPointPredsdi.pptx

手足口病手足口病(EV71)诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断湖南省儿童医院感染科李双杰概概 述述v肠道病毒：脊髓灰质炎病毒(3个血清型）、柯萨奇病毒A组（24个血清型）柯萨奇病毒B组（6个血清型）埃可病毒（34个血清型）新型肠道病毒（6871型）肠道病毒特性肠道病毒特性v属微小RNA病毒科(picornaviridae)v无外壳、正20面体、直径30nm、内含一条单股RNAv不耐强硷、紫外线可降低病毒活性、560C以上高温会失去活性v甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性肠道病毒致病机制肠道或上呼吸道黏膜复制黏膜下淋巴组织区域淋巴结小型毒血症网状组织大型毒血症)肝脏,心肌,皮肤(组织中枢神经EV71型病程转归 咽峡炎咽峡炎/手足口症手足口症病毒血症直接侵袭 脑脊髓炎脑脊髓炎(cephalomyelitis)(cephalomyelitis)神神经经性性(neurogenic)(neurogenic)发发炎反炎反应应(inflammatory response)(inflammatory response)心肺衰竭心肺衰竭(cardiopulmonary collapse)(cardiopulmonary collapse)后遗症或死亡后遗症或死亡康复康复v潜伏期：一般27,无明显前驱症状v主要表现急性起病，发热和或手足、口腔、肛周等部位的皮疹。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状疱疹性咽峡炎 v一般病例预后良好,多在一周自愈普通病例临床特点重症病例v3岁以下高热（体温38度以上），呕吐神经系统症状（脑炎、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹）心肺部症状（肺水肿、肺出血）重症病死率：10-25%v病情进展迅速，大多持续高热，可无皮疹，在发病后35天内出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统严重并发症v死亡原因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭 EV71对神经系统的损害无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎脑干脑炎脑干脑炎脊髓灰质炎样麻痹脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征格林巴利综合征 多多发发生生在在5岁岁以以下下小小儿儿，1岁岁以以下下婴婴儿儿发发病病最高最高。p级：肌痉挛、共济失调p级：肌痉挛和颅神经受损p级：短暂肌痉挛后呼吸衰竭、周围循环衰竭、休克、昏迷、瞳孔对光反射消失、呼吸停止，多在入院12h内死亡 v脑干受损所致中枢性循环衰竭四肢冷、皮肤花纹等微循环障碍表现,同时可有高热、血压升高,后期血压下降.EV71所致脑干脑炎（以所致脑干脑炎（以2岁以内多见）岁以内多见）中枢神经受侵犯的危险因子中枢神经受侵犯的危险因子v 年齡小于三岁年齡小于三岁v 发热超过发热超过39度度v 发热超过发热超过3天天v 嗜睡、抽搐、头痛嗜睡、抽搐、头痛v 呕吐呕吐v 高血糖高血糖(150mg/dl)神经原性肺水肿v早期表现（非特异性）心率增快血压升高呼吸急促胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊v晚期表现（可诊断）皮肤苍白、湿冷濒死感双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X 线片见双肺大片浸润影此期：病死率重症病例中肺水肿的危险因子重症病例中肺水肿的危险因子v 年龄小于年龄小于3岁岁v 高血糖高血糖(150mg/dl)v 肢体无力肢体无力v 白血球升高白血球升高EV71严重病例的分期vv阶段阶段1：HFMD/HFMD/疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎 vv阶段阶段2：神经受累阶段神经受累阶段 脑干脑炎脑干脑炎脑干脑炎脑干脑炎 脑脊髓炎脑脊髓炎脑脊髓炎脑脊髓炎vv阶段阶段3：心肺衰竭：心肺衰竭 3A3A：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛 3B 3B：低血压：低血压：低血压：低血压vv阶段阶段4：恢复期：恢复期 心肺衰竭纠正心肺衰竭纠正心肺衰竭纠正心肺衰竭纠正实验室检查v末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高v生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高 v脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常v病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒v血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性物理学检查v胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影v磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主v脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波v心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变EV71感染临床诊断感染临床诊断v在流行季节发病在流行季节发病,常见于学龄儿童常见于学龄儿童,婴幼儿多见婴幼儿多见v诊断依据诊断依据v 1.发热，手足口臀部出现斑丘疹、疱疹，可伴有上呼吸发热，手足口臀部出现斑丘疹、疱疹，可伴有上呼吸道感染症状道感染症状v 2.部分病例仅表现为手足口臀部皮疹或疱疹性咽峡炎部分病例仅表现为手足口臀部皮疹或疱疹性咽峡炎v 3.重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查为白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，现，实验室检查为白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常线检查可有异常v确诊依据确诊依据v在临床诊断的基础上，在临床诊断的基础上，EV71核酸检测阳性、分离出核酸检测阳性、分离出EV71病毒或病毒或EV71IgM阳性，阳性，IgG抗体抗体4倍以上增高或由阴性倍以上增高或由阴性转为阳性。转为阳性。留观病人诊断与处置v3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者属于留观病人，需转至县级（二级）医疗机构住院诊治：v1.发热伴手足口腔及肛周（臀部）皮疹，病程在4天以内v2.疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高v3.发热，精神差住院病人诊断与处置v具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至定点医疗机构（三级）住院诊治：v1.精神差、嗜睡、易惊、烦燥不安（易激惹）v2.肢体抖动或无力、瘫痪v3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良v4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎鉴别诊断v1.各种类型的皮肤疾病v2.发热、出疹性疾病：麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、其他病毒疹等v3.其他病毒性脑炎手足口病临床诊断流程发热、出疹等表现能否确诊？是否分级处置是相应处理能否诊断其他疾病否留观不断评估确立诊断