循证医学与皮肤病幻灯片.ppt
循证医学与皮肤病第1页，共27页，编辑于2022年，星期六什么是循证医学？l定义：循证医学(evidence based medicine,EBM)是根据临床遇到的问题系统地搜寻、评价当前研究成果并以此作为临床决策依据的一种医学方法。l产生背景临床决策常常依赖越来越过时的初级培训时所得到的知识和从个别病人获得的经验。而从严谨的临床研究中得到的极好证据，未在临床上得到充分应用。信息技术的发展，为医生查询、处理大量的数据提供了捷径，循证医学的应用，可以缩小了临床研究和临床实践之间的距离。第2页，共27页，编辑于2022年，星期六循证医学的特点：循证医学的特点：l1遵循最新最好的证据进行临床决策 l2体现以人为本第3页，共27页，编辑于2022年，星期六遵循最新最好的证据遵循最新最好的证据进行临床决策进行临床决策l“依据最好的证据为病人治病”是循证医学的核心，以往临床实践并不是不遵循证据，而是重视动物实验、机理研究，或没有经过临床证实的假说，而循证医学主张重视临床人体研究证据，强调医生掌握对证据的鉴别能力，有针对性地为病人提供当前最有效的治疗。第4页，共27页，编辑于2022年，星期六体现以人为本体现以人为本l以患者接受治疗的最终结局，来判断一种疗法或药物是否有效，循证医学特别强调医生在为每一个患者确定治疗方案时，不仅着眼改善患者的症状，重要的是改善患者的最终结局，如死亡、失能、生活质量以及患者的满意程度等等。l循证医学体现以人为本还体现在直接着眼于临床医学的不确定性，也就是为患者选择利大于害的个体化治疗。第5页，共27页，编辑于2022年，星期六l名词解释：证据：就治疗证据而言，主要是指经过足够大的样本的随机盲法对照试验所得出的结论。由于条件的限制，现在大多数临床试验由于样本数不够，存在较大的抽样误差，所得结论不一致，甚至矛盾。这是需要对这些样本较小的多个试验进行定量综合分析meta 分析（系统评价），这样得出的结论也是很好的证据。第6页，共27页，编辑于2022年，星期六循证医学的4个步骤1.根据临床实践中遇到的情况提出明确的临床问题2.检索含有相关临床资料的文献3.评价证据的合理性和实用性4.将有用的成果应用于临床实践第7页，共27页，编辑于2022年，星期六提出问题提出问题l举例：以28岁妇女，患DLE 6个月，近2个月用羟基氯喹治疗，效果良好。患者突然发现自己怀孕5周。患者问该怎么办？l循证医学的起始问题可能与诊断、预后、治疗、护理、医源性伤害等问题有关。应尽可能使这些问题变得具体而明确。通过分析，病人想知道的问题是1.药物会不会影响胎儿发育、引起胎儿畸形，2.是否该终止妊娠，3.是否停用该药。第8页，共27页，编辑于2022年，星期六寻找证据寻找证据l查询现有的有关证据。有两种电子数据库可以利用。1.文献数据库，最常用的是Medline；2.Cochrane数据库，它是由专业人士评价并随时更新的相关证据，涉及到多数临床常见的问题。第9页，共27页，编辑于2022年，星期六lCochrane中心是目前开展循证医学最具影响的非赢利的国际协作组织，其宗旨是通过制作、保存、传播和更新“系统评价”（证据），提高医疗保健干预措施的效率。如今已有50个专业协作组，几乎涵盖整个临床领域，生产出来的证据，经Cochrane图书馆以光盘和软盘形式发表。随着Cochrane数据库的发展，临床医生可以更方便地使用汇总分析，可大大提高实施循证医学的效率。Cochrane中心简介第10页，共27页，编辑于2022年，星期六l如果找不到所需的相关汇总分析，最有效的途径是检索现有文献，并运用已掌握的技巧对其进行严格评价。第11页，共27页，编辑于2022年，星期六l对于这位患者，进入Medline，以“pregnancy”以及“hydroxychloroquine”进行组合检索；1985年至2002年共检索出的29篇论文；其中8篇包括相关信息，其中6篇是无对照的系列病例观察(合计n=92)，1篇是回顾性病例对照研究(实验组n=36)，1篇为临床对照研究(实验组n=8,对照组n=11)。均未观察到抗疟药物（包括羟基氯喹）对胎儿致畸作用以及眼、耳毒性。但其中一篇文章对历史文献进行汇总，共有215例妊娠妇女暴露于氯喹或羟基氯喹，有7例（3.3%）有先天异常。第12页，共27页，编辑于2022年，星期六评价证据 l第三步是对收集到的证据的正确性和临床使用价值进行评价，这一步至关重要，因这一步决定这些文献可否用来指导临床。由于部分医学研究文献方法学不严密，其结论不能成为解决临床问题很好的证据。l下表说明如何对治疗类文献进行批评性评价，表中列出的这些问题只反映一些常识，仅靠它们并不能阐述得十分清楚，临床人员应针对具体患者与文献对这些问题作出修改。第13页，共27页，编辑于2022年，星期六表1 评价治疗类文献的关键性问题 是不知道否结果的正确性：是否随机化分组各组之间在试验开始阶段是否相同是否对所有患者进行了组内分析除干预措施外，各组被同等对待是否盲法研究是否随访完全结论是否归纳了所有被观察患者的数据 第14页，共27页，编辑于2022年，星期六是不知道否结论：治疗效果是否显著？治疗效果的准确度怎样？结果是否对我的患者有利？所有重要的临床结局是否均被考虑到？可能的收益是否大于花费和潜在的风险 续表1 第15页，共27页，编辑于2022年，星期六证据分级l根据文献的科学性和可靠程度，临床研究证据分为6级一级：通过对设计良好的随机对照实验进行系统评价或Meta分析得到的强有力的证据。二级：从至少一个设计良好、样本量适当的临床对照实验中得出的证据。三级：来自非随机但设计良好的实验（队列研究、病例对照研究、无对照的系列病例观察）的证据。四级：来自来自多个中心或实验小组但设计很好的非实验研究。第16页，共27页，编辑于2022年，星期六五级：专家意见。六级：别人曾经告诉的治疗经验。第17页，共27页，编辑于2022年，星期六l在治疗方面随机对照实验（randomized controlled trials,RCT）是证明某种疗法有效性和安全性的金标准，在没有这些金标准可供使用的情况下，可以使用其他级别的证据，但必须知道这些证据的可靠性依次降低。第18页，共27页，编辑于2022年，星期六l通过运用上述标准对检索到的临床对照实验，认为文章设计合理，但病例数较少，有一定的可靠性，结合其它临床病例观察进行评价，得出结论：羟基氯喹对胎儿是基本安全的，但目前还没有大规模的RCT完全证实这一点。第19页，共27页，编辑于2022年，星期六使用证据使用证据l有了被确认为正确并相关的证据以后，临床医生可以将他们直接应用在患者的临床医护上，当我们将证据和评价结果告知患者后，患者决定：1.保留胎儿，2.停用羟基氯喹，改用它疗法（避光和外用药为主）治疗。第20页，共27页，编辑于2022年，星期六实施循证医学优缺点 第21页，共27页，编辑于2022年，星期六优点优点l相对简单易学，经过简短的评价培训后，可以使医生的临床决策更科学合理，专业知识得到常规地更新。第22页，共27页，编辑于2022年，星期六优点优点l通过学习对文献的批评性评价，可以掌握了一种好的研究方法，为以后作研究奠定了基础。可以提高实践者的电脑文献检索技巧，改进阅读习惯，变被动的阅读为主动地检索证据和解决临床问题。l将学习与实践溶为一体。医生在学习循证医学后，会提出他们自己的问题，并通过有效的文献检索去寻找答案。第23页，共27页，编辑于2022年，星期六缺点缺点l建立循证医学实践的基础设施需要花费资金，用于购买必须的电脑硬件和软件和数据库。然而，没有数据库并不能阻碍循证医学的推广应用。上网的用户可免费的查阅Medline。相对那些昂贵的治疗费用，循证医学花费少，并且可以通过降低无效实践，使花费得到多次补偿。l循证医学的方法不可避免地会暴露不同的证据，使医生无所适从。但从另一方面讲，鉴别对这些不同证据进行鉴别本身就是很好的研究课题。第24页，共27页，编辑于2022年，星期六缺点缺点l对一些研究较少的临床问题，即使做了详细的文献检索却也一无所获。l对于一些年龄较大的医生来讲，应用电脑有一定的困难第25页，共27页，编辑于2022年，星期六循证医学在我国开展现状循证医学在我国开展现状l近年来，循证医学思想逐渐为国内广大医生所接受，华西医科大学一附院在国内首先开展、推广循证医学。成立了中国Cochrane中心，参与国际协作网项目，筹建英、中文临床研究资料库并与国际联网，目前已有十几个专业的1000多个系 统 评 价，供 国 内 医 生 免 费 查 询（http:/Cochrane）。第26页，共27页，编辑于2022年，星期六循证医学在我国开展现状循证医学在我国开展现状l但是在中国开展循证医学，目前还要考虑许多因素，如计算机普及程度、进入互连网的费用、临床实验能否真正做到双盲、随机等。由于我国经济实力、计算机普及程度、语言障碍等因素的制约，循证医学发展在短时间内难与世界同步发展。但对于每个医生来讲，循证医学的思想和理论就在身边，学习、掌握、实践它并不难，关键是要转变观念。第27页，共27页，编辑于2022年，星期六
