肺保护通气策略.pptx

保护性肺通气策略(LPVS)针对呼吸机相关性肺损伤(ventilator associated lung injury，VALI)，诸如气压伤(barotrauma)、容量伤(volutrauma)、生 物伤(biochemostric trauma)、剪切力伤(shear stress trauma)等提出了一系列保护性肺通气策略(lung protective entilatory strategy，LPVS)第1页/共86页保护性肺通气策略(LPVS)PEEP 最早被采用，可谓是 LPVS 的第一个里程碑；低 Vt，高 PEEP，可容许性高碳酸血症(permissive hypercapnia，PHC)等，是 LPVS 的第二个里程碑;针对治疗ALI/ARDS，ARDS 广泛性、小灶性肺不张或肺泡萎陷(collapse)引起的肺容量减少、Qs/Qt 增加、顺应性下降等，导致的顽固性缺缺氧所实施的肺开放(open lung)/复张(recruitment)策略(recruitment maneuvers，RMs），是 LPVS 的第三个里程碑。第2页/共86页PEEP PEEP 被提出和应用于临床己 40 多年，以往强调的是纠正缺氧，而并不是 LPVS。PEEP 能避免肺泡萎陷，使肺泡持续开放，实际起到了减少肺泡反复萎陷/开放，不但减少 Qs/Qt、纠正缺氧，还能减少剪切伤。目前，PEEP 也是 RMs 中不可缺少的措施。自人类使用 PEEP，就是实施 LPVS 的开始。多年来，争论的焦点不是 PEEP 纠正缺氧的作用，而是最佳 PEEP 的选择。第3页/共86页最佳 PEEP多数学者认为，能改善氧合，但却不增加 VALI 的 PEEP，是最佳 PEEP 水平。理论上解释容易，实际操作过程中很难界定。多数情况下，还是按照 FiO260%条件 下，使 PaO260mmHg、患者能耐受的最低 PEEP，为最佳 PEEP。随病情或病程的发展，严 重程度不同，最佳 PEEP 水平也不同。第4页/共86页最佳 PEEP有学者主张依据压力-容积(P-V)曲线吸气支下拐点(lower inflection point，LIP)上 2-3cmH2O，作为最佳 PEEP 设置的依据。实际应用过程中，很多患者 P-V 曲线上 LIP 不明确，或者即使明确，按照上述方法设置的 PEEP 水平，临床疗效并不满意。因此，最佳 PEEP 选择，一直是令人困惑的难题。但作为 LPVS 的措施之一，PEEP 的作用不容质疑。第5页/共86页高 PEEP 与低 VT 高 PEEP 与低 VT 降低 ARDS 病死率的提出，对传统的观念提出了挑战。与以往 PEEP 控制不大于 15cmH2O 和 VT 设置在 10-12ml/kg 相比，PEEP15-40cmH2O 和 Vt 4-6ml/kg，6-8ml/kg等高 PEEP 与 低 VT 的观念曾经被质疑。然而，大量的临床实践证实了它们的作用和价值，越来越多的学者信服和使用了这一策略，高 PEEP 与 低 VT 成为普遍被应用的 LPVS，正在临床普及与推广。第6页/共86页高 PEEP有学者主张，PEEP 可以高达20-25cmH2O;还有学者主张，PEEP 甚至可以高达40cmH2O。我们体会，PEEP 设置的原则还是宁低勿高，一般以能纠正缺氧的最低 PEEP;需要时，可以在严密监测下，逐渐提高 PEEP 水平，直至 20-25cmH2O。即便大量临床与基础研究已经证实，高 PEEP 的危害不像人们以往想象中的那样大，但还是要注意预防对血流动力学和肺组织的影响。第7页/共86页低 VT低 VT 的观念比较容易被接受，因为设置 VT 为 4-6ml/kg 或 6-8ml/kg，一般并不影响缺 氧的纠正;偶尔有 PaC02 增高，大多能通过延长呼气时间而得以纠正。即便 PaC02 增高一时难以纠正，鉴于 PHC 的观念，也可以接受。第8页/共86页ARDS的肺保护性通气策略患者数患者数患者数患者数潮气量潮气量潮气量潮气量病死率病死率病死率病死率作者作者作者作者小潮气量小潮气量小潮气量小潮气量对照对照对照对照小潮气量小潮气量小潮气量小潮气量对照对照对照对照小潮气量小潮气量小潮气量小潮气量对照对照对照对照P P值值值值AmatoAmato292924246.1 6.1 0.2 0.2 11.9 11.9 0.5 0.5 38387171 0.001 0.001StewartStewart606060607.2 7.2 0.8 0.8 10.6 10.6 0.2 0.2 505047470.720.72BrochardBrochard585858587.2 7.2 0.2 0.2 10.4 10.4 0.2 0.2 474738380.380.38BrowerBrower262626267.3 7.3 0.1 0.1 10.2 10.2 0.1 0.1 505046460.600.60ARDSnetARDSnet4324324294296.3 6.3 0.1 0.1 11.7 11.7 0.1 0.1 313140400.0070.007VillarVillar505045457.3 7.3 0.9 0.9 10.2 10.2 1.2 1.2 343455550.0410.041第9页/共86页小潮气量通气的问题LVtLVt(n=15)(n=15)CVtCVt(n=15)(n=15)P valueP valueVt,mlVt,ml411 411 55 55664 664 84 84 0.01 0.01Vt,ml/kgVt,ml/kg6 6 1 110 10 1 1 0.01 0.01setPEEP,cmHsetPEEP,cmH2 2O O10 10 4 410 10 4 4n.s.n.s.PEEPtot,cmHPEEPtot,cmH2 2O O11 11 4 411 11 4 4n.s.n.s.Pplat,cmHPplat,cmH2 2O O23 23 8 830 30 10 10 0.01 0.01Richard JC,Maggiore SM,Jonson B,Mancebo J,Lemaire F,Brochard L.Influence of Tidal Volume on Alveolar Recruitment:Respective Role of PEEP and a Recruitment Maneuver.Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1609-1613第10页/共86页小潮气量通气的问题LVtLVt(n=15)(n=15)CVtCVt(n=15)(n=15)P valueP valuePaOPaO2 2,mmHg,mmHg136 136 80 80156 156 82 82n.s.n.s.PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2,mmHg,mmHg165 165 84 84183 183 83 83n.s.n.s.SaOSaO2 2,%,%94.8 94.8 5.0 5.097.6 97.6 2.1 2.1 0.05 0.05PaCOPaCO2 2,mmHg,mmHg60 60 35 3538 38 21 21 0.001 0.001pHpH7.21 7.21 0.1 0.17.36 7.36 0.1 0.1 0.00150mmHg，但不一定必须伴随发生酸血症。PHC时，PaC02 水平大多在50-100mmHg，最好在70-80mmHg以内。第12页/共86页PHC实施方式1、容控时选用小潮气量（、容控时选用小潮气量（VCV）设置吸气潮气量设置吸气潮气量47ml/kg2、压控时限制峰压（、压控时限制峰压（PCV）造成呼气潮气量造成呼气潮气量47ml/kg第13页/共86页PHC的必要性1.为避免呼吸机所致肺损伤2.为减轻循环抑制3.为了让重症COPD患者顺利脱机第14页/共86页PHC在ARDS MV中的临床应用 ARDSARDS时肺组织中大量肺泡陷闭，严重者只有30%30%肺泡参与通气，“小肺”或“婴儿肺”是 ARDSARDS的 特 征。以 往 呼 吸 支 持 忽 视 ARDSARDS的 病 理 特 征，采 用 的 潮 气 量（8 812ml/kg12ml/kg）易导致气压伤，使受损的肺进一步恶化；而采用的高FiOFiO2 2也会对肺组织产生额外的毒性。这种呼吸支持的水平从目前来看是过度的呼吸治疗，因为这些因素引起并加重了医源性肺损伤，导致恶性循环，肺组织愈合困难。选择小潮气量是一项重要肺保护通气策略，代表现代机械通气的新概念。这种策略屏弃传统意义上的超生理的大潮气量，防止肺泡容积过大，严格限制跨肺压（35cmH35cmH2 2O O），目标是避免病肺受到进一步的损伤。通常采用4 47ml/kg7ml/kg潮气量进行通气。管理管理ARDS正常肺泡！正常肺泡！第15页/共86页PHC在ARDS MV中的临床应用自1991年Hicking报道小潮气量通气显著减低ARDS患者病死率以来，人们对ARDS实施PHC策略进行了大量的临床研究，其中五篇是前瞻性的随机分组对照研究，5篇中有3篇的结果，在小潮气量和大潮气量组之间的病死率并无明显差别。从而在相当一段时间内加剧了人们对PHC策略的争论。第16页/共86页PHC在ARDS MV中的临床应用2000年发表了由美国国立心肺血液研究所（NHLBI）ARDS协作组完成的多中心随机对照临床研究，证明了PHC的优越性。该研究包括841例符合标准的ARDS患者，随机分为小潮气量（6ml/kg，按理想体重计算）组和常规通气组（6ml/kg，按理想体重计算），结果小潮气量组的病死率为31%，常规通气组的病死率为39.8%（前者较后者降低22%），小潮气量组患者28d内的平均脱机天数低于常规组（P=0.007），1-3d的平均潮气量（P0.001)以及平均气道平台压（P150mmHg)PaCO2150mmHg)细胞内钾漏出（细胞内钾漏出（PaCO2150mmHg)PaCO2150mmHg)改变药物的作用（细胞内酸中毒的结果）改变药物的作用（细胞内酸中毒的结果）PHC的病理生理学作用第18页/共86页PHC的禁忌证和副作用1.脑水肿或颅内高压2.抽搐3.心功能抑制4.心律失常5.增加肺血管阻力6.呼吸急促和呼吸功增加7.呼吸窘迫、头痛和出汗8.生化方面的紊乱第19页/共86页RMsRMs 受到关注，主要是围绕缺氧的纠正。PEEP 能防止肺泡在呼气末萎陷，并不是所有萎陷了的肺泡，均能在 PEEP 的作用下复张或持续开放。依据 Laplace 定律，相同压力下，半径小的肺泡不容易复张，必要时只能提高吸气峰压(peak inspiratory pres-sure，PIP)，使萎 陷的肺泡复张，再以适当的 PEEP，使肺泡持续开放，这才是 RMs 的真正目的。RMs 的价值，不但是减少 Qs/Qt 及改善氧合，还能减少肺泡反复开/闭合引起的高剪切力伤;减少对肺表面 活性物质挤奶样作用，减轻生物伤;减少或阻止肺间质液体向肺泡内渗透，减轻肺水肿，这些均是避免 VALl 的重要 LPVS。第20页/共86页肺泡的开放压与闭合压第21页/共86页PEEP不能使肺复张第22页/共86页RMs基本概念与临床价值 早在 20 多年前，Lachmann 就提出了肺开放的概念(open lung concept)，让有萎陷趋势的肺泡不萎陷，让已经萎陷的肺泡复张，并持续保持在膨胀状态，不但可以避免肺组织反复开放/闭合产生剪切力造成的 VALl，还可以减少 Qs/Qt（10%），纠正缺氧，并减少对 血流动力学的影响。目前，RMs 概念已普遍被认可和接受。大量临床实践己 经证实了 RMs 的价值。争论的焦点主要集中在控制 PIP 在多少水平?持续多长时间?如何设置 PEEP?选择何种通气模式或功能实施 RMs?第23页/共86页肺复张能够改善ARDS氧合Lapinsky SE,Aubin M,Mehta S,Boiteau P,Slutsky AS:Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure.Intensive Care Med 1999,25:1297-1301.第24页/共86页RMs 的实施 可以实施 RMs 的方法很多如控制性肺膨胀(sustained inflation，SI)、高 PEEP，高 PIP，双水平正压气道(biphasic positive airway pressure，BiPAP)、叹息、俯卧位通气、高频震荡通气(high fre-quency osillatory ventilation，HFOV)等受关注较多的还是借助不同模式与功能，设置不同水平与时间的 PEEP、PIP 第25页/共86页第26页/共86页RMs 的实施-SI是在吸气时，经气道对肺泡施加足够的压力，使塌陷的肺泡充分开放，并持续一 定时间，使陷闭的肺组织重新充气。常用的模式是持续气道正压(CPAP)、压力控制通气(PCV)模式，也可用通过 BiPAP 实施。压力水平多在 35-60cmH20 水平，维持 15 秒至 2 分钟，SI 能有效增加肺容积，改善肺顺应性和气体交换。第27页/共86页RMs 的实施-SI有学者证明，选择 30-45cmH2O压力水平，维持 20 秒安全，但可能会使部分肺单位过度膨胀。有学者对肺外性 ARDS 患者进行前瞻性随机对照研究，发现 SI 能改善氧合、减少 Qs/Qt，但作用短暂;要维持疗效，需要持续应用足够高的吸气压力和较高(15cmH20)的 PEEP 水平和反复地实施 SI.Fujino 等使用 PCV(20 cmH20)加高 PEEP(40 cmH20)，30min 重复 1 次，维持 2min，可以最 大限度地实施 RMs，并且未出现生理或组织学损伤，因此认为，为达到最佳复张效果，有必要多次重复实施 RMs。但也有学者认为，SI 加高 PEEP 的复张疗效，并不比单独使用高 PEEP 的疗效好.第28页/共86页SI的操作镇静 肌松患者能否耐受较高的PEEP预氧合避免肺复张过程中的缺氧通常维持原来的FiO2便于评价肺复张效果第29页/共86页SI的操作CPAP(SI)初始CPAP设定为30 cmH2OPCVPC恒定为15或20 cmH2O初始PEEP设定为30 cmH2O呼吸频率10 20I/E 1:1两种方法开放压力不同,相差15 20 cmH2O第30页/共86页SI的操作定压通气方式而非定容通气方式更好地控制气道压力压力控制模式而非压力支持模式更好地控制复张时间第31页/共86页肺复张的操作持续时间40 120 sec视复张压力与循环状态而不同压力越高,时间越短第32页/共86页SI改善氧合Tugrul S,Akinci O,Ozcan PE,Ince,S,Esen F,Telci L,Akpir K,Cakar N.Effects of sustained inflation and postinflation positive endexpiratory pressure in acute respiratory distress syndrome:Focusing on pulmonary and extrapulmonary forms.Crit Care Med 2003;31:738-744Sustained Inflation:45 cmH2O x 30 s第33页/共86页SI改善氧合Frank JA,McAuley DF,Gutierrez JA,Daniel BM,Dobbs L,Matthay MA.Differential effects of sustained inflation recruitment maneuvers on alveolar epithelial and lung endothelial injury.Crit Care Med 2005;33:181-188Sustained Inflation:30 cmH2O x 30 sTwice with 1 min interval第34页/共86页RMs 的实施-高 PEEPPEEP 的肺复张作用早被肯定，争论的焦点是 PEEP 的水平高低。Gattinoni 等 应用胸部 CT 观察 8 例 ARDS 患者应用 PEEP 的肺复张作用，发现随 PEEP 水平从 lcmH2O 逐渐增至 20cmH2O，肺泡复张明显，与应用吸气平台压肺复张的疗效无明显差别;随 PEEP 增加至一定水平，萎陷肺组织明显减少。因此，他们认为，PEEP 能协同吸气平台压实施 RMs.Amato等已经证实，高 PEEP 和低 VT(5-6ml/kg)能降低 ARDS 病死率。他们主张，PEEP 不大于 25cmH2O，PIP 不大于 45cmH2O。但是，De Matos 等对 12 例早期 ARDS 患者，应用 PCV 模式，在 CT 扫描监测下，使用逐步增加和降低的 PEEP(10，15，20，25，35，45，25，20，15，10cmH2O)水平实施 RMs，发现一旦肺复张后，继续使用 25cmH2O PEEP，不但能使气 体分布更好，而且能避免肺泡过度膨胀。因此，PEEP 不大于 25cmH2O 的传统观点受到挑战。我们赞同Amato 的观点，将 PEEP 控制在不大于 25cmH2O 水平，PIP 控制在不大于 45cmH2O，能获得较好临床疗效，安全性也好。第35页/共86页RM vs.PEEPLim CM,Lee SS,Lee JS,Koh Y,Shim TS,Lee SD,Kim WS,Kim DS,Kim WD.Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs:A Computed Tomographic Analysis.Anesthesiology 2003;99:71-80第36页/共86页RM vs.PEEPLim CM,Lee SS,Lee JS,Koh Y,Shim TS,Lee SD,Kim WS,Kim DS,Kim WD.Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs:A Computed Tomographic Analysis.Anesthesiology 2003;99:71-80第37页/共86页RM vs.PEEPLim CM,Lee SS,Lee JS,Koh Y,Shim TS,Lee SD,Kim WS,Kim DS,Kim WD.Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs:A Computed Tomographic Analysis.Anesthesiology 2003;99:71-80第38页/共86页为什么肺复张作用不能持久?baselinebaseline3 min post-RM3 min post-RM30 min post-RM30 min post-RMPaOPaO2 2/FiO/FiO2 2(mmHg)(mmHg)139 139 46 46246 246 111 111138 138 39 39PaCOPaCO2 2(mmHg)(mmHg)48.6 48.6 12.1 12.147.6 47.6 13 1346.4 46.4 12 12SvOSvO2 2(%)(%)70.4 70.4 6.1 6.172.4 72.4 5.6 5.670 70 6.2 6.2Qs/Qt(%)Qs/Qt(%)30.8 30.8 5.8 5.821.5 21.5 9.7 9.729.2 29.2 7.4 7.4Crs(ml/cmHCrs(ml/cmH2 2O)O)34.1 34.1 12.6 12.636.9 36.9 15.1 15.135.7 35.7 13.5 13.5Oczenski W,Hrmann C,Keller C,Lorenzl N,Kepka A,Schwarz S,Fitzgerald RD.Recruitment Maneuvers after a Positive End-expiratory Pressure Trial Do Not Induce Sustained Effects in Early Adult Respiratory Distress Syndrome.Anesthesiology 2004;101:620-5第39页/共86页为什么肺复张作用不能持久?肺复张的方法?SI:50 cmH2O x 30 s作者认为：复张后的通气参数设置没有包括在我们的复张策略里面。Oczenski W,Hrmann C,Keller C,Lorenzl N,Kepka A,Schwarz S,Fitzgerald RD.Recruitment Maneuvers after a Positive End-expiratory Pressure Trial Do Not Induce Sustained Effects in Early Adult Respiratory Distress Syndrome.Anesthesiology 2004;101:620-5第40页/共86页RM+PEEP vs.RM vs.PEEPLim CM,Jung H,Koh Y,Lee JS,Shim TS,Lee SD,Kim WS,Kim DS,Kim WD.Effect of alveolar recruitment maneuver in early acute respiratory distress syndrome according to antiderecruitment strategy,etiological category of diffuse lung injury,and body position of the patient.Crit Care Med 2003;31:411-418第41页/共86页RM+PEEP vs.RM vs.PEEPLim CM,Jung H,Koh Y,Lee JS,Shim TS,Lee SD,Kim WS,Kim DS,Kim WD.Effect of alveolar recruitment maneuver in early acute respiratory distress syndrome according to antiderecruitment strategy,etiological category of diffuse lung injury,and body position of the patient.Crit Care Med 2003;31:411-418RM+PEEPRM only第42页/共86页RM后的PEEP第43页/共86页RM后的PEEP能够稳定肺泡RM:PIP 45 cmH2O,PEEP 35 cmH2O x 1 minPEEP 5 cmH2OPEEP 10 cmH2OHalter JM,Steinberg JM,Schiller HJ,DaSilva M,Gatto LA,Landas S,Nieman GF.Positive End-Expiratory Pressure after a Recruitment Maneuver Prevents Both Alveolar Collapse and Recruitment/Derecruitment.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1620-1626第44页/共86页肺泡稳定能够改善PaO2McCann UG,Schiller HJ,Gatto LA,et al.Alveolar mechanics alter hypoxic ulmonary vasoconstriction.Crit Care med 2002;30:1315-1321第45页/共86页RM后的PEEPLim CM,Adams AB,Simonson DA,Dries DJ,Broccard AF,Hotchkiss JR,Marini JJ.Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury.Crit Care Med 2004;32:2371-2377第46页/共86页PEEP的设置RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2(防止塌陷)的水平最初将PEEP设置为20 cmH2O然后将FiO2减小到最低水平维持SpO2 90 95%每20 30分钟降低PEEP 2 cmH2O直至患者SpO2下降第47页/共86页PEEP的设置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者,PEEP介于15 20 cmH2O之间某些患者 20 cmH2O第48页/共86页PEEP的设置如果将PEEP设置于20 cmH2O后,仍发现PaO2/FiO2显著下降按照最初的PEEP设置25 cmH2O重复肺复张然后按照上述方法调节FiO2和PEEP第49页/共86页PEEP的设置将PEEP从不必要的高水平逐渐降低不要将PEEP由低水平增加到高水平如同P-V曲线所示,根据设置方法不同,同样水平的PEEP所维持的肺容积不同如果在肺泡塌陷后设置PEEP(增加PEEP),则所设置的PEEP水平可以使肺容积减少,PaO2降低第50页/共86页PEEP/FiO2的调整推荐意见降低PEEP之前应当首先降低FiO2,以避免肺泡塌陷一般情况下FiO2应当减低到 30cmH2O 时，应该根据情况;如果依靠高 PEEP 能够打开肺泡，保持满意的 PaO2/FiO2，就不要一味提高 PIP，高 PIP 的风险可能 高于 PEEP。当病情严重需要借助高 PIP(30cmH2O)时，一定要严密监测，防止 PIP 过高造成的气压伤和对血流动力学的影响。第55页/共86页RMs 的实施-BiPAP该模式是我们临床实施 RMs 应用最多的模式，优点是操作简便，疗效确切。通 常设置：Phigh 与 Plow 相当于吸气与呼气压力，Thigh 与 Tlow 相当于吸气与呼气时间。设置的 Phigh 相当于 PIP，Plow 相当于 PEEP。第56页/共86页RMs 的实施-BiPAPPhigh水平依据 VT，能达到满意 VT 的最低 Phigh 水平，就是需要设置的 PIP;Phigh 设置通常是从 低(20-25cmH2O)到高(30-40cmH2O)，满意 VT 水平为 6-8ml/kg，必要时可以 10ml/kg，甚至 更高;一旦氧合改善，应及时将 Phigh 降低至能维持 VT 为 6-8ml/kg 的最低 Phih 水平。Plow 设置水平依据 PEEP，FiO2 为 100%条件下，能改善氧合的最低 PEEP，通常也是从低(8-10cmH2O)到高(15-20cmH2O)，必要时可以高达 25cmH2O。第57页/共86页RMs 的实施-BiPAP整个实施过程中，应严密监测或观察血流动力学变化，及时发现肺组织气压伤;呼吸与心率减慢、氧合改善、血压稳定是 RMs 有效的 依据，血压下降、心率增快、缺氧加重提示血流动力学受影响。实施过程中，应随时严密观察，及时调整。第58页/共86页RMs 的实施-叹息(sigh)多数学者认为，传统的叹息方式，即每 100 次通气后，一次叹息(1.5-2 倍 VT)，难以使萎陷的肺复张。有学者应用新的叹息方法，如 Pelosi 等对 10 例进行 LPVS 通气 的 ARDS 患者，使用每分钟连续 3 次叹息(平台压 45cmH2O);Foti 等在增加 PEEP 水平、VT 不变的前提下，采用每分钟连续 2 次叹息的方式;均发现能显著改善氧合。Patoniti 等对 13 例早期 ARDS 患者，应用 BiPAP 加压力支持(PSV)模式，每分钟使用 1 次高水平 PEEP(38 3.2)cmH2O的叹息，同样能改善气体交换、增加肺容量、降低呼吸驱动力。我们在临床使用叹息实施 RMs 的机会不多，无法评价。但是，应用呼吸机的叹息功能，实施 RMs安全性好，可以尝试。第59页/共86页叹气的设置Lim CM,Koh Y,Park W,Chin JY,Shim TS,Lee SD,Kim WS,Kim DS,Kim WD:Mechanistic scheme and effect of extended sigh as a recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome:A preliminary study.Crit Care Med 2001;29:1255-1260充气阶段,每30秒PEEP增加5 cmH2OVt减少2 ml/kg前2次呼吸除外直至Vt 2 ml/kg,PEEP 25 cmH2O暂停阶段CPAP 30 cmH2Ofor 30 s放气阶段第60页/共86页叹气的设置Patroniti N,Foti G,Cortinovis B,Maggioni E,Bigatello LM,Cereda M,Pesenti A.Sigh Improves Gas Exchange and Lung Volume in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome Undergoing Pressure Support Ventilation.Anesthesiology 2002;96:788-94Baseline:PSVSigh:BIPAPPEEPhigh=1.2 x PIPpsv or35 cmH2OTi,s=3 5 sf=1 bpm第61页/共86页叹气改善氧合Lim CM,Koh Y,Park W,Chin JY,Shim TS,Lee SD,Kim WS,Kim DS,Kim WD:Mechanistic scheme and effect of extended sigh as a recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome:A preliminary study.Crit Care Med 2001;29:1255-1260第62页/共86页RMs 的实施-俯卧位通气(prone position ventilation)自 1976 年 Piehl 等最早报道对 5 例 ARDS 患者实施俯卧位通气显著改善氧合状况以来，一系列临床和动物研究均获得类似结果，有效率达64%-78%.Gattinoni 等发现，严重 ARDS 患者(PaO2/FiO2 12ml/kg)使用俯卧位 通气 10d 后，生存率明显提高，认为对严重 ARDS 患者，可以早期进行俯卧位通气治疗;Pelosi P 等对早期 ARDS 患者进行仰卧位和俯卧位机械通气治疗，发现俯卧位通气加周期性叹息的 RMs，可获得最适合的 RMs 疗效;Fridrich 等研究者证实，随俯卧位治疗次数增加，萎陷的肺泡重新开放，氧合改善明显。俯卧位通气能减少 Qs/Qt，改善 VA/Q，促使肺通气均匀，对膈肌运动也有一定改善作用。第63页/共86页RMs 的实施-俯卧位通气(prone position ventilation)然而，在实际临床工作中，真正实施俯卧位通气的病例并不多，原因不是质疑俯卧位通气的 RMs 疗效，而是可行性。危重病患者病情重，实施俯卧位 通气过程复杂，缺少特殊翻身设备，从仰卧位变成俯卧位难度很大，还难以避免体位变动 造成的各种导管、连接管滑脱、血压下降等。婴幼儿与儿童，身体小、体重轻，俯卧位通气实施困难较成人少，可以例外。针对成人患者，多数情况下，俯卧位通气仅停留在理论上 第64页/共86页RMs 的实施-其他有关 HFOV 和部分液体通气(液性复张)实施 RMs 的报道也很多，尤其是 HFOV，低 VT(1-3 ml/kg)、高呼吸频率(80-360 bpm)或赫兹(3-6 Hz)、持续高气道压(60-90cmH2O)、长吸气时间(30%-50%)的通气特点，相当于持续摇晃(shaking)的作用实施 RMs，较常规呼吸 机治疗优点多，如能保留自主呼吸，低 VT(1-3ml/kg)、持续高 PEEP 或开放压(平均气道)，RMs 疗效确切等，而且气道开放，不需要建立人工气 道，损伤小。我们在这方面积累的经 验很少，尚待探讨。第65页/共86页RMs-存在问题与解决方法 RMs 方法 可以实施 RMs 的方法很多，利弊不等，影响临床疗效的因素多，如原发病、合并症、患者耐受程度、所需仪器设备等，不同方法实施 RMs 的疗效和副作用也不同。如何选择一种或几种简便易行、疗效 确切的 RMs 方法，值得进一步探讨。第66页/共86页RMs-存在问题与解决方法压力水平 RMs 中，争论最多的是压力水平高低的选择，包括吸气压(平台压和平均气 道压)和 PEEP。第67页/共86页RMs-存在问题与解决方法吸气压(平台压和平均气道压):肺泡过度膨胀和跨肺压过高是造成气压伤的主要原因，降低气道平台压有利于防止气压伤。SI 通过促进塌陷的肺泡复张，使潮气量分布均匀，避免原先开放的肺泡过度膨胀，并降低气道压，避免气压伤。动物或临床试验均证实，采用30-45cmH2O 平台压，使气道峰压50-60cmH2O，并维持 20s 至 2min 的 RMs，气压伤发生 的可能性小，对血流动力学影响均只是暂时性的。因此，多数学者认为，在一定压力水平和 持续时间限制下进行 RMs 是安全而有效的。鉴于临床实际应用例数少，采用这样高水平的 压力控制仍有顾虑。第68页/共86页RMs-存在问题与解决方法PEEP:尽管 PEEP 水平越高，肺复张容积越大，但患者的气道吸气峰压和平均压力也会 增加，从而易于发生气压伤;此外，随胸内压升高，回心血量减少、心输出量降低，可导致 低血压;压力升高能改变肺泡-毛细血管膜完整性，细菌易位种植危险性增加;实施 RMs 过程 中，如果肺泡过度膨胀，血流重新分布到通气不良的肺组织，也可以使 Qs/Qt 增加，氧合状 况恶化。第69页/共86页PEEP的设置RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2(防止塌陷)的水平最初将PEEP设置为20 cmH2O然后将FiO2减小到最低水平维持SpO2 90 95%每20 30分钟降低PEEP 2 cmH2O直至患者SpO2下降第70页/共86页PEEP的设置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者,PEEP介于15 20 cmH2O之间某些患者 20 cmH2O第71页/共86页PEEP的设置如果将PEEP设置于20 cmH2O后,仍发现PaO2/FiO2显著下降按照最初的PEEP设置25 cmH2O重复肺复张然后按照上述方法调节FiO2和PEEP第72页/共86页PEEP的设置将PEEP从不必要的高水平逐渐降低不要将PEEP由低