流行病学与循证医学 (2)精选PPT.ppt

关于流行病学与循证关于流行病学与循证医学医学 (2)(2)第1页，讲稿共58张，创作于星期二本章要点本章要点l发展简史发展简史l产生背景产生背景l循证医学的循证医学的概念概念l循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤第2页，讲稿共58张，创作于星期二第一节第一节 从流行病学到循证医学从流行病学到循证医学第3页，讲稿共58张，创作于星期二古典流行病学的发展古典流行病学的发展古典流行病学的发展古典流行病学的发展John Snow(1813 1858)第4页，讲稿共58张，创作于星期二早期流行病学的局限性早期流行病学的局限性1、局限于病因探讨的观察性研究、局限于病因探讨的观察性研究2、认认为为公公共共卫卫生生干干预预措措施施和和临临床床干干预预措措施施的的研研究究方方法法不同不同 群群体体个个体体第5页，讲稿共58张，创作于星期二临床流行病学的崛起临床流行病学的崛起临床流行病学的崛起临床流行病学的崛起第6页，讲稿共58张，创作于星期二第7页，讲稿共58张，创作于星期二哈哈佛佛大大学学医医学学院院院院长长Sydney Burwell教教授授曾曾对对学学生生说过这样一段话：说过这样一段话：在在十十年年内内，你你们们现现在在学学习习的的知知识识有有一一半半会会证证明明是是错错误误的的，更更糟糟糕糕的的是是我我们们不不知知道道哪哪一一半半是是错错的。的。第8页，讲稿共58张，创作于星期二uLord Kelvin，1815，英英国国皇皇家家科科学学院院院院长长:“任任何何重重于于空气的人造物体绝对不可能会飞行。空气的人造物体绝对不可能会飞行。”uCharles H.Duel，1889，美美国国国国家家专专利利局局局局长长:“所所有有可能发明的东西都已被发明了。可能发明的东西都已被发明了。”uIBM公司前总裁：全世界个人电脑的最大需求是台。公司前总裁：全世界个人电脑的最大需求是台。uGrover Cleveland，1905，美美国国总总统统:“任任何何有有理理性性、负负责任的妇女决不会参加选举。责任的妇女决不会参加选举。”第9页，讲稿共58张，创作于星期二医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年-胡萝卜素用于预防心脏病胡萝卜素用于预防心脏病 维他命维他命E用于预防肺癌用于预防肺癌第10页，讲稿共58张，创作于星期二u法法国国胸胸腔腔杂杂志志上上的的文文章章所所指指出出：胡胡萝萝卜卜、红红薯薯、甜甜瓜瓜以以及及菠菠菜菜、甘甘蓝蓝等等食食物物可可以以保保护护你你的的肺肺，尤尤其其对对于于吸吸烟烟或或经经常常吸吸二二手手烟烟的的人人来来说说，这这些些食食物物能能够够减减缓缓肺部功能退化，起到让肺更年轻的作用。肺部功能退化，起到让肺更年轻的作用。u美美国国一一项项研研究究证证实实：每每天天吃吃两两根根胡胡萝萝卜卜，可可使使血血液液中中的的胆胆固固醇醇含含量量降降低低10-20%；每每天天吃吃三三根根，则则对对预预防心脏病和肿瘤有一定功效防心脏病和肿瘤有一定功效第11页，讲稿共58张，创作于星期二影响治疗后疾病转归的因素影响治疗后疾病转归的因素影响治疗后疾病转归的因素影响治疗后疾病转归的因素治疗开始治疗开始疾病结局疾病结局疾病自然转归的结疾病自然转归的结果果治疗的非特治疗的非特异安慰作用异安慰作用回归回归中位作用中位作用治疗的治疗的特异作用特异作用时间时间年龄、性别等影响年龄、性别等影响转归的因素的作用转归的因素的作用第12页，讲稿共58张，创作于星期二布拉福德布拉福德.希尔希尔 爵士爵士(Bradford A.Hill,1897-1991)英国著名医学统计学家、英国著名医学统计学家、流行病学家流行病学家世界第一个随机对照临床世界第一个随机对照临床试验的设计者试验的设计者第13页，讲稿共58张，创作于星期二u美美国国国国家家癌癌症症研研究究所所期期刊刊的的研研究究报报告告说说，那那些些定定期期服服用用-胡胡萝萝卜卜素素补补充充剂剂的的病病人人心心脏脏病病和和癌癌症症死死亡亡率率并并没没有有明明显显减减少少。研研究究中中选选择择了了19939名名服服用用-胡胡萝萝卜卜素素补补充充剂剂的的妇妇女女和和19937名名妇妇女女服服用用安安慰慰剂剂。随随访四年后，访四年后，癌症心脏病发作死于心血管疾病37842143695012第14页，讲稿共58张，创作于星期二u芬芬兰兰的的一一项项研研究究发发现现，服服用用-胡胡萝萝卜卜素素补补充充剂剂的的吸吸烟烟者者罹罹患患肺肺癌癌的的危危险险反反而而比比那那些些没没有有服服用用-胡胡萝萝卜卜素素补补充充剂剂的的吸烟者高出吸烟者高出18%。u美美国国一一项项类类似似研研究究也也发发现现，那那些些服服用用-胡胡萝萝卜卜素素补补充充剂剂的的吸吸烟烟男男性性罹罹患患肺肺癌癌的的危危险险比比没没有有服服用用的的吸吸烟烟男男性性高高出出28%。u最最近近研研究究结结论论认认为为，在在健健康康妇妇女女当当中中，在在一一定定时时间间里里服服用用-胡胡萝萝卜卜素素补补充充剂剂对对癌癌症症和和心心脏脏病病并并没没有有什什么么好好处处，但但是，也并不会造成什么伤害。是，也并不会造成什么伤害。第15页，讲稿共58张，创作于星期二现代流行病学的蓬勃发展现代流行病学的蓬勃发展（一）三大支柱（一）三大支柱u吸烟和肺癌关系的病例对照研究吸烟和肺癌关系的病例对照研究u20世纪的前瞻性研究世纪的前瞻性研究u1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验研究年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验研究病病例例对对照照队队列列研研究究RCT第16页，讲稿共58张，创作于星期二u（二）现代流行病学的成熟（二）现代流行病学的成熟u（三）观察性因果关系研究的局限性（三）观察性因果关系研究的局限性 科学科学刊登刊登1篇对流行病学方法的质疑篇对流行病学方法的质疑 正确地使用正确地使用观察性研究，并观察性研究，并慎重地解释慎重地解释 观察到的结果观察到的结果第17页，讲稿共58张，创作于星期二几个极少被人关注的重要问题几个极少被人关注的重要问题医学实践知识的主要范围医学实践知识的主要范围谁第一次把这些知识放到教科书里的？谁第一次把这些知识放到教科书里的？依据什么标准选择记载了这些知识？依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？第18页，讲稿共58张，创作于星期二1989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的在产科使用的226种方法，经临床试验证明种方法，经临床试验证明:20%有益的，即疗效大于副作用有益的，即疗效大于副作用 30%有害或疗效可疑有害或疗效可疑 50%缺乏高质量的研究证据缺乏高质量的研究证据伊恩伊恩.查默斯查默斯(Iain Chalmers)第19页，讲稿共58张，创作于星期二无效干预措施典型实例无效干预措施典型实例 从从上上世世纪纪50年年代代起起，医医学学教教科科书书均均推推荐荐利利多多卡卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。60年年代代到到90年年代代的的9个个随随机机对对照照试试验验8745人人的的研研究究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。第20页，讲稿共58张，创作于星期二 延误有效干预措施使用的典型实例延误有效干预措施使用的典型实例 时间时间 RCT数数 病人数病人数 无效的概率无效的概率 教科书教科书70年代年代 6 2540 1 无推荐无推荐/试用试用80年代中年代中 12 6125 1 无推荐无推荐/试用试用80年代末年代末 15 21059 1/10000 偶有推荐偶有推荐90年代年代 19 48154 1/100000 仍有无推荐仍有无推荐表表18-1 链激酶治疗急性心肌梗塞链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用延迟使用2030年年第21页，讲稿共58张，创作于星期二这些研究的重要启示这些研究的重要启示l实践经验和理性推理是不完全可靠的实践经验和理性推理是不完全可靠的l医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估l有有意意识识、积积极极和和系系统统地地采采取取措措施施，淘淘汰汰医医学学实实践践中中无无 效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践l所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上第22页，讲稿共58张，创作于星期二阿奇阿奇.考科伦考科伦(Archie Cochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇阿奇.考科伦医生看到了这些研考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出意义和价值，尖锐地指出 了整了整个医学界对这些研究成果的忽视个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。传播和利用临床研究证据的重视。第23页，讲稿共58张，创作于星期二 美美国国医医学学会会杂杂志志(JAMA)1992刊刊登登了了加加拿拿大大McMaster大大学学循循证证医医学学工工作作组组一一篇篇题题名名为为“循循证证医医学学:医医学学实实践践教教学学新新模模式式”(Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine)的的文文章章，循循证医学第一次在医学文献中亮相。证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起”19921992年年年年 循证医学的诞生循证医学的诞生循证医学的诞生循证医学的诞生第24页，讲稿共58张，创作于星期二第二节第二节 循证医学的发展和演变循证医学的发展和演变第25页，讲稿共58张，创作于星期二u早期循证医学的概念早期循证医学的概念循证医学的早期倡导者多是循证医学的早期倡导者多是医学院临床流行病医学院临床流行病学的教授学的教授，他们的专业特征决定了他们对早，他们的专业特征决定了他们对早期循证医学方向的把握，其用意在于呼吁提期循证医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对高对临床医生临床医生检索、阅读、理解和应用临床检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研究文献的意识和能力。（流行病学）研究文献的意识和能力。第26页，讲稿共58张，创作于星期二难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？对循证医学的讨论和批评对循证医学的讨论和批评第27页，讲稿共58张，创作于星期二uEBM是是有有意意识识地地、明明确确地地、审审慎慎地地利利用用当当前前的的最最佳佳证证据据制制定定关关于于个个体体病病人人的的诊诊治治方方案案。实实施施循循证证医医学学意意味味着着要要参参酌酌最最好好的的研究证据、临床经验和病人的意见。研究证据、临床经验和病人的意见。uEBM实实践践就就是是通通过过系系统统研研究究，将将个个人人的的经经验验与与能能获获得得最最佳佳外部证据融为一体。外部证据融为一体。uEBM强强调调，任任何何医医疗疗决决策策的的确确定定都都要要基基于于临临床床科科研研所所取取得得的的最最佳佳证证据据，即即临临床床医医生生确确定定治治疗疗方方案案、专专家家确确定定治治疗疗指指南南、政府制定、政府制定卫生政策卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。都应根据现有的最佳证据来进行。u重新定义循证医学重新定义循证医学第28页，讲稿共58张，创作于星期二u(一一)过过去去的的医医学学实实践践也也是是基基于于证证据据的的，但但这这个个证证据据不不是循证医学所特指的是循证医学所特指的“现有最好的证据现有最好的证据”。u(二二)经经验验也也是是证证据据，但但他他们们是是不不可可靠靠的的、低低质质量量的的证证据。据。u(三三)循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。u(四四)在在应应用用证证据据时时，要要考考虑虑病病人人的的特特殊殊性性，并并根根据据自自己己的的临临床床经经验验，综综合合考考虑虑各各种种因因素素，作作出出最最合合适适的的选择。选择。u(五五)当当高高质质量量的的研研究究证证据据不不存存在在时时，前前人人或或个个人人的的实实践经验是最好的证据践经验是最好的证据。第29页，讲稿共58张，创作于星期二经验医学经验医学(传统医学传统医学)与循证医学差异与循证医学差异传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统、不全面系统、全面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指标诊治依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心患者为中心第30页，讲稿共58张，创作于星期二循证医学分类循证医学分类l针对个体病人的循证临床实践；针对个体病人的循证临床实践；l针针对对群群体体的的循循证证宏宏观观决决策策循循证证医医疗疗卫卫生生决决策策：是是遵遵循循现现有有最最好好的的证证据据制制订订的的关关于于一一组组病病人人、一一个个医医院院、一一个个社社区区或或一一个个国国家家的的医医疗疗卫卫生生服服务务管管理理模模式式、公公共共卫生措施和医疗卫生政策的学问。卫生措施和医疗卫生政策的学问。第31页，讲稿共58张，创作于星期二可实施循证医学的领域可实施循证医学的领域医疗卫生立法医疗卫生立法医疗卫生政策的制订医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订医疗保险计划的制订循证卫生决策循证卫生决策新药审批新药审批临床指南临床指南规范化的临床服务规范化的临床服务临床医生自发的尝试临床医生自发的尝试病人的选择病人的选择医疗法律诉讼医疗法律诉讼第32页，讲稿共58张，创作于星期二循证卫生决策循证卫生决策图图18-3 循证医学内涵和外延的演变循证医学内涵和外延的演变 第33页，讲稿共58张，创作于星期二广义的循证医学广义的循证医学广义地讲，循证医学是遵循现有最好证据进广义地讲，循证医学是遵循现有最好证据进行医学实践的学问，它包括针对个体病人的行医学实践的学问，它包括针对个体病人的循证临床实践循证临床实践和针对群体的和针对群体的循证宏观医疗卫生循证宏观医疗卫生决策决策。第34页，讲稿共58张，创作于星期二 循证医学需要的大环境循证医学需要的大环境促进决策需要的证据的产生促进决策需要的证据的产生收集、整理和传播证据收集、整理和传播证据遵循证据实施医学实践的文化遵循证据实施医学实践的文化推行和监督循证实践的机制推行和监督循证实践的机制第35页，讲稿共58张，创作于星期二寻找和评估证据寻找和评估证据是任何实施循证医学方式的必要环节。是任何实施循证医学方式的必要环节。循循证证医医学学的的实实施施将将不不断断淘淘汰汰现现行行无无效效的的干干预预措措施施，防防止止新新的的无无效效措措施施进进入入医医学学实实践践，从从而而节节省省资资源源、提提高高医医疗疗卫卫生生服务的质量和效率。服务的质量和效率。第36页，讲稿共58张，创作于星期二证据的含义证据的含义图图18-4 关于干预效果研究的证据分级关于干预效果研究的证据分级 第37页，讲稿共58张，创作于星期二 明确区分和对待不同来源的证据明确区分和对待不同来源的证据证据的相关性证据的相关性证据的质量（证据的质量（quality of evidence）第38页，讲稿共58张，创作于星期二进行原始研究进行原始研究,产生原始证据产生原始证据用系统综述的方法总结原始研究用系统综述的方法总结原始研究对原始研究和系统综述概括和评述对原始研究和系统综述概括和评述将研究证据按临床问题归纳和储存将研究证据按临床问题归纳和储存根据证据、资源和价值取向根据证据、资源和价值取向,制定指南制定指南图图18-8 证据的产生、总结、加工、整合和利用证据的产生、总结、加工、整合和利用 第39页，讲稿共58张，创作于星期二证据演进的证据演进的证据演进的证据演进的5S5S模式与证据金字塔模式与证据金字塔模式与证据金字塔模式与证据金字塔图图18-9 证据提供模式演进的证据提供模式演进的5-S系统系统(Haynes B，2007)第40页，讲稿共58张，创作于星期二常见的证据库常见的证据库 Medline Cochrane Library EBM Reviews Clinical Evidence Guidelines Clearing House获取证据的策略获取证据的策略获取证据的策略获取证据的策略第41页，讲稿共58张，创作于星期二Clinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical Experience图图图图18-5 医学决策三要素医学决策三要素医学决策三要素医学决策三要素现有现有现有现有最好的证据最好的证据最好的证据最好的证据现有现有现有现有可用的资源可用的资源可用的资源可用的资源资源分配资源分配资源分配资源分配的价值取向的价值取向的价值取向的价值取向42u循证决策三要素循证决策三要素证据不等于决策！证据不等于决策！第42页，讲稿共58张，创作于星期二实施循证实践的步骤实施循证实践的步骤 1.提出需解决的实际问题提出需解决的实际问题2.查索现有最好的证据查索现有最好的证据 3.评估研究方法学方面的质量评估研究方法学方面的质量 4.评估结果的大小与可信度评估结果的大小与可信度 5.评估研究结果的外推性评估研究结果的外推性 6.综合证据、资源和价值取向综合证据、资源和价值取向,做出决策做出决策 Now commonly known as critical appraisal skills.第43页，讲稿共58张，创作于星期二男男性性，73岁岁，高高血血压压10多多年年。近近1年年出出现现活活动动后后胸胸闷闷气气短短，2个个月月前前开开始始出出现现阵阵发发性性夜夜间间呼呼吸吸困困难难，并并伴伴有有心心前前区区疼疼痛痛。入入院院后后查查体体BP150/70mmHg，双双下下肺肺湿湿性性罗罗音音。超超声声心心动动图图示示左左室室肥肥厚厚，射射血血分分数数50%，ECG示示前前壁壁心心肌肌缺缺血血，窦窦性性心心律律伴伴频频繁繁室室性性早早搏搏。胸胸片片示示肺肺部部淤淤血血。肾肾功功:血血肌肌苷苷180mmol/L。临临床床诊诊断断:原原发发性性高高血血压压2级级，非非常常高高危危;冠冠心心病病、慢慢性性左左心心功功能能不不全全、心心功功级级;慢慢性性肾肾功功能能不不全全，氮氮质质血血症症期期。入入院院后后经经过过抗抗心心衰衰治治疗疗，夜夜间间呼呼吸困难消失，患者仍有间断心绞痛发作。吸困难消失，患者仍有间断心绞痛发作。第44页，讲稿共58张，创作于星期二u主主管管医医生生面面临临的的问问题题：目目前前使使用用的的ACEI制制剂剂，有有无无可可能加重病人肾功能损害，进一步升高肌苷和血清钾水平能加重病人肾功能损害，进一步升高肌苷和血清钾水平?u病病人人应应该该进进行行冠冠状状动动脉脉造造影影，但但造造影影剂剂是是否否会会加加重重肾肾功损害功损害?第45页，讲稿共58张，创作于星期二1.提出临床问题提出临床问题理想的临床治疗性问题可以包括理想的临床治疗性问题可以包括4个要素：个要素：何种疾病或患病人群：高血压合并心功不全；何种疾病或患病人群：高血压合并心功不全；干预措施：血管紧张素转换酶抑制剂；干预措施：血管紧张素转换酶抑制剂；对比因素：一般是与安慰剂或其他治疗对照；对比因素：一般是与安慰剂或其他治疗对照；与与患患者者相相关关联联的的结结果果事事件件：安安全全性性、降降压压效效果果和和死死亡亡率。率。第46页，讲稿共58张，创作于星期二lACEI类药物是否会加重肾功能损害？类药物是否会加重肾功能损害？l造造影影剂剂可可使使肾肾功功不不全全患患者者的的血血清清肌肌苷苷水水平平进进一一步步升升高吗高吗?l如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步损害如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步损害?l第47页，讲稿共58张，创作于星期二2.寻找证据寻找证据l确确定定检检索索数数据据库库；检检索索的的资资料料是是否否系系统统全全面面、是是否否最最新新最最佳？佳？l确定寻找证据的等级；确定寻找证据的等级；l确定关键词确定关键词原原则则：证证据据的的检检索索应应该该从从效效力力最最强强的的研研究究设设计计开开始始，如果未查到，再依次降级寻找。如果未查到，再依次降级寻找。第48页，讲稿共58张，创作于星期二检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？信息来源：咨询专家、教科书、专著、杂志信息来源：咨询专家、教科书、专著、杂志 检索方法：手工检索、计算机检索检索方法：手工检索、计算机检索 检索策略：检索策略：正正确确选选用用检检索索词词，兼兼顾顾查查全全率率和和查查准准率率；采采用用多多种种渠渠道道查查寻寻，避避免免遗遗漏漏重重要要信信息息，与与图图书书管管理理员共同检索员共同检索第49页，讲稿共58张，创作于星期二l由由Cochrane图书馆制作的系统评价是当今最佳的治疗性证据。图书馆制作的系统评价是当今最佳的治疗性证据。l将将同同类类RCTs经经过过严严格格筛筛选选后后进进行行Meta分分析析，提提供供很很强强的的治治疗证据。疗证据。l治疗性干预的研究设计中证据强度依次为：治疗性干预的研究设计中证据强度依次为：大样本、多中心、双盲随机对照试验；大样本、多中心、双盲随机对照试验；小样本随机对照试验或交叉试验；小样本随机对照试验或交叉试验；半随机对照试验；半随机对照试验；前瞻性临床对照试验；前瞻性临床对照试验；历史性对照试验；历史性对照试验；观察性研究；观察性研究；专家委员会报告、观点或权威人士的临床经验。专家委员会报告、观点或权威人士的临床经验。第50页，讲稿共58张，创作于星期二3.评价证据的真实性、可靠性及适用性评价证据的真实性、可靠性及适用性lA级为随机对照试验或系统评价；级为随机对照试验或系统评价；lB级级为为半半随随机机对对照照试试验验或或交交叉叉设设计计、队队列列设设计计、前前后后对对照的试验；照的试验；lC级为病例级为病例-对照试验及横断面试验、非随机对照试验；对照试验及横断面试验、非随机对照试验；lD级为描述性研究及专家评论。级为描述性研究及专家评论。第51页，讲稿共58张，创作于星期二循证医学证据水平分级及依据循证医学证据水平分级及依据推荐分级证据水平治疗、预防、病因的证据A1aRCTs的系统评价lb 单项RCT（95%CI较窄）1c 满足下列要求：用传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败；而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈(如结核病、脑膜炎的化学治疗或心室嘶动的除颤治疗)：或应用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；而用新疗法无死亡或治疗失败(如用青霉紊治疗肺炎球菌感染)B2a队列研究的系统评价 2b单项队列研究(包括质量较差的RCT，如随访率80%)2c结局研究结局研究 3a病例对照研究的系统评价3b单项病例对照研究C4病例系列分析及质量较差的病例对照研究D5未经临床流行病学分析评价的专家意见 第52页，讲稿共58张，创作于星期二将关键词定为将关键词定为“angiotensin-converting-enzyme inhibitors”AND“heart failure”l限定于限定于“clinical trial”中进行检索，仅在中进行检索，仅在MEDLINE中中就检出就检出666篇有关篇有关ACEIs治疗心衰的相关文献。治疗心衰的相关文献。l限定限定“Randomized clinical trial”,可得到可得到523篇。篇。l限定于限定于“Meta-analysis”仅有仅有5篇相关文献。篇相关文献。第53页，讲稿共58张，创作于星期二l已已有有多多个个大大型型试试验验和和大大量量临临床床随随机机对对照照研研究究（达达10,000多多例例患患者者）显显示示ACEI可可降降低低慢慢性性心心衰衰病病人人的的死死亡率。亡率。l1995年以后的多篇年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一事实。分析进一步证实了这一事实。l在在“National Guideline Clearinghouse”中中检检索索发发现现了了3篇循证指南已采用了这些证据。篇循证指南已采用了这些证据。第54页，讲稿共58张，创作于星期二有有关关造造影影剂剂问问题题，用用关关键键词词“prevention and renal insuciency and contrast”从从Tripdatabase中中检检索索到到数数十篇临床试验。十篇临床试验。l研研究究均均提提示示，对对以以前前有有严严重重肾肾功功能能损损害害的的病病人人，冠冠脉脉造造影影后后发发生生肾肾衰衰的的可可能能性性有有所所增增加加；肾肾功功损损害害越越重重者者危危险险性性越越大大。但但有有许许多多方方法法可可以以预预防防肾肾功功能能加加重重。如如对对有有发发生生肾肾衰衰可可能能的的病病人人，使使用用非非离离子子型型造造影影剂剂或或在在造影前补液、用甘露醇或速尿有一定好处。造影前补液、用甘露醇或速尿有一定好处。第55页，讲稿共58张，创作于星期二4.临床决策临床决策l 结结合合专专业业知知识识使使用用最最佳佳证证据据指指导导临临床床决决策策，同同时时考考虑虑病病人人的意愿。的意愿。l当当收收集集到到证证据据，通通过过评评价价证证据据确确实实真真实实可可靠靠，并并具具有有临临床床意意义义时时，还还须须考考虑虑该该证证据据是是否否适适用用于于自自己己的的具具体体病病人人，比比较较病病人人是是否否与与研研究究证证据据中中纳纳人人病病人人的的特特征征相相似似(考考虑虑诊诊断断标标准准、纳纳入入和和排排除除标标准准、临临床床特特征征等等)?研研究究中中的的干干预预措措施施在在当当地地可可行行性性如如何何?是是否否受受到到条条件件限限制制(技技术术、经经费费、观观念念)?如如果果不不治治疗疗病病人人会会有有什什么么后后果果，治治疗疗又又会会带带来来什什么么副副作作用用?治治疗疗后后是是否利大于害否利大于害?病人和家属的态度如何病人和家属的态度如何?l结合考虑这些信息后再制定出临床决策。结合考虑这些信息后再制定出临床决策。第56页，讲稿共58张，创作于星期二实施循证实践的步骤实施循证实践的步骤 1.提出需解决的实际问题提出需解决的实际问题2.查索现有最好的证据查索现有最好的证据 3.评估研究方法学方面的质量评估研究方法学方面的质量 4.评估结果的大小与可信度评估结果的大小与可信度 5.评估研究结果的外推性评估研究结果的外推性 6.综合证据、资源和价值取向综合证据、资源和价值取向,做出决策做出决策 Now commonly known as critical appraisal skills.第57页，讲稿共58张，创作于星期二2023/4/13感谢大家观看第58页，讲稿共58张，创作于星期二