冠心病的介绍精选PPT.ppt

冠心病的介绍冠心病的介绍第1页，此课件共82页哦动脉硬化病因n n多因素、易患因素多因素、易患因素1.1.年龄、性别 40岁以上中、老年人及男性多见，女性于岁以上中、老年人及男性多见，女性于绝经期后发病迅速增多。绝经期后发病迅速增多。2.2.高脂血症 氧化的低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白3.3.血压 4.4.吸烟吸烟 5.5.糖尿病和糖耐量异常2第2页，此课件共82页哦发病机制n n有多种学说有多种学说1.1.脂质浸润学说 2.2.血小板聚集和血栓形成学说3.3.单克隆学说4.4.损伤反应学说 3第3页，此课件共82页哦动脉粥样硬化发病机理n nASAS的确切机制尚未完全阐明，近年来认为多种危险因素 内皮功能紊乱内皮功能紊乱(炎症的启动因子炎症的启动因子)OX-LDLOX-LDL浸润形成泡沫细胞(关键环节关键环节)细胞因子、炎性介质、生物酶细胞因子、炎性介质、生物酶 及及平滑肌细胞增值迁移平滑肌细胞增值迁移 导致动脉壁炎症导致动脉壁炎症4第4页，此课件共82页哦正常的动脉血管内皮动脉壁的结构单核细胞内皮细胞内膜内膜基底内膜基底巨噬细胞巨噬细胞平滑肌细胞平滑肌细胞5第5页，此课件共82页哦动脉粥样硬化斑块的结构IntimaIntimaLumenFibrous capFibrous capLipidLipid core coreMediaMediaT lymphocyteT lymphocyteMacrophage foam Macrophage foam cell(tissue factor+)cell(tissue factor+)“Activated”intimal SMC“Activated”intimal SMCNormal medial SMCNormal medial SMC6第6页，此课件共82页哦病理n n大型弹力型动脉和中型弹力型动脉（冠状动脉和脑动脉最多），最早出现的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处n n动脉粥样硬化时，相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维动脉粥样硬化时，相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维斑块、复合病变斑块、复合病变3类变化类变化 7第7页，此课件共82页哦分期和分类1.1.无症状期或称隐匿期无症状期或称隐匿期2.2.缺血期缺血期3.3.坏死期坏死期4.4.纤维化期纤维化期8第8页，此课件共82页哦治疗n n一般防治治疗一般防治治疗 合理饮食，适当体力活动合理饮食，适当体力活动n n药物治疗1.1.扩血管药物扩血管药物2.2.调整血脂药物3.3.抗血小板药物抗血小板药物4.4.溶血栓和抗凝药物溶血栓和抗凝药物n n介入和外科手术治疗9第9页，此课件共82页哦冠心病概念 n n冠状动脉固定性（动脉粥样化硬化）或动力性（血管痉挛）狭窄或阻塞，发生冠状循环障碍，引起心肌氧供销需之间失衡而导致心肌缺血缺氧或坏死的一种心脏病，亦称缺血性心脏病 n nCHD的主要原因为冠状动脉粥样硬化10第10页，此课件共82页哦冠心病的临床分型 n n无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 无症状；ECGECG、静静/动态：缺血性改变(ST段段压压低低,T,T波减低、变平、倒置)n n心绞痛 发作性胸骨后疼痛，一过性心肌缺血n n心肌梗死心肌梗死 n n缺血性心肌病型 心力衰竭心力衰竭 +各种心律失常各种心律失常n n猝死型猝死型 原发心脏聚停而死亡11第11页，此课件共82页哦冠状动脉解剖12第12页，此课件共82页哦心 绞 痛(Angina Pectoris)稳定型心绞痛n n发病机制n n氧氧供供与与需需求求失失衡衡，从从而而导导致致心心肌肌暂暂时时性性缺缺血血缺缺氧氧，即即产产生生心绞痛心绞痛n n心肌氧耗心肌氧耗 心肌张力、心肌收缩强度、心率心肌张力、心肌收缩强度、心率 心率收缩压收缩压13第13页，此课件共82页哦发病机理冠脉狭窄冠脉狭窄(大于大于75%75%或冠脉痉挛或冠脉痉挛+侧枝循环不良侧枝循环不良)心肌血供需失衡心肌血供需失衡 心肌急剧短暂缺血缺氧心肌急剧短暂缺血缺氧 心肌内代谢产物增多心肌内代谢产物增多 刺激心脏神经刺激心脏神经 经脊髓传至大脑经脊髓传至大脑 心前区和相关脊神经分布区域剧痛心前区和相关脊神经分布区域剧痛14第14页，此课件共82页哦临床表现症 状n n胸痛1.1.部位部位-胸骨中上段 2.2.性质-压迫感压迫感.紧缩感紧缩感.烧灼感.濒死感 3.3.诱发因素诱发因素-体力活动体力活动.情绪激动当时4.4.持续时间-多为多为3-5分钟,频度数天至数周频度数天至数周 5.5.缓解方式-停止活动停止活动.含服硝酸甘油含服硝酸甘油6.6.放散放散-左肩.左臂内侧左臂内侧.颈肩.下颌下颌 15第15页，此课件共82页哦体 征 平时无异常体征 发作时心率快.血压高.焦虑不安焦虑不安.皮肤冷.出汗出汗 心尖部收缩期杂音 奔马律 交替脉 16第16页，此课件共82页哦辅助检查心脏X线检查 多无异常发现或有心脏增大多无异常发现或有心脏增大17第17页，此课件共82页哦心电图检查 静息心电图静息心电图:多为正常多为正常,或有陈旧心梗或有陈旧心梗.室内阻止和室内阻止和ST-TST-T异常异常18第18页，此课件共82页哦n n心电图检查心电图检查发作时心电图发作时心电图发作时心电图发作时心电图:ST:ST段压低段压低段压低段压低0.10.1毫伏毫伏毫伏毫伏 ，T T波倒置或直立波倒置或直立波倒置或直立波倒置或直立(平时倒置平时倒置平时倒置平时倒置)19第19页，此课件共82页哦n n心电图检查负荷心电图负荷心电图 平板、二阶梯运动试验出平板、二阶梯运动试验出现现STST改变为阳性改变为阳性动态心电图动态心电图纪录纪录2424小时小时,显示活动和症状出显示活动和症状出现时心电图变化现时心电图变化20第20页，此课件共82页哦冠状动脉造影21第21页，此课件共82页哦左前降支狭窄左前降支狭窄 左前降支正常左前降支正常22第22页，此课件共82页哦诊断与鉴别诊断n n冠心病易患因素 n n典型胸痛表现 n n心电图改变心电图改变 n n冠状动脉造影23第23页，此课件共82页哦鉴别诊断n n急性心梗急性心梗 胸痛更剧烈,时间长时间长(数小时),伴休克伴休克.心律失常 ST抬高及异常QQ波波,酶学改变 n n肋间神经痛及肋软骨炎肋间神经痛及肋软骨炎 持续性刺痛,体位变动加剧,局部压痛局部压痛 n n心脏神经官能症 左胸或心尖部,疼痛太短或太长疼痛太短或太长,刺痛或隐痛,喜深呼吸喜深呼吸,可活动可活动,硝酸甘油见效时间长 n n非冠心病心绞痛非冠心病心绞痛 主狭、主闭、肥厚型心肌病等n n 心外疾病心外疾病 反流性食管炎等食道疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病24第24页，此课件共82页哦预 后n n病变程度,部位部位,侧枝循环侧枝循环,心功能心功能,心律失常心律失常,治疗方法选择n n缓解缓解-单支轻型病变单支轻型病变,治疗及时得当,侧枝循环建立 n n持续-多支病变或单支严重病变多支病变或单支严重病变,治疗不当,发展快,侧枝循环建立差 n n加重-多支严重病变或主支严重病变多支严重病变或主支严重病变,治疗不当,多发展为心梗 n n平均寿命约为1010年年,年死亡率高达年死亡率高达30%25第25页，此课件共82页哦治 疗n n治疗原则1.1.改善冠脉供血改善冠脉供血 2.2.减轻心肌耗氧 3.3.治疗动脉硬化治疗动脉硬化n n发作时的治疗1.1.休息 2.2.药物药物:硝酸甘油硝酸甘油0.3-0.6毫克,舌下含服舌下含服;1-2分起效分起效 消心痛5-10毫克舌下含服,2-5分起效 亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯:0.2毫升吸入毫升吸入26第26页，此课件共82页哦缓解期的治疗n n休息,避免诱因 n n药物:硝酸酯类硝酸酯类-消心痛 n n -阻滞剂甘油-心得安心得安.美托洛尔美托洛尔.阿替洛尔 n n 钙阻滞剂钙阻滞剂-异搏定异搏定.心痛定心痛定 n n 冠脉扩张剂冠脉扩张剂-双嘧达莫,安茶碱,ATP n n其他治疗其他治疗:中药中药.低右静滴低右静滴.高压氧27第27页，此课件共82页哦外科冠脉搭桥(CABG)28第28页，此课件共82页哦经皮腔内冠脉成型术(PTCA)PTCAPTCA术前术前 PTCAPTCA PTCA PTCA术后术后29第29页，此课件共82页哦经皮腔内冠脉支架术(Stent)术前术前 PTCAPTCA预扩张预扩张 支架置入支架置入 术后术后30第30页，此课件共82页哦不稳定型心绞痛发病机制n n不稳定粥样斑块继发病理改变n n斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，使局部心肌血流量下降，导致缺血性心绞痛 31第31页，此课件共82页哦Characteristics of Unstable and Stable PlaqueThin Thin fibrous capfibrous capInflammatory Inflammatory cellscellsFewFewSMCsSMCsErodedErodedendotheliumendotheliumActivatedActivatedmacrophagesmacrophagesThickThickfibrous capfibrous capLack ofLack ofinflammatory inflammatory cellscellsFoam cellsFoam cellsIntactIntactendothelium endothelium MoreMoreSMCsSMCsUnstableUnstableStableStable32第32页，此课件共82页哦临床表现n n原为稳定型心绞痛，在1个月内发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱。n n1 1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发n n休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，发作时表休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，发作时表现有现有ST段抬高的变异型心绞痛。n nUAUA与与NSTEMINSTEMI均属非ST段抬高的段抬高的ACSACS，两者主要根据血中心肌坏死标记物区别 33第33页，此课件共82页哦UA危险度分层组别心绞痛类型发作时ST幅度持续时间肌钙蛋白T或I低危险组初发、恶化劳力型，无静息时发作1mm20min正常中危险组A：1月内出现的静息心绞痛，48h内无发作B：梗死后心绞痛1mm20min正常或轻度升高高危险组A：48h内反复发作静息心绞痛B：梗死后心绞痛1mm20min升高34第34页，此课件共82页哦UA近、远期预后影响因素n n心室功能 最强独立危险因素n n冠状动脉病变部位和范围冠状动脉病变部位和范围 n n年龄n n合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢阻肺、未控制的合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢阻肺、未控制的糖尿病、脑血管病或恶性肿瘤等糖尿病、脑血管病或恶性肿瘤等35第35页，此课件共82页哦UA药物治疗一般内科治疗一般内科治疗n n急性期急性期 卧床休息卧床休息1-31-3天、吸天、吸O2O2、持续心电监护、持续心电监护药物治疗药物治疗n n抗血小板抗血小板 急性期阿司匹林急性期阿司匹林150-300mg/d150-300mg/d，3 3天后天后 50-150mg/d50-150mg/d；或氯吡格雷替代；或氯吡格雷替代n n抗凝血酶治疗抗凝血酶治疗 中危、高危中危、高危 肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素n n硝酸酯硝酸酯 口服口服静脉静脉n n-B-B n n钙拮抗剂钙拮抗剂 变异性心绞痛变异性心绞痛n n溶栓治疗溶栓治疗 不主张不主张 介入和外科手术治疗介入和外科手术治疗 36第36页，此课件共82页哦重 点n n心绞痛胸痛的临床特点 n n心绞痛发作时的心电图表现心绞痛发作时的心电图表现 n n心绞痛的分型 n n心绞痛治疗方法心绞痛治疗方法(发作时发作时.缓解期缓解期)37第37页，此课件共82页哦急性心肌梗塞(Acute Myocardial Infarction)38第38页，此课件共82页哦发病机制冠脉粥样硬化 管腔内血栓形成.斑块破溃.内膜下出血.持续痉挛持续痉挛 冠脉供血急剧减少或中断冠脉供血急剧减少或中断 心肌严重持续缺血心肌严重持续缺血(1(1小时小时)心肌缺血性坏死 心前区剧痛、心律失常、心衰、休克 心电图演变、心肌酶升高 诱诱因因39第39页，此课件共82页哦病 理冠状动脉病变病变血管多为病变血管多为1支,也可为2-4支.管腔狭窄至少75%闭塞血管与梗塞部位关系闭塞血管与梗塞部位关系:左前降支左前降支-前壁.前间壁 左回旋支-高侧壁.下壁下壁(左优势左优势 右冠脉-下壁(右优势右优势).).右室 左主干-广泛前壁40第40页，此课件共82页哦病 理心肌病变 冠脉闭塞-相关区域少数坏死相关区域少数坏死(20-30min)-多数坏死多数坏死(1-(1-2h)-2h)-肌溶灶肌溶灶-肉芽组织形成-纤维化纤维化(1-2w)-瘢痕愈合瘢痕愈合(6-8w)心室壁全层坏死:透壁性心梗-心电图心电图Q Q波 心室壁内层或局灶性坏死心室壁内层或局灶性坏死:非透壁性心梗.心内膜下心梗心内膜下心梗-心电图无Q Q波 坏死心肌局限性向外膨出坏死心肌局限性向外膨出:室壁瘤-ST持续抬高持续抬高 41第41页，此课件共82页哦 前前间间壁透壁性心梗壁透壁性心梗后壁透壁性心梗后壁透壁性心梗42第42页，此课件共82页哦病理生理左室收缩舒张功能障碍 n n收缩力和顺应性下降.收缩不协调收缩不协调 n n舒张末压舒张末压.收缩和舒张末期容量增加收缩和舒张末期容量增加 n n心排血量下降.心率增快.心脏扩大 n n 心力衰竭心力衰竭(泵衰竭).).心源性休克心源性休克43第43页，此课件共82页哦泵衰竭的泵衰竭的Killip分级分级 I I 级级 无明显心衰无明显心衰 IIII级级 左心衰左心衰 III级级 肺水肿肺水肿 IV IV 心源性休克心源性休克 44第44页，此课件共82页哦临床表现梗塞先兆梗塞先兆 乏力.胸闷.气急气急.烦躁烦躁 初发性心绞痛.恶化型心绞痛.变异性心绞痛 原有心绞痛加重原有心绞痛加重:频繁.剧烈剧烈.持久伴恶心持久伴恶心.呕吐呕吐.心率失心率失常常.血压变化血压变化 45第45页，此课件共82页哦临床表现症 状 疼痛:重重-伴烦躁伴烦躁.出汗出汗.濒死感;长-数小时至数天数小时至数天;不缓解 全身症状全身症状:发热.心动过速心动过速.WBC增高增高.血沉增快 胃肠道症状胃肠道症状:恶心恶心.呕吐呕吐.腹胀腹胀 心律失常(75-95%):(75-95%):室早室早.室速室速.室颤室颤.传导阻滞传导阻滞 低血压和休克低血压和休克(20%):低血压低血压(80mmHg)+(50%)50%)3.3.再灌注心律失常再灌注心律失常(2(2小时内小时内.室早室早.室速室速)4.4.CPKCPK酶峰提前酶峰提前(14(14小时内小时内)71第71页，此课件共82页哦经皮腔内冠脉成型术(PTCA)n n急性前壁心梗 n n前降支中段完全闭塞 n nPTCAPTCA后30%残余狭窄残余狭窄72第72页，此课件共82页哦PTCAn n急性正后壁心梗 n n左旋支中段完全闭塞 n nPTCA后后30%残余狭窄残余狭窄73第73页，此课件共82页哦四.抗心律失常n n室早或室速-利多卡因利多卡因 室颤-非同步直流电去颤非同步直流电去颤(300(300瓦瓦)缓慢心律失常缓慢心律失常-阿托品.异丙肾.起搏器起搏器(临时临时)室上性快速心律失常室上性快速心律失常-洋地黄.易搏定.电复律电复律n n五.控制休克控制休克 扩容扩容 升压升压 扩血管扩血管 纠酸纠酸 74第74页，此课件共82页哦六.治疗心衰n n减轻心脏负荷扩容:利尿剂(右心梗塞慎用右心梗塞慎用)n n非洋地黄来正性肌力药物,慎用洋地黄 n n扩血管:硝酸甘油,硝普钠硝普钠 75第75页，此课件共82页哦七.其他疗法n n 阻滞剂 早期应用n nACEIACEI和ARB ARB 早期应用、小剂量开始n n极化液静滴极化液静滴 n n抗凝 溶栓之后76第76页，此课件共82页哦八、恢复期处理康复疗法 九、并发症处理 1.1.拴塞-溶拴.抗凝 2.2.室壁瘤-外科手术外科手术 3.3.心脏破裂-外科手术 4.4.心梗后综合症-激素 77第77页，此课件共82页哦n n十、右室心梗十、右室心梗1.1.充分扩容充分扩容 肺毛压肺毛压15-18mmHg15-18mmHg2.2.多巴酚丁胺多巴酚丁胺 n n十一、非十一、非STST抬高抬高(Non-Q)MI1.1.病死率低，再梗率高 2.2.低危：阿司匹林肝素低危：阿司匹林肝素(低分子肝素低分子肝素)3.3.中危、高危：中危、高危：PTCA 78第78页，此课件共82页哦预后与预防n n死亡率一般10-15%,10-15%,多发生于一周内 n n心功能差、心功能差、休克、严重心律失常者死亡率高休克、严重心律失常者死亡率高n nCCUCCU、溶栓、急诊、溶栓、急诊PTCAPTCA与预后n nA aspirin,anti-anginalsn nB beta-blocker,blood pressure controln nC cholesterol,cigarettes quitingC cholesterol,cigarettes quitingn nD diet control,diabetes treatmentD diet control,diabetes treatmentn nE eduation,exerciseE eduation,exercise 79第79页，此课件共82页哦重 点n n急性心梗的诊断和鉴别诊断急性心梗的诊断和鉴别诊断 n n急性心梗心电图特点和分期 n n急性心梗的的抢救和治疗要点急性心梗的的抢救和治疗要点 80第80页，此课件共82页哦其他类型冠心病无症状性心肌缺血n n特点特点:无临床症状但有客观心肌缺血表现无临床症状但有客观心肌缺血表现 n n诊断n n易患因素易患因素 n n静息、动态、负荷试验心电图示心肌缺血 n n冠脉造影示冠脉狭窄冠脉造影示冠脉狭窄(病变较轻.侧枝循环好侧枝循环好)n n与神经功能紊乱及其他致与神经功能紊乱及其他致STST改变疾病鉴别 n n硝酸脂类、钙阻滞剂、阻滞剂治疗阻滞剂治疗 81第81页，此课件共82页哦缺血性心肌病n n特点特点:心肌长期供血不足心肌长期供血不足-心肌纤维化心肌纤维化-心脏扩大-心律心律失常失常.心衰 n n诊断诊断n n易患因素+心绞痛心绞痛.心梗史(部分病人无部分病人无)n n心脏扩大心脏扩大+心衰心衰+心律失常(早搏早搏.房颤房颤.SSS.AVB).SSS.AVB)n n心电图心电图+冠脉造影 n n治疗治疗:改善供血.增加心肌营养.控制心衰和心律失常控制心衰和心律失常82第82页，此课件共82页哦