鼓室成形术的分类及临床应用体会课件.ppt

鼓室成形术的分类及临床应用体会第1页，此课件共26页哦内容内容1 1、概述、概述、概述、概述2 2、鼓室成形术的分类、鼓室成形术的分类、鼓室成形术的分类、鼓室成形术的分类3、临床资料、临床资料4 4、应用体会、应用体会、应用体会、应用体会5 5、鼓室成形术的有关问题、鼓室成形术的有关问题、鼓室成形术的有关问题、鼓室成形术的有关问题第2页，此课件共26页哦概述概述 1952195219521952年年年年WullsteinWullsteinWullsteinWullstein和和和和ZollnerZollnerZollnerZollner首次系统介绍了通过重建首次系统介绍了通过重建首次系统介绍了通过重建首次系统介绍了通过重建而恢复听力的鼓室成形术而恢复听力的鼓室成形术而恢复听力的鼓室成形术而恢复听力的鼓室成形术 我国开展鼓室成形术始于我国开展鼓室成形术始于我国开展鼓室成形术始于我国开展鼓室成形术始于1954195419541954年年年年 现已成为慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳传音结现已成为慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳传音结构病变的主要治疗手段构病变的主要治疗手段第3页，此课件共26页哦 鼓室成形术的要旨在于形成闭合的含气中耳，提供蜗窗保护及鼓室成形术的要旨在于形成闭合的含气中耳，提供蜗窗保护及重建听力，恢复鼓膜至前庭窗的声压转换功能。重建听力，恢复鼓膜至前庭窗的声压转换功能。临床常见的慢性化脓性中耳炎的手术主要包括两部分：临床常见的慢性化脓性中耳炎的手术主要包括两部分：1.以清除病灶为目的的各种乳突手术如：上鼓室切开术以清除病灶为目的的各种乳突手术如：上鼓室切开术 单纯乳单纯乳突开放术、改良乳突根治术和乳突根治术突开放术、改良乳突根治术和乳突根治术；2.以重建中耳传音结构为目的的鼓室成形术包括鼓膜成以重建中耳传音结构为目的的鼓室成形术包括鼓膜成 形术和听形术和听骨链重建术；两类手术可结合同期进行。骨链重建术；两类手术可结合同期进行。第4页，此课件共26页哦鼓室成形术的分类鼓室成形术的分类分类的原则：分类的原则：分类的原则：分类的原则：建立传音结构的方式建立传音结构的方式,病灶根治及解剖构造的完整性病灶根治及解剖构造的完整性分型的种类分型的种类分型的种类分型的种类：Wullstein Wullstein Wullstein Wullstein的五型分类法的五型分类法的五型分类法的五型分类法 美国耳鼻咽喉科学会的分类法美国耳鼻咽喉科学会的分类法美国耳鼻咽喉科学会的分类法美国耳鼻咽喉科学会的分类法 PortmannPortmann分类法分类法 王正敏耳显微外科的分类法王正敏耳显微外科的分类法王正敏耳显微外科的分类法王正敏耳显微外科的分类法第5页，此课件共26页哦第6页，此课件共26页哦WullsteinWullstein的五型分类法的五型分类法型（即鼓膜修补术）型（即鼓膜修补术）病病变变：鼓鼓膜膜紧紧张张部部中中央央部部穿穿孔孔，但但听听骨骨链链尚尚完完整整，两两窗窗结结构构正正常。常。手术：植入组织片，修补鼓膜，使鼓室恢复正常状况。手术：植入组织片，修补鼓膜，使鼓室恢复正常状况。型：型：病变：鼓膜紧张部穿孔，锤骨柄坏死，但两窗结构正常。病变：鼓膜紧张部穿孔，锤骨柄坏死，但两窗结构正常。手手术术：植植入入组组织织片片，修修补补鼓鼓膜膜穿穿孔孔，并并使使其其覆覆于于活活动动的的砧砧骨骨或锤骨头上。目的是为保持鼓室近乎正常宽广度。或锤骨头上。目的是为保持鼓室近乎正常宽广度。第7页，此课件共26页哦 型：型：病病变变：鼓鼓室室及及乳乳突突病病变变较较广广泛泛，锤锤骨骨、砧砧骨骨均均已已腐腐烂烂 但但镫镫骨尚完整且能正常活动者。骨尚完整且能正常活动者。手手术术：进进行行根根治治或或改改良良乳乳突突根根治治术术，彻彻底底清清除除鼓鼓室室鼓鼓 窦窦、及及乳乳突突病病变变组组织织，植植入入组组织织片片使使成成鼓鼓室室，并并与与镫镫骨骨头头接接触触，此此即即ZollnerZollner所所谓谓之之“柱柱状状骨骨作作用用”或或“类类鸟鸟听听骨骨作作用用”此此型型术术后后由由于于中中耳耳腔腔狭狭小小，移移植植物物常常与与上上鼓鼓室室内内壁壁粘粘连连。为为改改变变此此缺缺点点，后后继继者者在在镫镫骨骨头头上上带带帽帽，为为改改良良型型.第8页，此课件共26页哦 型：型：病病变变：耳耳部部病病变变如如型型，但但镫镫骨骨头头部部及及其其前前后后脚脚均均已已腐腐 烂烂,底底板板尚能活动且圆窗功能正常者尚能活动且圆窗功能正常者.手手术术：清清除除病病变变组组织织如如上上，使使镫镫骨骨底底暴暴露露，于于鼓鼓室室下下部部植植入入组组织织片片，形形成成一一“小小鼓鼓室室”，内内藏藏蜗蜗窗窗及及咽咽鼓鼓管管开开口口，如如此此前前庭庭窗窗与与蜗蜗窗窗之之间间已已具具有有声声压压差差，有有利利于于音音波波之之传传播播。但但移移植植物物常常与与中中耳耳内内壁壁粘连，因此，不能得到满意听力效果，目前很少采用。粘连，因此，不能得到满意听力效果，目前很少采用。型：型：病变：同上述，但镫骨底板固定，已失去传音功能。病变：同上述，但镫骨底板固定，已失去传音功能。手术：形成手术：形成“小鼓室小鼓室”后，作外半规管开窗术。目前少用后，作外半规管开窗术。目前少用第9页，此课件共26页哦美国耳鼻咽喉科学会分类法美国耳鼻咽喉科学会分类法1.1.鼓膜成形术：只限于修补鼓膜穿孔鼓膜成形术：只限于修补鼓膜穿孔2.2.不伴乳突开放的鼓室成形术：不伴乳突开放的鼓室成形术：(1)(1)清除病变的部位仅限于鼓室不行乳突手术清除病变的部位仅限于鼓室不行乳突手术 (2)(2)听骨链重建听骨链重建 (3)(3)伴或不伴鼓膜修补伴或不伴鼓膜修补3.3.伴乳突开放术的鼓室成形：伴乳突开放术的鼓室成形：鼓室乳突病灶清除鼓室乳突病灶清除+听骨链重建听骨链重建+伴或不伴鼓膜修补伴或不伴鼓膜修补第10页，此课件共26页哦Portmann分类分类1.1.单单纯纯鼓鼓室室成成形形术术：手手术术主主要要包包括括鼓鼓膜膜修修补补和和听听骨骨链链重重建建。适适用用于于无无感感染染及及炎炎症症病病变变已已停停止止发发展展的的患患者者。手手术术经经骨骨性性外外耳耳道道进进行行，不需打开鼓窦与乳突气房。不需打开鼓窦与乳突气房。2.2.混合性鼓室成形术：手术主要包括清理鼓室、乳突病灶，重建中混合性鼓室成形术：手术主要包括清理鼓室、乳突病灶，重建中耳传音结构。适用于中耳乳突有不同类型的炎症病灶或胆脂瘤。耳传音结构。适用于中耳乳突有不同类型的炎症病灶或胆脂瘤。因其病变程度各异，手术方法差异因其病变程度各异，手术方法差异 较大，概括起来分四种类型：较大，概括起来分四种类型：（1 1）乳突进路鼓室成形术（关闭式手术）；）乳突进路鼓室成形术（关闭式手术）；（2 2）乳突根治加鼓室成形术（开放式手术）；）乳突根治加鼓室成形术（开放式手术）；（3 3）外耳道进路开放上鼓室，再重建上鼓室外侧壁；）外耳道进路开放上鼓室，再重建上鼓室外侧壁；（4 4）乳突根治术后重建外耳道，并做鼓室成形术。）乳突根治术后重建外耳道，并做鼓室成形术。第11页，此课件共26页哦王正敏耳显微外科学分类王正敏耳显微外科学分类1.1.1.1.鼓膜成形加听骨重建术鼓膜成形加听骨重建术鼓膜成形加听骨重建术鼓膜成形加听骨重建术2.2.2.2.联合入路鼓室成形术联合入路鼓室成形术联合入路鼓室成形术联合入路鼓室成形术 （完壁式乳突技术）（完壁式乳突技术）（完壁式乳突技术）（完壁式乳突技术）3.3.3.3.改良乳突根治鼓室成形术改良乳突根治鼓室成形术改良乳突根治鼓室成形术改良乳突根治鼓室成形术 （开放式乳突技术）（开放式乳突技术）（开放式乳突技术）（开放式乳突技术）第12页，此课件共26页哦完壁式乳突技术a.a.a.a.有反复发作史的静止期病变有反复发作史的静止期病变有反复发作史的静止期病变有反复发作史的静止期病变b.b.b.b.局限的上鼓室病变局限的上鼓室病变局限的上鼓室病变局限的上鼓室病变c.c.c.c.乳突气化良好乳突气化良好乳突气化良好乳突气化良好d.d.d.d.良好的咽鼓管功能良好的咽鼓管功能良好的咽鼓管功能良好的咽鼓管功能e.e.e.e.术前保留部分鼓膜和听骨术前保留部分鼓膜和听骨术前保留部分鼓膜和听骨术前保留部分鼓膜和听骨链链链链第13页，此课件共26页哦开放式乳突技术a.a.a.a.病变广泛病变广泛病变广泛病变广泛b.b.b.b.乳突气化差乳突气化差乳突气化差乳突气化差c.c.c.c.临床出现并发症临床出现并发症临床出现并发症临床出现并发症d.d.d.d.咽鼓管功能欠佳咽鼓管功能欠佳咽鼓管功能欠佳咽鼓管功能欠佳e.e.e.e.完壁式鼓室成形术失败者完壁式鼓室成形术失败者完壁式鼓室成形术失败者完壁式鼓室成形术失败者第14页，此课件共26页哦临床资料临床资料1.1.临床资料临床资料:2009 2009 2009 2009年年年年1 1 1 1月月月月2014201420142014年年年年5 5 5 5月间我科月间我科月间我科月间我科78787878例慢性化脓性中耳炎手术病例慢性化脓性中耳炎手术病例慢性化脓性中耳炎手术病例慢性化脓性中耳炎手术病例。例。例。例。男男男男34343434耳，女耳，女耳，女耳，女44444444耳。年龄耳。年龄耳。年龄耳。年龄1776177617761776岁，平均岁，平均岁，平均岁，平均46464646岁。岁。岁。岁。术前诊断术前诊断术前诊断术前诊断 ：1 1 1 1）慢性化脓性中耳炎单纯型）慢性化脓性中耳炎单纯型）慢性化脓性中耳炎单纯型）慢性化脓性中耳炎单纯型16161616耳，耳，耳，耳，2 2 2 2）慢性化脓性中耳炎骨疡型）慢性化脓性中耳炎骨疡型）慢性化脓性中耳炎骨疡型）慢性化脓性中耳炎骨疡型27272727耳，耳，耳，耳，3 3 3 3）中耳胆脂瘤）中耳胆脂瘤）中耳胆脂瘤）中耳胆脂瘤35353535耳。耳。耳。耳。病史：最短病史：最短病史：最短病史：最短1 1 1 1年，最长年，最长年，最长年，最长50505050年，平均年，平均年，平均年，平均15.815.815.815.8年。年。年。年。听力：手术耳均为传导性或混合性耳聋，听力：手术耳均为传导性或混合性耳聋，听力：手术耳均为传导性或混合性耳聋，听力：手术耳均为传导性或混合性耳聋，气骨导差：气骨导差：气骨导差：气骨导差：2050dB2050dB2050dB2050dB，平均，平均，平均，平均33dB33dB33dB33dB。第15页，此课件共26页哦 术前术前HRCT检查：检查：a.手术耳的乳突、鼓窦、上、中、后、下、前鼓室未见密度增高影手术耳的乳突、鼓窦、上、中、后、下、前鼓室未见密度增高影1616耳。耳。b.b.乳突、鼓窦、上、中、后、下、前鼓室一处或多处见密度增高乳突、鼓窦、上、中、后、下、前鼓室一处或多处见密度增高影影3333耳。耳。c.c.多处见密度增高伴有颅骨部分缺失多处见密度增高伴有颅骨部分缺失2929耳，其中乙状窦板部分缺耳，其中乙状窦板部分缺失失4 4耳，鼓室天盖或鼓窦天盖部分缺失耳，鼓室天盖或鼓窦天盖部分缺失1010耳，外耳道壁部分缺失耳，外耳道壁部分缺失1212耳，乙状窦板耳，乙状窦板+天盖天盖+外耳道壁部分缺失外耳道壁部分缺失3 3耳。耳。d.78 d.78例中听小骨有部分或大部分缺失例中听小骨有部分或大部分缺失3434耳；面神经骨管部分缺失耳；面神经骨管部分缺失6 6耳；外半规管骨管部分缺失耳；外半规管骨管部分缺失5 5耳。耳。第16页，此课件共26页哦术式选择及选择依据：术式选择及选择依据：依据术前诊断，术前听力学，术耳依据术前诊断，术前听力学，术耳HRCTHRCT。a.鼓膜成形术鼓膜成形术 慢性化脓性中耳炎单纯型，外耳道宽大（耳内切口），慢性化脓性中耳炎单纯型，外耳道宽大（耳内切口），外耳道较小（耳后切口），听力检查有传导性耳聋，外耳道较小（耳后切口），听力检查有传导性耳聋，HRCT HRCT提示：提示：鼓室、鼓窦、乳突腔未见阴影。鼓室、鼓窦、乳突腔未见阴影。b.b.完壁式鼓室成形术完壁式鼓室成形术 反复发作史的静止期病变反复发作史的静止期病变反复发作史的静止期病变反复发作史的静止期病变 局限的上鼓室胆脂瘤局限的上鼓室胆脂瘤局限的上鼓室胆脂瘤局限的上鼓室胆脂瘤 乳突气化良好乳突气化良好乳突气化良好乳突气化良好 咽鼓管功能通畅咽鼓管功能通畅咽鼓管功能通畅咽鼓管功能通畅第17页，此课件共26页哦c.开放式鼓室成形术开放式鼓室成形术 骨疡型中耳炎伴肉芽形成，有急性炎症。骨疡型中耳炎伴肉芽形成，有急性炎症。中耳胆脂瘤及有骨破坏和中耳胆脂瘤及有骨破坏和/或并发症。或并发症。HRCT提示：上鼓室、鼓窦、乳突多处有阴影，有颅骨破坏及提示：上鼓室、鼓窦、乳突多处有阴影，有颅骨破坏及并发症，有广泛炎症。并发症，有广泛炎症。第18页，此课件共26页哦2.结果：结果：1.1.术式选择术式选择:a.a.行鼓膜成形术行鼓膜成形术1414耳：均为慢性化脓性中耳炎单纯型。耳：均为慢性化脓性中耳炎单纯型。b.b.行完壁式乳突病变切除行完壁式乳突病变切除+鼓室成型术鼓室成型术9 9耳：其中慢性化脓耳：其中慢性化脓 性中耳炎性中耳炎单纯型单纯型2 2耳，骨疡型耳，骨疡型5 5耳，中耳胆脂瘤耳，中耳胆脂瘤2 2耳。耳。c.c.开放性乳突病变切除开放性乳突病变切除+鼓室成形术鼓室成形术5555耳：其中骨疡型中耳炎耳：其中骨疡型中耳炎2222耳，中耳胆脂瘤耳，中耳胆脂瘤3333耳。耳。d.d.一期一期6464例行乳突病变切除例行乳突病变切除+鼓室成形术中：听小骨完整并保留行鼓鼓室成形术中：听小骨完整并保留行鼓膜修补膜修补1212耳，行镫骨头加高耳，行镫骨头加高4747耳，镫骨足板上加高耳，镫骨足板上加高5 5耳。鼓膜修补耳。鼓膜修补材料：材料：7878耳均使用颞肌筋膜。耳均使用颞肌筋膜。e.e.行面神经水平段行面神经水平段+垂直段减压垂直段减压2 2耳：术前有面瘫。耳：术前有面瘫。第19页，此课件共26页哦2 2.术后干耳时间：术后干耳时间：12-5812-58天，平均天，平均2828天。天。a.a.行鼓膜成形术：行鼓膜成形术：12-2212-22天，平均天，平均1616天。天。b.b.行完壁式乳突手术行完壁式乳突手术+鼓室成形术：鼓室成形术：12-2512-25天，平均天，平均1919天天 c.c.行开放性乳突手术行开放性乳突手术+鼓室成形术：鼓室成形术：23-5823-58天，平均天，平均3131天。天。3.3.术后听力改善：术后听力改善：7878耳听力改善耳听力改善:0-30dB,:0-30dB,平均平均18dB18dB。a.a.行鼓膜成形术：行鼓膜成形术：0-30dB0-30dB，平均，平均23dB23dB。b.b.行完壁式乳突手术行完壁式乳突手术+鼓室成型术：鼓室成型术：0-30dB0-30dB，平均，平均19dB19dB。c.c.行开放性乳突手术行开放性乳突手术+鼓室成形术：鼓室成形术：0-27dB0-27dB，平均，平均16dB16dB。第20页，此课件共26页哦4.4.术后移植鼓膜穿孔或未成活：术后移植鼓膜穿孔或未成活：1 1耳，耳，行鼓膜成形术（合并局部霉菌感染行鼓膜成形术（合并局部霉菌感染 ）5.5.再次手术：再次手术：1 1耳。耳。行开放式乳突手术行开放式乳突手术+鼓室成形术鼓室成形术1 1耳（胆脂瘤型中耳（胆脂瘤型中 耳炎复发）。耳炎复发）。6.6.术前面瘫：术前面瘫：2 2例，术后例，术后3030天左右均恢复。天左右均恢复。第21页，此课件共26页哦中耳手术的个人体会中耳手术的个人体会1 1切口的选择：切口的选择：1 1）耳内切口单纯鼓膜成形术且外耳道宽敞）耳内切口单纯鼓膜成形术且外耳道宽敞2 2）耳后切口完壁式和开放式乳突手术）耳后切口完壁式和开放式乳突手术+鼓室成形鼓室成形2.2.术式的选择：术式的选择：1)1)鼓膜成形术高分辨鼓室，鼓窦，乳突未见病灶鼓膜成形术高分辨鼓室，鼓窦，乳突未见病灶 干干 耳耳3 3个月。个月。2)2)完壁式高分辨上鼓室，鼓窦，乳突轻度病变，完壁式高分辨上鼓室，鼓窦，乳突轻度病变，乳突气化良好，乳突气化良好，乳突气化良好，乳突气化良好，无颅内外并发症，反复发作的间歇期。无颅内外并发症，反复发作的间歇期。3)3)开放式高分辨上鼓室，鼓窦，乳突病变较重，或伴有颅内外并开放式高分辨上鼓室，鼓窦，乳突病变较重，或伴有颅内外并发症，肉芽型、中耳胆脂瘤伴有急性炎症发症，肉芽型、中耳胆脂瘤伴有急性炎症4)4)鼓膜成形术三种方法；完壁式技术要求高，初学者不易鼓膜成形术三种方法；完壁式技术要求高，初学者不易第22页，此课件共26页哦 中耳手术的个人体会中耳手术的个人体会 3 3听力重建听力重建)听小骨的取舍：听小骨的取舍：a.a.尽量保证镫骨的完整性。尽量保证镫骨的完整性。b.b.听小骨破坏多为砧骨缺失（长脚、豆状突、短脚），摘听小骨破坏多为砧骨缺失（长脚、豆状突、短脚），摘除砧骨除砧骨 c.c.锤骨柄变短听骨链完整并活动保留，砧骨取出（砧骨破坏或锤骨柄变短听骨链完整并活动保留，砧骨取出（砧骨破坏或听骨链固定）后需剪断锤骨头并取出，以防与上鼓室粘连固定，听骨链固定）后需剪断锤骨头并取出，以防与上鼓室粘连固定，锤骨柄不积极摘除锤骨柄不积极摘除)听力重建：听力重建：a.a.选择自体颞肌筋膜修复鼓膜选择自体颞肌筋膜修复鼓膜 b.b.选择自体颞骨皮质、或人工听骨重建听骨链（镫骨加高）选择自体颞骨皮质、或人工听骨重建听骨链（镫骨加高）第23页，此课件共26页哦中耳手术的个人体会中耳手术的个人体会 c.c.仅残留镫骨足板，应用仅残留镫骨足板，应用TORPTORP与镫骨足板与镫骨足板-锤骨柄连接，镫锤骨柄连接，镫骨板上结构完整且活动，以骨板上结构完整且活动，以PORPPORP架于镫骨头与锤骨柄或移植架于镫骨头与锤骨柄或移植鼓膜接触锤骨柄不可利用者人工材料上方附耳廓软骨与移鼓膜接触锤骨柄不可利用者人工材料上方附耳廓软骨与移植鼓膜接触植鼓膜接触4 4咽鼓管的处理：咽鼓管的处理：术中常规探查咽鼓管（号套管针管，可留置咽鼓管内，术中常规探查咽鼓管（号套管针管，可留置咽鼓管内，-3-3个月后自鼻咽部取出），现吸除鼓口病变个月后自鼻咽部取出），现吸除鼓口病变第24页，此课件共26页哦其他相关问题其他相关问题1.1.感染问题：感染问题：中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。感染控制的标准：中耳潮湿，可以有少量粘性分泌物感染控制的标准：中耳潮湿，可以有少量粘性分泌物 耳流脓细菌培养为多重耐药菌或绿脓杆菌需感染控制后手术，急需耳流脓细菌培养为多重耐药菌或绿脓杆菌需感染控制后手术，急需手术，术中不能磨破硬脑膜防止颅内感染；外耳道霉菌需清理控手术，术中不能磨破硬脑膜防止颅内感染；外耳道霉菌需清理控制后手术。制后手术。2.2.听力问题听力问题 鼓膜紧张部穿孔听力下降至鼓膜紧张部穿孔听力下降至30-40dB,30-40dB,贴补试验贴补试验A-B gapA-B gap缩小至缩小至15dB15dB以内以内(听骨链和两窗正常听骨链和两窗正常),),听骨链中断贴听骨链中断贴第25页，此课件共26页哦 补后听力无改变补后听力无改变;松弛部穿孔对听力影响主要取决于听骨链的病变松弛部穿孔对听力影响主要取决于听骨链的病变,但应注意但应注意鼓室乳突的病变与听力损失的程度并不完全一致鼓室乳突的病变与听力损失的程度并不完全一致 有时胆脂瘤形成假性连接、有时鼓膜紧张部与砧骨长脚或前有时胆脂瘤形成假性连接、有时鼓膜紧张部与砧骨长脚或前庭窗、前庭窗下方粘连形成自然庭窗、前庭窗下方粘连形成自然IIIIII型或型或IVIV型，使型，使A-B gapA-B gap保保持在持在15-30dB15-30dB以内。以内。第26页，此课件共26页哦