电子病历护理文件书写规范精选PPT.ppt

关于关于电子病子病历护理文理文件件书写写规范范第1页，讲稿共47张，创作于星期二 电子护理文书是护士在护理活动过程中，电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医使用医院信息系统所生成院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数的文字、符号、图表、图形、数据、影像等据、影像等数字化信息数字化信息，并能实现存储、管理、传输，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录别，对患者住院期间护理过程的客观记录。基本要求基本要求第2页，讲稿共47张，创作于星期二 基本要求基本要求 1、电子护理文书录入应遵循、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、客观、真实、准确、及时、完整、规范完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。2、电子病历录入应、电子病历录入应使用中文和医学术语使用中文和医学术语，要求表述准，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第3页，讲稿共47张，创作于星期二基本要求基本要求 3 3、记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用、记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用2424小时制，小时制，计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。4 4、操作人员、操作人员设置相应权限设置相应权限；登录电子病历系统完成各项记录操作；登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认，并予确认，操作人员对本人身份标识的使用负责操作人员对本人身份标识的使用负责。5 5、电子病历系统设置护理人员、电子病历系统设置护理人员审查、修改的权限和时限审查、修改的权限和时限。实习实习/进修护士、规培进修护士、规培/试用期护士记录的病历，应当经过在试用期护士记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。第4页，讲稿共47张，创作于星期二基本要求基本要求 进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的实际情况，提出申请，由护理部、科教科认定、登记备实际情况，提出申请，由护理部、科教科认定、登记备案，方有资质书写护理文书。案，方有资质书写护理文书。上级护士有审阅修改下级护士病历的责任上级护士有审阅修改下级护士病历的责任，修改时，修改时电子病历系统应当进行电子病历系统应当进行身份识别、身份识别、保存历次修改痕迹保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。标记准确的修改时间和修改人信息。第5页，讲稿共47张，创作于星期二 6、因、因抢救急危重抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录，责患者，未能及时书写抢救记录，责任护士任护士/值班护士应当在值班护士应当在抢救结束抢救结束6小时内及时据实补记小时内及时据实补记，并注明补记时间。并注明补记时间。7、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期 间患者，应当书写护理观察记录。间患者，应当书写护理观察记录。基本要求基本要求第6页，讲稿共47张，创作于星期二体温单体温单2 2、体温监测频次与绘制、体温监测频次与绘制；3 3、脉搏监测频次与绘制；、脉搏监测频次与绘制；4 4、呼吸监测频次与绘制；、呼吸监测频次与绘制；5 5、呼吸栏以下项目的填写。、呼吸栏以下项目的填写。1 1、体温单、体温单40-4240-42度之间填写；度之间填写；第7页，讲稿共47张，创作于星期二体温单体温单 体温单4042之间填写编号项目绘制备注1入院/转入时间红色时间系统自动生成，可以修改2手术/分娩红色手术天数：第2次/第1次，至14日急性传染病的患病日数3出院/死亡时间红色死亡时间与医嘱一致4请假、外出、拒测蓝色填写汇报记录，注明请假原因不与患者体温、脉搏前后连线第8页，讲稿共47张，创作于星期二体温单体温单-体温频次体温频次 体温监测频率与绘制时间编号项目频次（次/日）绘制时间备注1一般患者28:00-16:002新人、转入、分娩、手术44:00-8:00-16:00-20:003口温37.3，且3944:00-8:00-16:00-20:004口温39.1，且4164:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:005口温41.1，且3524（1小时/次）4:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00余下体温值写在护理记录续页6病危、特级护理64:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:007病重、级护理44:00-8:00-16:00-20:00第9页，讲稿共47张，创作于星期二体温单体温单-体温绘制体温绘制 体温的绘制编号项目绘制方法备注1口腔温度蓝点“”2腋下温度蓝叉“”3肛温蓝圈“”4口温42时在42线下用蓝笔填写“体温值”并与相邻体温相连5体温上升或下降幅度较大者应进行复测原体温符号上方绘制蓝色“v”长度不超过2小格6高热降温处理30分钟后监测的体温值降温前体温的同一纵格内绘制红圈“”红虚线与降温前体温相连，4h内多次降温者仅绘制第一次降温处理后的体温值7口温35时，长度不超过2小格；在35处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“”并与相邻的体温相连8人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）在35处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“”空格栏的相应时间填写“人工冬眠”第10页，讲稿共47张，创作于星期二体温单体温单-脉搏脉搏/心率心率 脉搏及心率的绘制编号项目绘制方法备注1脉搏红点“”脉搏监测频率与体温同步2脉搏与体温重叠时先绘制体温符号，再用红笔在体温符号外绘制脉搏“”3脉搏短绌心率以红圈“”表示脉搏与心率之间以红线连接4安置心脏起博器心率以红“H”标识在心率值处填写“H”5脉搏、心率210次分时在210次分处绘制脉搏、心率，并在210次分线下顶格填写脉搏/心率值红笔填写6脉搏、心率40次/分时在40次/分处绘制脉搏、心率，并在40次分线下顶格填写脉搏/心率值红笔填写第11页，讲稿共47张，创作于星期二体温单体温单-呼吸栏呼吸栏 呼吸栏的填写编号项目绘制方法备注1呼吸蓝笔上下交错填写呼吸值，第1次值填写在上方监测频率与体温同步2辅助呼吸以蓝色“R”表示，上下交错填写参数填写在续页或专用记录单第12页，讲稿共47张，创作于星期二体温单体温单-呼吸栏以下呼吸栏以下 呼吸栏以下项目的监测频率与填写编号项目频次（次/日）备注1血压患者入院时监测每周监测1次医嘱qd、q12h监测血压者血压值填写在体温单医嘱q8h及以上监测血压者仅填写1次（上午）血压值，余下值填写在续页术晨8：00时监测血压填写在体温单及护理记录单手术后回病房时监测血压填写在体温单及术后风险评估单2体重患者入院时监测每周监测血压1次不能监测体重者以“平车、轮椅、卧床”标注3身高患者入院时监测不能监测身高者以“平车、轮椅、卧床”标注第13页，讲稿共47张，创作于星期二体温单体温单-呼吸栏以下呼吸栏以下 呼吸栏以下项目的监测频率与记录（接上页）编号项目频次（次/日）备注4入量/出量前日7:00时当日7:00时入/出总量0:00时 7:00时入/出总量填写在当日入量栏左侧次日24小时入/出总量填写在同一栏右侧，以“”隔开（如7h入量24h入量）5大便前日16：00时当日16：00时大便次数/大便量（g或ml）大便失禁及人工肛门“”表示灌肠“E”表示灌肠后排便次数无法计数者“/E”标示三日未排大便者填写汇报处理记录6尿量同入量/出量7空格栏引流量：同入量/出量填写引流名称及单位（如胸腔/腹腔/血浆ml）过敏史/药物试验阳性填写过敏食物/药物名称疼痛评估，术后1次/班，癌痛者2次/周填写在续页或癌痛疼痛评估单人工冬眠/亚低温治疗填写人工冬眠/亚低温治疗名称第14页，讲稿共47张，创作于星期二第15页，讲稿共47张，创作于星期二第16页，讲稿共47张，创作于星期二医嘱单医嘱单 长期医嘱/临时医嘱编号项目有效期失效期备注1长期医嘱24h小时以上医嘱停止后即失效启停病危、病重及级护理时书写护理观察记录长期备用医嘱（prn医嘱）24小时以上医嘱停止后即失效2临时医嘱24小时内特殊检查、特殊用药、ST医嘱、危急值报告及病情变化等时，应书写护理观察记录临时备用医嘱（sos医嘱）12小时内仅执行1次过期未执行者，用红笔标注“未用”并签名药物过敏试验医嘱24小时内试验阳性者填写观察记录，并在体温单上标注抢救患者时口头医嘱立即执行复述一遍，无误后方可执行，抢救结束后6小时内根据医嘱据实补记，并书写护理抢救记录抢救医嘱立即执行书写护理抢救记录第17页，讲稿共47张，创作于星期二医嘱执行单医嘱执行单 长期医嘱/临时医嘱执行单编号项目有效期失效期备注1长期医嘱执行单24h小时以上医嘱停止后即失效执行后签名手术、分娩、转科、重整等医嘱24h小时以上医嘱停止后即失效以前医嘱作废,重新打印医嘱执行单特殊原因（欠费等)未执行医嘱24h小时以上医嘱停止后即失效注明原因,并书写汇报记录自备药、瓶装或盒装药24h小时以上医嘱停止后即失效交待使用方法，患者/家属签名2临时医嘱执行单24小时内超过24小时失效立即执行者，可以不填写执行单第18页，讲稿共47张，创作于星期二护理记录单护理记录单1 13 35 54 42 26 6 护理记录首页护理记录首页 护理记录单续页护理记录单续页 手术患者风险评估单手术患者风险评估单 护理计划单护理计划单 健康教育计划单健康教育计划单 输血记录单输血记录单第19页，讲稿共47张，创作于星期二护理记录单护理记录单-要求要求一、要求一、要求 1、记录时间应晚于入院时间记录时间应晚于入院时间，首次记录在患者，首次记录在患者入院入院2小时内小时内完成。完成。2、生命体征：根据患者病情、医嘱、护理常规监测记录。、生命体征：根据患者病情、医嘱、护理常规监测记录。3、入院时行患者自理能力评估，制订健康教育计划及危重病、入院时行患者自理能力评估，制订健康教育计划及危重病人护理计划（特级护理、人护理计划（特级护理、级护理），填写护理记录首页，级护理），填写护理记录首页，生命生命体征异常者，向主管医生或值班医生汇报，并书写观察记录体征异常者，向主管医生或值班医生汇报，并书写观察记录。第20页，讲稿共47张，创作于星期二护理记录护理记录-要求要求 4、自理能力评估、健康教育计划及危重患者护理计划，、自理能力评估、健康教育计划及危重患者护理计划，应根据患应根据患者病情及时修订和评估。者病情及时修订和评估。5、时间填写、时间填写 每页第一行填写年、月、日、时。每页第一行填写年、月、日、时。跨年或月时填写年、月、日、时或月、日、时。跨年或月时填写年、月、日、时或月、日、时。24:00时后的第一次记录填写月、日、时，余下的同一天记录时后的第一次记录填写月、日、时，余下的同一天记录只填写时间。只填写时间。上页未记录完的连续性记录，换页的第一行应填写年、月、上页未记录完的连续性记录，换页的第一行应填写年、月、日、时。日、时。第21页，讲稿共47张，创作于星期二护理记录护理记录-要求要求 5 5、多重耐药菌感染：按规定作、多重耐药菌感染：按规定作特殊标识特殊标识，并书写护理观察记，并书写护理观察记录。录。6 6、120120急诊入手术室病人：手术室填写体温单及护理记录首急诊入手术室病人：手术室填写体温单及护理记录首页，其它资料由接收科室填写。页，其它资料由接收科室填写。7 7、除除120120急诊入手术室及日间手术病人不作术前风险评估外急诊入手术室及日间手术病人不作术前风险评估外，其余手术病人均要行术前风险评估，其余手术病人均要行术前风险评估，由病人入手术室前的科室评由病人入手术室前的科室评估。估。第22页，讲稿共47张，创作于星期二护理记录护理记录-首页首页二、护理记录单首页二、护理记录单首页1、入院原因：、入院原因：记录患者主观（主诉）和客观（护理人员观察）资料，即记录患者主观（主诉）和客观（护理人员观察）资料，即患病时出现患病时出现的症状、体征、护理观察及检查异常的结果、的症状、体征、护理观察及检查异常的结果、与患者疾病相关的资料。与患者疾病相关的资料。内容与医嘱、病情一致。内容与医嘱、病情一致。2、护理措施：、护理措施：记录监测医嘱、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、药物试验阳性、记录监测医嘱、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、药物试验阳性、ST医嘱、医嘱、生命体征异常汇报情况生命体征异常汇报情况、专科护理、健康宣教及安全防范措施等、专科护理、健康宣教及安全防范措施等内容。内容。第23页，讲稿共47张，创作于星期二护理记录护理记录-续页续页三、护理记录单续页三、护理记录单续页 1、根据医嘱及病情变化记录；、根据医嘱及病情变化记录；2、书写频次、书写频次:根据医嘱、病情、护理常规确定，由责任根据医嘱、病情、护理常规确定，由责任/值班护值班护士当班完成。抢救记录应在士当班完成。抢救记录应在抢救结束抢救结束6小时内小时内完成，记完成，记录时间具体到分钟。录时间具体到分钟。第24页，讲稿共47张，创作于星期二护理记录护理记录-特殊记录特殊记录 特殊护理记录编号项目内容1拒绝接受治疗及护理填写汇报记录2心电监护记录第一次监护仪值，以后根据医嘱、病情、等级护理记录，至少每班记录一次。3手术记录:手术前一日填写病房手术交接记录及术前风险评估单术前晚20:00时、术晨8:00时监测生命体征并记录术后回病房时填写术后风险评估单（术后第一次观察记录）术后24小时每班至少记录1次大手术后病人根据医嘱、病情及护理级别记录介入/微创手术同手术患者记录4转出/转入记录转出记录包括生命体征、病情，特殊检查、及转出时间、特殊治疗、向转入科室交待的注意事项转入记录包括转入时间、生命体征、病情及阳性体征、自理能力评估、护理风险（跌倒/坠床、压疮、导管脱落）评估及安全防护措施、疼痛评估、特殊检查、特殊治疗、专科护理及健康宣教第25页，讲稿共47张，创作于星期二护理记录护理记录特殊记录特殊记录 特殊护理记录（接上页）编号项目内容5抢救记录 按抢救时间先后顺序准确记录患者、意识、瞳孔、生命体征、病情、检查、治疗（用药、气管插管、呼吸器的使用，心肺复苏）、护理、参加抢救的医务人员姓名及职称等内容，抢救结束后6小时内据实补记。6死亡记录 经抢救患者仍(无)意识、（无）自主呼吸，大动脉（无）搏动，血压（值为0/0mmHg），心电图或心电监护显示心跳、呼吸波（为等电线)，反射(压眶反射消失)、瞳孔（散大固定,光反射消失）、医生宣布患者于时间临床死亡、（遵医嘱）停止心肺复苏抢救，参加抢救医生、护士职称及姓名，行尸体料理，尸体去向。7出院记录：手术患者出院记录 包括生命体征、病情、伤口情况、有无引流管，拆线否、出院带药、健康指导（如饮食、活动、休息）、复诊时间等内容。一般患者出院记录 包括患者出院时生命体征、病情、皮肤、管道、出院带药、健康指导（如饮食、活动、休息、）、复诊时间等内容。第26页，讲稿共47张，创作于星期二护理记录护理记录频次频次 护理记录书写频次(续页)编号项目频次1根据病情及等级护理：病危、特级护理日间1次/2h，夜间1次/4h病重级护理入院当天1次/班，病情稳定1次/日,级护理入院当天1次/班，病情稳定次/日病重级护理入院当天1次/班，病情稳定1次/隔日、级护理病情变化（主诉不适）随时记录第27页，讲稿共47张，创作于星期二护理记录护理记录频次频次 护理记录书写频次(接上页)编号项目频次2根据医嘱：启停病危、病重、等级护理、监测医嘱嘱1次术前日白班、术前晚、术晨、各1次手术后（第1次填写术后风险评估单）1次/h，连续3次（局部麻醉除外）术后24小时 至少1次/班大手术病人按病情及等级护理记录输血续页填写遵医嘱输血转出、转入、出院时1次第28页，讲稿共47张，创作于星期二护理记录护理记录频次频次 护理记录书写频次(接上页)编号项目频次3病情变化时：至少1次 监测医嘱、st医嘱 特殊检查、特殊治疗、特殊用药、安置导管时 抢救、死亡等医嘱 患者诉身体不适-（入院主诉的效果评价）疼痛追踪及效果评价1次/班，病情稳定1次/日 高危患者(跌倒坠床、压疮及导管脱落危险)按高危病人管理制度执行 使用约束带至少1次/班4患者拒绝检查、治疗及护理、发生意外时至少1次第29页，讲稿共47张，创作于星期二 自理能力/健康教育计划评估频次编号项目内容频次评估时限1自理能力 评估 入院/转入1次2小时内 手术前后1次当班 启停病危/病重、特级/级护理等病情变化时1次当班 转出出院1次转出/出院前2健康教育 计划 入院/转入1次2小时内 手术前后、分娩1次当班 特殊检查、特殊治疗、安置导管1次当班启停病危/病重、特级/级护理等病情变化时1次当班 转出出院时1次转出出院前第30页，讲稿共47张，创作于星期二 护理计划/疼痛评估频次编号项目内容频次评估时限1护理计划 入院/转入1次2小时内手术前后1次当班 特殊检查、特殊治疗、安置导管1次当班 启停病危、病重、特/级护理等病情变化1次当班 转出出院1次转出出院前2疼痛评估 入院/转入1次2小时内 疼痛患者（病情稳定1次/日）1次/班当班 使用止痛药后/手术前1次当班 手术后/分娩后24小时内1次/班当班 肿瘤患者2次/周白班 转出出院时1次转出出院前第31页，讲稿共47张，创作于星期二 跌倒坠床风险评估及防治 编号项目频次护理计划健康教育计划备注1新入1次（特）2转入1次（特）续页3手术前1次4手术后1次（特）5分娩后1次（特）续页6启停病危、病重各1次（特）续页7启停特级、护各1次（特）续页8病情变化1次（特）续页9评分45分1次/周（特）高危评估表第32页，讲稿共47张，创作于星期二 导管管理风险评估及防治 编号项目频次护理计划健康教育计划备注1新入1次（特）2转出1次续页3转入1次（特）续页4手术前1次5手术后1次（特）6安置导道1次（特）续页7出院1次续页8评分9分1次/周（特）高危评估表第33页，讲稿共47张，创作于星期二 压疮风险评估及防治编号项目频次护理计划健康教育计划备注1新入1次(特/)2转入1次(特/)续页3压疮患者1次/班(特/)防/治疗单4病情变化1次(特/)续页5手术前1次6手术/分娩后1次(特/)7评分13分-14分1次/周(特/)防治疗单8评分12分1次/日(特/)防/治疗单9评分9分1次/班(特/)防/治疗单10转出/出院1次压疮患者第34页，讲稿共47张，创作于星期二记录人记录人 王王XX 李李XXXX 时间时间 20172017年年8 8月月1515日日1616 时时5252分分 护理记录单首页护理记录单首页 科别科别 呼吸一科呼吸一科 床号床号 39 39 住院病历号住院病历号 10009991000999 入院诊断入院诊断 咯血待诊咯血待诊姓 名 张XX 性别 男 女 年龄 58 岁（月）入院方式 步行 扶行 轮椅 平车 其他入院原因：患者诉咳嗽2月，胸痛伴咯血1天，观察：急性重病容，面色苍白，自动体位。门诊照片示：右上肺癌？生命体征 T 37.2 P 96 次/分 R 21 次/分 BP 106/68 mmHg SPO2 93%意识状态 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 瞳 孔 左 3 光反射 灵敏 迟钝 消失 右 3 光反射 灵敏 迟钝 消失带入导管 无 有（胃管 静脉置管 引流管 其它 ）皮 肤 颜 色 正常 异常（苍白 潮红 黄疸 紫绀 紫癜 其它 ）完整性 完整 破损（部位 大小 ）压疮（部位/分期/面积 ）过 敏 史 不清楚 无 有（药物 青霉素_ 食物 其它 ）自理能力分级 Barthel评分 85 分 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖 跌倒/坠床危险因素 无 有（Morse评分 38分)压疮危险因素 无 有(Braden评分 15 分)导管脱落危险因素 无 有(评分 3 分)疼 痛 无 有 部位 胸痛 疼痛强度 NRS评分 FPS-R评分 3 分病 情 病危 病重 护理级别 特级 级 级 级 饮食类型 禁食 流质 软食 普食 低脂低盐 糖尿病饮食 其它 忌辛辣食物 护理措施：遵医嘱吸氧3Lmin，床旁心电监护，q4h观察生命体征，嘱卧床休息，指导病人正确的排痰方法，防窒息；进清淡、易消化、温凉食物，戒烟、酒，保持情绪稳定；留伴一人，加强安全防护，防跌倒/坠床、防导管脱落及压疮发生，密切观察咳嗽、咯血、胸痛等病情变化。第35页，讲稿共47张，创作于星期二第36页，讲稿共47张，创作于星期二 输血护理记录单输血护理记录单科别科别 呼吸一科呼吸一科 姓名姓名 张张XX 性别性别 男男 年龄年龄 5858岁岁 床号床号 39 39 住院病历号住院病历号10009991000999 血型血型ABAB一、血液核查血袋号20058006 血型 AB RH阴性 血液品种红细胞悬液 血液质量 正常 血量 2 u ml 血液有效期内配血结果相合 是 否 二、输血前核查1、发血时间 2017 年 8 月 9 日 13 时 18 分 取回时间 2017 年 8 月 9 日 13 时 28 分2、发血单与血袋标签的血型、血袋号、血液品种、血量一致，配血结果相合 是 否_ 三、床旁核查发血单、病历、患者信息（姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、血型）一致 是 否_ 核查人1 王XX 核查人2 刘XX 核查时间 2017 年 8 月 9 日 13 时 40 分四、输血操作及观察1、生命体征 T 36.2 P 80 次/分 R 18 次/分 BP 112/76 mmHg 2、输血开始时间 2017 年 8 月 9 日 13 时 45 分3、前15分钟输血速度 15 滴/分4、前15分钟输血内不良反应 无 有（请填写-）发生时间：临床表现：处理：结果：护士签名 王XX 时间 2017 年 8 月 9 日 13 时 45 分第37页，讲稿共47张，创作于星期二 输血护理记录单（输血护理记录单（接上页接上页）科别科别 呼吸一科呼吸一科 姓名姓名 张张XX 性别性别 男男 年龄年龄 5858岁岁 床号床号 39 39 住院病历号住院病历号 10009991000999 血型血型 ABAB4、输血15分钟后调整输血速度为 50 滴/分5、生命体征 T 36.5 P 78 次/分 R 18 次/分 BP 116/78 mmHg 6、输血过程中不良反应 无 有（请填写-）发生时间 年 月 日 时 分发生时间：临床表现：处理：护士签名 王XX 时间 2017 年 8 月 9 日 14 时 10 分6、特殊情况 无 加压输血 加温输血 异常紧急输血 紧急抢救输血 其它 7、输血通道异常 无 有（请填写-）发生时间 年 月 日 时 分发生时间：临床表现：处理：8、其它：9、生命体征 T 36.1 76 次/分 R 17次/分 BP 121/74mmHg 10、输血结束时间 2017 年 8 月 9 日 16 时 9 分 护士签名 王XX 第38页，讲稿共47张，创作于星期二 手术手术患者护理风险评估单患者护理风险评估单科室科室 骨科骨科 床号床号 15411541 姓名姓名 刘刘 性别性别 男男 年龄年龄 7272岁岁 住院病历号住院病历号 10009981000998 术前评估记录术前诊断：左髋关节畸形伴左股骨头坏死 拟手术时间：2017年8月13日 拟手术名称：左髋关节置换术生命体征：T 36.5 P 76次/分 R 18 次/分 BP 120/84 mmHg SpO2 99%意识状态：清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷皮肤颜色：正常 异常（苍白 潮红 黄疸 紫绀 紫癜 其它_ ）肢体活动：正常 异常（左髋关节活动受限伴疼痛）伤口敷料：无 有（颜色 ）过 敏 史：不清楚 无 有（药物 食物 其它 ）月 经 期：是 否 疼痛：无 有（Morse评分5分）自理能力分级：（Barthel评分90分）重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖压疮危险因素：无 有（Braden评分 分）导管脱落危险：无 有（评分 分）跌倒/坠床危险：无 有（Morse评分35分）手术相关事宜：知晓 不清楚 其它：头孢呋辛1g术中备用；嘱术前8小时禁食禁饮；加强安全防护，防跌倒坠床，防感冒。记录人：张 时间：2017年8月12日16 时48分第39页，讲稿共47张，创作于星期二 术后评估记录 回病房时间：2017年8月13日 13 时45分 手术名称：左髋关节置换术 麻醉方式：全麻 硬膜外 腰麻 腰硬联合 神经阻滞 局麻 其它 生命体征：T 36.8 P 81次/分 R 19 次/分 BP 126/80 mmHg SpO2 98%意识状态：清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 其它（）皮肤颜色：正常 异常（苍白 潮红 黄疸 紫绀 紫癜 其它_ ）人工气道：无 有()敷料渗液：无 有（颜色 ）引流管情况:无 尿管 胃管 创腔引流管 根 其它（血浆引流）疼 痛：无 有（Morse评分4分）镇 痛 泵：无 有自理能力分级：（Barthel评分35分）重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖压疮危险因素：无 有（Braden评分14分）导管脱落危险：无 有（评分 8 分）跌倒/坠床危险：无 有（Morse评分60分）术后相关事宜：知晓 不清楚其它：医嘱禁食、病重、级护理、低流量吸氧、持续心电监护、监测指脉氧饱和度q1h 及血压q6h、保留导尿、床旁血浆引流。患肢保持外展中立位，遵医嘱行功能锻炼，告知用氧相关事宜，保持伤口敷料清洁干净。嘱留陪伴1人，加强安全防护，防跌倒坠床、防导管脱落、防压疮发生。密切观察切口敷料及引流液等病情变化 记录人：张 时间：2017年8月13日13 时58分 手术患者护理风险评估单手术患者护理风险评估单(接上页接上页)科室科室 骨科骨科 床号床号 1541 姓名姓名 刘刘 性别性别 男男 年龄年龄 72岁岁 住院病历号住院病历号 1000998第40页，讲稿共47张，创作于星期二 住院患者护理计划单科别 呼吸一科 床号 23 姓名 张 性别 男 年龄 63 岁 住院号1000999 诊断 咯血待诊 护理诊断护理措施执行时间签名停止时间签名恐惧讲解疾病治疗、转归及预后知识 2017-8-3 9:00王2017-8-9 9:00王指导患者采取放松措施 心理支持语言沟通评估障碍程度并记录 选择合适的沟通方式，提供纸笔 障碍善用肢体语言 听力障碍者鼓励使用助听器睡眠状态提供安静舒适的病区环境 尽量减少对患者的干扰 指导患者运用睡眠促进措施 遵医嘱用药并评价其效果 紊乱体温过高监测体温 物理降温 药物降温及效果观察 皮肤护理清理呼吸指导咳嗽 呼吸训练 雾化吸入 道无效吸痰 体位引流评估疼痛级别 观察记录疼痛性质、程度、规律2017-8-3 9:00王2017-8-5 9:00王疼痛指导使用放松技术 按医嘱使用止痛剂 观察止痛药效果 生活照顾便秘饮食指导 活动指导 腹部按摩缓泻剂应用 灌肠治疗 记录排便情况活动无耐评估患者活动能力 协助患者完成生活护理 2017-8-3 9:00王2017-8-5 700王力防跌倒/坠床指导 指导床上活动评估记录皮肤受损程度 皮肤护理皮肤受损根据伤口情况选择适当敷料换药 定时更换体位营养指导 给予减压用具 床旁警示标识第41页，讲稿共47张，创作于星期二 住院患者护理计划单(接上页)科别 呼吸一科 床号 23 姓名 张 性别 男 年龄 63 岁 住院号 1000999 诊断 咯血待诊 护理诊断护理措施执行时间签名停止时间签名有受伤的评估危险因素并记录 环境安全管理 床档2017-8-3 9:00王危险牙垫 保护性约束 陪护有皮肤完评估皮肤受损的危险因素并记录 定时更换体位 整性受损床旁警示标识 给予减压用具 的危险营养指导 皮肤护理潜在并发评估可能发生窒息的危险因素 保持呼吸道通畅2017-8-3 9:00王2017-8-5 700王症：窒息体位管理 床旁备吸痰器潜在并发监测生命体征、意识 观察引流物性质及量 症：出血观察伤口敷料 观察皮肤颜色及温度 遵医嘱使用止血药潜在并发监测患者体温、脉搏 观察引流液的性质 症：感染加强管道护理 口腔护理 伤口护理 其他：第42页，讲稿共47张，创作于星期二 住院患者健康教育计划与评价表科别 呼吸一科 床号 23 姓名 张 性别 男 年龄 63 岁 住院号 1000999 诊断 咯血待诊 项目 内 容 计划与评价时间2017-8-1 9:002017-8-3 16:462017-8-4 13:462017-8-4 18:462017-8-9 16:12环境1.介绍责任护士、主管医生、护士长、科主任，注意防火、防骗、防盗等2.病室环境介绍：探视、陪伴、作息、开水房、订餐等3.病室设施：呼叫器、电源的使用、贵重物品保管、安全通道等4.介绍优质护理服务病房，发放健康教育资料5.其它饮食1.饮食种类及注意事项2.禁食的目的与3.卧位选择的目的及注意事项活动4.早期活动指导5.针对疾病的康复功能锻炼的方法、步骤、注意事项6.其它特殊检1.告知检查名称、目的查指导2.检查前的准备、检查中配合及注意事项围手1.术前指导：皮肤准备、用药、咳嗽排痰方法、心理准备、用物准备、肠道准备、训练床上大小便、体位变换等术期2.术中配合指导指导3.术后指导：卧位、伤口疼痛、专科康复知识指导等用药1.药物的名称、种类指导2.药物主要作用、不良反应、注意事项管道1.管道名称、置管目的指导2.管道可能导致的不适及带管期间注意事项第43页，讲稿共47张，创作于星期二 住院患者健康教育计划与评价表（接上页）科别 呼吸一科 床号 23 姓名 张 性别 男 年龄 63 岁 住院号 1000999 诊断 咯血待诊 项目 内 容 计划与评价时间2017-8-1 9:002017-8-3 16:462017-8-4 13:462017-8-4 18:462017-8-9 16:121.引起压疮的危险因素、预防措施、患者陪护事宜2.引起跌倒/坠床危险因素、预防措施、患者注意事项安全3.引起误吸、烫伤等的原因及注意事项指导4.护理侵入性操作（导尿管、胃管、留置针、深静脉置管等）告知患者置管目的、维护及带管时注意事项5.疾病相关知识（疾病诱因、治疗手段、其它事宜）6.非医疗安全指导（禁止使用大功率电器、床档使用、手摇柄归位等）7.其它 防窒息1.预防保健出院2.饮食指导指导3.出院用药4.特别注意事项戒烟5.定期随访效果1.患者/家属知晓评价2.患者/家属能理解3.患者/家属能自述签名王王李王王第44页，讲稿共47张，创作于星期二思考题思考题 转入记录、出院记录、死亡记录的书写转入记录、出院记录、死亡记录的书写内容？内容？第45页，讲稿共47张，创作于星期二手术记录单手术记录单手术清点记录手术清点记录麻醉恢复观察护理记录麻醉恢复观察护理记录手术交接记录手术交接记录第46页，讲稿共47张，创作于星期二感谢大家观看第47页，讲稿共47张，创作于星期二