术中知晓幻灯片.ppt

术中知晓第1页，共35页，编辑于2022年，星期六概念知晓的不良作用麻醉深度的判断评价第2页，共35页，编辑于2022年，星期六术中知晓就是在全麻过程中发生意识的恢复。由于当前的全麻基本上为复合式麻醉，即多种不同作用的药物同时使用。镇静遗忘、镇痛、肌肉松弛为主要的三个部分。如果出现术中知晓，意味着镇静遗忘作用消失，而肌松、镇痛作用还可存在。在这样的状况下，患者可存在意识，可听见周边环境的声音，但是无法控制肢体的任何运动，包括例如睁眼、咳嗽。同时，伴或者不伴有对疼痛的感知第3页，共35页，编辑于2022年，星期六18461846年年1010月月1616日日 美国美国MortonMorton在在MGH第一次乙醚麻醉公开演示第一次乙醚麻醉公开演示第4页，共35页，编辑于2022年，星期六自从Morton 1846 年第一次演示乙醚麻醉以来,术中知晓就一直受到人们的关注。随着肌松药的使用,麻醉深度的临床指征大部分消失,麻醉倾向于偏浅。虽然现代麻醉技术和药物的应用已大大增加了麻醉的安全性,但术中记忆和知晓仍时有发生,近年来越来越多地受到人们的重视。下面介绍几个有关概念:第5页，共35页，编辑于2022年，星期六记忆(memory)记忆是把过去体验过的或学习过的事物铭记脑内保持认识,以便能够回忆、推理和反映再现。又分为清楚记忆和模糊记忆。1、清楚记忆(explicit memory)或称有意识记忆(conscious memory)是指经回忆和识别试验评定的有意识的对以往经历的清楚回忆。2、模糊记忆(implicit memory)或称无意识记忆(unconscious memory)是指经测试由以往经历产生的行为或表现的改变。无需任何有意识地对以往经历的回忆,但要用催眠术才能回忆。第6页，共35页，编辑于2022年，星期六知晓(awareness)知晓的生理学和心理学基础是大脑的记忆(贮存)和回忆(提取)的全过程。相当于回忆或清楚记忆,亦有人认为其包括清楚记忆和模糊记忆。第7页，共35页，编辑于2022年，星期六九十年代初Griffins和Jessop提出:随着麻醉药剂量的增加意识是逐级变化的,表现在认知功能(cognitive function)和对麻醉中事件的记忆呈逐级变化,这种变化可以客观测量,可反映麻醉深度。认知功能分为4级:1）有意识的知晓,有清楚记忆；2）有意识的知晓,无清楚记忆；3）无意识的知晓,无清楚记忆,但有模糊记忆；4）无知晓。第8页，共35页，编辑于2022年，星期六清楚回忆(知晓)的不良作用 1993年Moerman等与26例经历术中知晓有清楚回忆的病人进行了交谈,大部分病人因术中不能用动反应和呼唤来求助而感到惊慌和无助;有些病人有濒死或被遗弃的感觉;有些感受有疼痛。70%病人留有后遗症,包括白天焦虑、夜间睡眠受扰和恶梦,其中人需心理辅助治疗。在有知晓过程中感觉疼痛者90%患有后遗症。其他研究亦有相似的报道。Ghoneim等(1997)对术中知晓或清楚回忆的后果进行了复习。病人最多的两个主诉是在术中能听到各种事件，有虚弱或麻痹的感觉,有些病人伴有疼痛。病人特别能回忆起有关他们医疗状态不佳的对话。术后最多的报道是睡眠受扰、做梦、恶梦、难受、突然出现闪回和白天焦虑。对大部分病人术中知晓的经历可能没有留有太久的后遗症,但有些可能发展为创伤性神经官能症综合征(syndrome of traumatic neurosis),表现为反复恶梦、焦虑、易激动,对死亡和精神健全过于关注。第9页，共35页，编辑于2022年，星期六麻醉中记忆和知晓的预防麻醉中记忆和知晓的预防 第10页，共35页，编辑于2022年，星期六(一)麻醉医生与病人的关系麻醉医生须承认和了解这种潜在事件的发生。ASA建议术前告之病人术中有记建议术前告之病人术中有记忆和知晓的可能性忆和知晓的可能性,特别是术中需要浅麻特别是术中需要浅麻醉时。醉时。因交感兴奋性增加可能增加麻醉中知晓的可能性,因而术前查房解除病人焦虑心理很有必要。另外，不应在术中谈论与病人相关的话题。第11页，共35页，编辑于2022年，星期六(二)避免不必要的浅麻醉 监测麻醉药浓度、定时检查挥发罐和静脉输药泵功能等情况。注意吸烟、长期滥用酒精和吸毒者麻醉药长期滥用酒精和吸毒者麻醉药的需求量可能增加的需求量可能增加。术前或术中使用有遗忘作用的药物如东莨菪碱或苯二氮类。为预防诱导插管时病人知晓,建议联合应用阿片类药和催眠类药物,并在插管前使用一额外剂量的催眠药。第12页，共35页，编辑于2022年，星期六(三)必需浅麻醉时的处理 如第一产程麻醉药使用量很小,在对新生儿无不良影响的前提下用小量吸入麻醉小量吸入麻醉药可减少记忆或知晓的发生率药可减少记忆或知晓的发生率。对低血容量休克的创伤病人,因血流动力学不稳定,麻醉不宜过深,可用氯胺酮。第13页，共35页，编辑于2022年，星期六(四)麻醉深度的判断 临床上常用体征有动反应、自主神经反射等。双频谱指数(BIS)和中潜伏期听觉诱发电位(MLAEP)是近年来发展的较好指标。综合使用临床体征和各种监测仪及时、仔细地判断麻醉深度,防止麻醉过浅(详见后节)。第14页，共35页，编辑于2022年，星期六(五)肌松药的使用 尽可能少用或不用肌松药可明显减少记忆或知晓的发生率。Sandin 对11785例全身麻醉病人的研究显示,不使用肌松药病人的发生率为0.1%,使用肌松药病人为0.18%。第15页，共35页，编辑于2022年，星期六六)加强药理学理解,合理选择和使用麻醉药Veselis等(1997)将现代最佳临床药理方法学用于镇静药(病人清醒且合作但产生遗忘)的药效学研究。他们对产生等效镇静的咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠和芬太尼的血浆浓度进行测定,并对它们影响自愿者对单词和图像记忆的能力进行了评估。等效镇静的血浆药物浓度分别为:咪达唑仑64.5ng/ml,丙泊酚0.7g/ml,硫喷妥钠2.9g/ml,芬太尼0.9ng/ml。对单词记忆消失产生作用的50药物血浆浓度(Cp50)分别为:咪达唑仑56ng/ml,丙泊酚0.62g/ml,硫喷妥钠4.5g/ml,芬太尼3.2 ng/ml。其中丙泊酚和咪达唑仑对记忆影响较大,硫喷妥钠影响轻微,而芬太尼几乎没有。这些发现有助于镇静药的选择,但不能推论在何种麻醉状态下用以防止术中回忆,因为麻醉状态包括全身麻醉和外科刺激。虽然在麻醉时使用某些药物对消除回忆有效(如东莨菪碱,苯二氮类),但仍不了解常规应用这些药是否能保证消除回忆。第16页，共35页，编辑于2022年，星期六 麻醉深度的临床判断麻醉深度的临床判断第17页，共35页，编辑于2022年，星期六(一)外科刺激的反应 外科手术和任何创伤一样,在无麻醉的情况下机体表现为动反应、皱眉、痛苦面容、肌紧张、过度通气、屏气、血压升高、心率增快、出汗、流泪和瞳孔散大。部分是随意的(大多是骨骼肌运动),部分是不随意的(大多是自主反射,主要是交感应激反应)。如意识存在其反应加重,如意识抑制反应可能部分减弱。第18页，共35页，编辑于2022年，星期六(二)麻醉的效应 在无外科手术情况下机体对单纯麻醉的反应包括:入眠、随意动作停止、肌肉松弛、通气不足、血压降低、心率反应不定、出汗抑制、泪液抑制和瞳孔缩小。一般说麻醉效应与手术刺激反应作用相反。概括说麻醉效应可分为三类:作用于CNS,使意识消失,此乃原发的治疗效应;继发于意识消失的止痛作用,后者减轻手术的应激反应;可能有对个别生理系统的特异效应。原发作用显然是必需的,继发作用经常也是需要的,第三种作用一般属不良反应。第19页，共35页，编辑于2022年，星期六(三)麻醉药的性质 麻醉者均了解所有现用的麻醉药的作用方式并非都相同,对于自已非常熟悉的药能应用自如,而对作用方式不熟悉的新的麻醉药,可能对其临床体征难以理解。为了便于理解可将麻醉药分为三类:1麻醉作用好镇痛作用差的药 如硫喷妥钠、依托咪酯和丙泊酚很容易使意识消失,但对手术刺激的强烈反应仅在很大的超麻醉剂量时才能抑制,否则不仅可能有回忆,而且可能有疼痛的回忆。2麻醉作用差镇痛作用好的药 如吗啡、芬太尼已单独作为麻醉药应用,尤其在心内直视手术,尽管剂量很大但回忆发生率仍很高,主要是听觉回忆,不涉及疼痛、应激反应和不适。3有明显不良反应的药 如氯胺酮、环丙烷和氟烯醚使血压、心率增加,对临床体征影响很大,如对其不熟悉可能误以为麻醉浅而加大剂量。反之对心血管系统有明显抑制作用的药可能使人误以为麻醉过深而减少剂量,导致回忆的存在。第20页，共35页，编辑于2022年，星期六(四)临床体征的特征 临床体征作为一种生理体征是很不理想的,除血压、心率可准确测量外大多数都不易定量。因为：1、麻醉效应和手术反应常是相反的,但并不总是相反。2、临床体征通常是定性的,多数是全或无的。3、个体差异,即使有的体征可以定量,且各方面条件一致时其绝对值个体差异可能很大。第21页，共35页，编辑于2022年，星期六4、临床体征的剂量-效应或刺激-反应曲线有易变性。病人对麻醉药的敏感性差别很大,某种剂量或浓度的麻醉药对某一病人在某种情况下是适当的,但对另一病人相同情况或同一病人不同情况则可能不适当。同种药对不同系统的剂量-效应关系也不同,如某一剂量的麻醉药对心脏的抑制作用可能比对神经系统的作用大得多,或相反。另一方面不同病人对相同刺激的反应和性质差异也很大。有些病人的反应可能以动反应或痛苦面容为主,而另一些病人可能动反应不明显,但心血管反应和其他交感兴奋体征(流泪、出汗等)却很明显。有些病人所有这些体征都有或都无。5、病人的反应随着时间延长可能出现衰减现象 第22页，共35页，编辑于2022年，星期六 6、反应滞后现象,属神经反射的体征反应很快,属内分泌反应的体征出现较慢,消退也较慢。7、不同临床体征常相互作用,如血压和心率常相互影响。8、临床体征易受多种自主活动药物的影响。第23页，共35页，编辑于2022年，星期六(五)手术与麻醉的相互作用 显然手术与麻醉的相互作用使临床体征变得很复杂,尤其用肌松药使病人麻痹后麻醉药的原发作用被掩盖,仅能依靠其继发作用来判断麻醉的适当程度。如再加上麻醉药的不良反应则临床体征更为复杂,更难于判断和控制。第24页，共35页，编辑于2022年，星期六 二、临床体征和麻醉的控制二、临床体征和麻醉的控制 麻醉的控制法一种是正向传送(feed forward),事先制定好一个麻醉操作方案。但如前所述,手术刺激的部位、范围、性质、强度都是变化的,机体对各种刺激的反应存在个体差异,麻醉药有许多可供选择,机体对不同的麻醉药的剂量-效应也存在个体差异,显然这样一种事先预定的方案不可能适应所有情况。另一种方法是反馈控制(feed-back),在麻醉中仔细观察病人对麻醉和手术的反应,再加以调整,修正预定方案。当然对体征,特别是对细致变化的体征及时发现和正确解释非常重要,而且不能只顾任何单项临床体征,应对多项体征综合、筛选才有价值。如果将临床医生的这种观察和综合分析技能转入一个计算机监测系统,就叫专家系统。第25页，共35页，编辑于2022年，星期六Evans综合了几项临床体征,提出PRST(P=血压,R=心率,S=出汗,T=流泪)记分系统,用于肌松下麻醉深度的监测,认为比较实用。总分58为麻醉过浅,24为浅麻醉但仍适当,01分为麻醉适当或过深。第26页，共35页，编辑于2022年，星期六PRST 记分系统指 标 体 征 分值 收缩压(mmHg)对照值+15 0 对照值+30 2 心率(次/min)对照值+15 0 对照值+30 2 汗液 无 0 皮肤潮湿 1 可见汗珠 2 泪液 分开眼睑无过多泪液 0 分开眼睑有过多泪液 1 闭眼有泪液流出 2第27页，共35页，编辑于2022年，星期六三、常用的临床体征和反应、常用的临床体征和反应 第28页，共35页，编辑于2022年，星期六(一)呼吸系统 呼吸量、呼吸模式和节律变化在未用肌松药的病人能反映麻醉适当与否,Guedel的乙醚分期中已有详述。呃逆和支气管痉挛常为麻醉过浅,但要完全抑制需相当深的麻醉。呼吸系统体征主要受肌松药和呼吸疾病的影响。第29页，共35页，编辑于2022年，星期六(二)心血管系统血压和心率一般随麻醉加深而下降(氯胺酮和环丙烷例外),其往往是麻醉药、手术刺激、肌松药、原有疾病、其他用药、失血、输血和输液等多因素综合作用的结果。尽管影响因素众多,血压和心率仍不失为临床麻醉最基本的安全体征之一。心排血量可随血压、心率变化,也可通过周围灌注情况和伤口毛细血管渗血情况估计。心脏听诊可了解心音强弱;逐次心跳间期的微小变异在麻醉中减少,但心率指标可能与麻醉药引起的轻微传导改变所致心律失常相混淆。周围灌注情况的改变也可提示周围肾上腺素能活动的状态。第30页，共35页，编辑于2022年，星期六(三)眼征 麻醉深度适当时瞳孔中等偏小,麻醉过浅和过深均使瞳孔扩大。吸入麻醉药过量可使瞳孔不规则,吗啡可使瞳孔缩小。抗胆碱能药可使瞳孔扩大。瞳孔有对光反射是麻醉不够的特征,大多数吸入麻醉药达2MAC时都可抑制对光反射。浅麻醉时可有眼球运动,深麻醉时眼球固定。较浅的麻醉时眼睑反射即可消失。交感兴奋过度时使提上睑肌中的平滑肌部分收缩,使眼睑回缩。浅麻醉下疼痛和呼吸道刺激(刺激性气体和气管导管)可引起流泪反射。呼吸道刺激引起的流泪可用气管表面麻醉而减少。眼征受肌松药、眼病和眼药等影响。第31页，共35页，编辑于2022年，星期六(四)皮肤体征 皮肤颜色、灌注和温度反映心血管功能和氧合情况。汗腺由交感神经支配(节后纤维为胆碱能),浅麻醉时交感兴奋,出汗增多,但大多数挥发性麻醉药不常有出汗,而氧化亚氮-麻醉性镇痛药麻醉常易出汗,因麻醉性镇痛药有不同程度的发汗作用。出汗部位以颜面和手掌多见,但也不限于这些部位。抗胆碱能药物、环境温度、湿度都与出汗有关。第32页，共35页，编辑于2022年，星期六(五)消化道体征 吸入麻醉较浅时可发生吞咽和呕吐,气管插管的病人可见吞咽或咀嚼。食管运动也与麻醉剂量有关。肠鸣音随麻醉加深而进行性抑制。唾液和其它分泌亦随麻醉加深而进行性抑制。消化道体征受肌松药、消化道疾病、抗胆碱能药物和自主神经系统疾病的影响。第33页，共35页，编辑于2022年，星期六 评评 价价150多年来关于麻醉和麻醉深度的定义有各种见解,概括起来对麻醉深度定义有两种见解:一是药物诱导的无意识状态;二是药物诱导的无意识加上麻醉药对手术创伤反应的抑制状态。对麻醉深度也有两种见解:一是无,二是有,但有不同的划分法和无简单统一的定义。究竟麻醉定义怎样才确切?麻醉存不存在深度?如何判断麻醉深度？第34页，共35页，编辑于2022年，星期六能否找到一种可靠的方法确保病人对手术中发生的事情和感觉无知晓,无回忆?术中意识状态对麻醉关联极大,一直困扰着病人和麻醉医师,自从有麻醉以来围绕其研究从未间断过。近二十年来借助电子计算机的帮助有很大进展,成为麻醉学研究中的前沿课题,也是推动麻醉深度监测研究的主要动力。即或所有那些理想的监测指标都满意时,就目前我们的知识而言,还不可能肯定麻醉深度是适当的!可见对麻醉深度精确地监测和判断是一急待解决的难题,但欲满意解决尚需长期坚持不懈的努力。还有赖于神经学和心理学的共同研究和发展。第35页，共35页，编辑于2022年，星期六