留置胃管与有创血压监测的护理精选PPT.ppt

关于留置胃管与有创血压监测的护理第1页，讲稿共77张，创作于星期二 在我们每天的护理工作中都要对病人携带的各种管道进行管理,它们分别具有不同功能。常作为治疗、观察病情的手段和判断预后的依据,它们称为“生命的管道”。因此，作为一名护士，必须要管理好这些管道,使其各置其位，各司其职，从真正意义上来提高护理务服内涵。序序第2页，讲稿共77张，创作于星期二第3页，讲稿共77张，创作于星期二主要内容o一、留置胃管o二、动脉置管监测o三、血压的波动o四、评判性思维第4页，讲稿共77张，创作于星期二胃管的护理 目的：胃肠营养、胃肠减压适应症：1、急性胃扩张2、上消化道穿孔或肠道梗阻3、清除胃内毒物，进行胃液检查4、急腹症有明显胀气或腹部手前5、昏迷病人或不能进口进食者6、早产儿或危重病人7、上消化道出血患者出血情况的观察和治疗第5页，讲稿共77张，创作于星期二禁忌症o1、鼻咽部有癌症或急性炎症o2、食管静脉曲张或上消化道出血o3、吞食腐蚀性药物的患者第6页，讲稿共77张，创作于星期二 第7页，讲稿共77张，创作于星期二o 食管的第一个狭窄食管的第一个狭窄食管的第一个狭窄位于食道的起端，即咽与食道的交接处，相当于环状软骨和第6颈椎体下缘，由环咽肌和环状软骨所围成。食管的第二个狭窄食管的第二个狭窄食管的第二个狭窄在食道入口以下7cm处，位于左支气管跨越食道的部位，相当于胸骨角或第4、5胸椎之间的水平，由主动脉弓从其左侧穿过和左支气管从食道前方越过而形成，该部位是食道内异物易存留处。食管的第三个狭窄食管的第三个狭窄食管的第三个狭窄是食道通过膈肌的裂孔处。该裂孔由右向左呈向上斜位。在行食道钡餐造影时，可见到食道的这三个压迹。当左心房出现病理性扩大时，第三个压迹更为显著。http:/日期：2011-03-2415:07来源：互联网第8页，讲稿共77张，创作于星期二 1 置管前的评估 置管前评估患者的一般情况，生命体征、心理状况、疾病情况：了解病人有无上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管梗阻、鼻腔出血，以防发生损伤。鼻腔有无畸形，鼻中隔有无偏曲，了解施行胃肠减压的目的，置管前告知患者置管的目的及重要性，介绍置管的方法，消除患者的紧张、恐惧心理，取得患者的合作。确认知情同意很重要确认知情同意很重要 2 置管时针对普外科患者的特点及置管的目的，置入长度一般是4555cm，即耳垂至鼻尖再至剑突部，或从鼻尖至发际的长度。因为插管在45cm以上者，能提高胃肠减压效果，引流出较多的胃内容物，减轻患者腹痛、腹胀的症状，排气排便时间缩短。3 心理护理 贯穿整个过程，安慰，鼓励患者。第9页，讲稿共77张，创作于星期二【操作方法及程序操作方法及程序】o携用物到床旁一再次核对并解释o协助患者取半坐位或仰卧位一颌下垫治疗巾，放弯盘，清洁鼻腔o准备润滑剂一打开一次性胃管、注射器放入弯盘一戴手套一检查胃管并夹闭)胃管末端润滑胃管前端一一测量胃管应插入的长度o左手托住胃管一右手持胃管前端：沿一侧鼻孔轻轻插入10-l5cm 咽喉部)时，嘱患者做吞咽动作o如为昏迷患者则操作者用左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度一插胃管至所测量的长度o检查胃管是否在胃内一脱手套一妥善固定胃管o连接胃肠减压器一固定胃肠减压器一协助患者取舒适体位整理床单元一第10页，讲稿共77张，创作于星期二侧卧与平卧两种方法不适症状的比较杨丽 何国平等在现代护理杂志中实验证明数据列表体位例数恶心干呕呕吐呛咳流泪合计平卧3210+（31.2）12+（37.5）8+（25）2+（6.3）32侧卧3203（9.4）003（9.4）注：x平方=53.03，p0.001，恶心干呕“+”示：12次；呕吐“+”示：呕吐量50ml；呛咳“+”示12次；流泪“+”示：眼睫毛润湿第11页，讲稿共77张，创作于星期二 体位o两种体位留置胃管的效果o原因：侧卧位置置胃管时喉头位置的移动使杓状软骨与喉部后壁相距增宽，胃管很容易前进，直抵食管入口，不需要吞咽动作。既减轻患者痛苦，又节约时间，即误入气管的危险。第12页，讲稿共77张，创作于星期二 置胃管的新进展置胃管的新进展第13页，讲稿共77张，创作于星期二 置胃管置胃管o清醒病人清醒病人o昏迷病人昏迷病人o特殊病人特殊病人第14页，讲稿共77张，创作于星期二清醒病人清醒病人o吞服法o开水浸泡法o吞服石蜡油o耳穴按摩置胃管o咽部麻醉鼻饲操作法第15页，讲稿共77张，创作于星期二 清醒病人置胃管方法o吞服法：按常规操作，当胃管进入15cm时用汤勺喂患者温开水边送胃管，胃管随着吞咽顺利插入，到所需长度。o此法适合择期手术前准备，尤其适用于胃大部分切除时的患者。o成功率为88.1%第16页，讲稿共77张，创作于星期二 清醒病人置胃管方法o开水浸泡法：选用14号新胃管经鼻插入，在涂石蜡油前，将胃管浸泡在维持70以上的开水中20s，使胃管温度在3537，其他的操作同”医疗护理技术操作常规”。o成功率为94%第17页，讲稿共77张，创作于星期二 清醒病人置胃管方法o吞服消毒液体石蜡油：按常规方法操作，当插至咽部时，让患者分次口服消毒后的液体石蜡30ml，术者随其吞咽动作将胃管缓慢送入胃内。o此方法主要利用吞服时会厌自动盖住喉入口，避免误插，并有润滑及重力作用。o成功率94%第18页，讲稿共77张，创作于星期二 清醒病人置胃管方法o金属导丝金属导丝诱导下插入胃管：将硅胶管内注入10ml生理盐水，检查硅胶管有无破损，将平头金属丝用液体石蜡油润滑，在距硅胶管头60cm处，用7号针头戳一针眼，然后将导丝轻轻穿入至离头端1cm处。其后按常规置入法，插至所需长度轻轻拉出导丝，证实在胃内后固定。第19页，讲稿共77张，创作于星期二 清醒病人置胃管方法o耳穴按摩置胃管：先向患者解释说明操作方法。同时用火柴头按摩耳部咽喉穴35min，直至耳后发热，且有轻微痛感时，按常规置胃管即可。o成功率为90%。第20页，讲稿共77张，创作于星期二 清醒病人置胃管方法o咽部麻醉鼻饲操作法：让患者取仰卧位，用小喷壶在咽部喷35次1%利多卡因（约0.10.2g）。当患者感觉咽部麻木感时，按常规插管。经口咽部时，嘱患者缓慢吞咽。o此方法可减轻插管痛苦。o成功率为91.67%。第21页，讲稿共77张，创作于星期二昏迷病人昏迷病人o侧位置置管法o刺激法o气管导管引导法第22页，讲稿共77张，创作于星期二 昏迷病人置胃管方法o侧位置置管法：将患者取左侧卧位，肩垂直于床，头伏于枕，操作者左手持胃管后端，右手持前端，面对患者由一侧鼻孔插入管达下咽部及食管上口15cm，操作者手感稍有阻力，继续向前推进即可。o此法不依赖患者做吞咽动作，可用于不合作患者。o成功率达98%。第23页，讲稿共77张，创作于星期二 昏迷病人置胃管方法o刺激法：将胃管插入15cm时，先用一些刺激手段使病人产生吞咽反射，在病人吞咽时喉头上提的一瞬间迅速送入胃管10cm，然后徐徐插入预定长度。o此法除深昏迷病人吞咽反射消失外，也用于存在吞咽反射的昏迷病人o成功率为94%第24页，讲稿共77张，创作于星期二 昏迷病人置胃管方法o气管导管引导法：其是在喉镜暴露声门下，有意将气管导管插入食管作引导，胃管经气管导管入口出很顺利的插入胃内o此法对胃管插入困难的病例可用第25页，讲稿共77张，创作于星期二特殊病人特殊病人o气管插管病人置胃管法o经口明视置胃管法第26页，讲稿共77张，创作于星期二 特殊病人置胃管方法o气管插管病人置胃管法：将胃管浸于液体石蜡油中，病人肩部及颈垫一软枕，使颈部伸展，头后仰，将胃管从鼻腔缓缓插入所需深度。o此法解决了气管插管状态下留置胃管的难题第27页，讲稿共77张，创作于星期二 特殊病人置胃管方法o经口明视置胃管法：此法用于特殊患者，其方法是用0.5%1%丁卡因对鼻腔、口咽部、舌根进行表面麻醉后，将胃管经鼻腔置入咽部，用麻醉喉镜暴露会厌，吸除分泌物，用20cm弯血钳将胃管经食道上口置入胃管。第28页，讲稿共77张，创作于星期二 特殊病人置胃管方法o特殊病人（气管切开、咽反射麻痹、抑制或减弱及咽喉部食管入口水肿的患者）插胃管法：将入螺纹管的胃管从鼻腔插入，沿鼻中隔向后上轻轻推行，待胃管进入约1416cm时稍停顿，无不适则用手轻柔的将胃管送入胃内，证实在胃内后，从胃管末端缓慢将螺纹管拔出。o此法是因为螺纹管插入胃管内起到支撑胃管，增加胃管硬度，易掌握管道插入的方向和力度。第29页，讲稿共77张，创作于星期二护理：1、固定：1）一般固定：即用胶布固定，每天更换胶布 2）牢固固定：加用寸带固定，如 食道癌行三切口术后的病人 3)克服重力固定：用线在胃管近鼻翼处打一个外科结 2、保持通畅：及时挤捏、及时冲管，每隔2-4小时用生理盐水10-20ML冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。第30页，讲稿共77张，创作于星期二o3、观察引流液的量、性质，发现异常及时处理，及时记录。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况。一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，2-3天后逐渐减少，若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。第31页，讲稿共77张，创作于星期二o4、加强口腔护理和鼻咽部护理o长期插管鼻翼易溃烂，将胃管用纱布或棉球垫一下，如有溃烂，用红霉素软膏。o除基础护理外，应嘱病人每日喝20-30ML水，一方面减轻胃管对咽喉部的刺激，水肿，另一方面对痰液的稀释。o5、置管深度交接班：根据不同的病人的病情掌握不同的置管长度。一般情况下如：鼻饲45-55厘米；肠梗阻、胰腺炎、胃穿孔及胃癌、肝癌手术病人可置入60-70厘米；胰腺癌、高位胆管癌病人需行胰十二指肠切除的病人需置入65-75厘米。o胃管脱出，护士应该怎么办？胃管脱出，护士应该怎么办？第32页，讲稿共77张，创作于星期二胃管堵塞的解决方法o用刚开瓶的可乐冲管，用20ML注射器抽10ML可乐，先回抽，再冲管，如果一次没冲开，可以反复抽冲。因为可乐与大多数物质相遇都会产生大量气体，当可乐与堵塞管道的渣滓相遇，很快就用气体把它们变得疏松，我们就可以回抽，然后再冲入新鲜可乐，再分解一部分渣滓，这样没几下就冲开了。第33页，讲稿共77张，创作于星期二 胃管并发症o1、体液丢失，电解质紊乱：胃管引流可丢失消化液，使H+,CI-,K+等减少，如果胃管下至幽门以下，会引起胆汁，胰液等丢失，则Na+减少。o2呼吸道感染：留置胃管可干扰通气，影响咳嗽，咳痰，引起肺部感染。o3、经口呼吸：胃管影响一测鼻通气，不得已经口呼吸，引起口腔干燥，严重时可并发腮腺炎。第34页，讲稿共77张，创作于星期二o4、鼻粘膜溃疡和坏死：若胃管长期置于一测鼻孔而不该变位置，可压迫鼻腔粘膜或软骨，从而引起溃疡和坏死。o5、胃内容物及胆汁反流：也会引起食管炎或食管狭窄，导管本身也会引起食管粘膜的侵蚀和糜烂，甚至是出血。第35页，讲稿共77张，创作于星期二动脉置管的观察和护理动脉置管的观察和护理第36页，讲稿共77张，创作于星期二动脉置管的目的o通过动脉置管处可采集血标本通过动脉置管处可采集血标本,能够测定各能够测定各种生化指标及动脉血气种生化指标及动脉血气,避免频繁动脉穿刺给患者带来的疼痛或血管壁损伤.n进行连续直接动脉血压监测进行连续直接动脉血压监测,及时准确反应患者及时准确反应患者血压动态变化血压动态变化.第37页，讲稿共77张，创作于星期二适应症 1、休克 2、危重症疾病 3、严重的周围血管收缩 4、进行大手术或有生命危险手术病 人的术中和术后监护 5、其他存在高危情况病人的监护。第38页，讲稿共77张，创作于星期二优点 1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。o2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。o3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。o4、反复采集动脉血气动脉血气标本减少患者痛苦。第39页，讲稿共77张，创作于星期二动脉血气分析1、酸碱度(pH)：参考值7.357.452、二氧化碳分压(PCO2)：参考值3545mmHg3、氧分压(PO2)参考值80100mmHg4、碳酸氢根参考值2227mmol/L，5、剩余碱(BE)：参考值3+3mmolopH 7.3 PCO2 55mmHg PO2 90mmHg HCO3-29mmol/L BE 2mmol/Lo o护士需要干什么？护士需要干什么？第40页，讲稿共77张，创作于星期二o在桡动脉穿刺之前应该常规先做在桡动脉穿刺之前应该常规先做 AllenAllen试验试验 第41页，讲稿共77张，创作于星期二AllenAllen试验的具体操作方法试验的具体操作方法第42页，讲稿共77张，创作于星期二AllenAllen试验的评估试验的评估o阳性：同时压迫桡动脉和尺动脉，手掌阳性：同时压迫桡动脉和尺动脉，手掌变白，放松尺动脉仍压住桡动脉，若尺变白，放松尺动脉仍压住桡动脉，若尺动脉和吻合支血流通畅则整个手掌动脉和吻合支血流通畅则整个手掌迅速迅速变红，变红，方能置管。方能置管。o阴性：禁止做桡动脉穿刺阴性：禁止做桡动脉穿刺 第43页，讲稿共77张，创作于星期二为什么为什么AllenAllen试验试验阴性禁止做阴性禁止做桡动脉穿刺？桡动脉穿刺？第44页，讲稿共77张，创作于星期二(a)桡动脉置管后的手指坏疽。桡动脉置管后的手指坏疽。(b)随后失去手指和拇指。随后失去手指和拇指。第46页，讲稿共77张，创作于星期二解剖定位o桡动脉穿刺部位桡骨茎突内侧1cm与腕横纹上1cm交界处，即搏动最明显处进针。第47页，讲稿共77张，创作于星期二解剖定位续桡骨茎突腕横纹穿刺点第48页，讲稿共77张，创作于星期二用物准备o24G留置导管o静脉帽o压力套组o无菌贴膜o加压输液袋o压力传感线o监护仪第49页，讲稿共77张，创作于星期二用物准备续第50页，讲稿共77张，创作于星期二操作步骤o消毒皮肤o进针角度o止血、封管o记录穿刺日期及时间o调试监护仪第51页，讲稿共77张，创作于星期二1.消毒皮肤直经大于直经大于5CM第52页，讲稿共77张，创作于星期二2.进针角度40度角度角第53页，讲稿共77张，创作于星期二3.止血封管穿刺点上穿刺点上1.5CM静脉帽封静脉帽封管管第54页，讲稿共77张，创作于星期二4.记录穿刺日期注明日期注明日期第55页，讲稿共77张，创作于星期二5.调试监护仪第56页，讲稿共77张，创作于星期二调试0点o按监护仪上0点校正键，先关闭动脉端，使换能器压力与大气相通o当屏幕上显示压力线值为0时，表示0点调整完毕第57页，讲稿共77张，创作于星期二观察压力值o先关大气，再使换能器与动脉相通，测压开始o此时监护仪上可 连续准确的显示 动脉血压的数值 和波形第58页，讲稿共77张，创作于星期二不正确的压力波形oo在箭头后面的波形出現不足够的动力学反应oo通常收缩压会变低，而舒张压会变高第59页，讲稿共77张，创作于星期二快速冲洗导管测试快速冲洗导管测试A A 为为好的动力学反应，出现正方形的好的动力学反应，出现正方形的曲线，很快恢复至原来波形。曲线，很快恢复至原来波形。B B 为不好的动力学反应，曲线（非正为不好的动力学反应，曲线（非正方形），慢慢恢复至原来波形。方形），慢慢恢复至原来波形。第60页，讲稿共77张，创作于星期二导致不好的动力学反应的原因oo系统中有气泡oo系统中有血栓oo系统中有漏或衔接处松动oo导管端顶住血管壁oo加压袋压力小于300mmHgoo压力连接管管道太长或太软oo留置导管的内径太小oo导管套折第61页，讲稿共77张，创作于星期二第62页，讲稿共77张，创作于星期二护理要点（一）o应每小时记录一次，危重病人随时观察记录，当数值或波形异常变化时，除了观察病情变化外，还应注意压力传感器是否在0点，必要时重新调试0点，检查导管有无回血、阻塞o当病人体位变动时，应重新调试0点，以保证所得结果准确第63页，讲稿共77张，创作于星期二护理要点（二）o由于动脉压力高，为防止血液回流导管内，要保持加压袋的压力在300mmHg，所有测压管路一定选用测压专用硬质管路，管长60120cm，如管道过长测得SBP偏高，DBP偏低o随时观察插管肢体血运情况,插管前端或周围皮肤是否肿胀,皮肤颜色改变及肢体温度异常,动脉插管有无外渗或脱出,一旦发生立即拔管,并进行相关处理第64页，讲稿共77张，创作于星期二护理要点（三）o沿肢体方向妥善固定各管道,测压管与换能器或三通管紧密连接,避免脱开造成出血并防止导管受压或扭曲o严格执行无菌技术操作,穿刺部位每 24小时用安尔碘消毒及更换敷料一 次,并用无菌透明贴膜覆盖,防止污 染.压力换能器及冲管用肝素钠无菌 生理盐水每24小时更换一次.第65页，讲稿共77张，创作于星期二护理要点（四）o整个管道不能有气，否则测得的SBP偏低，DBP偏高，压力波形变小甚至完全消失。在进行抽血和冲管时,要严防气泡进入管内,一旦发现气泡应立即用注射器将其抽出,以防空气进入动脉造成空气栓塞o每次经测压管抽取动脉血后,均应立即用肝素盐水进行快速冲洗以防凝血o管道内如有血块堵塞时,应及时予以抽出,切勿用力推注冲洗液,防止将血栓推入动脉内第66页，讲稿共77张，创作于星期二护理要点（五）o观察穿刺局部有无出血、血肿、感染 动脉置管后可并发局部感染,严重者也可引起血液感染,应积极预防 预防感染的具体措施如下:(1)所需用物必须经灭菌处理,置管操作应在严格的无菌技术下进行.(2)加强临床监测,每日监测体温4次,定期检查血象,如患者出现高热寒战,应及时寻找感染源.必要时抽取血培养以协助诊断,并合理应用抗生素.(3)置管时间一般不应超过7天,一旦发现感染迹象立即拔管.并将管尖行细菌培养第67页，讲稿共77张，创作于星期二护理要点（六）o取血标本时,应尽量减少失血,用两只5毫升注射器,先将管道内含液体的血液全部吸出后保留,然后根据检查项目采取所需血量,采血完毕.将保留的含液体的血液 再注入动脉内o动脉穿刺管仅作测压及抽动脉血 标本使用,严禁注射及加药第68页，讲稿共77张，创作于星期二护理要点（七）o置管710日应重新穿刺,置管时间越长,越易感染或形成血栓.在患者循环功能稳定后,应及早拔除.o拔除穿刺针时局部应加压后包扎,一般加压510分钟第69页，讲稿共77张，创作于星期二并发症及处理并发症及处理 常见常见 穿刺点出血穿刺点出血 压力不够压力不够/绷带移位绷带移位/减压过快减压过快 前臂血肿前臂血肿 穿刺口缓慢渗血穿刺口缓慢渗血 上臂血肿上臂血肿 导丝误入小血管致使破裂导丝误入小血管致使破裂 处理处理 适当加压，停用肝素，局部用药适当加压，停用肝素，局部用药 如欧莱油膏、皮硝外敷止痛消肿如欧莱油膏、皮硝外敷止痛消肿 少见少见 筋膜综合症筋膜综合症 出血量大聚集在前臂腔隙内，压迫出血量大聚集在前臂腔隙内，压迫 血管造成组织坏死血管造成组织坏死 处理处理 抽吸或切开减压抽吸或切开减压 其他其他 椎动脉栓塞椎动脉栓塞 颈部巨大血肿颈部巨大血肿第70页，讲稿共77张，创作于星期二护士如何认识血压波动o一、影响因素o1、不同肢体o2、不同部位o3、袖带因素o4、测量方法第71页，讲稿共77张，创作于星期二二、临床需关注血压o1、内脏低灌注脑出血o2、冠脉搭桥术后o3、心肌梗死o4、嗜铬细胞瘤o5、高血压o6、急性颈椎损伤o7、主动脉夹层o8、内脏低灌注第72页，讲稿共77张，创作于星期二三、分析原因与临床结合o1、排除干扰因素：肢体、体位、袖带、测量方法o2、相关因素：病人、医护干预、操作因素o3、病情本身：出血、渗出、引流、感染o4、连续与动态：升高与降低第73页，讲稿共77张，创作于星期二四、评判性思维o定义o指个体在复杂的情景中，能灵活地运用已有的知识经验，对问题及解决方法进行选择，识别假设，在反思的基础上进行分析，推理，做出合理判断和正确取舍的高级思维方法及形式。o 第74页，讲稿共77张，创作于星期二观察病人的指导思想o一、如何观察o1、全面性：例如：尿少，吸痰o 2、联系性：例如：心率增快o 3、历史性 ：既往的与现在的病情比较o4、严密性：细微的变化o二、如何处理o1、简要性：减少不必要的用药o 2、稳定性：例如：利尿剂的应用o 3、及时性：发现问题及时处理第75页，讲稿共77张，创作于星期二小结o o 运用思维是一种工作方法运用思维是一种工作方法第76页，讲稿共77张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第77页，讲稿共77张，创作于星期二