胎膜早破指南解读.pptx

概述胎膜早破(PROM)：胎膜在临产前自发性破裂分类l足月胎膜早破PROMl未足月胎膜早破PPROM发生率l单胎：PROM 8 PPROM 2 4 l双胎 PPROM发生率为720PPROM是早产的主要原因之第1页/共34页病因病因l PROM：妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱l亚临床绒毛膜羊膜炎 第2页/共34页高危因素母体因素l l反复阴道流血反复阴道流血l l阴道炎阴道炎l长期应用糖皮质激素l腹压突然增加l吸烟、滥用药物l营养不良l前次PPROMPPROM病史l l孕晚期性生活频繁孕晚期性生活频繁子宫及胎盘因素l子宫解剖异常l胎盘早剥l子宫颈机能不全l宫颈锥切术后l宫颈缩短l先兆早产l子宫过度膨胀l头盆不称，胎位异常l绒毛膜羊膜炎/亚临床宫内感染第3页/共34页诊断症状和体征l突然大量阴道流液l流水量少只有阴道湿润感l窥诊液体来自宫颈口l可见胎脂、毳毛第4页/共34页诊断：辅助检查诊断：辅助检查阴道酸碱度测定（PH）l阴道PH6.5可明确诊断 正常阴道液：4.5-6.0 羊水：7.0-7.5l假阳性：阴道炎、血液、尿液、精液l假阴性：破膜时间过久，残留羊水过少l敏感度90%，假阳性率17%第5页/共34页阴道液涂片l涂片干燥后，显微镜下见羊齿状结晶可诊断l 假阳性：精液、宫颈粘液l敏感度51-98%，假阳性率6%诊断：辅助检查第6页/共34页诊断：辅助检查生化指标l胰岛素样生长因子结合蛋白1（IGFBP-1）l胎盘微球蛋白1（PAMG-1）u规律宫缩、胎膜完整：19%-30%假阳性u无规律宫缩、可疑病例有帮助超声检查l羊水量有助判断第7页/共34页并发症并发症PROMl宫内感染：破膜时间越长，风险越高l母体产褥感染，新生儿感染，败血症等u胎膜破裂后临产：12 h 12 h 内，50%50%；1224 h1224 h，20%20%2472 h 2472 h，25%25%72 h 72 h，5%5%第8页/共34页并发症PPROMl绒毛膜羊膜炎1525%（孕周越早，风险越高）l早产lNRDS、IVH、NEC、败血症l其他：胎儿窘迫、羊水过少、脐带受压或脱垂、胎盘早剥等第9页/共34页绒毛膜羊膜炎的诊断l 体温378l P100次minl胎心率160次minl宫底有压痛l阴道分泌物异味l外周血白细胞计数升高(15109L或核左移)u临床诊断：T升高，同时2个+；可疑：任何单项+第10页/共34页绒毛膜羊膜炎的监测l定期监测T、Pl定期查子宫压痛、羊水性状l血常规、C反应蛋白、降钙素原lFHR、电子胎心监护u尽量减少不必要的阴道检查!u糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高u受体兴奋剂引起孕妇脉搏增快或胎心率增快 第11页/共34页绒毛膜羊膜炎的处理可疑：及时应用抗生素确诊：尽快终止妊娠，剖宫产有条件者行 新生儿体腔、宫腔分泌物微生物培养 胎盘送病理检查金指标无病理支持并不能否认宫内感染新生儿按高危儿处理 第12页/共34页B 族溶血性链球菌（GBS）又称无乳链球菌，是上行性感染的高危因素可引起宫内感染、产褥期感染、新生儿败血症、新生儿肺炎和新生儿脑膜炎l筛查GBSGBS（+）胎膜破裂后立即使用抗生素l未GBSGBS筛测，PROMPROM18 h18 h或体温38 38 应抗生素治疗lPPROM PPROM 孕妇阴道下1/31/3及肛周分泌物的GBSGBS检测lGBSGBS阳性，一旦临产，应重新抗生素治疗第13页/共34页GBS预防性抗生素使用方法预防性抗生素使用方法l青霉素G：首选首剂 480万单位，ivdrip以后 240万单位4 h直至分娩l氨苄青霉素负荷量2 g，ivdrip，以后1g/4h直至分娩l头孢唑啉首剂2 g，ivdrip，1g/8h直至分娩l红霉素，500mg，ivdrip，1次/6hl克林霉素，900 mg，ivdrip，1次/8h第14页/共34页足月PROM的处理积极引产（破膜后2-12小时内）l良好宫缩12-18h仍在潜伏期内可考虑引产失败l拒绝引产者应充分告知宫内感染的风险引产方式l宫缩素（宫颈条件成熟）l前列腺素类制剂（宫颈条件不成熟且无其他禁忌症）第15页/共34页PPROM的分类的分类无生机的PPROM(24孕周)远离足月的PPROM(孕2431+6周）l 孕2427+6周l 孕2831+6周近足月的PPROM(孕3236+6周)l 孕3233+6周l 孕3436+6周 第16页/共34页PPROM处理总则处理总则全面评估孕妇与胎儿状况l核对孕周l有无感染l胎儿状况l母体合并症第17页/共34页PPROM处理方案依据孕周、母胎情况、医疗水平、家属意愿孕周、母胎情况、医疗水平、家属意愿决定l立即终止妊娠放弃胎儿24孕周2427+6周，家属意愿l期待治疗孕2427+6周（家属要求），充分说明风险孕2833+6周（无禁忌证）l引产或剖宫产终止妊娠孕3436+6周 确诊宫内感染、胎儿窘迫、胎儿早剥等不宜继续妊娠！第18页/共34页PPROM的处理流程 第19页/共34页促胎肺成熟-糖皮质激素产前使用糖皮质激素促胎肺成熟产前使用糖皮质激素促胎肺成熟l减少新生儿减少新生儿呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征(RDS)l减少新生儿脑室内出血减少新生儿脑室内出血(IVH)l减少新生儿坏死性小肠结肠炎减少新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)l不增加母儿感染风险不增加母儿感染风险第20页/共34页促胎肺成熟-糖皮质激素应用指征应用指征l 3434孕周孕周l2626孕周孕周l34343434+6+6孕周：孕周：根据病人及医疗单位具体情况而定根据病人及医疗单位具体情况而定 如果合并如果合并GDMGDM，建议促胎肺成熟，建议促胎肺成熟第21页/共34页具体用法具体用法l地塞米松地塞米松6 mg，肌注，肌注，1次次/12h，共共4次次l或倍他米松或倍他米松12mg，肌注，肌注，1次次/1d，共，共2次次l首剂后，首剂后，24-48 h内起效并能持续发挥作用至少内起效并能持续发挥作用至少7 d 促胎肺成熟-糖皮质激素注意注意l孕孕32周前，周前，2周后孕周仍不足周后孕周仍不足32周且短期内终止妊娠者周且短期内终止妊娠者可再次应用可再次应用1个疗程个疗程l总疗程不能超过总疗程不能超过2次次l糖尿病孕妇要注意监测血糖水平糖尿病孕妇要注意监测血糖水平第22页/共34页抗生素的应用抗生素的应用预防性应用抗生素：价值肯定预防性应用抗生素：价值肯定l可延长PPROMPPROM的潜伏期 l减少绒毛膜羊膜炎的发生率l 降低破膜后48 h内和7 d内的分娩率l 降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的异常率第23页/共34页抗生素的应用（抗生素的应用（ACOG推荐）用法 氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注48 h，其后 改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5d具体方法l氨苄青霉素2g+红霉素250mg，ivdrip，1次/6h，持续48 hl阿莫西林250mg联合肠溶红霉素333mg，po，1次/8h，连续5 d第24页/共34页 注意事项l青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素10dl避免氨苄青霉素+克拉维酸钾类抗生素（有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险）l应个体化应用治疗(由于我国抗生素耐药非常严重)抗生素的应用第25页/共34页宫缩抑制剂的使用宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48 h评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险明确感染或已经进入产程不宜继续保胎长时间使用宫缩抑制剂对于PPROM 者不利于母儿结局第26页/共34页宫缩抑制剂的种类宫缩抑制剂的种类l受体兴奋剂l前列腺素合成酶抑制剂l钙离子拮抗剂l缩宫素受体拮抗剂等l硫酸镁：小于小于3232周周的孕妇，保护胎儿神经系统 个体化选择宫缩抑制剂，合理应用宫缩抑制第27页/共34页期待过程中的监测期待过程中的监测高臀位卧床休息，避免不必要的肛查和阴道检查B B超动态监测胎儿生长、羊水量、有无胎盘早剥，电子胎心监护等定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象终止妊娠终止妊娠：出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时；3434孕周后预防长期卧床孕妇的合并症：血栓症、肌肉萎缩等第28页/共34页分娩方式的选择分娩方式的选择综合考虑：综合考虑：孕周、胎儿存活率、是否存在羊水过少、绒毛孕周、胎儿存活率、是否存在羊水过少、绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等l阴道分娩阴道分娩密切监测胎心密切监测胎心不必常规行会阴侧切术不必常规行会阴侧切术不主张预防性产钳助产不主张预防性产钳助产放宽剖宫产指征放宽剖宫产指征 l剖宫产剖宫产有剖宫产指征者有剖宫产指征者臀位可首选剖宫产臀位可首选剖宫产第29页/共34页其他问题其他问题羊水过少l危害：胎儿肺发育不良、胎儿变形、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫等l处理：不建议羊膜腔灌注密切监测有无绒毛膜羊膜炎有无胎儿窘迫适时终止妊娠第30页/共34页其他问题其他问题能否在家中保胎l难以预测病情变化，不宜在家安胎l可疑PROM，羊水不再流出，超声羊水量正常 可以回家 监测体温 定期产检 第31页/共34页其他问题子宫颈环扎术后PPROM l宫颈环扎术的高危因素，发生率约38%l是否拆除环扎线？孕周 24 24 周：拆线，放弃胎儿孕24 24 3131+6+6周 ：依据个体情况，知情同意决定是否期待治疗，考虑拆线或保留，并给予促胎肺成熟32 32 孕周：一旦诊断PROM PROM 后应考虑拆线第32页/共34页 谢谢聆听！谢谢聆听！谢谢聆听！谢谢聆听！第33页/共34页感谢您的观看。第34页/共34页