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第三节少阳病兼变证本讲稿第一页，共四十九页v 一 变证治则v 原文v 原文v 若已吐、下、發汗、溫計，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。（267）本讲稿第二页，共四十九页v讨论v 1 本条承（266）而来，前言太阳传少阳，未经吐下，治当和解，方用小柴胡汤；此言少阳误用汗、吐、下、温针之类而成坏病，不可再与小柴胡汤，而应要“知犯何逆，以法治之”。v本讲稿第三页，共四十九页v 2 少阳误治而成变证，变化多端，非止谵语一证，故应遵循“知犯何逆，以法治之”的原则。v3 本条与（16）的基本精神一致。由于桂枝汤和小柴胡汤都是运用广泛的方，所以要重申其诫。本讲稿第四页，共四十九页v 二 柴胡桂枝汤证v 原文v 傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。v 柴胡桂枝湯方v 桂枝一兩半（去皮）芍藥一兩半黃芩一兩半人參一兩半甘草一兩（炙）半夏二合半（洗）大棗六枚（擘）生薑一兩半（切）柴胡四兩v 上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲：人參湯，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黃芩；複如柴胡法，今用人參，作半劑。本讲稿第五页，共四十九页v 讨论v 1 支节烦疼：烦，周礼郑玄注“烦犹剧也”。因疼痛而烦不得宁。v 2 心下支结：即患者自觉心下支撑结聚。另：支，边也。指其痞结在心下两边部位，即少阳胁肋部位。本讲稿第六页，共四十九页v3 证治v证：v 发热、微恶寒、支节烦疼太阳未罢v 微呕、心下支结已入少阳v机：邪入少阳，表证未解。v治：和解少阳，兼以解表。本讲稿第七页，共四十九页v方：柴胡桂枝汤v桂枝汤（半量）调和营卫，解肌散邪v柴胡汤（半量）和解少阳，宣展气机 本讲稿第八页，共四十九页v 5 运用v (1)有消化系统表现和支节烦疼者；v (2)肝郁有周身疼痛者；v (3)风湿痹证兼胸胁苦满、脉弦等少阳表现者；v (4)“肝气窜”：多见于妇女，患者自觉有股气在胸胁脘腹甚至四肢游走窜行，气至之处觉疼痛，多无器质性病变；v (5)本方去大枣，加鳖甲、牡蛎、红花、茜草等软坚化瘀药，治疗慢性肝炎，肝脾肿大及早期肝硬化。v (6)柴桂温胆定志汤治疗精神抑郁症，即本方合温胆汤、小定志汤（人参、茯苓、菖蒲、远志）。v (7)治脂膜炎、不安腿综合征。本讲稿第九页，共四十九页v 三 大柴胡汤证v 原文v 太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103）v 大柴胡湯方v 柴胡半斤黃芩三兩芍藥三兩半夏半升（洗）生薑五兩（切）枳實四枚（炙）大棗十二枚（擘）v 上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎（取三升），溫服一升，日三服。一方，加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯。本讲稿第十页，共四十九页v 傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165）v傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱（104）v傷寒十餘日，熱結在裏，複往來寒熱者，與大柴胡湯（136）本讲稿第十一页，共四十九页v 讨论v 1 方中应有大黄。v 2 证治本讲稿第十二页，共四十九页v证：v呕不止，或呕吐而下利胆热胃逆，热v 迫津泄v心下急或心中痞硬胃气壅滞v郁郁微烦气机郁滞v尚可见发热汗出，或往来寒热，胸胁苦v 满，小便色黄，苔黄少津，脉弦数等。v呕吐的特征：呕吐酸苦水或苦水。v下利的特征：利下污浊臭秽，呈泥状或粘v 液状，亦有便秘者。本讲稿第十三页，共四十九页v机：少阳兼阳明里实（胆胃热郁气逆）。v治：和解少阳，通下里实。v方：大柴胡汤v柴、芩和解少阳v大黄、枳实通腑泻实v姜、夏降逆止呕配大黄治腹中实痛（桂枝加大黄汤）v芍药益阴和营配柴、枳调和肝脾（四逆散）v大枣补中益气，调和诸药配芩、枣清热止利（黄芩汤）本讲稿第十四页，共四十九页v 3 关于少阳腑证 v 梅国强教授提出大柴胡汤证为少阳腑证。v 腑证的定义是：其病变部位在腑，其证候除通过经脉而有全身反映外，并有在腑之局部反映。本讲稿第十五页，共四十九页v 理由有三：v 其一，从证候分析，大柴胡汤证之急迫疼痛在心下，尤以胆囊炎患者最为明显，为胆腑热结所致，不同于阳明腑实；v 其二，从方药分析，方中用大黄、枳实之目的在于泄热，并非攻下燥屎；v 其三，从中西医结合临床实践来看，临床上用大柴胡汤治疗多种急性胆系疾病疗效显著。本讲稿第十六页，共四十九页v 4 心中痞v 大黄黄连泻心汤按之濡，其脉关上浮v 瓜蒂散胸中痞硬，气上冲咽喉不得息v 旋复代赭汤心下痞硬，噫气不除v 大柴胡汤心中痞硬，呕吐而下利本讲稿第十七页，共四十九页v 四 柴胡加芒硝汤v 原文v 傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。（104）本讲稿第十八页，共四十九页v 柴胡加芒硝湯方v 柴胡二兩十六銖黃芩一兩人參一兩甘草一兩（炙）生薑一兩（切）半夏二十銖（本雲五枚，洗）大棗四枚（擘）芒硝二兩v 上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內芒硝，更煮微沸，分溫再服。不解，更作。本讲稿第十九页，共四十九页v 讨论v 1 误治前v 伤寒十三日不解病情传变v 胸胁满而呕病入少阳 此本（大）柴胡证v 日晡所发潮热邪入阳明本讲稿第二十页，共四十九页v 2 误治后v已而微利误用丸药下之v潮热里实未去本讲稿第二十一页，共四十九页v 3 治疗v先宜服小柴胡汤以解外一则因少阳之v 邪未解，再则因误攻而大便微利v后以柴胡加芒硝汤主之和解兼通下本讲稿第二十二页，共四十九页v 4 柴胡加芒硝汤v小柴胡汤和解少阳v芒硝泻热去实，软坚通便 本讲稿第二十三页，共四十九页v 5 与大柴胡汤比较v大柴胡里实甚而正不虚去参草，加枳芍黄v 均治少阳兼里实小柴胡汤v柴胡加芒硝里实不甚而正已虚但加芒硝本讲稿第二十四页，共四十九页v 五 柴胡桂枝干姜汤证v 原文v 傷寒五六日，已發汗而複下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹姜湯主之。（147）本讲稿第二十五页，共四十九页v 柴胡桂枝幹姜湯方v 柴胡半斤桂枝三兩（去皮）幹薑二兩栝蔞根四兩黃芩三兩牡蠣二兩（熬）甘草二兩（炙）v 上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，複服，汗出便愈。本讲稿第二十六页，共四十九页v 讨论v 1 成因：v 伤寒五六日，已发汗而复下之汗下失当，邪入少阳，水饮内停。v 本讲稿第二十七页，共四十九页v 2 证治：v证：v 胸胁满、往来寒热、心烦邪入少阳v 小便不利、微结、渴气郁饮停，三v 焦阻隔v 但头汗出阳郁不宣，蒸腾于上v机：邪入少阳，三焦阻隔，水饮内结。v治：和解少阳，温化水饮。本讲稿第二十八页，共四十九页v方：柴胡桂枝干姜汤v 柴、芩和解少阳v 栝蒌根、牡蛎逐饮生津解结v 桂枝、干姜、炙甘草振奋中阳，v 温化寒饮v 不呕去姜、夏v 饮结去参、枣之甘本讲稿第二十九页，共四十九页v药效：v 初服微烦本证阳郁，初服正气得药力v 之助，与邪相争，阳郁求伸；v 复服汗出则愈复服，气机宣通，阳郁v 得伸，汗出邪去则愈。v本讲稿第三十页，共四十九页v 3 本方“复服汗出则愈”当与（230）服小柴胡汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”、以及五苓散要求“多饮暖水汗出愈”联系起来理解，可见汗出是祛邪的途径，也是人体气机宣畅的标志。本讲稿第三十一页，共四十九页v 4 运用v 肝胆湿热气郁胁痛胀满，脾阳不足腹胀便溏，津液不足口渴等并见者。v 少阳兼太阴脾虚寒证，既有口苦口渴，心烦胁痛等肝胆湿热之证；又有便溏腹胀纳差等脾胃虚寒之象。v 有些慢性肝炎、迁延性肝炎，右胁放射性疼痛上至肩胛，下至腰部，或见右肩与手指麻木，下午腹胀，脉弦而缓，可用本方。v 糖尿病口渴欲饮，又见少阳主证者，也可用本方。本讲稿第三十二页，共四十九页v 六 柴胡加龙骨牡蛎汤v 原文v 傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。(107)本讲稿第三十三页，共四十九页v 柴胡加龍骨牡蠣湯方v 柴胡四兩龍骨黃芩生薑（切）鉛丹人參桂枝（去皮）茯苓各一兩半半夏二合半（洗）大黃二兩牡蠣一兩半（熬）大棗六枚（擘）v 上十二味，以水八升，煮取四升，內大黃切如棋子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。本雲：柴胡湯，今加龍骨等。本讲稿第三十四页，共四十九页v 讨论v 1 证治v证：v胸满少阳经气不利v烦、谵语胆火上炎，扰乱心神，轻者则烦，v 重则谵语v惊误下胆虚则惊，（264）谓“吐下则悸而惊”v小便不利枢机不利，三焦阻隔v一身尽重，不可转侧阳气内郁，不得宣达本讲稿第三十五页，共四十九页v机：少阳误下，致阳气内郁，胆气虚怯，v 心神被扰。v治：和解少阳，宣通阳气，益气壮胆，v 泻热宁心。本讲稿第三十六页，共四十九页v方：柴胡加龙骨牡蛎汤v小柴胡汤和解少阳，扶正祛邪v桂枝宣通阳气v龙骨牡蛎铅丹和小柴胡汤合用益气壮v 胆，重镇安神v大黄泻热宁心v茯苓合桂枝通阳化，合小柴胡汤疏利v 三焦，并宁心v去炙甘草因有阳气内郁，气机不畅，v 故去甘缓壅滞之品本讲稿第三十七页，共四十九页v 2 铅丹v 铅丹为四氧化三铅（Pb3O4）,可坠痰，重镇安神，但因其含重金属铅，故现已少用，可用生铁落、磁石、琥珀末等替代。v 3 运用v 下肝胆之惊痰，以之治癫痫、心悸等。现在主要用于治疗肝胆失调之心悸癫痫等。v 凡少阳兼神志症状者，都可考虑用本方。本讲稿第三十八页，共四十九页v 4 病机v本条开头为“伤寒八九日，下之”，结合（264）“少阳中风不可吐下，吐下则悸而惊”来理解，此时的误下应是在伤寒传至少阳以后，因为病在少阳即胆和三焦，少阳本该用小柴胡汤和解，反而误用下法，则伤及胆气使胆不主决断而惊；三焦不主决渎则小便不利；胆失疏泄，三焦不畅，气机郁滞则一身尽重，不可转侧；胆郁相火上炎，扰乱心神则烦、谵语。所以本证的病机脉络清晰，并不复杂。本讲稿第三十九页，共四十九页v 七 热入血室v 原文v 婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈返身涼，胸脅下滿如結胸狀，譫語者。此為熱入血室也。當刺期門，隨其實而取之。（143）本讲稿第四十页，共四十九页v 婦人中風七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。（144）v 婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明瞭，暮則譫語如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈。（145）本讲稿第四十一页，共四十九页v 讨论v 1 血室：指胞宫，即子宫。v 2 热入血室：即邪热内陷，结于血室。其病得于经期，因血室空虚，乘虚而入。因其证如结胸状，故有人称为“血结胸”。本讲稿第四十二页，共四十九页v 3 证治v（143）刺期门法：v 妇人中风，发热恶寒表证v 经水适来，得之七八日血室空虚v 热除而脉迟身凉热入于里，结于血室，v 脉道阻滞v 胸胁下满如结胸状肝主藏血，血室瘀滞，v 肝脉不利v 谵语血热上扰v 刺期门，随其实而泻之肝之幕穴，泻其邪热本讲稿第四十三页，共四十九页v （144）小柴胡汤法：v妇人中风表证v七八日经水适断血室空虚v续得寒热，发作有时，如疟状热入血v 室，正邪分争，病势向外v当有胸胁下满，谵语等据上条补充v小柴胡汤主之和解枢机，助正达邪，v 可加牛膝、桃仁、丹皮之类。本讲稿第四十四页，共四十九页v （145）血去自愈法：v妇人伤寒，发热表证v经水适来血室空虚v昼日明了，暮则谵语如见鬼状血属v 阴，入暮则血热上扰心神v无犯胃气及上二焦此谵语非阳明，亦v 亦非热入心包v必自愈经水适来，若热随经血出而v 去，则有自愈之机，亦可用小柴胡汤v 或刺期门本讲稿第四十五页，共四十九页本讲稿第四十六页，共四十九页本讲稿第四十七页，共四十九页本讲稿第四十八页，共四十九页本讲稿第四十九页，共四十九页