急性胰腺炎pbl教学查房.pptx
患者：患者：陈陈陈陈xx，女性，女性，58岁岁主诉：主诉：突发中上腹部疼痛突发中上腹部疼痛4天伴恶心、呕吐。天伴恶心、呕吐。现病史：现病史：患者患者2016年年08月月08日晚餐后无明显日晚餐后无明显诱因出现中上腹疼痛，为持续性胀痛并阵发性诱因出现中上腹疼痛，为持续性胀痛并阵发性加剧。伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛无明显缓解，加剧。伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛无明显缓解，无畏寒、发热，在当地医院行腹部无畏寒、发热，在当地医院行腹部CT检查提检查提示：胆囊结石、胆囊炎，胰腺炎，腹腔少量积示：胆囊结石、胆囊炎，胰腺炎，腹腔少量积液。液。既往史：既往史：患有患有“胆囊结石胆囊结石”病史，其它无特殊，病史，其它无特殊，个人史及家族史无特殊。个人史及家族史无特殊。1病例介绍病例介绍第1页/共28页查体：查体：神清，急性痛苦面容，皮肤巩膜无明显黄染，神清，急性痛苦面容，皮肤巩膜无明显黄染，T：37.8，P：105次次/分，分，R：24次次/分，分，BP：130/60mmHg。中上。中上腹稍左侧及右上腹压痛阳性，腹稍左侧及右上腹压痛阳性，Murphy氏征阴性，氏征阴性，移动性浊音阴移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢无水肿。性，肠鸣音弱，双下肢无水肿。辅助检查：辅助检查：血常规：血常规：WBC：15.4109/L，NEUT%:87.5%，RBC：3.911012/L，Hb：106g/L，PLT：171109/L；血淀粉酶：血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：；尿淀粉酶：3500U/L；腹部腹部B超超：腹部腹部CT检查提示：胆囊结石、胆囊炎，胰腺炎，腹腔检查提示：胆囊结石、胆囊炎，胰腺炎，腹腔少量积液。少量积液。2病例介绍病例介绍第2页/共28页第3页/共28页第4页/共28页第5页/共28页第6页/共28页考虑什么诊断？考虑什么诊断？急性胰腺炎急性胰腺炎第7页/共28页PBLPBL六步提问法六步提问法急性胰腺炎是不是急性胰腺炎是什么性质和类型是什么原因导致的如何治疗和护理疾病转归什么是急性胰腺炎第8页/共28页急性胰腺炎（AcuteAcute PancreatitisPancreatitis，APAP）：多种病因（主要是胆道疾病和暴饮暴食）引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。9（一）什么是急性胰腺炎？（一）什么是急性胰腺炎？第9页/共28页胰腺的生理作用 内分泌功能u 胰岛A A细胞-胰高血糖素u 胰岛B B细胞-胰岛素 外分泌功能腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶、胰/糜蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶、激肽释放酶原等10 十二指肠十二指肠 消化消化 胰腺自身消化胰腺自身消化第10页/共28页 致病因子致病因子 胰腺腺泡细胞损伤胰腺腺泡细胞损伤 激活或释放胰蛋白酶原激活或释放胰蛋白酶原 胆汁、胆汁、肠激酶肠激酶 胰蛋白酶（起始酶）胰蛋白酶（起始酶）激肽释放酶原激肽释放酶原 弹性蛋白酶原弹性蛋白酶原 磷酯酶磷酯酶 A&B A&B 脂肪酶脂肪酶 （间质型）（间质型）胆酸胆酸 缓激肽缓激肽,激肽激肽 弹性蛋白酶弹性蛋白酶 卵磷脂卵磷脂 脂肪组织脂肪组织 舒血管素舒血管素 液化坏死液化坏死 （坏死型）（坏死型）溶血卵磷脂、溶血溶血卵磷脂、溶血脑磷脂脑磷脂 血管舒张血管舒张 血管损伤血管损伤 凝固性坏死凝固性坏死 休克、水肿休克、水肿 出血出血 、血栓、血栓 溶血溶血第11页/共28页临床表现和检查临床表现和检查临床表现腹痛 恶心、呕吐、腹胀发热 低血压、休克血清标志物淀粉酶 脂肪酶 CRP生化血糖 血钙影像B超 CT第12页/共28页（二）是不是急性胰腺炎（二）是不是急性胰腺炎坏死性肠炎临床表现脐周开始，往往全腹痛，反跳痛比压痛显著，有血便时易确诊 X X线弥漫性肠胀气B B超检查往往无特殊所见其他血清淀粉酶不升高临床表现上腹部持续性剧烈疼痛，放射至左背部X X线无特殊所见B B超检查腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、胆囊多发结石其他血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；第13页/共28页（二）是不是急性胰腺炎（二）是不是急性胰腺炎十二指肠溃疡穿孔临床表现右上腹痛，往往蔓延到右下腹，肌紧张突出 常有气腹X X线 有气腹B B超检查不不需需做做B超超检查其他 常有溃疡史临床表现上腹部持续性剧烈疼痛，放射至左背部X X线无特殊所见B B超检查腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、胆囊多发结石其他血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；第14页/共28页（二）是不是急性胰腺炎（二）是不是急性胰腺炎化脓性胆管炎临床表现剑突下痛，黄疸发生早，有时有右肋下痛，放射到肩部。右肋下压痛，肌紧张不很显著X X线常无特殊发现B B超检查胆管可见扩大，常可发现有结石等其他常无特殊发现临床表现上腹部持续性剧烈疼痛，放射至左背部X X线无特殊所见B B超检查腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、胆囊多发结石其他血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；第15页/共28页（二）是不是急性胰腺炎（二）是不是急性胰腺炎急性肠梗阻临床表现四大症：痛、胀、吐、闭X X线 胸腹部立位平片可见多数液平面 B B超检查往往无特殊所见其他血清淀粉酶不升高临床表现上腹部持续性剧烈疼痛，放射至左背部X X线无特殊所见B B超检查腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、胆囊多发结石其他血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；第16页/共28页（二）是不是急性胰腺炎（二）是不是急性胰腺炎急性胰腺炎临床表现急性腹痛，恶心、呕吐.X X线往往无特殊所见 B B超检查胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病其他血尿淀粉酶正常值3倍。临床表现上腹部持续性剧烈疼痛，放射至左背部B B超检查腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、胆囊多发结石其他血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；第17页/共28页（三）是什么性质和类型（三）是什么性质和类型重症胰腺炎(SAP)(SAP)少见，病情严重。体征明显，重病容，烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快。腹膜炎三联征，麻痹性肠梗阻，腹水征(血性，淀粉酶升高），Grey-Turner征，Cullen征，腹部触及包块（脓肿或假囊肿）轻症胰腺炎（轻症胰腺炎（MAP)MAP)MAP)MAP)多见，腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少70%80%20%30%第18页/共28页（四）是什么原因导致的（四）是什么原因导致的1.1.囊炎胆石症囊炎胆石症:30%-80%:30%-80%：我国最常见胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等2.2.高脂、高钙血症高脂、高钙血症:12%-38%:12%-38%：肾炎肾炎 家族型高脂血症家族型高脂血症甲状旁腺肿瘤、维生素D过多 3.3.暴饮暴食暴饮暴食,酒精酒精:20%-60%:20%-60%：乙醇可致胰外分泌增加 4.4.血管因素血管因素:胰腺血运障碍：胰腺血运障碍：胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞 5.5.感染因素感染因素:腹腔、盆腔的感染,急性流行性腮腺炎肺炎依原体感染6.6.手术及外伤直接伤及胰腺手术及外伤直接伤及胰腺腹腔手术ERCP检查7.7.药物药物噻嗪类利尿剂磺胺类等第19页/共28页胰管内压力失调胰腺胰酶激活胰腺自身消化胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤胰腺及周围组织炎症胰腺及周围组织炎症炎症介质经血循环和淋巴管途炎症介质经血循环和淋巴管途径到全身致多脏器损害径到全身致多脏器损害20第20页/共28页（1 1）非手术治疗纠正水电紊乱，维持有效血容量减少及抑制胰腺分泌防治并发症（2 2）手术治疗腹腔灌注腹腔灌注 清除坏死组织清除坏死组织造瘘造瘘（五）如何治疗与护理（五）如何治疗与护理第21页/共28页1.监护监护：生命体征、动态腹部检查生命体征、动态腹部检查 动态血常规、生化、血气、淀粉酶动态血常规、生化、血气、淀粉酶 必要时必要时B超、超、CT动态监测动态监测2.补液扩容：补液扩容：维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡 早期扩容，维持有效血容量早期扩容，维持有效血容量3.营养支持：营养支持：胃肠外营养胃肠外营养4.抗菌药物：抗菌药物：重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染ITUTI201109010322第22页/共28页5.减少胰液外分泌减少胰液外分泌1）禁食、胃肠减压：）禁食、胃肠减压：减少胃酸与食物刺激减少胃酸与食物刺激 减轻呕吐和腹胀减轻呕吐和腹胀2）PPI(奥美拉唑）奥美拉唑）：抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 预防应激性溃疡预防应激性溃疡4）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌6、抑制胰酶活性、抑制胰酶活性：加贝酯：加贝酯ITUTI201109010323第23页/共28页（五）如何治疗与护理（五）如何治疗与护理护理：护理：1.1.1.1.疼痛护理疼痛护理疼痛护理疼痛护理卧床、卧床、禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 协助病人变换体位协助病人变换体位 2.2.防止休克，维持水、电解质平衡防止休克，维持水、电解质平衡防止休克，维持水、电解质平衡防止休克，维持水、电解质平衡密切观察患者生命体征、神志、皮肤黏膜温度和色泽；准确记录出入液量密切观察患者生命体征、神志、皮肤黏膜温度和色泽；准确记录出入液量，发生休克，立即通知医生，备好抢救物品协助抢救，发生休克，立即通知医生，备好抢救物品协助抢救3.3.维持有效呼吸型态维持有效呼吸型态维持有效呼吸型态维持有效呼吸型态吸氧，必要时气管插管或气管切开，用呼吸机辅助呼吸吸氧，必要时气管插管或气管切开，用呼吸机辅助呼吸 第24页/共28页（五）如何治疗与护理（五）如何治疗与护理4.4.饮食护理饮食护理饮食护理饮食护理病情严重者，早期应禁食及胃肠减压。后逐渐过渡到全肠内营养及经口进食病情严重者，早期应禁食及胃肠减压。后逐渐过渡到全肠内营养及经口进食5.5.引流管护理引流管护理引流管护理引流管护理 保持各管道引流通畅保持各管道引流通畅6.6.控制感染，降低体温控制感染，降低体温控制感染，降低体温控制感染，降低体温 监测体温和血白细胞计数变化教会病人有效咳嗽和排痰监测体温和血白细胞计数变化教会病人有效咳嗽和排痰7.7.并发症观察和护理并发症观察和护理并发症观察和护理并发症观察和护理 急性肾衰急性肾衰 术后出血术后出血 胰腺或腹腔脓肿胰瘘胰腺或腹腔脓肿胰瘘 肠瘘8 8.心理护理心理护理心理护理心理护理第25页/共28页（六）疾病转归（六）疾病转归急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症MMS SP P1 1周内恢复，不留后遗症A AS SP P病情重而凶险，病死率高第26页/共28页第27页/共28页感谢您的观看。第28页/共28页
