疼痛的神经阻滞幻灯片.ppt

疼痛的神经阻滞1第1页，共65页，编辑于2022年，星期一神经阻滞治疗的概念与特点神经阻滞治疗的概念与特点神经神经阻滞治疗（阻滞治疗（nerve block therapynerve block therapy）是指用神经阻滞）是指用神经阻滞 解除解除疼痛、治疗疾病疼痛、治疗疾病的方法，是疼痛治疗的主要方法之一。的方法，是疼痛治疗的主要方法之一。神经阻滞治疗的特点：神经阻滞治疗的特点：疗效确切、见效快、无胃肠道不良疗效确切、见效快、无胃肠道不良反应、安全等优点，反应、安全等优点，是疼痛治疗的主要方法之一。是疼痛治疗的主要方法之一。疼痛治疗的常用神经阻滞疼痛治疗的常用神经阻滞疼痛治疗的常用神经阻滞疼痛治疗的常用神经阻滞 2第2页，共65页，编辑于2022年，星期一一、三叉神经分支阻滞一、三叉神经分支阻滞 三叉神经(trigeminal nerve)为混合性神经，主要为感觉纤维，小部分运动纤维。广泛分布于头面部。三叉神经阻滞(trigeminal nerve block)分为分支阻滞和半月神经节阻滞。三叉神经分支阻滞第一支眶上神经、滑车上神经第二支上颌神经、眶下神经上齿槽神经第二支下颌神经、颏神经、下齿槽神经3第3页，共65页，编辑于2022年，星期一 （一）眶上神经阻滞1、应用解剖 由三叉神经眼支发出，经眶上切迹或眶上孔分布于眼睑和前额部，其额支纤维可延伸至颅顶与枕大神经交通。4第4页，共65页，编辑于2022年，星期一 2.阻滞方法 仰卧，于眶上切迹中线旁开约2.5cm处（多有压痛）。22G 针垂直刺入，回抽无血，注入消炎镇痛液0.5l ml，用手指轻压注入部位，使药液扩散，可一并阻滞眶上及滑车上神经。如需破坏性神经阻滞，阻滞1520分钟后，注无水乙醇或710酚甘油.5ml。5第5页，共65页，编辑于2022年，星期一 3.适应证 三叉神经第1支疼痛；眼部痛；其支配范围的带状疱疹后疼痛；继发性神经痛。4.并发症(1)眼睑水肿、血肿：乙醇扩散至眼睑软组织时，水肿需45日方能恢复。刺伤眶上动脉可出现血肿。预防方法是用手指压迫眶上切迹部皮肤。(2)眼睑下垂：因药物阻滞动眼神经上支所致，需数日至数周方可改善。6第6页，共65页，编辑于2022年，星期一 （二）眶下神经阻滞1、应用解剖：眶下神经为三叉神经上颌神经直接延伸的主支或最大的终支，经眶下裂出眶下孔，其分支有下睑支、鼻支、上唇支和颊支，为终末支，分布于下眼睑、同侧鼻背、上唇和颊部。7第7页，共65页，编辑于2022年，星期一 2.方法 仰卧或坐位，瞳孔做垂线，眼外眦与上唇中点连线，两线交叉点处为穿刺点，即眶下缘1cm，中线外3cm处为穿刺点。22G穿刺针，于眶下孔下缘向内、上后方进针，进入眶下孔约1cm，出现鼻翼、上唇放射痛。抽吸无血，注入局麻药0.51m1。破坏性神经阻滞者，待神经分布区出现麻木后1520分钟后，注入无水乙醇或710酚甘油0.5ml。8第8页，共65页，编辑于2022年，星期一 3.适应证 三叉神经第二支痛、该区域带状疱疹及带状 疱疹后神经痛及其它疼痛。4.并发症 (1)面部水肿 严重者可早期施行星状神经节阻滞。(2)皮下出血、血肿 ，重者35日方可恢复。(3)乙醇神经炎：应尽早施行星状神经节阻滞。(4)视力障碍：针尖刺入眶下管过深使药液渗入眶内，或在眶下管内刺破血管后出血，使眶内压升高，出 现复视、眼球突出、视力障碍及眼球疼痛等。9第9页，共65页，编辑于2022年，星期一 (三)上颌神经阻滞1、应用解剖 上颌神经由三叉神经前部经海绵窦外侧壁下部穿圆孔出颅，在翼腭窝内发出翼腭神经节支、颧神经支、眶下神经支和上牙槽后支。眶下沟的分支有上牙槽中支和前支。翼腭窝内发出神经节支与蝶腭神经节连接，加入神经节的眶支、鼻支和腭支。与上颌支相关的疼痛包括：下睑支，支配下睑皮肤黏膜。鼻外支，司鼻外侧后部皮肤。鼻内支，分布于鼻前厅皮肤。上唇支，分布于上唇及附近颊部黏膜。腭大神经，分布于上颌后部黏膜。10第10页，共65页，编辑于2022年，星期一 2操作方法 (1)侧入法：最常用。仰卧，头转向健侧。穿刺点为外耳孔前3cm，颧弓下缘中点。用长78cm，22G穿刺针。垂直刺入约4.55cm，触及蝶骨翼突外板，于距皮肤11.5cm处做标记，将针退至皮下，改变穿刺方向为向前上方1cm处刺入，使针尖进入翼腭窝，上唇、牙龈及颊部出现放散痛，抽吸无血注入局麻药0.5lml。需破坏性阻滞者，1520分钟后注入无水乙醇或710酚甘油0.5ml。11第11页，共65页，编辑于2022年，星期一 上颌、下颌神经阻滞的断面图12第12页，共65页，编辑于2022年，星期一 3.适应证 用于三叉神经第2支痛；蝶腭神经痛；继发性神经痛。4.并发症 (1)出血、血肿；视力障碍：伤及动脉时血液流人眶内时，眶内压升高、眼睑肿胀、眼球突出，并可出现眼痛、复视：甚至失明。(2)三叉神经全支阻滞：针刺过深或局麻药用量过多）。其他脑神经阻滞。蛛网膜下腔阻滞可导致呼吸停止、意识丧失。(3)乙醇神经炎：13第13页，共65页，编辑于2022年，星期一(五)下颌神经阻滞 下颌神经是三叉神经的最大分支，自卵圆孔出颅后入颞下窝，其分支为脑膜支、翼内、外肌神经支、颞深神经、咬肌神经、颊神经；舌神经、下齿槽神经、耳颞神经。脑膜支分布于硬脑膜和乳突小房黏膜，可能与诱发头痛有关；颊神经感觉纤维支配颊部至嘴角部皮肤；下齿槽神经经下颌管至颏孔分为两支，即颏神经，出颏孔支配下唇皮肤，另一支为切牙支沿下颌管前行支配同侧下切牙。1、应用解剖14第14页，共65页，编辑于2022年，星期一 耳颞神经由后股发出，跨腭弓根部分为耳支和颞支，主要分布于腮腺、下颌关节、外耳道、耳屏、耳廓上部和颞部皮肤。2.阻滞方法、定位同上颌神经阻滞法。用长78cm，22G穿刺针。垂直刺入约44.5cm，达蝶骨翼突外板，此时将标志放至距皮肤1cm处。将退至皮下，改变穿刺针方向向后上方刺入至约5cm（即再进针1cm），出现下颌、牙龈部异感，注入局麻药0.5l ml。行破坏性神经阻滞者，经1520分证实有效后，注入无水乙醇或710酚甘油0.5ml。15第15页，共65页，编辑于2022年，星期一 3.适应证 三叉神经第3支痛。4并发症(1)出血；咬肌麻痹；味觉障碍：乙醇三叉神经炎；(2)三叉神经全支阻滞。16第16页，共65页，编辑于2022年，星期一 二、半月神经节阻滞二、半月神经节阻滞 1、应用解剖 三叉神经发自桥脑，含运动和感觉两种纤维。主要司颜面部运动觉、位置觉、精细触觉和痛觉。小部分运动纤维来自桥脑三叉神经运动核，司咀嚼肌运动和咀嚼肌本体感觉。2.操作方法 (1)侧入法：阻滞同下颌神经阻滞点下1cm。(2)前入法：仰卧。穿刺点为口角外2.53cm处。用910cm长21G穿刺针，正面观针尖正对同侧瞳孔（的正后方），侧面观针尖正对同侧颧弓根部关节结节（针干沿穿刺点与关节结节形成的平面针尖指向瞳孔推进），17第17页，共65页，编辑于2022年，星期一 即向后上进针约56cm，触及颅底卵圆孔前方平坦的骨面，然后针尖沿骨面向深部轻轻移动或稍向左右试探，针尖滑至卵圆孔刺及半月节内，出现面颊部异感。回抽无血及脑脊液后，注入局麻药0.30.5ml。如需作破坏，出现止痛效果1015分钟后，再缓慢注入神经破坏药0.30.5ml。18第18页，共65页，编辑于2022年，星期一2.适应证(1)三叉神经全支痛，分支阻滞无效者。(2)上颌癌等恶性肿瘤引起的大范围疼痛。3.并发症 (1)脑神经炎：乙醇由三叉神经孔达颅后部致其他脑神经损伤如眼神经、滑车神经、面神经等麻痹。预防方法：乙醇0.5m1，注入时间约1分钟。(2)：血肿、感染脑膜炎，注意无菌操作。(3)角膜溃疡及角膜炎：因第1支被阻滞，角膜失去感觉，易损伤形成角膜溃疡。19第19页，共65页，编辑于2022年，星期一 1应用解剖 腭大神经由上颌神经和岩浅大神经（面神经分支）的感觉支组成，起源于蝶腭神经，经腭管出腭大孔，分布于口腔上牙龈和硬腭粘膜腺体，其感觉纤维来自上颌神经，副交感纤维来自岩浅大神，交感纤维来自颞深神经，后两支神经组成翼管神经，连接翼腭神经节，分为颞支：支配眶骨骨膜及泪腺；鼻支：支配鼻上部后侧；鼻腭神经:支配牙龈、软硬腭、腭垂及扁桃体。三、腭大神经阻滞20第20页，共65页，编辑于2022年，星期一2、操作技术 取仰卧位，肩下垫枕，头尽量后仰，口张大。于第三磨牙牙龈线内侧0.5cm处为穿刺点，（见下图）常规消毒，用长10cm、7号穿刺针或传统弯针刺入腭大孔约33.5cm,回吸无血，注入局麻药12ml。21第21页，共65页，编辑于2022年，星期一3、适应症 鼻及额部疼痛、蝶腭神经痛、上颌神经痛及该部位癌痛。4、并发症及防治 避免反复穿刺引起血肿。穿刺深度应5cm 以免损伤蝶腭神经节。22第22页，共65页，编辑于2022年，星期一 1.应用解剖 舌咽神经起自延髓第九对脑神经，与迷走神经、副神经一起经颈静脉孔穿出颅腔，为混合神经，包含运动、感觉和副交感神经纤维。舌咽神经支配颈动脉窦、咽粘膜感觉、腭扁桃体上部和软腭临近粘膜、舌体后1/3和粘膜及会厌前粘膜的感觉。2阻滞方法 (1)口内阻滞法：病人坐位，张口，穿刺点在前腭弓外缘0.5cm处。穿刺针刺向扁桃腺下极后外侧壁，回抽无血后，注入局麻药药0.51m1，然后再由 四、舌咽神经阻滞23第23页，共65页，编辑于2022年，星期一穿刺点在前腭弓外缘0.5cm处。穿刺针刺向扁桃腺下极后外侧壁，0.51m1，24第24页，共65页，编辑于2022年，星期一 舌根与腭弓交点处进1.5cm，回吸无血后注药0.51m1。如需神经毁损，待判定阻滞效果确切后注入无水乙醇或酚甘油。(2)侧颈部法：取患侧在上侧卧，确定乳突前缘紧靠外耳道下部为穿刺点，常规消毒，用3.5cm长，7号穿刺针垂直进针约22.5cm可触及茎突，然后沿茎突后缘刺入约0.51cm。注气无阻力回吸无血，注入局麻药12ml。3.适应证 原发或继发性舌咽神经痛。25第25页，共65页，编辑于2022年，星期一 4.并发症 口内法并发症较少。侧颈法进路与颈动、静脉、迷走神经、舌下神经、副神经、面神经等邻近，可发生出血和邻近神经麻痹。故不宜行神经毁损。五、星状神经节阻滞 1.应用解剖 星状神经节由颈37和胸l神经节融合而成，有时包含胸2神经节和和颈中神经节，其长1.2 2.5cm，宽0.51.2cm。其节前纤维始自Tl10，节后纤维皮肤分布区为C3T12，以C6T5分布最多。26第26页，共65页，编辑于2022年，星期一 星状神经节位于第7颈椎横突前面至第1肋骨颈前面，颈长肌之上，其周围有肺尖、颈总动脉、锁骨下动脉、椎动脉等。27第27页，共65页，编辑于2022年，星期一 2.操作方法 病人仰卧，面向正前方，术者位于阻滞侧，用左示指尖于胸锁乳突肌前缘（胸锁关节上约2.5、旁开1.5cm处）触及颈总动脉并将其推向外侧，同时用指尖下压尽量触及第6或第7颈椎基底部。于此用33.5cm长22G细针垂直刺入，碰骨质为第6或第7颈椎横突骨质。回吸无血后注入低浓度局麻药6ml（68ml）。成功常出现Horner征，面、颈及手掌皮肤温度升高，出汗终止等体征。星状神经节阻滞不宜用神经破坏药。28第28页，共65页，编辑于2022年，星期一 29第29页，共65页，编辑于2022年，星期一 3.适应证 范围广且临床最常用。头部、胸部部及上肢带状疱疹、幻肢痛、灼性神经痛、更年期综合征、偏头痛等。改善头面和上肢血液循环，治疗雷诺病、硬皮病、慢性心绞痛、脑血管痊孪、反射性交感神经营养障碍症、过敏性鼻炎、突发性耳聋等。4、并发症及防治 误将局麻药注入椎动脉引起患者意识丧失。局麻药误注入蛛网膜下腔引起呼吸、心跳停止。进针靠近椎体，且注射局麻药剂量过大，阻滞了喉返神30第30页，共65页，编辑于2022年，星期一 经导致声音嘶哑。穿剌部位过高和注射局麻药剂量过大，可能阻滞隔神经，出现腹式呼吸减弱。穿刺针过于朝向尾侧，可能刺伤胸膜顶或肺尖。严谨行双侧SGB。严谨行星状神经节毁损。31第31页，共65页，编辑于2022年，星期一 1.应用解剖 肋间神经由T112神经的前支组成。行于肋骨下缘，由内向外排列为静脉、动脉、神经，一起行走于相应节段胸腹部。包括感觉、运动和交感神经纤维。2操作方法 肋间神经阻滞有多处阻滞点（腋前、中、后线和肋骨角处），根据阻滞部位不同，病人可取俯卧位、侧卧位和仰卧位。(1)由背部或肋骨角滞取俯卧位。肋骨角连线在背部为斜线，呈八字形：第2肋肋骨角距棘突6cm，第10肋为l0cm，但14肋肋骨角被肩胛骨覆盖，在此无法实施阻滞，因此可行椎旁阻滞替代；六、肋间神经阻滞32第32页，共65页，编辑于2022年，星期一 阻滞方法为：垂直进针直达肋骨外侧面，然后将针尖轻轻移至肋骨下缘，再进入约0.3cm，抽吸无血、无气即可注入局麻药12ml。拟行神经毁损时，待效果确切后15min,注入无水酒精或酚甘油0.51ml。3.适应证 肋间神经痛、带状疱疹及疱疹后神经痛、鉴 别疼痛来自内脏还是腹壁等。4.并发症 血、气胸、局麻药中毒、乙醇神经炎。33第33页，共65页，编辑于2022年，星期一34第34页，共65页，编辑于2022年，星期一 七、颈椎旁神经阻滞 1.应用解剖 颈神经共8对，颈椎旁神经阻滞主要阻滞C26脊神经。颈椎横突末端分裂为前、后结节，形成横突间沟，脊神经根经过横突间沟。后结节较粗大、表浅，侧入路穿刺容易触及。2.操作方法 (1)侧入路法：仰卧，头转向健侧。确定横突后结节（乳突后下1.5cm处与环状软骨胸锁乳突肌后缘处的连线）。颈神经相应横突处为穿刺点。用3cm长22G阻滞针。针向内、向尾端进针，一般刺入1.52.5cm(肥胖病人2.53cm)，触及横突或出现异感，回抽无血、无脑脊液注入消炎镇痛液35ml。35第35页，共65页，编辑于2022年，星期一 (2)后入路法：病人健侧卧或俯卧位，确定拟阻滞的颈脊神经颈椎棘突，用22G、6cm长阻滞针，棘突旁开3cm为进针点，稍向内侧进针达关节突，拔针至皮下，再将针稍移向外侧，再进针约1.5cm，出现异感，注入消炎镇痛液35ml。3.适应证 颈源性头痛、丛集性头痛、颈肩部疼痛、颈椎根性神经痛。4.并发症 主要为误入蛛网膜下腔或硬膜外腔；喉返神经、膈神经阻滞；误入血管可引起的局麻药中毒。36第36页，共65页，编辑于2022年，星期一 3cm37第37页，共65页，编辑于2022年，星期一八、胸椎旁神经阻滞 1.应用解剖 胸神经共有12对，即T112。由椎间孔发出，经过横突间分为前、后支，后支支配背部，前支分出一交通支形成肋间神经。胸椎棘突向下倾斜，象鳞片样覆盖，第6胸椎棘突尖方向相当于第7胸椎横突水平，余类推。38第38页，共65页，编辑于2022年，星期一 2.操作方法 取健侧卧位、坐位或俯卧位。使用8cm、22G带标记阻滞针。棘突上缘旁开3cm，与皮肤垂直刺入2.53cm(肥胖者4cm)至横突，将标记移至距皮肤2cm处，将针退至皮下，再调整穿刺方向，向下并稍向内刺入，出现放射痛。回吸无血、无脑脊液、无气后注入消炎镇痛液68ml。神经背根毁损术，用毁损液0.51ml。3.适应证 肋间神经痛、该区域疱疹后神经痛、术后痛、胸壁外伤后及恶性肿瘤痛。4.并发症 气胸、蛛网膜下腔阻滞、局麻药中毒等。39第39页，共65页，编辑于2022年，星期一 九、腰椎旁神经阻滞 1.应用解剖 腰神经共5对（L15）脊神经 组成。出椎间孔后分为前、后支，后支支配 腰下部肌肉和皮肤。L14前支与T12一起组成腰丛 2.操作方法 坐位、健侧卧位或俯卧位。用8cm、22G带标记穿刺针，于棘突上缘旁开4cm处进针。与皮肤垂直刺入34cm时可达横突，然后将标记置于距皮肤3cm处，将针退至皮下，再向下、稍向内刺入，有放射痛后注入消炎镇痛液510ml。3.适应证 腰部局限性痛、根性腰椎间盘突出症疼痛 4.并发症 局麻药中毒、蛛网膜下腔阻滞。40第40页，共65页，编辑于2022年，星期一 十、腰交感神经节阻滞 1.应用解剖 腰交感节位于腰椎体前外侧，每侧4个，由节间支连成腰交感干，主要支配下肢。2.操作方法 应在影像引导下进行。取患侧在上侧卧位或俯卧位。穿刺点为L2棘突上缘，正中旁开68 cm处。用1012cm长21G穿刺针、针稍斜向上进针，针尖触及横突后将标片移至距皮肤2.53cm处，退针至皮下，调整穿刺方向，使穿刺针经横突外侧刺向椎体侧面，（见图）针尖触及椎体后，再退针少许，然后稍向椎体前外侧刺入约1cm，针尖距41第41页，共65页，编辑于2022年，星期一椎体前缘0.51cm处停针，注射造影剂，显示位于椎体前外侧，回吸无血或脑脊液后注入局麻药1520ml。数分钟后患者感觉下肢发热，测皮温升高12。C。如作破坏性神经阻滞，注入等量无水酒精。保持体位46小时。需长期治疗，可留置硬膜外导管。常需双侧治疗。42第42页，共65页，编辑于2022年，星期一 3.适应证 复杂性区域疼痛综合征，下肢幻肢痛，急、慢性动脉闭塞性疾病(如脉管炎），糖尿病性坏死，雷诺病，静脉血栓，股骨头无菌性坏死。4.并发症 乙醇性神经炎，射精障碍，输尿管损伤，血管损伤。43第43页，共65页，编辑于2022年，星期一十一、腹腔神经丛阻滞(一)应用解剖 腹腔神经丛位于后腹壁，相当于T12和Ll椎体前上部，在腹主动脉上段的前面和两侧，腹腔动脉和肠系膜上动脉的根部。由腹腔神经节发出的分支，大部分是节后纤维，有少量节前纤维，它们在腹腔丛分出的肠系膜上下神经节交换神经元。迷走神经后干的腹腔支参与组成肝丛、肾丛、脾丛、胰丛、胃丛以及肠系膜上下丛等。44第44页，共65页，编辑于2022年，星期一腹主动脉左腹腔神经节脾胃 肾 第2腰椎 肾上腺 下腔静脉右腹腔神经节及腹腔丛腹主动脉左腹腔神经节脾胃 肾 第2腰椎 肾上腺 下腔静脉右腹腔神经节及腹腔丛腹主动脉腹主动脉左腹腔神经节左腹腔神经节脾脾胃胃 肾 第2腰椎 肾上腺 下腔静脉右腹腔神经节及腹腔丛 横断面观腹腔神经丛阻滞Ll45第45页，共65页，编辑于2022年，星期一(二)操作技术 本操作须在CT引导下进行。开放静脉，监测生命体征。取俯卧位，确定第12肋下缘和L1棘突下缘连线，棘突旁开68cm，局麻下用14cm，7号穿刺针，与棘突成3045角进针。在CT引导下将针尖刺达L1椎体外侧，继续进针滑过L1椎体外侧缘或经L1-2椎间盘，用阻力消失法进针到椎体前侧(图5-13)。注射造影剂2-3ml，显示完全位于后腹膜与椎体前缘之间的腹主动脉和腔静脉周围，呼吸时不随腹腔脏器移动，证明穿刺成功。46第46页，共65页，编辑于2022年，星期一 注入局麻药2030ml，患者随即感觉腹部疼痛减轻，然后注射同容积75%或无水乙醇。本操作也可在侧卧位下进行，步骤同前。(三)适应证 上腹部原发或转移性肿瘤引起的内脏痛、腹腔血管痊孪性疼痛、腹部于术后疼痛以及不明原因的内脏痛。47第47页，共65页，编辑于2022年，星期一(四)并发症及防治 药物过量或患者身体条件较差可能出现体位性低血压，术前须补充血容量:注射神经毁损药扩散至腰神经丛可能引起神经痛或运动障碍，术后应取俯卧位46小时，尽可能选用细针穿刺避免损伤下腔血管引起后腹膜血肿。术中开放静脉，准备处理各种并发症药品。48第48页，共65页，编辑于2022年，星期一 十二、上腹下神经丛阻滞(一)应用解剖（骶前神经丛）上腹下神经丛也称骶前神经丛，位于L5S1椎体前上侧，腹主动脉分叉处。其神经纤维来自腹主动脉丛、肠系膜下丛以及腰神经节的第3和第5内脏神经。继续向下延伸进入直肠两侧的神经丛，随髂内动脉分成左右腹下神经丛或神经，连接下腹下神经丛(盆丛)。发分支至双侧输尿管丛、精索丛、膀胱丛、直肠丛及髂丛。盆神经的副交感神经纤维也加入此神经丛，随乙状结肠血管、降结肠血管及其分支分布。49第49页，共65页，编辑于2022年，星期一 也可单独形成腹膜后神经，支配结肠左曲或横结肠左侧、降结肠以及乙状结肠。(二)操作技术 操作需在影像显示器引导下进行。体表定位:患者取侧卧或俯卧位，确定L5S1棘突间隙，旁开68cm 故标记。局麻下用12 16cm长，79号穿刺针与皮肤成60角，在影像显示器下缓慢进针达椎体外缘。如穿刺针进入椎间盘时阻力明显增加，继续加压进针直至出现阻力消失，显示器确认穿刺针位于L5和S1椎体前缘(图5-14)。50第50页，共65页，编辑于2022年，星期一 缓慢注射造影剂23 ml，观察造影剂扩散范围，证实无误后，注射1%利多卡因1520m,观察23分钟后患者疼痛消失，注射同容积无水乙醇。退针后用创可贴贴敷穿刺针孔，嘱患者保持仰卧位46小时。腹主动脉丛腹主动脉丛第第4腰内脏神经腰内脏神经卵巢动脉丛卵巢动脉丛上腹下丛上腹下丛L5-SI椎间盘椎间盘左髂内动脉左髂内动脉 输尿管输尿管 左髂外动脉左髂外动脉 左髂外静脉左髂外静脉 输卵管输卵管 下腹下丛下腹下丛 子宫丛子宫丛 膀胧丛膀恍膀胧丛膀恍上腹下丛上腹下丛第第4腰交感节第腰交感节第1骶神经骶神经 左腹下左腹下神经神经 第第3骶神经骶神经第第5骶神经骶神经直肠丛直肠丛子宫子宫直肠直肠上腹下丛上腹下丛第第4腰交感节第腰交感节第1骶神经骶神经 左腹左腹下神经下神经 第第3骶神经骶神经第第5骶神经骶神经直肠丛直肠丛子宫子宫直肠直肠上腹下丛上腹下丛第第4腰交感节第腰交感节第1骶骶神经神经 左腹下神左腹下神经经 第第3骶神经骶神经第第5骶神经骶神经直肠丛直肠丛子宫子宫直肠直肠51第51页，共65页，编辑于2022年，星期一 (三)适应证 慢性和顽固性下腹疼痛、腰骶部术后疼痛，直肠癌、前列腺癌、宫颈癌、卵巢癌、膀胱癌性疼痛和骶骨转移瘤疼痛。(四)并发症及防治 同腹腔神经丛阻滞。52第52页，共65页，编辑于2022年，星期一 十三、肩胛上神经阻滞 1.应用解剖 肩胛上神经来自C5、6脊神经，起自臂丛上干，通过肩胛切迹至冈上窝，支配冈上肌、冈下肌、肩关节。2.操作方法 取坐位，两臂自然下垂，双手置膝上，头略屈。在肩胛冈上由肩胛骨内缘至峰画一横线，在此连线中点与脊柱平行画一线，在两线交点的外上角等分线上2.5cm处为进针点。用6cm长、22G的阻滞针与皮肤垂直方向刺入45cm，达肩胛上切迹，有异感更好。回抽无血后注入消炎镇痛液58ml。53第53页，共65页，编辑于2022年，星期一 3.适应证 肩周炎、肩关节痛、C5为中心的带状疱疹痛及癌性 肱骨头转移性痛。4.并发症 气胸、出血、肩胛上神经损伤等。2.5cm54第54页，共65页，编辑于2022年，星期一 从脊柱缘至肩峰做连线，先均分为2等份，再均分为3等份，于2等份中点和3等份外13处连线的中点上缘为穿刺点(图515)。用8cm长带有标记的7号穿刺针，垂直进针至冈上窝。将针体标记推至距离皮肤lcm处，退针至皮下，再将针尖向前倾斜510。进针，做扇形移动，直至出现向肘部放射异感(图516)。回吸无血，注射消炎镇痛液58ml。用神经定位刺激器，可提高成功率。55第55页，共65页，编辑于2022年，星期一十四、腋神经阻滞(一)应用解剖 腋神经由C5C7神经后束纤维组成，走于桡神经外侧，腋动脉的后侧，肩胛下肌的前面，穿四边孔，绕肱骨外髁颈向后分布至三角肌。(二)操作技术 患者取坐位，双臂下垂。于患者后侧确定肩峰与大圆肌、肱三头肌长头交点连线中下1/3或肩峰下34cm的凹陷处。用3.5cm长、7号短针朝喙突方向刺入22.5cm，可以不出现放射异感(图5-17）。56第56页，共65页，编辑于2022年，星期一 注气无阻力，回吸无血、无气，即可注射抗炎镇痛液68ml。如用神经定位剌激器可诱发此处肌肉抽动。三角肌肱骨干肱三头肌长头肱三头肌外侧头57第57页，共65页，编辑于2022年，星期一(三)适应证 肩周围关节炎疼痛。配合肩胛上神经阻滞用于肩周炎第3期，即冻结期手法松解（四）禁忌证 避免将局麻药误入旋股后动脉内。穿刺对准喙突方向，避免穿刺针误入胸腔。十五、硬膜外神经阻滞和蛛网膜下腔阻滞（从略）58第58页，共65页，编辑于2022年，星期一附：患者自控镇痛(PCA)患者自控镇痛(patient-controlled analgesia，PCA)是依据1965年Sechzer提出的“镇痛反馈回路”原理设计的PCA系统。即疼痛剌激出现，由患者启动镇痛控制器(PCA)的给药统。该系统有一次性手动和微电脑输注泵两种，由麻醉医师设定给药剂量和给药时间，根据患者镇痛需要以实现个体化镇痛治疗。59第59页，共65页，编辑于2022年，星期一一、PCA的给药途径 可分为静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)、区域神经阻滞PCA(PCNA)、皮下PCA:（PCSA)等，但临床上最为常用的是静脉PCA和硬膜外PCA。二、PCA的药物选择 吗啡是PCA的常用药物之一，但恶心、呕吐、尿潜留、瘙痒和呼吸抑制等副反应使其应用受限。芬太尼是目前用于PCA的较理想药物，特点是起效快、镇痛效果好、呼吸抑制相对少。60第60页，共65页，编辑于2022年，星期一 目前常用PCEA配方:芬太尼0.7mg+0.75%布比卡因20ml加生理盐水至100ml;PCIA配方:芬太尼1mg+咪达唑仑20mg+生理盐水至100ml，不同的医院使用的配方和剂量都不一定相同，其最终是要根据患者具体情况给予个性化用药。普通储液囊内含镇痛责100ml。打开自动开关每小时给药2ml时，患者自控每次0.5ml，锁定时间15分钟，大约可连续使用48小时。曲马多用于术后硬膜外患者自控镇痛效果确切，副作用更少。61第61页，共65页，编辑于2022年，星期一 三、PCA的不良反应 吗啡作为早期PCA的常用药物，副反应较大，随着大量临床经验的积累，配方不断的改进与完善，现在用药更加个体化，使PCA的不良反应发生率明显下降，但其仍存在，主要一支反应包括胃肠道反应、尿滞留、腹胀、低血压、呼吸抑制、皮肤瘙痒等。四、PCA的适应证 术后急性疼痛:分娩期间及剖宫产术后镇痛:内科疼痛，如心绞痛和危重患者的镇痛。慢性疼痛:手术后疼痛综合征、椎间盘源性疼痛、带状疱疹后神经痛、癌性痛等。62第62页，共65页，编辑于2022年，星期一五、PCA的优点 1.符合药代动力学原理，更容易维持镇痛药最低有效浓度。2.镇痛及时、迅速，解决患者的个体需求。3.在不同疼痛强度下获得最佳止痛效果。4.降低疼痛所致的不良反应。5.减轻医护人员的工作量。6.便携式设计不受体位及空间的限制。63第63页，共65页，编辑于2022年，星期一六、舒芬太尼PCA的临床应用 舒芬太尼镇痛强度约为芬太尼的710倍，吗啡的1000倍。舒芬太尼在组织中无明显蓄积现象，在脂肪和肌肉组织中易清除。在脑中只有微量的非特异性结合，无持续镇静作用，非常适用于术后镇痛。64第64页，共65页，编辑于2022年，星期一七、瑞芬太尼PCA的临床应用 瑞芬太尼是一种超短效亲脂性芬太尼衍生物，由于其含甘氨酸(一种抑制性神经介质，不能用于硬膜外腔或蛛网膜下腔镇痛。瑞芬太尼能通过胎盘屏障，但在新生儿体内被很快代谢，不致对新生儿造成呼吸抑制，适用于不能行椎管内镇痛的产妇。65第65页，共65页，编辑于2022年，星期一