分析前质量保证及检验结果解读24597.pptx

分析前质量保证及 如何解读检验结果 一、分析前质量保证一、分析前质量保证目 录检验的申请患者的准备检验标本的采集标本的运送 实验室质量管理过程图示实验室质量管理过程图示 分析前质量保证分析前质量保证分析前程序：根据分析前程序：根据ISO/IEC15189ISO/IEC15189（国际标准化（国际标准化组织组织/国际电工技术委员会）定义，分析前程序国际电工技术委员会）定义，分析前程序为按照时间顺序，从临床医师开出医嘱开始，包为按照时间顺序，从临床医师开出医嘱开始，包括检验申请、患者的准备、原始样本的采集、运括检验申请、患者的准备、原始样本的采集、运送到实验室并在实验室内部传输，到检验分析开送到实验室并在实验室内部传输，到检验分析开始时结束。始时结束。质量保证：质量保证：质量管理一部分，致力于提供质量要质量管理一部分，致力于提供质量要求会得到满足的信任。求会得到满足的信任。分析前质量保证的意义分析前质量保证的意义分析前过程大部分工作都是医生、护士、护理员在实室外完分析前过程大部分工作都是医生、护士、护理员在实室外完成的，实验室工作人员很难控制。而标本的质量是得到准成的，实验室工作人员很难控制。而标本的质量是得到准确检验结果的基础，就像工业生产中，劣质的材料经过再确检验结果的基础，就像工业生产中，劣质的材料经过再精细的加工也制造不出高质量的产品一样。据解放军总医精细的加工也制造不出高质量的产品一样。据解放军总医院丛玉隆教授的统计，临床反馈不满意的检验结果，院丛玉隆教授的统计，临床反馈不满意的检验结果，80%80%最终可溯源到标本质量不合要求。因此，能否得到准确的最终可溯源到标本质量不合要求。因此，能否得到准确的检验结果不单是检验人员的事，检验结果不单是检验人员的事，需要医师、护士，甚至患需要医师、护士，甚至患需要医师、护士，甚至患需要医师、护士，甚至患者的参与和配合。者的参与和配合。者的参与和配合。者的参与和配合。分析前质量保证分析前质量保证检验的申请（检验项目的选择）检验的申请（检验项目的选择）根据患者病情需要和检验项目的敏感度、特异性来正确选择检验项目是保证质量的第一步。检验项目选择的原则应遵循其针对性、有效性、时效性、经济性。检验的申请检验项目的选择如：怀疑患者患急性胰腺炎，应选择血淀粉酶、脂肪酶、血常规、C-反应蛋白等检验项目，还要选择采血的时间。分析前质量保证患者的准备医护人员应知晓以下因素会影响检验结果，并告知医护人员应知晓以下因素会影响检验结果，并告知患者，要求其配合：患者，要求其配合：饮食饮食生理周期生理周期情绪情绪药物药物体力活动体力活动体位体位采样时间采样时间 患者准备饮食对检验结果的影响：因脂肪食物被吸收后可能形成脂血而造成光学干扰；同时食物成分也可改变血液成分，影响测定结果的准确性。例如高脂饮食后甘油三脂比空腹结果约高数倍，标准餐后甘油三脂升高50%。高糖饮食后血糖会升高，3小时后才能回复到病人原来空腹血糖水平。患者准备 饮食对检验结果对检验结果的影响(续)：有报告对同一群体给标准餐，餐前餐后进行比有报告对同一群体给标准餐，餐前餐后进行比较，观察到餐后血中葡萄糖、钙、磷、胆红素、较，观察到餐后血中葡萄糖、钙、磷、胆红素、尿酸和白蛋白含量的增加具有统计学意义；而乳尿酸和白蛋白含量的增加具有统计学意义；而乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶和门冬氨酸氨基转移酶的酸脱氢酶、碱性磷酸酶和门冬氨酸氨基转移酶的活性也有增加。活性也有增加。饮酒可使饮酒可使LACLAC、GGTGGT、UAUA、HDL-CHHDL-CH升高，升高，GLUGLU降低。血脂检查、粪便隐血化学法检查还需降低。血脂检查、粪便隐血化学法检查还需要素食三天后才采取标本。要素食三天后才采取标本。患者准备饮食对检验结果的影响(续)：饮料如咖啡可使饮料如咖啡可使AMYAMY、ASTAST、ALTALT、GLUGLU、TSHTSH（促甲状腺激素）升高。（促甲状腺激素）升高。由于饮食多样性，消化、吸收及代谢等生理功能由于饮食多样性，消化、吸收及代谢等生理功能各不相同，因此控制饮食因素唯一的办法就是空各不相同，因此控制饮食因素唯一的办法就是空腹采集标本。空腹就是一般餐后腹采集标本。空腹就是一般餐后1212小时左右。小时左右。让患者空腹时间过长超过让患者空腹时间过长超过1616小时，也全使血清小时，也全使血清白蛋白、补体白蛋白、补体C3C3、转铁蛋白、葡萄糖含量下降，、转铁蛋白、葡萄糖含量下降，而血清胆红素因清除率减少而升高。而血清胆红素因清除率减少而升高。患者准备生理周期对检验结果的影响：生理周期对检验结果的影响：人体内不少物质有每日、每月的周期变化，最好人体内不少物质有每日、每月的周期变化，最好在同一时间采集标本，以利于结果进行比较，减在同一时间采集标本，以利于结果进行比较，减少由于不同时间采集标本所造成结果的波动。现少由于不同时间采集标本所造成结果的波动。现已知有些检验结果出现昼夜周期性变化，如白细已知有些检验结果出现昼夜周期性变化，如白细胞、血小板计数早晨较低而下午较高；促肾上腺胞、血小板计数早晨较低而下午较高；促肾上腺皮质激素（皮质激素（ACTHACTH）、皮质醇分泌高峰在早晨，）、皮质醇分泌高峰在早晨，以后逐渐下降；入睡后生长激素短时间内达到高以后逐渐下降；入睡后生长激素短时间内达到高峰（为谷值数倍）而此时皮质醇浓度最低；血清峰（为谷值数倍）而此时皮质醇浓度最低；血清铁和胆红素在清晨最高；血钙中午最低，月周期铁和胆红素在清晨最高；血钙中午最低，月周期变化以性激素最为明显。其它还有血胆固醇在经变化以性激素最为明显。其它还有血胆固醇在经前最高，排卵期最低；血液纤维蛋白原经前升高；前最高，排卵期最低；血液纤维蛋白原经前升高；血清蛋白在排卵期降低。血清蛋白在排卵期降低。患者准备情绪对检验结果影响：可使标本采集失败患者激动、兴奋、恐惧时，血红蛋白、白细胞、某些激素增高。患者准备药物对检验结果的影响：药物对血、尿等成分的影响是一个十分复杂的问题。一些药物可使体内某物质发生变化。如：ACTH、胆盐、氯丙嗪可使胆固醇浓度升高；肝素及甲状腺素使血中胆固醇降低。药物对检验结果的影响：药物对检验结果的影响：药物也可以干扰测定中化学反应。后者又随方法不同而异，即使同一药物由于所用测试方法不同，也可引起“正”“负”两种相反的变化。例如抗坏血酸可干扰Trinder反应，使酶法测定葡萄糖、胆固醇、甘油三脂及用J-G法测定血清胆红素比真值低，而抗坏血酸可使尿糖试纸法呈假阴性。药物对检验结果的影响：药物对检验结果的影响：u导致凝血酶原时间延长的药物 合成性固醇、水合氯醛、氯霉素、氯贝丁酯合成性固醇、水合氯醛、氯霉素、氯贝丁酯(冠心平冠心平)、高血糖素高血糖素(胰高血糖素胰高血糖素)、吲哚美辛、保泰松、苯妥、吲哚美辛、保泰松、苯妥英钠、奎尼丁、水杨酸类、左旋甲状腺素钠等英钠、奎尼丁、水杨酸类、左旋甲状腺素钠等 u导致凝血酶原时间缩短时间的药物 巴比妥类、维生素巴比妥类、维生素K K、口服避孕药、灰黄霉素等、口服避孕药、灰黄霉素等药物对检验结果的影响：药物对检验结果的影响：应用大剂量青霉素可使血中AST、CK、肌酐、总蛋白升高；白蛋白、胆红素降低，排泄至尿中可影响蛋白、尿糖结果等等。因此为了得到正确结果，必须事先停服某种药物。临床医师在选择与解释结果时，必须考虑药物的影响。患者准备药物对检验结果的影响药物对检验结果的影响建议:1）最好要求病人停用一切药物2天后才来采取标本，以免产生偏倚影响诊断和治疗2）临床医生一定要了解病人用药的种类和时间，当检验结果与临床症状不符合时，应考虑用药的干扰。3）一般应避免在静滴时和用药4小时内采集检验标本。输液和和药物治疗期间采血应遵循原则输液和和药物治疗期间采血应遵循原则边输液边采血和边治疗边采血在临床实践中具有边输液边采血和边治疗边采血在临床实践中具有普遍性，原因是一些抢救病人和外科术后病人几普遍性，原因是一些抢救病人和外科术后病人几乎不会停药。对于输液和和药物治疗期间采血应乎不会停药。对于输液和和药物治疗期间采血应遵循以下原则：一般应避免在静滴时和用药遵循以下原则：一般应避免在静滴时和用药4 4小小时内采集检验标本。对于正在输液又非急查不可时内采集检验标本。对于正在输液又非急查不可的采血，应停止输液的采血，应停止输液3 3分钟，在非输液一侧的手分钟，在非输液一侧的手臂上采血，但输液中含有电解质和葡萄糖时，应臂上采血，但输液中含有电解质和葡萄糖时，应在输液结束在输液结束1 1小时后才能采血做电解质和葡萄糖小时后才能采血做电解质和葡萄糖的急查。的急查。患者准备体力活动对检验结果的影响体力活动对检验结果的影响运动会引起血液成分的改变。轻度活动可引起血糖升高，继之皮质醇及胰岛素上升，与肌肉有关的酶如CK、LD、AST都有不同程度的增加，以CK最为明显。激烈运动或长时间持续运动后可使血中白细胞、血小板、尿素、肌酐及乳酸增高，碳酸氢根减少。因此必须嘱咐患者在安静状态或正常活动下收集标本。患者准备体位对检验结果的影响体位对检验结果的影响人在站立卧位时可有一系列的生理变化，如血液体积、血压及心律都有不同，也包括一些血液成分的变化。站位时增加5%以上的物质有总蛋白、白蛋白、血脂、胆固醇、碱性磷酯酶、丙氨酸氨基转氨基酶、血清铁等。从站位变成卧位时也会影响血液成分，如和蛋白质结合的有关物质及高分子量物质变化较大；儿茶酚胺、醛固酮、抗利尿激素等在从站位变成卧位时的15-30min内增加数倍，因此采集标本时应注意体位的影响。患者准备发病时间对检验结果的影响发病时间对检验结果的影响肌红蛋白多在发病后肌红蛋白多在发病后12h12h开始升高，开始升高，69h69h达到达到峰值；肌钙蛋白峰值；肌钙蛋白I I特异性好，发病后特异性好，发病后48h48h开始升高，开始升高，1214h1214h达到峰值；达到峰值；CKCK在发病后在发病后24h24h开始升高，开始升高，20h20h后达到峰值后达到峰值；CK-MBCK-MB在发病后在发病后36h36h开始升高，开始升高，1224h1224h左右达到峰值；左右达到峰值；一般胸痛至一般胸痛至9 9小时时所有指标不升高，可以确定非小时时所有指标不升高，可以确定非AMIAMI。MbMb在一天内即可返回至基线水平在一天内即可返回至基线水平再如若怀疑急性胰腺炎，应知道再如若怀疑急性胰腺炎，应知道AMSAMS在发病后在发病后812h812h开始升高，开始升高，1224h1224h达到峰值，所以不应一达到峰值，所以不应一肚痛就马上抽血。间日疟和三日疟应在发作后几肚痛就马上抽血。间日疟和三日疟应在发作后几小时小时1010小时左右抽血，恶性疟在发作后小时左右抽血，恶性疟在发作后2020小时小时抽血，此时滋养体发育成易于鉴别的晚期滋养体。抽血，此时滋养体发育成易于鉴别的晚期滋养体。标本采集标本采集应注意的基本问题应注意的基本问题1.采样时间的控制-选择最佳采样时间（1）患者状态中已述及。葡萄糖耐量严格掌握抽血时间。（2）检出阳性率高的时间：如一般住院病人尿常规检查留取晨尿，晨尿浓缩，阳性率高，尿量和成分比较稳定，便于对比。细菌培养应尽量在抗生素使用之前采集标本。标本采集应注意的基本问题标本采集应注意的基本问题2.采集具有代表性的标本：如大便采集粘液和血液部分送检、输液后1小时方可采集血液标本。3.采集最合乎要求的标本(1)抗凝剂、防腐剂正确使用常用抗凝剂有枸橼酸钠、EDTA、肝素等，如留作血细胞分析应用EDTAK2抗凝。如检查凝血因子则用枸椽酸钠；血糖用氟化钠抗凝以抑制烯醇化酶，防止葡萄糖酵解。24小时尿需加防腐剂。激素类如血管紧张素用酶抑制剂抗凝管等。标本采集应注意的基本问题标本采集应注意的基本问题采集最合乎要求的标本（续）（2 2）使用抗凝剂的标本量一定要准，否则影响结果）使用抗凝剂的标本量一定要准，否则影响结果准确性，如血常规，血量少时则抗凝剂浓度高，准确性，如血常规，血量少时则抗凝剂浓度高，引起白细胞、血小板等肿胀变形。血气分析一般引起白细胞、血小板等肿胀变形。血气分析一般2 2毫升肝素抗凝血。毫升肝素抗凝血。（3 3）防止溶血和污染。抽血时避免产生气泡，不要）防止溶血和污染。抽血时避免产生气泡，不要剧烈混匀等。剧烈混匀等。（4 4）无菌、防空气进入等特殊采样如作厌氧培养应）无菌、防空气进入等特殊采样如作厌氧培养应避免与空气接触等。避免与空气接触等。采血时注意事项采血时注意事项静脉采血时用止血带压迫时间不宜过长，不能太紧。应用止血带的目的是增加静脉局部充血，有利于穿刺。如果止血带压迫超过1min，可使局部血氧含量降低，乳酸增加，PH下降，同时被结扎肢体血液浓缩，血浆白蛋白可增加6%。用止血带压迫3min后可使胆红素、胆固醇、AST、ALP等成分也增加5%或多。因此采血时应尽量缩短止血带压迫时间。标本保存和运送标本保存和运送采集标本后应即时送实验室检查，否则会影响结果。运送过程有远有近，时间有长有短，为此必须了解运送过程是会引起标本变化，及时采取措施接种的血培养瓶不要冷藏，若不能立即送往实验室应放置室温。标本保存和运送标本保存和运送冰水浴保存运送：血气分析、血管紧张素、促肾上腺皮质激素、乳酸等要用冰水浴保存送检保温保存运送：脑脊液培养、精液、白带、阿米巴检查保存运送过程中要平稳、勿摇晃、防破损、防蒸发。标本处理标本处理标本前处理包括标本的分离和保留。许多检验是测定血清或血浆的成分，都要求及时分离，以免细胞内物质渗入血清而改变其浓度。例如红细胞内钾及一些酶类都可溢入血清中，而使浓度假性升高。另一方面，由于红、白细胞酵解消耗了血清中的葡萄糖，可使血浆中的葡萄糖放置过久而降低。所以实验室应该在收到标本后，及时将血清与细胞分开。标本处理标本处理在采血及分离过程中应尽可能避免溶血。溶血可在采血及分离过程中应尽可能避免溶血。溶血可发生在体内可体外，体外溶血常因采血或处理品发生在体内可体外，体外溶血常因采血或处理品当造成人为的溶血。溶血后红细胞内含量高的成当造成人为的溶血。溶血后红细胞内含量高的成分进入血清而使测定结果偏高，相反细胞内含量分进入血清而使测定结果偏高，相反细胞内含量过低的成分可使血清稀释而结果降低。另外游离过低的成分可使血清稀释而结果降低。另外游离的血红蛋白村身又可以干扰光学检测。甚至干扰的血红蛋白村身又可以干扰光学检测。甚至干扰测定反应过程（如使胆红素测定反应过程（如使胆红素J-GJ-G法结果偏低）等法结果偏低）等等。如影响血糖、磷、胆红素等测定。等。如影响血糖、磷、胆红素等测定。放置时间对结果的影响因检测项目不同而异，也与保存条件有关。例如尿常规应在2小时内完成，否则应存放于冰箱内，但也须在4小时内检测完毕。不加氟化钠又未分离的血样本中葡萄糖将以每小时分解7%速度降低。PT、APTT抽血后应两小时内完成，否则结果变高。测定酶活性的标本应及时检测，CK最不稳定，在室温下2-4小时后酶活力即明显下降，激素类不能立即测定的要离心后冰冻保存等等。标本处理不光是检验人员事情，医护人员也有处理的责任：如留取24小时尿测定生化项目，要将尿液混匀、记录尿量。白带检查要有合适的湿片，抗凝血要轻轻反复混匀，远距离运输要将血标本分离血清后送检等。检验结果能否在临床诊疗、疾病预后、健康评价中发挥应有的作用，与临床医师的知识结构、经验及责任心密切相关。合理解释检验结果应考虑以下几个方面的因素。二、如何解读检验结果二、如何解读检验结果 参考区间与医学决定水平参考区间与医学决定水平 临界值的问题临界值的问题 检验方法不同引起的差异检验方法不同引起的差异 敏感度及特异性敏感度及特异性 患者的生理因素患者的生理因素 干扰因素干扰因素 标本质量问题标本质量问题 疾病的进程疾病的进程动态观察判断动态观察判断 多种指标综合分析多种指标综合分析 基因突变基因突变 检验误差及特殊情况检验误差及特殊情况 检验项目的参考值检验项目的参考值由于“正常值”与“正常范围”概念不清及时被废用。1969年Grasbeck推荐用参考值一词代替正常值，至1977年得到公认。于1978年国际化学联合会推荐有关实用方案。参考值的确定参考值一般把全部抽样组数据去掉参考值一般把全部抽样组数据去掉2.5%2.5%最小值最小值和和97.5%97.5%以上最大值这个范围而言。但也有取以上最大值这个范围而言。但也有取xsxs的。其余则为可疑或异常。用于临床疾病诊的。其余则为可疑或异常。用于临床疾病诊断时，常以断时，常以95%95%的参考个体测定值的分布范围为的参考个体测定值的分布范围为参考范围，其余参考范围，其余5%5%参考个体被划为异常。要确参考个体被划为异常。要确定参考值首先要选择参考个体。定参考值首先要选择参考个体。参考个体的选择是参考值研究的首要问题，要确参考个体的选择是参考值研究的首要问题，要确定怎样才算是健康，排除非健康者。由于检验项定怎样才算是健康，排除非健康者。由于检验项目临床应用不同，对健康有不同的规定，应确定目临床应用不同，对健康有不同的规定，应确定具体的要求，以备他人评价参考样本组的健康状具体的要求，以备他人评价参考样本组的健康状态状态时必要时还要编出调查表。态状态时必要时还要编出调查表。参考值的确定 参考个体须排除的因素有饮酒、吸烟、高血压、肥胖症、参考个体须排除的因素有饮酒、吸烟、高血压、肥胖症、月经期、妊娠期、哺乳期、口服避孕药、近期有病、正月经期、妊娠期、哺乳期、口服避孕药、近期有病、正在用药、滥用药物、滥用抗生素、近期住院，近期手术、在用药、滥用药物、滥用抗生素、近期住院，近期手术、近期输过血、环境污染、某种职业等均应列入调查表内，近期输过血、环境污染、某种职业等均应列入调查表内，用问卷形式进行调查，最终确定参考个体对象。用问卷形式进行调查，最终确定参考个体对象。在选择参考个体时应尽可能和临床的病人年龄分布情况在选择参考个体时应尽可能和临床的病人年龄分布情况相似，有的项目还要考虑儿童和老年，不要选择住院或相似，有的项目还要考虑儿童和老年，不要选择住院或门诊病人作为参考个体，滥用献血员作为参考个体也是门诊病人作为参考个体，滥用献血员作为参考个体也是不对的。不对的。为了确保参考数值的可靠性，应至少取为了确保参考数值的可靠性，应至少取120120个参考个体。个参考个体。若需分组统计，每个组也应保证有若需分组统计，每个组也应保证有120120个。要了解数据个。要了解数据分布特性，如果数据呈正态分布或经转换后呈高斯正态分布特性，如果数据呈正态分布或经转换后呈高斯正态分布，才可用分布，才可用x1.96sx1.96s表示其参考区间，或用表示其参考区间，或用x2.58sx2.58s表表示数据的参考限。如果数据不呈正态分布，可用百分位示数据的参考限。如果数据不呈正态分布，可用百分位数法确定数法确定2.5%2.5%及及97.5%97.5%位数的参考限为参考值。位数的参考限为参考值。利用参考值应注意的问题利用参考值应注意的问题参考值虽可区别健康与异常，但参考值与病理值之间仍然存在着交叉现象，而且生理与病理的划分也不能单靠几个数据来决定，所以诊断学上的根本问题仍未解决，因此有人提出医学决定水平这一概念。参考值应注意的问题参考值应注意的问题生物属性带来参考范围的差异主要是年龄、性别、民族、居住地域及妊娠等原因引起的差异。检验方法不同引起的差异，目前对于同一项目的检测方法可能有多种；即使使用同一种检测方法，由于仪器不同及试剂的来源不同检测结果也不完全相同。因此各实验室应建立自己的参考范围，简单地引用文献、国外甚至厂商介绍的参考范围不可取。参考值应注意的问题参考值应注意的问题假阴性与假阳性：假阴性与假阳性：目前参考范围的制定多数是根据正态分布的原理，以均值目前参考范围的制定多数是根据正态分布的原理，以均值2s2s作为参考范围的上限、下限，不论用什么方法，总是作为参考范围的上限、下限，不论用什么方法，总是有少数正常人的测定值作为异常值来对待，而在患者中，有少数正常人的测定值作为异常值来对待，而在患者中，又有少数人测定值在参考范围内。前者为假阳性，后者为又有少数人测定值在参考范围内。前者为假阳性，后者为假阴性。假阴性。尽管这两种错误发生的概率较小，但解释结果时必须注尽管这两种错误发生的概率较小，但解释结果时必须注意这两类错误基本上发生在参考范围上限、下限附近，因意这两类错误基本上发生在参考范围上限、下限附近，因此当测定值接近参考范围上限、下限时，临床上不要轻易此当测定值接近参考范围上限、下限时，临床上不要轻易下正常或异常的判断，最好过一段时间复查以对比分析。下正常或异常的判断，最好过一段时间复查以对比分析。参考值应用应注意的问题参考值应用应注意的问题提供检验项目的参考值、临床危急值，这有待于临床和检验的密切合作。目前国内多数实验室开展了许多新项目，但无自己实验室的参考值，绝大多数是引用文献或商品试剂盒所提供的参考值，这些参考值来自不同实验室、不同地区、不同人群、不同仪器。因此应用前需加以验证，有条件者也可建立自己实验室的参考值。医学决定水平 为了提高诊断指标的临床使用效果，不但要研究健康者的参考值，还要研究其它各种无关疾病患者的参考水平以及有关的疾病的在不同病情时的数据。Bernett首先提出医学决定水平的概念。其目的是在应用各项目结果时，能有比较一致的见解。医学决定水平的应用可以克服只使用参考值的缺点。医学决定水平所谓医学决定水平就是指该项结果如高于或低于某个值，就应该采取一定的措施，一个检测结果所产生价值的在于能对患者处理起提供依据的作用，所以医学决定水平把试验结果分为三种情部况：第一种应进一步检查；第二步采取治疗措施；第三是对预后进行估计。医学决定水平例如HCO3-的参考值（23-30）mmol/L。当测定结果6.0mmol/L时，通常伴有严重的代谢性酸中毒，提示必须采取适当的治疗措施；如果HCO3-33MMOL/L时，应考虑鉴别是代谢性碱中毒还中呼吸性酸中毒，要求结合临床及血液PH。如果HCO3-20mmol/L也应结合临床寻找原因。因此HCO3-的医学决定水平为6.0mmol/L、20mmol/L及33mmol/L。医学决定水平再如：血清丙氨酸氨基转移酶再如：血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)(ALT)的测定，其参的测定，其参考值范围为考值范围为5U/L5U/L40U/L40U/L。它有三个决定性水平，。它有三个决定性水平，第一个决定性水平为第一个决定性水平为20U/L20U/L，可排除许多与，可排除许多与ALTALT升高有关的病种；第二个决定性水平为升高有关的病种；第二个决定性水平为60U/L60U/L，对引起对引起ALTALT增高的各种疾病均应考虑，并应进行增高的各种疾病均应考虑，并应进行其他检查以求确诊；第三个决定性水平为其他检查以求确诊；第三个决定性水平为300300U/LU/L，通常与急性肝细胞损伤有关，如病毒性肝炎、，通常与急性肝细胞损伤有关，如病毒性肝炎、中毒性肝炎等。中毒性肝炎等。以上例子介绍似乎医学决定水平的概念较合理，以上例子介绍似乎医学决定水平的概念较合理，也助于临床应用。但建立各项试验的医学决定水也助于临床应用。但建立各项试验的医学决定水平还十分困难，目前推广中也存在一些问题。平还十分困难，目前推广中也存在一些问题。注意临界值的问题注意临界值的问题 在定性测定中，判断阴性、阳性存在临界值的问题。目前许在定性测定中，判断阴性、阳性存在临界值的问题。目前许多定性测定、快速测定的方法多定性测定、快速测定的方法(如干化学方法、胶体金免疫如干化学方法、胶体金免疫层层析法等析法等)不同厂家的试剂条，其灵敏度并不相同，因此判断不同厂家的试剂条，其灵敏度并不相同，因此判断阴阴性、阳性的临界值并不相同，如测定粪便隐血，用化学方法性、阳性的临界值并不相同，如测定粪便隐血，用化学方法的试纸条，灵敏度为的试纸条，灵敏度为0.2mg/L0.2mg/L，而胶体金免疫层析的方法可，而胶体金免疫层析的方法可达达5pg/L5pg/L。尿。尿1010项测定中，不同仪器、不同试纸条出的结果项测定中，不同仪器、不同试纸条出的结果是不同的。如尿蛋白测定是不同的。如尿蛋白测定“+”“+”检出限低值为检出限低值为300mg/L300mg/L，高，高值值为为2500mg/L2500mg/L，而且这些快速方法与常规方法的临界值也不，而且这些快速方法与常规方法的临界值也不相同，如用胶体金免疫层析法做相同，如用胶体金免疫层析法做HBsAgHBsAg测定，其敏感度一般测定，其敏感度一般为为2ng/ml2ng/ml，但，但ELISAELISA法测定可达到法测定可达到0.5ng/ml0.5ng/ml甚至更低。临床甚至更低。临床解释结果时务必充分注意，不同的方法得出的矛盾结果并不解释结果时务必充分注意，不同的方法得出的矛盾结果并不奇怪。奇怪。注意临界值的问题注意临界值的问题酶联免疫测定（ELISA）定性试验以阴性或阳性来报告结果，两者间有一条分界线被称为阳性判断值（cut-off值）。但当结果处于cut-off值附近的有临床意义的区域时（灰区），往往会出现假阴性或假阳性，因为ELISA测定的特点是检测变异大（18%-65%，不同试剂盒cut-off值存在差异。注意检验方法不同引起的差异注意检验方法不同引起的差异目前同一种疾病诊断存在不同的检测方法，如梅目前同一种疾病诊断存在不同的检测方法，如梅毒诊断，特异性抗体检测有胶体金、毒诊断，特异性抗体检测有胶体金、ELISAELISA、TPPATPPA等方法。胶体金法（快速）特异性和灵敏度等方法。胶体金法（快速）特异性和灵敏度均不如后者，阳性时还要做后两种之一验证。均不如后者，阳性时还要做后两种之一验证。分析范围：是指使用该法可以定量测定到准确结分析范围：是指使用该法可以定量测定到准确结果的浓度范围。对于试剂成本低的项目，实验室果的浓度范围。对于试剂成本低的项目，实验室可对高浓度的标本稀释重测，但试剂成本高的项可对高浓度的标本稀释重测，但试剂成本高的项目如化学发光检测肿瘤标志物，往往只报大于多目如化学发光检测肿瘤标志物，往往只报大于多少。少。不同方法的检测结果不能相比较，如肌钙蛋白不同方法的检测结果不能相比较，如肌钙蛋白I I用用化学发光法和免疫比浊法测定。化学发光法和免疫比浊法测定。有时同一项目用不同仪器测定时结果也不适合相有时同一项目用不同仪器测定时结果也不适合相互比较如不同厂家的化学发光仪，其参考区间不互比较如不同厂家的化学发光仪，其参考区间不同。同。理想的方法的灵敏度、特异性和符合率都应是100%，然而这样的方法在现实中是不存在的，如胰腺炎时淀粉酶的阳性率仅75%左右。方法上的局限性方法上的局限性-灵敏度和特异性灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）100%反映方法发现阳性病例的能力特异性=真阴性/（真阴性+假阳性）100%反映方法可靠性程度这也正是临床医生不能将实验检查指标作为疾病诊断的唯一依据的重要原因所在 由于统计学上分布规律和方法学上的局限性，在客观存在上检验方法灰区是存在的，而临医生往往要求发出“是”或“否”的明确结论，这种现象在检验和病理诊断实践中普遍存在。比如ELISA法HCV抗体阳性或阴性，医生不能轻易诊断是丙肝病毒感染或未感染，还需要充分的依据。如果临床医生欠缺这方面知识，是质疑检验人员或引发医患（特别是针对检验人员）纠纷的直接原因。方法上的局限性方法上的局限性-灵敏度和特异性患者的生理因素年龄：白细胞总数：新生儿15-30109/L，3-4天10109/L，3月后逐渐降到成人水平。白细胞分类：新生儿中性为主，6-9天中性与淋巴相当，此后淋巴细胞逐步增加，整个婴儿期淋巴较高可达70%，2-3岁后淋巴细胞又开始下降中性上升，至4-5岁二者相当，到青春期后与成人相同。患者的生理因素妊娠和分娩的影响：妊娠期由于胎儿生长发育的需要，在胎盘产生的激素作用下，母体各系统发生一系列适应性生理变化。白细胞常轻度增加，分娩时可达34109。妊娠期主要血浆变化指标及其机制 机机 制制 变变 化化血血浆浆运运输输蛋白增加蛋白增加血液稀血液稀释释代代谢谢增加增加凝血机能亢凝血机能亢进进需要增加需要增加急性急性时时相蛋白增加相蛋白增加甲状腺素、脂甲状腺素、脂类类、铜铜、铜蓝铜蓝蛋白升高蛋白升高总总蛋白、白蛋白蛋白、白蛋白浓浓度下降度下降肾肾小球小球滤过滤过率、肌率、肌酐酐清除率上升清除率上升凝血因了活性增凝血因了活性增强强、PTPT、APTTAPTT缩缩短短铁铁、转铁转铁蛋白减少蛋白减少红细红细胞沉降率升高胞沉降率升高患者的生理因素饮食影响：多数试验要求禁食12小时。食后2小时血糖明显升高，ALP、UN、UA、BILI、Na亦升高。禁食时间过长补体C3、前白蛋白、转铁蛋白下降。在测血肌酐时应禁肉食三天，并不能饮咖啡、茶等。刺激物和成瘾性的影响：刺激物和成瘾性药物通过各种复杂机制对人体产生多种影响，表现为多种实验室指标的升高或降低。比如咖啡因可使血糖、儿茶酚胺等升高，酒精可使乳酸、尿酸升高，血糖减低等。因此医生应嘱咐病人采血前4小时勿喝茶或咖啡、勿吸烟饮酒；尽量了解病人对刺激物和成瘾性药物的接触史，以供评价检验结果参考。患者的生理因素运动的影响：剧烈运动可使ALT、CK、LDH、AST、GLU等测定值升高；较长时间激烈运动可引起尿中蛋白质和红细胞增加。40米慢跑对部分生化项目的影响项项目目肌肌酐酐尿素尿素钾钾磷磷增加程度增加程度%4545313123236565田径运动前后白细胞总数（109）变化项项目目性性别别例数例数运运动动前前运运动动后后100100米米女女20206.281.016.281.0112.600.6912.600.69100100米米男男202010.200.5610.200.5611.960.2011.960.2015001500米米男男32326.880.566.880.5613.750.8113.750.811000010000米米男男24246.680.456.680.4511.890.6811.890.68患者的生理因素生物周期：生理周期指季节更替，月经周期和昼夜节律。一般季节更替对检验结果的影响可忽略不计，后两者影响较大。月经周期由于雌激素的更替变化，胆固醇在经前最高，排卵时期最低；纤维蛋白在经前期升高，血浆蛋白在排卵期最低；血小板经前低，经后升高。白细胞下午可比上午高一倍。部分检验指标的昼夜变化检验检验指指标标 峰峰值值期（小期（小时时）低低值值期（小期（小时时）增加幅度增加幅度%睾睾酮酮2-42-420-2420-2430-5030-50促促肾肾上腺皮上腺皮质质激素激素6-106-100-40-4150-180150-180肾肾上腺皮上腺皮质质激素激素5-85-821-321-3180-200180-200促甲状腺素促甲状腺素20-220-27-137-135-155-15甲状腺素甲状腺素8-128-1223-323-310-2010-20催乳素催乳素5-75-710-1210-1280-10080-100醛醛固固酮酮2-42-412-1412-1460-8060-80血管血管紧紧强强素素0-60-610-1210-12120-140120-140肾肾上腺素上腺素9-129-122-52-530-5030-50去甲去甲肾肾上腺素上腺素9-129-122-52-550-12050-120血血红红蛋白蛋白6-186-1822-2422-248-158-15嗜酸嗜酸细细胞胞4-64-618-2018-2030-4030-40铁铁14-1814-182-42-450-7050-70钾钾14-1614-1623-123-15-105-10磷酸磷酸盐盐2-42-48-128-1230-4030-40 考虑干扰因素考虑干扰因素药物：药物：药物对生化检验的影响是错综复杂的。药物及其代谢产物通过生理途径药物对生化检验的影响是错综复杂的。药物及其代谢产物通过生理途径改变分析物质在血液中的浓度，或者直接参与分析物检测时的生化反应改变分析物质在血液中的浓度，或者直接参与分析物检测时的生化反应产生影响。产生影响。一种药物可影响多项生化检验结果；不同药物可对同一项生化检验产生一种药物可影响多项生化检验结果；不同药物可对同一项生化检验产生同样的影响；更有同一种药物在不同的疾病中，对同一项生化检验产生同样的影响；更有同一种药物在不同的疾病中，对同一项生化检验产生截然不相反的影响，例如消胆胺作为降血脂药是可降低甘油三酯的，但截然不相反的影响，例如消胆胺作为降血脂药是可降低甘油三酯的，但用于糖尿病时反见甘油三酯升高；又如阿司匹林能使血糖升高，但在糖尿病用于糖尿病时反见甘油三酯升高；又如阿司匹林能使血糖升高，但在糖尿病人和中毒剂量时，可见血糖降低；人和中毒剂量时，可见血糖降低；也有同一种药物在用药期间，前后产生不同的影响，例如在开始使用肾也有同一种药物在用药期间，前后产生不同的影响，例如在开始使用肾上腺素时，因其促使肝中钾释放，使血钾呈暂时性升高，继而血钾降低。上腺素时，因其促使肝中钾释放，使血钾呈暂时性升高，继而血钾降低。考虑干扰因素考虑干扰因素人血清中的异嗜抗体可与免疫球蛋白试剂发生反应，从而干扰实验室中的免疫测定结果。经常与动物或动物血清产品接触的患者易于受到上述影响，因此其检测结果可能会出现异常值，如激素测定，肿瘤标志物测定，轻度异常的结果要询问患者是否养宠物。类风湿因子会造成许多免疫学指标假阳性，如梅毒、艾滋病毒抗体测定。脂血和黄疸的影响脂血和黄疸的影响脂血时被分析物浓度不一；血清或血浆中水分被脂血时被分析物浓度不一；血清或血浆中水分被取代；对吸光度的干扰；对物理化学机制的干扰，取代；对吸光度的干扰；对物理化学机制的干扰，降低与抗体的结合。重度脂血几乎影响大部分检降低与抗体的结合。重度脂血几乎影响大部分检验项目的测定，应至少验项目的测定，应至少2424小时后再复查。小时后再复查。黄疸黄疸:主要影响吸光度和还原反应，胆红素变为主要影响吸光度和还原反应，胆红素变为胆绿素后，吸光度大幅改变。如血糖、磷、肌酐、胆绿素后，吸光度大幅改变。如血糖、磷、肌酐、TrinderTrinder反应项目。反应项目。标本质量问题对结果的影响标本质量问题对结果的影响标本采集过程是保证标本质量的关键环节，整个过程包括采集时间、采血姿势、止血带的使用、采集与收集标本容器的要求、采集样本量及抗凝剂或防腐剂的应用等。医生应高度重视标本质量与检验结果的关系。标本质量问题对结果的影响标本质量问题对结果的影响用于血培养的血液应在估计寒战或体温高峰到来之前采集，因为细菌进入血流与寒战发作通常间隔1小时。但无论何时采集，血培养应在抗生素使用之前。一次静脉推入2克维生素C在6小时内或日口服9片（分3次），第二天清晨排出尿的维生素C均可使尿潜血、尿糖、尿酮体、尿硝酸盐出现假阴性反应。标本质量问题对结果的影响标本质量问题对结果的影响选择性尿蛋白的肾炎患者，多使用青霉素治疗，注入的青霉素90%以上通过肾脏排泄，而这些青霉素可干扰尿蛋白的检验（干化学法假阴性、磺基水杨酸法假阳性）。有人曾作如下研究：静脉给药青霉素240万单位、320万单位和480万单位的患者只有分别在给药2小时、3小时和5小时后才会对尿蛋白检测无干扰。标本质量问题对结果的影响标本质量问题对结果的影响采血量对于某些实验项目要求严格，特别是进行采血量对于某些实验项目要求严格，特别是进行凝血因子检查时。血液比例过高时，由于抗凝剂凝血因子检查时。血液比例过高时，由于抗凝剂相对不足，血浆中出现微血凝块的可能性增加。相对不足，血浆中出现微血凝块的可能性增加。微血凝块可能阻塞检测仪器，影响一些检验指标。微血凝块可能阻塞检测仪器，影响一些检验指标。血液比例过低，抗凝剂相对过剩，对很多检验会血液比例过低，抗凝剂相对过剩，对很多检验会造成严重影响。对于血液凝固实验来说，当血液造成严重影响。对于血液凝固实验来说，当血液和和0.129M0.129M或或0.105M0.105M枸橼酸钠的比例由枸橼酸钠的比例由9 9：1 1降至降至7 7：1 1时，时，APTTAPTT试验的结果就会有显著的延长；试验的结果就会有显著的延长；降至降至4.54