起搏器植入技术课件课件.pptx
SJM internal use ONLY 起搏器植入技术概述起搏器植入技术概述植入医生:心内科医生/电生理医生/外科医生植入场所:手术室/心导管室/EP实验室设备导线放置阈值测量囊袋缝合第1页/共79页起搏器植入医生起搏器植入医生外科医生心内科医生电生理医生第2页/共79页SJM internal use ONLY 起搏器植入技术起搏器植入技术1958年开始，由心胸外科医生和普外科医生进行手术今天，许多起搏器植入已由心内科医生和电生理医生完成原因:植入手术的创伤越来越小，植入所需设备已进行了大量改进第3页/共79页SJM internal use ONLY 谁可以植入谁可以植入?必需条件必需条件外科手术步骤的基本培训熟练的血管内和心脏内导管技术了解如何操作心房/心室导线至稳定部位了解起搏导线的基本电学特性第4页/共79页SJM internal use ONLY 警告警告如遇以下情况，则需要更高级的外科技能:复杂的围手术期或术后并发症，如感染和坏疽年植入量25台的中心第5页/共79页起搏器植入场所起搏器植入场所手术室心导管室电生理实验室第6页/共79页SJM internal use ONLY 起搏器植入技术起搏器植入技术历史上，起搏器植入在手术室进行现在，许多起搏器植入在心导管室或电生理实验室进行植入手术在局麻下进行第7页/共79页起搏器植入技术起搏器植入技术设备第8页/共79页SJM internal use ONLY 准备准备 设备有PSA程控头的程控仪如无PSA程控头，则需起搏系统分析仪(PSA)PSA接线起搏器导线附件适配器、螺丝刀、钢丝 重要忠告:任何消毒物品都要有备份第9页/共79页SJM internal use ONLY 所需设备所需设备透视透视心脏监测心脏监测PSAPhotos courtesy of Malcolm Clarke,M.D.第10页/共79页SJM internal use ONLY 准备准备人员医生心内科医生电生理医生外科医生麻醉师/手术室护士(使患者镇静)洗手护士/技术员循环护士厂家代表操作X线进行透视的人员Photos courtesy of Malcolm Clarke,M.D.第11页/共79页SJM internal use ONLY 准备准备1.输入患者信息（在中国建议术后操作）输入患者姓名，该姓名将在植入起搏器的打印报告上显示导线型号和序列号患者相关信息第12页/共79页SJM internal use ONLY 准备准备2.提前和医生沟通患者是否为起搏器更换，如是应了解原起搏器型号和导线型号通过起搏器百科全书查出原导线接口是否与新植入起搏器兼容，导线是单极还是双极如果导线是单极，要提前通过程控仪将待装起搏器导线设置调整为单极3.术前一周停止使用抗凝药4.术前建议对双侧前胸均进行消毒第13页/共79页起搏器植入技术起搏器植入技术导线放置第14页/共79页SJM internal use ONLY 手术步骤手术步骤打开锁骨下组织，进行钝性分离，制作起搏器囊袋经静脉进入导线放置起搏器与导线连接囊袋缝合第15页/共79页SJM internal use ONLY 制作囊袋制作囊袋Photos courtesy of Malcolm Clarke,M.D.第16页/共79页SJM internal use ONLY 颈静脉(颈外、颈内)锁骨下静脉头静脉静脉入路静脉入路第17页/共79页SJM internal use ONLY 经静脉入路可选择的静脉经静脉入路可选择的静脉左颈内静脉左颈外静脉左锁骨下静脉左侧腋静脉左侧头静脉第18页/共79页SJM internal use ONLY 左侧左侧经静脉入路右侧右侧经右侧入路经右侧入路导线走向导线走向经左侧入路经左侧入路导线走向导线走向第19页/共79页SJM internal use ONLY Subclavian vein经静脉入路（患者静脉迂曲）第20页/共79页SJM internal use ONLY 左侧右侧腹部腹部脉冲发生器植入部位脉冲发生器植入部位第21页/共79页SJM internal use ONLY 1.三角肌胸大肌沟三角肌胸大肌沟2.计划的手术切口计划的手术切口3.锁骨下穿刺的最佳部位锁骨下穿刺的最佳部位4.颈静脉分离切口颈静脉分离切口Source:Markewitz,Hemmer,Manual of Pacemaker Therapy外科切口的选择外科切口的选择消毒铺巾后的手术部位举例第22页/共79页SJM internal use ONLY 在手术期间在手术期间可选择两种静脉准备方式较大的中央静脉穿刺较小的外周静脉分离、切开第23页/共79页SJM internal use ONLY 锁骨下静脉穿刺技术锁骨下静脉穿刺技术两种可能方法:在囊袋内穿刺直接穿刺穿刺针必须对准胸骨上切迹的中点锁骨下进入必须尽可能地靠近外侧，以保证导线能通过密集的纤维组织，从而避免导线受到挤压第24页/共79页SJM internal use ONLY 锁骨下静脉穿刺技术锁骨下静脉穿刺技术通常，与静脉切开相比，穿刺技术的并发症发生率更高。如：气胸血胸皮下血肿穿入或损伤动脉第25页/共79页SJM internal use ONLY 穿刺技术穿刺技术穿刺设备穿刺针(小的内腔)注射器带软头的Seldinger导丝扩张器穿刺鞘第26页/共79页SJM internal use ONLY 穿刺设备穿刺设备1)穿刺鞘穿刺鞘2)扩张器扩张器3)注射器注射器4)穿刺针穿刺针5)导引导丝导引导丝第27页/共79页SJM internal use ONLY 1穿刺，穿刺，2插入插入Seldinger导丝，导丝，3伴扩张器的穿刺鞘，伴扩张器的穿刺鞘，4移去扩张器和移去扩张器和Seldinger导丝，插入导线导丝，插入导线一根导线插入的穿刺技术一根导线插入的穿刺技术第28页/共79页SJM internal use ONLY 5插入导线插入导线6移去穿刺鞘移去穿刺鞘一根导线插入的穿刺技术一根导线插入的穿刺技术第29页/共79页SJM internal use ONLY 两根导线插入的穿刺技术两根导线插入的穿刺技术留置穿刺鞘在第一根导线旁重新插入导引导丝从血管内取出鞘，并撕开沿导引导丝插入一个带扩张器的新鞘管，并将它们一起送入血管移去导引导丝和扩张器插入第二根导线第30页/共79页SJM internal use ONLY 7插入第二根插入第二根Seldinger导丝导丝 8移去第一个穿刺鞘移去第一个穿刺鞘9插入带扩张器的第二个穿刺鞘插入带扩张器的第二个穿刺鞘两根导线插入的穿刺技术第31页/共79页SJM internal use ONLY 10插入第二根导线插入第二根导线 11移去穿刺鞘移去穿刺鞘两根导线插入的穿刺技术第32页/共79页SJM internal use ONLY 头静脉的准备头静脉的准备插入导线提拉静脉提拉静脉静脉拉钩切开第33页/共79页SJM internal use ONLY 穿刺穿刺第34页/共79页SJM internal use ONLY 注意事项注意事项导线经过的是静脉通路（绝不可进入动脉）怎么区分静脉和动脉？穿刺时看血液的颜色（暗红色为静脉血，鲜红色为动脉血）导引钢丝要尽量推送至下腔静脉中选择合适大小的穿刺鞘要选择比电极最大外径更大一些的穿刺鞘第35页/共79页SJM internal use ONLY 穿刺穿刺送入导引钢丝（一）送入导引钢丝（一）第36页/共79页SJM internal use ONLY 穿刺穿刺送入导引钢丝（二）送入导引钢丝（二）第37页/共79页SJM internal use ONLY 穿刺穿刺送入导引钢丝（三）：送入导引钢丝（三）：推送入下腔静脉推送入下腔静脉第38页/共79页SJM internal use ONLY 导线放置导线放置右室导线右室心尖部(RVA)或右室流出道(RVOT)-心室心动过缓起搏-感知自身节律心房导线右心耳或房间隔-心房起搏-心房感知第39页/共79页SJM internal use ONLY 心室导线放置心室导线放置第40页/共79页SJM internal use ONLY 心室导线放置心室导线放置 右室心尖部右室心尖部第41页/共79页SJM internal use ONLY 心室导线放置心室导线放置 右室心尖部右室心尖部第42页/共79页心室导线 右室心尖部（后前位和侧位胸部X线）第43页/共79页SJM internal use ONLY 心室导线放置心室导线放置 RVOT右室流出道右室流出道LAOPARAO第44页/共79页SJM internal use ONLY 心房导线的放置心房导线的放置心房导线应该被放置于心耳的侧壁一旦导线被放置于合适的位置上，将呈现“左右摆动”的现象第45页/共79页SJM internal use ONLY 心房心内膜导线的放置心房心内膜导线的放置第46页/共79页SJM internal use ONLY 心房心内膜导线的放置心房心内膜导线的放置第47页/共79页SJM internal use ONLY 心房心内膜导线的放置心房心内膜导线的放置不正确的心不正确的心房导线放置房导线放置第48页/共79页SJM internal use ONLY 心房心内膜导线的放置心房心内膜导线的放置心室心房第49页/共79页SJM internal use ONLY 心房心内膜导线的放置心房心内膜导线的放置第50页/共79页心房导线心耳（后前位和侧位胸部心房导线心耳（后前位和侧位胸部X线）线）第51页/共79页SJM internal use ONLY 被动导线固定被动导线固定一般被动导线放置到相应位置（右心耳或右室心尖部）会直接钩挂住肌小梁第52页/共79页SJM internal use ONLY 主动导线固定主动导线固定主动导线使用注意事项：植入前要在体外进行测试，旋出并缩回螺旋以确认导线性能导线到位后，可先不旋出螺旋并保留钢丝，保持导线稳定，测阈值固定时，导线内的硬钢丝要达到顶端并保持不动，且通过X线确定导线头端螺旋是否完全旋出第53页/共79页SJM internal use ONLY 主动导线固定主动导线固定旋出时旋出时缩回时缩回时第54页/共79页SJM internal use ONLY 主动导线固定主动导线固定第55页/共79页起搏器植入技术起搏器植入技术 阈值测量第56页/共79页SJM internal use ONLY 阈值测量阈值测量将导线连接至起搏系统分析仪(PSA)注意：测试时要单、双极全部测试（阈值、阻抗、感知）连接：黑色：阴极红色：阳极如果是单极电极，红色夹子夹在皮肤上第57页/共79页SJM internal use ONLY 起搏阈值起搏阈值建议的术中测量值 心房-小于1.5 V心室-小于1.0 V起搏阻抗-基于导线类型，300-1500 第58页/共79页SJM internal use ONLY 感知阈值感知阈值建议的术中测量值心房-大于2.0 mV心室-大于5.0 mV 第59页/共79页SJM internal use ONLY 建议的慢性起搏阈值建议的慢性起搏阈值心房小于2.5 V心室小于2.5 V第60页/共79页SJM internal use ONLY 建议的慢性感知阈值建议的慢性感知阈值心房大于2.0 mV心室大于5.0 mV第61页/共79页起搏器植入医生起搏器植入医生囊袋缝合第62页/共79页SJM internal use ONLY 缝合固定导线的注意事项缝合固定导线的注意事项1.不能去除缝合套管2.尽量多缝合套管上的凹痕3.要采取双重固定（先固定套管和导线，再固定套管和组织）4.如果有多根导线，相互之间的套管位置要分开第63页/共79页SJM internal use ONLY 缝合固定导线缝合固定导线 错误的导线错误的导线固定方法固定方法第64页/共79页SJM internal use ONLY 何时缝合?如何缝合?如果.所有导线被安全固定，和电学测量良好，和 患者已从局麻中恢复，和 已确认正确的起搏器功能（心电监测、应用无菌磁铁），和 囊袋已被检查没有残余渗血 然后可以缝合脉冲发生器囊袋起搏器囊袋缝合起搏器囊袋缝合第65页/共79页SJM internal use ONLY 起搏器囊袋起搏器囊袋起搏器起搏器皮肤皮肤皮下组织皮下组织筋膜筋膜胸大肌胸大肌第66页/共79页SJM internal use ONLY 术后并发症术后并发症血肿/血清肿感染坏疽/穿孔导线脱位导线断裂第67页/共79页SJM internal use ONLY 连接至起搏器连接至起搏器第68页/共79页SJM internal use ONLY 连接至起搏器连接至起搏器第69页/共79页SJM internal use ONLY 导线连接至起搏器注意事项导线连接至起搏器注意事项1.螺丝刀使用方法要正确固定螺丝时，应斜向45挑开硅胶隔断插入螺丝刀，然后垂直螺丝刀进行旋紧动作第70页/共79页SJM internal use ONLY 螺丝刀的正确使用方法螺丝刀的正确使用方法第71页/共79页SJM internal use ONLY 导线连接至起搏器的注意事项导线连接至起搏器的注意事项1.听到“咔咔”声就可以停止2.最后用肉眼看看导线尾端是否已过拧螺丝处，并用手牵拉导线以观察导线是否会滑出 导线尾端已伸出，正确 导线尾端未伸出，错误第72页/共79页SJM internal use ONLY 将起搏器放入囊袋将起搏器放入囊袋 将伴有过长导线的起搏器放入囊袋内确保过长的导线放置于起搏器背后 尽量使脉冲发生器正面向上第73页/共79页SJM internal use ONLY 缝合切口缝合切口第74页/共79页SJM internal use ONLY 最后最后ECG分析分析确认起搏器功能是否正确第75页/共79页SJM internal use ONLY 潜在的围手术期并发症潜在的围手术期并发症出血气胸解剖困难导线放置困难心律失常第76页/共79页SJM internal use ONLY 最后植入步骤最后植入步骤最后ECG分析，确认起搏器功能术后第一天做胸部X线检查，以确认导线位置出院前起搏器随访术后6周至12个月，安排常规随访第77页/共79页SJM internal use ONLY 小结小结外科医生/心脏科医生/电生理医生手术室/心导管室/电生理实验室设备导线放置阈值测量囊袋缝合最后步骤第78页/共79页
