粟粒性肺结核幻灯片.ppt
粟粒性肺结核粟粒性肺结核第1页，共47页，编辑于2022年，星期二概况概况结核病是结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculos）入侵机体后在一定条件下引起发病的慢性传染性疾病。可侵及许多脏器，如肺脏、肝、肠、肾、骨关节和皮肤、浆膜等。以肺结核（pulmonary tuberculosis PTB）占绝大多数。每年约有200万人死于结核感染，其中儿童30万。发病率较高的五个国家是孟家拉国、印度、印度尼西亚、尼日利亚、中国。第2页，共47页，编辑于2022年，星期二n n结核病是最古老，分布最广，危害人类历史最长的传染病。结核病是最古老，分布最广，危害人类历史最长的传染病。n n早在新石器时代的人骨化石上发现了脊椎结核的痕迹。早在新石器时代的人骨化石上发现了脊椎结核的痕迹。现代结核病的理论始于现代结核病的理论始于18821882年（年（3 3月月2424日）日）Robert KochRobert Koch发现结核杆菌。发现结核杆菌。19011901年法国巴斯德研究院的卡默特和介兰将牛型结核菌移种培养年法国巴斯德研究院的卡默特和介兰将牛型结核菌移种培养3030代研制成功卡介代研制成功卡介苗，成为结核病学发展的里程碑。苗，成为结核病学发展的里程碑。异烟肼（异烟肼（19521952年）和利福平（年）和利福平（19661966年）为标志的化学治疗的发展，使得结核感染得年）为标志的化学治疗的发展，使得结核感染得到一定程度的控制。到一定程度的控制。但是，目前在众多发展中国家结核病疫情仍很严重，即使在发达国家，由于爱滋但是，目前在众多发展中国家结核病疫情仍很严重，即使在发达国家，由于爱滋病（病（AIDSAIDS）和移民涌入，结核患病率亦呈逐年递增趋势，因此，结核病）和移民涌入，结核患病率亦呈逐年递增趋势，因此，结核病仍是一个全球性的，严重的，需要高度重视的公共卫生和社会问题。仍是一个全球性的，严重的，需要高度重视的公共卫生和社会问题。结核病疫情迅速增长的另一原因是耐多药结核菌感染。结核病疫情迅速增长的另一原因是耐多药结核菌感染。历史回顾历史回顾第3页，共47页，编辑于2022年，星期二第4页，共47页，编辑于2022年，星期二我国现状我国现状20102010全国第五次结核病流行病学抽样调查全国第五次结核病流行病学抽样调查 n n我国是全球我国是全球2222个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球2727个个耐多药结核病流行严重的国家之一。耐多药结核病流行严重的国家之一。n n目前我国结核病年发病人数约为目前我国结核病年发病人数约为130130万，占全球发病的万，占全球发病的14.3%14.3%，位，位居全球第居全球第2 2位。位。n n全国肺结核患病率继续呈现下降趋势，传染性肺结核患病率下全国肺结核患病率继续呈现下降趋势，传染性肺结核患病率下降尤为明显，由降尤为明显，由20002000年的年的169/10169/10万下降到万下降到66/1066/10万，十年降幅约万，十年降幅约为为61%61%，年递降率约为，年递降率约为9%9%。n n肺结核患者耐多药率为肺结核患者耐多药率为6.8%6.8%，与其他国家相比仍十分严重，与其他国家相比仍十分严重 。第5页，共47页，编辑于2022年，星期二我国结核病流行特点我国结核病流行特点农村农村城市，边疆城市，边疆沿海沿海我国结核病疫情呈我国结核病疫情呈“三高一低三高一低”：n n 患病率高患病率高 死亡率高死亡率高 耐药率高耐药率高 年递降率低年递降率低第6页，共47页，编辑于2022年，星期二保护性免疫与变态反应一、保护性免疫 细胞免疫细胞免疫 感染后发病与否取决于感染后发病与否取决于：细菌的数量、菌群和毒力 机体的免疫功能 易感性肉芽肿形成肉芽肿形成第7页，共47页，编辑于2022年，星期二二、变态反应（DTH）n n 初次接触TBTB菌 再次接触TB菌菌T细胞具免疫活性具免疫活性TT细胞细胞母细胞母细胞转化释放趋化因子趋化因子移动抑制因子移动抑制因子激活因子激活因子使巨噬细胞聚集在局部反应区肺内病灶发生渗出性周围炎抵抗TB菌产生水解酶和杀菌素高浓度的结素样产物巨噬细胞死亡TB结节第8页，共47页，编辑于2022年，星期二巨噬细胞巨噬细胞不断激活不断激活不断死亡不断死亡 当激活速度，在巨噬细胞死亡前，细胞内的TB菌被杀灭，病灶愈合病灶愈合。T淋巴细胞淋巴细胞和巨噬细胞巨噬细胞功能的任何异常，机体抵抗力降低，结核扩散结核扩散第9页，共47页，编辑于2022年，星期二（三）变态反应与免疫的关系（三）变态反应与免疫的关系自然感染自然感染TB接种接种BCG产生免疫力产生免疫力（细胞免疫）产生变态反应产生变态反应（OT或PPD阳性）中等度变态反应变态反应过弱变态反应过强第10页，共47页，编辑于2022年，星期二小儿结核病的特点（一）（一）重症感染重症感染 母亲有开放型肺母亲有开放型肺TB 患儿短时间吸入大量患儿短时间吸入大量TBTB菌菌 初次接触初次接触TBTB菌，体内致敏菌，体内致敏T淋巴细胞少淋巴细胞少 第11页，共47页，编辑于2022年，星期二（二）组织器官对结核菌具有（二）组织器官对结核菌具有高度敏感性高度敏感性 肺内：病灶周围炎肺内：病灶周围炎。肺外：肺外：PPD呈强阳性呈强阳性 皮肤粘膜受累皮肤粘膜受累疱疹性结膜炎、疱疹性结膜炎、结节性红斑结节性红斑;一过性关节炎、浆膜炎一过性关节炎、浆膜炎;第12页，共47页，编辑于2022年，星期二（三）淋巴系统（三）淋巴系统广泛波及广泛波及 同侧及对侧淋巴结均可受累 可波及全身淋巴系统小儿肺内原发病灶90%者只有一个，而相应的肺门淋巴结病变较广泛。第13页，共47页，编辑于2022年，星期二（四）有（四）有全身播散全身播散倾向倾向小儿结核感染小儿结核感染56周后易发生播散：周后易发生播散：淋巴源性淋巴源性 血源性血源性血源性血源性 淋巴血源性（淋巴血源性（淋巴血源性（淋巴血源性（81.48%81.48%）n n粟粒性结核病粟粒性结核病Miliary tuberculousis（急性粟粒型肺（急性粟粒型肺结核是其中的一部分）结核是其中的一部分）n n结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎Tuberculous meningitisTuberculous meningitis第14页，共47页，编辑于2022年，星期二（五）（五）病灶部位特殊病灶部位特殊 小小儿儿原原发发型型肺肺结结核核可可发发生生于于肺肺内内任任何何部部位位，尤尤好发于胸膜下通气较好的部位。好发于胸膜下通气较好的部位。上叶下部，下叶上部、中叶外侧，以右肺多见上叶下部，下叶上部、中叶外侧，以右肺多见第15页，共47页，编辑于2022年，星期二（六）病灶恶化以（六）病灶恶化以干酪化干酪化多见。多见。愈合方式以愈合方式以钙化钙化告终告终第16页，共47页，编辑于2022年，星期二结核病分类 原发型肺结核（原发型肺结核（l型）型）血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（ll型）型）继发型肺结核（继发型肺结核（lll型）型）结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（lV型）型）肺外结核（肺外结核（V型）型）第17页，共47页，编辑于2022年，星期二儿童肺结核常见临床类型儿童肺结核常见临床类型原发综合征（Primary complexPrimary complex）支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核（tuberculosis of trachebronchial lymph nodes）血行播散性肺结核（hematogenous disseminated pulmonary tuberculosishematogenous disseminated pulmonary tuberculosis）继发性肺结核继发性肺结核(post-primary pulmonary tuberculosis)(post-primary pulmonary tuberculosis)第18页，共47页，编辑于2022年，星期二粟粒性肺结核粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核亚急性粟粒性肺结核慢性粟粒性肺结核第19页，共47页，编辑于2022年，星期二急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核公元1700年，年，John Jacob MangetJohn Jacob Manget。急性粟粒性肺结核是全身血行播散性肺结核的肺部表现。急性粟粒性肺结核是全身血行播散性肺结核的肺部表现。急性粟粒性肺结核占儿童结核感染的1 1%；占儿童肺外结核3-5%。平均发病年龄为10.810.8月月-3.7-3.7岁。死亡率为15-2015-20%。原发感染后3636个月以内发生。Old Disease,New Concept第20页，共47页，编辑于2022年，星期二第21页，共47页，编辑于2022年，星期二急性粟粒性肺结核发生发展过程急性粟粒性肺结核发生发展过程急性粟粒性肺结核发生发展过程急性粟粒性肺结核发生发展过程第22页，共47页，编辑于2022年，星期二免疫病理免疫病理第23页，共47页，编辑于2022年，星期二临床表现临床表现一、易感因素一、易感因素n n年龄年龄n n感染（麻疹、水痘、百日咳）感染（麻疹、水痘、百日咳）n n营养不良营养不良n nHIV/AIDSHIV/AIDSn n药物：皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂药物：皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂n n酒精中毒酒精中毒n n糖尿病糖尿病n n慢性肾衰竭慢性肾衰竭n n器官移植器官移植n n药物：皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂药物：皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂n n结缔组织病结缔组织病n n医源性感染医源性感染第24页，共47页，编辑于2022年，星期二第25页，共47页，编辑于2022年，星期二二、临床表现二、临床表现n n急性起病急性起病n n发热（发热（72-99%72-99%）n n咳嗽（咳嗽（72-90%72-90%）n n消瘦（消瘦（40-81%40-81%）n n食欲不振（食欲不振（54%54%）n n肝肿大（肝肿大（55-82%55-82%）n n脾肿大（脾肿大（24-54%24-54%）n n淋巴结肿大（淋巴结肿大（43%43%）n n肺部体征肺部体征n n多系统受累：结核性脑膜炎、眼底结节多系统受累：结核性脑膜炎、眼底结节 第26页，共47页，编辑于2022年，星期二第27页，共47页，编辑于2022年，星期二实验室检查实验室检查一、结核菌素试验一、结核菌素试验 TSTOTOT（旧结素）：（旧结素）：肉汤培养基滤液加热灭菌后，蒸发浓缩到原容量肉汤培养基滤液加热灭菌后，蒸发浓缩到原容量1/101/10，假阳性高；，假阳性高；PPDz9PPDz9纯蛋白衍生物）：纯蛋白衍生物）：5 5u u（0.1ml0.1ml）假阳性少；）假阳性少；判断标准：判断标准：5mm(-)20mm(+)20mm(+)水泡水泡(+)(+)临床意义：流行病学：临床意义：流行病学：有明显症状：有明显症状：1 1：1000010000阳性，视为活动感染阳性，视为活动感染阴性：阴性：无感染无感染 严重病例严重病例 结节病结节病 免疫抑制剂，器官移植，化疗，激素等。免疫抑制剂，器官移植，化疗，激素等。34%34%的患儿的患儿的患儿的患儿MTB-PPDMTB-PPD实验硬结直径实验硬结直径实验硬结直径实验硬结直径5mm5mm 第28页，共47页，编辑于2022年，星期二二、影像学检查（胸片二、影像学检查（胸片 CT）n n急性粟粒性肺结核早期阶段早期阶段早期阶段早期阶段约约20%患儿普通胸部X X线平片表现正常。n n1-2周后患儿两肺常呈毛玻璃样改变，肺野透亮度减低。周后患儿两肺常呈毛玻璃样改变，肺野透亮度减低。这种表现在儿童急性粟粒性肺结核中占这种表现在儿童急性粟粒性肺结核中占9.5%9.5%，而在成人中则仅占1.4%1.4%。n n儿童典型急性粟粒性肺结核的儿童典型急性粟粒性肺结核的X X线表现以线表现以“三均匀三均匀”为特为特征，即结节大小、密度和分布均匀。征，即结节大小、密度和分布均匀。n n“浸润性边缘浸润性边缘浸润性边缘浸润性边缘”，这种征象出现则提示病变进展迅速，这种征象出现则提示病变进展迅速，临床中毒症状重于边缘清晰的粟粒性结核。临床中毒症状重于边缘清晰的粟粒性结核。第29页，共47页，编辑于2022年，星期二急性血行播散性细粟粒结核急性血行播散性细粟粒结核第30页，共47页，编辑于2022年，星期二 急性血行播散性中粟粒结核急性血行播散性中粟粒结核第31页，共47页，编辑于2022年，星期二 急性血行播散性粗粟粒结核急性血行播散性粗粟粒结核第32页，共47页，编辑于2022年，星期二第33页，共47页，编辑于2022年，星期二三、微生物学三、微生物学n n涂片涂片痰痰5%5%抗酸染色阳性；抗酸染色阳性；胃液；肺泡灌洗液n n培养痰、血结核杆菌培养（50%）；细菌培养是诊断TBTB的金标准。耗时6-8周。新研究成果周。新研究成果1-21-2周。周。n nPCR第34页，共47页，编辑于2022年，星期二四、血清结核抗体特异性抗体最新国外指南中已排除。但在没有其它实验室检测手段时，其阳性结果仍有参考价值。第35页，共47页，编辑于2022年，星期二五、特异性-INF检测Quantiferon-TB gold 特异性T-spot 敏感度T-INF-INFEAST-6CFP-10第36页，共47页，编辑于2022年，星期二诊断诊断病史、临床表现和相关检查综合分析病史、临床表现和相关检查综合分析病史、临床表现和相关检查综合分析病史、临床表现和相关检查综合分析（一）病史（一）病史（二）临床表现（二）临床表现（三）结核菌素试验（三）结核菌素试验（三）结核菌素试验（三）结核菌素试验（四）（四）X X线检查线检查 诊断肺结核病的主要检诊断肺结核病的主要检 查手段，部分病例可查手段，部分病例可查手段，部分病例可查手段，部分病例可CTCTCTCT扫描进行诊断扫描进行诊断扫描进行诊断扫描进行诊断（五）细菌学检查（五）细菌学检查（六）特异性（六）特异性-INF-INF第37页，共47页，编辑于2022年，星期二鉴别诊断鉴别诊断感染性疾病：病毒：感染性疾病：病毒：HIV流感病毒CMVSARSCMVSARS 细菌：化脓菌军团菌鹦鹉热 布氏杆菌 伤寒败血症 勒雪氏病勒雪氏病含铁血黄素沉着症含铁血黄素沉着症间质性肺疾病第38页，共47页，编辑于2022年，星期二治疗治疗一、化学药物（ATS/CDC/IDSA/BTS）2HRSP/HR(6M)AAP(American Academy of Pediatrics)2HRSP/HR（9-12M）二、激素 有严重中毒症状及呼吸困难者，在应用两组抗结核药物的同时，可用泼尼松12mg/（kgd）疗程12个月。第39页，共47页，编辑于2022年，星期二第40页，共47页，编辑于2022年，星期二病例分享病例分享患儿竺昀圻，男，患儿竺昀圻，男，2 2月月2323天，苏州人，天，苏州人，因因“发热半天发热半天”于于2011-06-132011-06-13入我入我 院。入院查体：院。入院查体：T36.5 T36.5，P132P132次次/分，分，R35R35次次/分，分，W6kg W6kg 患儿神志清患儿神志清楚，精神佳，无烦躁，前囟未闭，楚，精神佳，无烦躁，前囟未闭，约约11CM11CM，颈淋巴结无肿大，口腔，颈淋巴结无肿大，口腔粘膜光洁，咽部充血。颈软，无抵粘膜光洁，咽部充血。颈软，无抵抗，未见吸气三凹征，双肺呼吸音抗，未见吸气三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心率粗，未闻及明显干湿罗音。心率132132次次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平软，未及包块，肝诊区未及杂音。腹平软，未及包块，肝脾肋下未触及。脾肋下未触及。2011-07-16第41页，共47页，编辑于2022年，星期二患儿患儿已接种卡介苗，卡疤正常，无结已接种卡介苗，卡疤正常，无结核接触史核接触史 。入院一天后出现气促，肺。入院一天后出现气促，肺部出现湿罗音部出现湿罗音 。血常规。血常规(2011-06-13)(2011-06-13)：白细胞白细胞:28.37x109/L:28.37x109/L、中性粒细胞、中性粒细胞:57.7%:57.7%，CRP:15.73mg/LCRP:15.73mg/L，X X线检查：（线检查：（2011-06-2011-06-1313本院本院DRDR号：号：409953409953）：两肺弥漫病变。）：两肺弥漫病变。CTCT：两肺弥漫性结节影：两肺弥漫性结节影 。PPDPPD试验阳性试验阳性（+）。血结核抗体（）。血结核抗体（2011-06-132011-06-13）阴性）阴性 ；痰、胃液找结核杆菌（痰、胃液找结核杆菌（-）。结核抗体）。结核抗体(2011-06-24):(2011-06-24):16KDa16KDa抗体抗体:阳性（阳性（+）、38KDa38KDa抗体抗体:阴性（阴性（-）、）、LAMLAM抗体抗体:阴性阴性（-）。结核杆菌）。结核杆菌DNA(DNA(肺泡灌洗液肺泡灌洗液)(2011-)(2011-06-20):06-20):结核杆菌结核杆菌DNA:DNA:阳性。阳性。T-SPORTT-SPORT（2011-06-222011-06-22）阳性。）阳性。第42页，共47页，编辑于2022年，星期二（2011-06-232011-06-23）予异烟肼、利）予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺抗结核治疗，福平、吡嗪酰胺抗结核治疗，泼尼松口服。体温于泼尼松口服。体温于2011-2011-06-2506-25始正常。于（始正常。于（2011-06-272011-06-27）复查胸片示：弥漫性炎症较）复查胸片示：弥漫性炎症较前相仿，但两肺透亮度较前改前相仿，但两肺透亮度较前改善善 。第43页，共47页，编辑于2022年，星期二先天性肺结核先天性肺结核诊断标准（诊断标准（Cantwells criteria 1994）主要指标：主要指标：The infant must have proved tuberculous The infant must have proved tuberculous lesions次要指标：次要指标：(1)Lesions in the first week of life(1)Lesions in the first week of life (2)A primary hepatic complex or caseating (2)A primary hepatic complex or caseating hepatic granulomas (3)Tuberculous infection of the placenta or (3)Tuberculous infection of the placenta or the maternal genital tract (4)Exclusion of the possibility of post-natal (4)Exclusion of the possibility of post-natal transmission transmission第44页，共47页，编辑于2022年，星期二文献回顾（文献回顾（1946-2009）发病年龄：5-42d。大多数为生后2-3周发病。病死率：治疗前44%；治疗后21.7%。临床表现：发热、咳嗽、呼吸窘迫血常规及CRP：WBC、N%、CRP升高。影像学检查：胸片多为粟粒性肺结核表现（46.8%）。第45页，共47页，编辑于2022年，星期二Analysis of 170 Cases of Congenital TB Reported in the Literature Between 1946 and 2009。Enmei Liu,Pediatric Pulmonology,2011-03-26。第46页，共47页，编辑于2022年，星期二第47页，共47页，编辑于2022年，星期二
