糖尿病治疗的新共识幻灯片.ppt

糖尿病治疗的新共识第1页，共97页，编辑于2022年，星期二惊人的数字惊人的数字 美国糖尿病患者人数居世界第三，有六万糖尿病患者没有得到诊断，四十万没有合适的医疗保障，每21秒就有一名新发糖尿病获得确诊，每年二十二万五千人死于糖尿病。每年糖尿病花费达到797亿美元，占美国全国医疗花费的12%！2007-ADA第2页，共97页，编辑于2022年，星期二笑不出来的感觉笑不出来的感觉 中国的拥有糖尿病人数第二的国家，患者人数至少已经达到四千万，还有高于这个数字的糖尿病前期的人群，在未来的几十年，我国的糖尿病患者数将会翻倍。现在，我国每天有3000-4000个新发的糖尿病患者（每21-28秒一个），糖尿病花费188亿人民币！第3页，共97页，编辑于2022年，星期二（n=3,513）80%的冠心病患者合并高血糖的冠心病患者合并高血糖FPG新诊断DM已诊断DMOGTT新诊断DMI-IFG(5.6mmol/L)I-IGTIGT+IFGNGT第4页，共97页，编辑于2022年，星期二中国高血压患者高发高血糖第5页，共97页，编辑于2022年，星期二卒中患者高发高血糖第6页，共97页，编辑于2022年，星期二各科住院患者均高发高血糖第7页，共97页，编辑于2022年，星期二血糖控制带来的益处血糖控制带来的益处糖尿病并发症糖尿病并发症临床研究临床研究(风险下降风险下降)DCCTSDISKumamotoUKPDST1DMTIDMT2DMT2DM视网膜病变视网膜病变63%63 vs 33%69%17-21%糖尿病肾病糖尿病肾病54%26 vs 7%70%24-33%神经病变神经病变60%32 vs 14%大血管病变大血管病变41%16%HbA1c变化变化9-7%9.5-7.2%9-7%8-7%张梅,刘超.血糖控制对防治糖尿病及其并发症的临床研究.循证医学，2006；6（3）：170-175第8页，共97页，编辑于2022年，星期二严格控制血糖的临床益处YEARSJAMA 1996;276:1409第9页，共97页，编辑于2022年，星期二早期干预，终身受益第10页，共97页，编辑于2022年，星期二代谢记忆效应metabolic memorymetabolic imprinting第11页，共97页，编辑于2022年，星期二明确目标明确目标第12页，共97页，编辑于2022年，星期二糖尿病治疗达标的概念瞄准瞄准点点拉直拉直线线摆平摆平面面第13页，共97页，编辑于2022年，星期二正常血糖的概念Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.FPG(mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖(mmol/L)7.07.8 5.6糖尿病糖尿病空腹血糖受损空腹血糖受损IFG糖耐量低减糖耐量低减IGTIGT+IFG血糖正常血糖正常11.1第14页，共97页，编辑于2022年，星期二一一个个中中心心多多个个基基本本点点第15页，共97页，编辑于2022年，星期二糖尿病治疗ABC第16页，共97页，编辑于2022年，星期二b bc c A AspirinspirinA AlcohollcoholA唐伟,孙敏,刘超.糖尿病高凝状态的发生机制及治疗进展.国外医学（内分泌学分册）；2004：2 贾悦，孙敏，刘超.强化控制代谢状态对糖尿病视网膜病变的影响.中国临床康复，2004；8（21）：4338-4340 徐瑜，刘超.饮酒与糖尿病及其心血管并发症.国际内分泌代谢杂志2006,2 6:S7 0-S 72第17页，共97页，编辑于2022年，星期二B Blood Pressurelood PressureB Body weightody weight 唐伟，蒋琳，刘超.糖尿病高血压的发生机制及大型临床研究.江苏医药.2003；29(12)：149-152第18页，共97页，编辑于2022年，星期二C CholesterolholesterolC CigaretteigaretteC袁庆新,袁翠萍,刘超,等.糖尿病患者血脂异常的临床分析.南京医科大学学报，2003；23（3）：277-279袁庆新，刘超.糖尿病患者调脂治疗的临床研究及其意义.实用临床医药杂志，2004；8（4）：30-35 第19页，共97页，编辑于2022年，星期二寻找方法寻找方法第20页，共97页，编辑于2022年，星期二正确开动糖尿病治疗的五驾马车正确开动糖尿病治疗的五驾马车饮食饮食运动运动药物药物监测监测教育教育第21页，共97页，编辑于2022年，星期二三张处方三张处方饮食处方饮食处方运动处方运动处方药物处方药物处方第22页，共97页，编辑于2022年，星期二密切关注糖尿病治疗的三个火箭密切关注糖尿病治疗的三个火箭 器官移植器官移植/细胞治疗细胞治疗 基因治疗基因治疗 胰岛再生治疗胰岛再生治疗第23页，共97页，编辑于2022年，星期二 往事不堪回首?第24页，共97页，编辑于2022年，星期二 HbA1C 达达标比血脂、血比血脂、血压的控制更的控制更难 Gaede P,et al.N Engl J Med 2003;348:383393.01020304050607080患者达标率患者达标率(%)HbA1C 6.5%总胆固醇总胆固醇 175 mg/dL甘油三酯甘油三酯 150 mg/dL收缩压收缩压 130 mmHg舒张压舒张压7.5%(38.6%)6.5%(11.5%)中国30家医院2003年HbA1cHbA1C7.0%45.3%17.5%37.2%瑞金医院门诊病人HbA1c N=1000；2006年年第26页，共97页，编辑于2022年，星期二江江苏苏省人民医院糖尿病患者省人民医院糖尿病患者代代谢谢控制达控制达标标状况状况%第27页，共97页，编辑于2022年，星期二中国冠心病合并糖尿病患者血糖控制不理想Da-Yi Hu.European Heart Journal(2006)27,25732579.第28页，共97页，编辑于2022年，星期二束手无策？束手无策？第29页，共97页，编辑于2022年，星期二Declaration of HelsinkiDeclaration of HelsinkiIt is the duty of the physicians to It is the duty of the physicians to promote and safeguard the health promote and safeguard the health of the peopleof the peopleThe physicians knowledge and The physicians knowledge and conscience are dedicated to the conscience are dedicated to the fulfillment of this dutyfulfillment of this duty第30页，共97页，编辑于2022年，星期二高血糖的控制目标的再认识高血糖的控制目标的再认识HbAlc7%HbAlc7%作为作为T2DMT2DM患者的血糖总体控制目标患者的血糖总体控制目标HbAlc7%HbAlc7%即应开始治疗或调整治疗策略即应开始治疗或调整治疗策略在没有明显低血糖的情况下，使在没有明显低血糖的情况下，使HbAlcHbAlc尽可能接近正常范围尽可能接近正常范围(6%)(6%)，至少应，至少应7%7%国际糖尿病联盟欧洲联合体国际糖尿病联盟欧洲联合体(EU-IDF)(EU-IDF)设定的设定的HbAlcHbAlc目标是目标是6.5%8.5%)，推荐使用降糖作用明显且迅速的药物或尽可能早期联合药物治疗当血糖水平较低而接近目标水平时(如HbAlc7.5%)，可使用较弱的降糖药物或起效缓慢的降糖药物个体化须联合应用多种药物第40页，共97页，编辑于2022年，星期二2006ADA/EASD2006ADA/EASD专家共家共识充足的信息可供参考，推荐了选择的顺序及如充足的信息可供参考，推荐了选择的顺序及如何联合治疗何联合治疗血糖控制目标血糖控制目标血糖控制目标血糖控制目标选择降糖药物的原则选择降糖药物的原则选择降糖药物的原则选择降糖药物的原则降糖效力降糖效力降糖效力降糖效力药物降糖外的作用药物降糖外的作用药物降糖外的作用药物降糖外的作用特定治疗的评价和比较特定治疗的评价和比较特定治疗的评价和比较特定治疗的评价和比较 生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗如何开始和调整治疗如何开始和调整治疗如何开始和调整治疗如何开始和调整治疗特殊的联合治疗的合理性特殊的联合治疗的合理性特殊的联合治疗的合理性特殊的联合治疗的合理性特殊的考虑和特殊的病人特殊的考虑和特殊的病人特殊的考虑和特殊的病人特殊的考虑和特殊的病人Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972；Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204.第41页，共97页，编辑于2022年，星期二HbA1c7%HbA1c7%高血糖的控制目标高血糖的控制目标?第42页，共97页，编辑于2022年，星期二既往或其他指南的血糖控制目标HbAHbA1C1C餐前餐前餐前餐前餐后餐后餐后餐后2 2小时小时小时小时中国糖尿病防治指中国糖尿病防治指中国糖尿病防治指中国糖尿病防治指南南南南2005200520052005年版年版年版年版6.5%6.5%6.5%6.5%4.4-6.1 4.4-6.1 4.4-6.1 4.4-6.1 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L4.4-8.0 4.4-8.0 4.4-8.0 4.4-8.0 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/LCDA2003CDA2003CDA2003CDA2003 7%7%7%7%4-7mmol/L4-7mmol/L4-7mmol/L4-7mmol/L5-10mmol/L5-10mmol/L5-10mmol/L5-10mmol/LADA2004ADA2004ADA2004ADA2004 7%7%7%7%90-13090-13090-13090-130mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl180mg/dl180mg/dl180mg/dl180mg/dlIDF 2005IDF 2005IDF 2005IDF 20056.5%6.5%6.5%6.5%6.0mmol/L6.0mmol/L6.0mmol/L6.0mmol/L110mg/dl110mg/dl110mg/dl110mg/dl8.0mmol/L8.0mmol/L8.0mmol/L8.0mmol/L145mg/dl145mg/dl145mg/dl145mg/dl第43页，共97页，编辑于2022年，星期二血糖控制的最适合目血糖控制的最适合目标血糖控制的最适合目标，包括每天的血糖和血糖控制的最适合目标，包括每天的血糖和HbA1c，并没有系统的研究，并没有系统的研究The most appropriate target levels for blood glucose,on a The most appropriate target levels for blood glucose,on a day-to-day basis,and A1C,as an index of chronic glycemia,day-to-day basis,and A1C,as an index of chronic glycemia,have not been systematically studied.have not been systematically studied.Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972；Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204.第44页，共97页，编辑于2022年，星期二ADA:ADA:Standards of medical care in diabetes2006最新的最新的ADAADA关于关于20062006糖尿病标准治疗，根据实用性糖尿病标准治疗，根据实用性和有效降低远期并发症的目的，建议：和有效降低远期并发症的目的，建议：“大体大体”血糖控制目标为血糖控制目标为HbA1cHbA1c 7%7%，对对“个别病人个别病人”，在没有低血糖的情况下，要尽可能使在没有低血糖的情况下，要尽可能使HbA1cHbA1c接近接近正常正常(6%)(6%)Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972；Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204.武晓泓，刘超武晓泓，刘超.中国实用内科杂志，中国实用内科杂志，2007，27（15）：）：1174.第45页，共97页，编辑于2022年，星期二2006ADA/EASD2006ADA/EASD专家共家共识HbA1c7%HbA1c7%？将将HbA1c7%HbA1c7%作为开始和改变治疗的界限作为开始和改变治疗的界限而将而将HbA1cHbA1c水平水平尽可能地接近非糖尿病范围为目标尽可能地接近非糖尿病范围为目标至少，需要将至少，需要将HbA1CHbA1C降低到降低到7%7%Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972；Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204.第46页，共97页，编辑于2022年，星期二起始治疗 加磺脲类加格列酮类加用基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍二甲双胍+/-格列酮类格列酮类 诊断 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍 A1C7%否是*加基础胰岛素-最有效否A1C7%是*加磺脲类-最便宜A1C7%否是*加格列酮类-没有低血糖是*A1C7%否加基础胰岛素A1C7%否是*胰岛素强化A1C7%否是*每3个月，至少每6个月1次检测HbA1c，直到7%第第二二步步第三步第三步第一步第一步生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍二甲双胍+/-格列酮类格列酮类HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%加基础胰岛素加基础胰岛素最有效最有效加基础胰岛素或胰岛素强化加基础胰岛素或胰岛素强化第47页，共97页，编辑于2022年，星期二二甲双胍与生活方式干预一起作为起始治疗WhyWhy 起始就加用口服起始就加用口服药药物（二甲双胍）物（二甲双胍）NotNot观观察生活方式干察生活方式干预预的作用的作用第48页，共97页，编辑于2022年，星期二生活方式干预的作用增加糖尿病发生危险的环境因素主要为导致肥胖的营养过剩及久坐不动的生活方式成功的生活方式干预与以下因素有关开始干预时的空腹血糖水平开始干预时的空腹血糖水平体重的减轻程度体重的减轻程度Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972；Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204.第49页，共97页，编辑于2022年，星期二减重减重始终可以改善血糖控制减重和运动也改善了CVD危险因素，如血压和脂质异常以促进减重和增加活动为主要内容的生活方式干预，应该始终是糖尿病管理的一部分Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972；Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204.第50页，共97页，编辑于2022年，星期二生活方式干预不能长期有效地控制血糖体重的重新增加限制了生活方式干预长期有效地控制血糖生活方式干预，除了长期坚持存在困难外，也会带来一些不良作用细胞功能随着2型糖尿病的进展而进行性衰退，大多数病人需要增加药物治疗Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972；Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204.第51页，共97页，编辑于2022年，星期二膳食和行为干预对减重没有长期作用膳食和行为干预对减重没有长期作用干预干预12345干预之后的年数干预之后的年数体重体重变化变化(kg)(kg)50-5101520Wadden TA.Ann Intern Med 1993;119:688-93 with permission极低热能膳食极低热能膳食 膳食调节膳食调节+行为治疗行为治疗 极低热能膳食极低热能膳食+行为治疗行为治疗第52页，共97页，编辑于2022年，星期二推荐：口服药物（二甲双胍）与生活方式干预一起作为起始治疗ADA/EASD专家组已经认识到生活方式干预不能长期有效地控制血糖生活方式干预不能长期有效地控制血糖生活方式干预没有使体重减轻，或出现减重后体生活方式干预没有使体重减轻，或出现减重后体重再次增加重再次增加2 2型糖尿病是个进展性的疾病，型糖尿病是个进展性的疾病，细胞功能在进行性细胞功能在进行性衰退衰退Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972；Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204.第53页，共97页，编辑于2022年，星期二高血糖起始治疗及全程治疗高血糖起始治疗及全程治疗采用的口服药物采用的口服药物WhyWhy 二甲双胍二甲双胍NotNot磺磺磺磺脲类脲类格列耐格列耐格列耐格列耐类类噻唑噻唑脘二脘二脘二脘二酮类酮类（TZDsTZDsTZDsTZDs）-糖苷糖苷糖苷糖苷酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂第54页，共97页，编辑于2022年，星期二2006ADA/EASD共识选择降糖药物的原则充分考虑药物本身的特点，包括降糖效力降糖效力安全性、副作用、耐受性、依从性安全性、副作用、耐受性、依从性病人负担、费用病人负担、费用降糖外的作用降糖外的作用控制心血管病危险因素控制心血管病危险因素预防心血管并发症预防心血管并发症Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972；Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204.第55页，共97页，编辑于2022年，星期二单个干预措施的降糖效力 干预措施干预措施干预措施干预措施预期预期预期预期HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c降低降低降低降低(%)(%)(%)(%)生活方式生活方式生活方式生活方式(降低体重和增加活动降低体重和增加活动降低体重和增加活动降低体重和增加活动)1-21-21-21-2 二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍1.51.51.51.5 磺脲类磺脲类磺脲类磺脲类1.51.51.51.5 格列奈类格列奈类格列奈类格列奈类1-1.51-1.51-1.51-1.5 TZDs TZDs TZDs TZDs0.5-1.40.5-1.40.5-1.40.5-1.4 -糖苷糖苷糖苷糖苷酶酶酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂剂剂0.5-0.80.5-0.80.5-0.80.5-0.8 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素1.5-2.51.5-2.51.5-2.51.5-2.5 Exenatide Exenatide Exenatide Exenatide0.5-1.00.5-1.00.5-1.00.5-1.0 普兰林肽普兰林肽普兰林肽普兰林肽0.5-1.00.5-1.00.5-1.00.5-1.0Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972；Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204.第56页，共97页，编辑于2022年，星期二单个干预措施的优缺点干预措施干预措施干预措施干预措施有利有利有利有利不利不利不利不利生活方式干预生活方式干预低费用，多获益低费用，多获益第第1 1年大部分失败年大部分失败 二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍对体重无影响、便对体重无影响、便对体重无影响、便对体重无影响、便宜宜宜宜胃肠道副作用，罕见乳酸酸胃肠道副作用，罕见乳酸酸胃肠道副作用，罕见乳酸酸胃肠道副作用，罕见乳酸酸中毒中毒中毒中毒 磺脲类磺脲类便宜便宜低血糖，体重增加低血糖，体重增加低血糖，体重增加低血糖，体重增加 格列奈类格列奈类疗程短疗程短一天一天3 3次，次，昂贵昂贵 TZDsTZDs改善血脂谱改善血脂谱水潴留、体重增加、昂贵水潴留、体重增加、昂贵水潴留、体重增加、昂贵水潴留、体重增加、昂贵 -糖苷糖苷酶酶 抑制抑制剂剂对体重无影响对体重无影响较多胃肠道副作用较多胃肠道副作用，一天，一天3 3次，次，昂贵昂贵昂贵昂贵 胰岛素胰岛素无剂量限制，便宜，无剂量限制，便宜，改善血脂谱改善血脂谱注射，监测，低血糖，体重增加注射，监测，低血糖，体重增加 ExenatideExenatideExenatideExenatide （GLP-1)GLP-1)GLP-1)GLP-1)降低体重降低体重注射，较多胃肠道副作用，昂贵，应用经注射，较多胃肠道副作用，昂贵，应用经验少验少 普兰林肽普兰林肽（pramlintide).pramlintide).pramlintide).pramlintide).降低体重降低体重注射，一天注射，一天3 3次，较多胃肠道副作用，昂次，较多胃肠道副作用，昂贵，应用经验少贵，应用经验少Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972；Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204.第57页，共97页，编辑于2022年，星期二二甲双胍的安全性和耐受性单药治疗不会导致低血糖的发生总体耐受性良好，最常见的不良反应是胃肠道副作用乳酸酸中毒非常罕见（1/100000）Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972；Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204.第58页，共97页，编辑于2022年，星期二二甲双胍的乳酸酸中毒非常罕见作者作者作者作者观察观察观察观察时间时间时间时间患者患者患者患者数目数目数目数目国家国家国家国家/地区地区地区地区乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒病例数病例数病例数病例数Sulkin et al.Sulkin et al.3 3月月月月8989英格兰南安普敦英格兰南安普敦英格兰南安普敦英格兰南安普敦0 0Holstein et al.Holstein et al.3.53.5年年年年308308德国利帕德国利帕德国利帕德国利帕 0 0Emslie-Smith et al.Emslie-Smith et al.3 3年年年年18471847苏格兰泰赛德区苏格兰泰赛德区苏格兰泰赛德区苏格兰泰赛德区1 1Horlen et al.Horlen et al.9 9月月月月100100美国北卡罗莱纳州美国北卡罗莱纳州美国北卡罗莱纳州美国北卡罗莱纳州0 0Calabrese et al.Calabrese et al.6 6月月月月204204美国匹兹堡美国匹兹堡美国匹兹堡美国匹兹堡0 0Kennedy and HermanKennedy and Herman48384838美国美国美国美国未指出未指出未指出未指出Rakovac et al Rakovac et al 5 5年年年年44014401奥地利奥地利奥地利奥地利未指出未指出未指出未指出Holstein and Stumvoll,Diabetologia 2005第59页，共97页，编辑于2022年，星期二194项研究荟萃分析Pooled data from Pooled data from 194 studies194 studies showed no cases of lactic acidosis showed no cases of lactic acidosis in over in over 35,000 patient years35,000 patient years of metformin use of metformin use Conclusion:Conclusion:There is no evidenceThere is no evidence to date that metformin therapy to date that metformin therapy is associated with an increased risk of lacticacidosis or with is associated with an increased risk of lacticacidosis or with increased levels of lactate compared with other increased levels of lactate compared with other antihyperglycemic treatments if the drugs are prescribed under antihyperglycemic treatments if the drugs are prescribed under study conditions,taking into account contraindications study conditions,taking into account contraindications Risk of Fatal and Nonfatal Lactic Acidosis WithRisk of Fatal and Nonfatal Lactic Acidosis With Metformin Use in Type 2 Diabetes Mellitus Metformin Use in Type 2 Diabetes MellitusShelley RS,MD;Elizabeth G,MD;Gary AR,MD et alShelley RS,MD;Elizabeth G,MD;Gary AR,MD et alArch Int Med 2003;163:2594-2602“无证据证明二甲双胍与提高乳无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相关酸酸中毒的风险相关”第60页，共97页，编辑于2022年，星期二Cochrane权威综述2006年荟萃分析Authors Conclusions Authors Conclusions There is no evidence from prospective comparative trails or from There is no evidence from prospective comparative trails or from observational cohort studies that metformin is associated with an observational cohort studies that metformin is associated with an increased risk of lactic acidosis,or with increased levels of lactate,increased risk of lactic acidosis,or with increased levels of lactate,compared to other anti-hyperglycemic treatments if prescribed compared to other anti-hyperglycemic treatments if prescribed under the study conditionsunder the study conditionsReview：Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis withMetformin use in type 2 diabetes mellitusS Salpeter,E Greyber,G Pastemak,E SalpeterCochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3“无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相关无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相关”第61页，共97页，编辑于2022年，星期二二甲双胍的价格便宜二甲双胍是唯一一个在全球范围内都可以轻易获得的双胍类药物基于费用的考虑，普通的二甲双胍是治疗的第一选择在一些国家可获得长效二甲双胍，每天只需服用一次Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972；Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204.第62页，共97页，编辑于2022年，星期二对药物降糖外作用的要求控制心血管病危险因素控制心血管病危险因素高血压高血压脂代谢紊乱脂代谢紊乱体重指数体重指数胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌能力胰岛素分泌能力预防心血管并发症预防心血管并发症Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972；Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204.第63页，共97页，编辑于2022年，星期二Cochrane：二甲双胍有效改善舒张压二甲双胍 v胰岛素 标准均差（95%CI）-1.45 -2.02,-0.88 -4.0-2.00利于二甲双胍 利于对照治疗P值P0.0024.0Saenz A,et al.Cochrane Database Syst Rev.2005;20:CD002966 第64页，共97页，编辑于2022年，星期二荟萃分析二甲双胍能全面调节血脂血脂指标血脂指标治治疗疗后的后的变变化率化率p p甘油三甘油三酯酯(mmol/L)(mmol/L)-0.13(-0.21 to-0.04)-0.13(-0.21 to-0.04)0.0030.003总总胆固醇胆固醇(mmol/L)(mmol/L)-0.26(-0.34 to-0.18)-0.26(-0.34 to-0.18)0.00010.0001LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)-0.22(-0.31 to-0.13)-0.22(-0.31 to-0.13)0.00000.00001 1HDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)0.01(-0.02 to-0.03)0.01(-0.02 to-0.03)0.500.50Wulffele MG et al.J Intern Med 2004;256:1-14第65页，共97页，编辑于2022年，星期二亚组，平均值亚组，平均值超重患者体重变化（体重变化（kgkg）随机化后时间（年）随机化后时间（年）-505100246810氯磺丙脲氯磺丙脲常规常规格列本脲格列本脲胰岛素胰岛素二甲双胍二甲双胍UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet.Lancet 1998;352:854-865.UKPDS34：唯有二甲双胍能控制体重第66页，共97页，编辑于2022年，星期二二甲双胍改善胰岛素敏感性，有效控制血糖血浆胰岛素血浆胰岛素0 2 4 6 8 10磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素饮食饮食二甲双胍二甲双胍-50-2502550随机分组后时间(年)中位变化(pmol/L)糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1C)二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类饮食饮食胰岛素胰岛素随机分组后时间(年)中位%HBA1c67890246810UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet.Lancet 1998;352:854-65.第67页，共97页，编辑于2022年，星期二Inhibition of dipeptidyl peptidase-IV activity by metforminGreen BD,Irwin N,Duffy NA.Eur J Pharmacol,2006;547:192199第68页，共97页，编辑于2022年，星期二UKPDS 34:二甲双胍-唯一充分证据证明具有大血管保护作用UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group,Lancet,1998糖尿病相关终点事件糖尿病相关终点事件32%32%0.00230.0023 7%7%NSNS糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡 42%42%0.0170.01720%20%NSNS全因死亡全因死亡 36%36%0.0110.0118%8%NSNS心肌梗死心肌梗死 39%39%0.010.0121%21%NSNS二甲双胍磺脲类/胰岛素 危险变化危险变化 p p值值 危险变化危险变化 p p值值第69页，共97页，编辑于2022年，星期二UKPDS最令人鼓舞的发现二甲双胍使超重患者与糖尿病相关的并发症二甲双胍使超重患者与糖尿病相关的并发症和终点事件降低和终点事件降低年数 终点事件患者百分比传统治疗(C)时间（年）终点事件患者百分比强化治疗(I)二甲双胍(M)UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet.Lancet 1998;352:854-65.第70页，共97页，编辑于2022年，星期二PRESTO：二甲双胍组无临床终点事件的比例显著为高a 血运重建、心肌梗死或死亡随访时间（天）累计无事件比例 a0100200150250500.50.60.70.80.91.0二甲双胍治二甲双胍治疗疗n=887胰胰岛岛素和素和/或磺或磺脲类脲类治治疗疗n=1110Kaplan-Meier 分析,p=0.005死亡 1%3%*心肌梗死 1%3%*血运重建 20%22%单个终