重症胰腺炎诊治进展.pptx
急性胰腺炎 (acute pancreatitis)是由于胰酶在肠外异常激活，导致胰腺和胰外组织自身消化的急性损害，常表现为突发性上腹部激烈疼痛，轻症常呈自限性经过，重症者可以出现局部并发症、远隔脏器功能障碍和代谢紊乱。体内其他脏器的炎症过程很少会象胰腺炎那样如此迅速而全面的暴发SIRS。第1页/共32页重症胰腺炎的病因 既往既往 当前当前胆石 70%61.0%酒精 25%6.3%高血脂 -25.0%其它 5%7.7%（注意治疗胃肠道疾病等药物相关急性胰腺炎）第2页/共32页分型 Classifiction（此Atlanta两型分法将被修改）急性轻症胰腺炎急性重症胰腺炎血流灌注下降白细胞过度激活和细胞因子器官衰竭(收缩压90 mm Hg,PaO22 mg/dL，胃肠道出血 500mL/24 h)局部并发症Ranson标准 3 第3页/共32页推荐分型A轻型急性胰腺炎（不伴有持续性器官衰竭和局部并发症）B中度重型急性胰腺炎（不伴有持续性器官衰竭，但有局部并发症胰腺坏死和或胰周积液）C重型急性胰腺炎.早期重型急性胰腺炎a.暴发型急性胰腺炎（72小时内发生持续性的器官衰竭）b.亚暴发型急性胰腺炎（4到7天发生持续性的器官衰竭）.晚期重型急性胰腺炎（7天后发生严重疾病持续性器官衰竭或感染性胰腺坏死）D极期急性胰腺炎（持续性器官衰竭和感性染胰腺坏死同时发生）第4页/共32页重症胰腺炎的临床诊断1、临床表现2、出现局部并发症1）急性液体积聚2）胰腺及胰周组织坏死 3）急性胰腺假性囊肿（34周出现）4）胰腺脓肿（23周出现）第5页/共32页重症胰腺炎的临床诊断1、临床表现2、出现局部并发症3、实验室检查 低钙血症（血钙55岁 白细胞 14900/ml 肛温 38.4度 中心动脉压 109mmHg 心率 109次/分 呼吸频率 24次/分 PH 7.49 Na+149mMol K+3.5 or 5.4mMol 二氧化碳分压 200mmHg 体液隔离 6L 肌酐 1.4mg/100mL 每项1分，8分第12页/共32页重症胰腺炎的临床诊断Balthazar CT分级系统分级系统 CT分级 CT检查结果 评分 A 胰腺正常 0 B 胰腺增大 1 C 胰腺炎症改变伴或不伴peripancreatic fat stranding 2 D 单发的胰周液体积聚 3 E 2处液体积聚或不伴腹膜后积气 4坏死严重程度评分：0%，0分；50%，6分。CTSI(CT评分指数)=分级评分+严重程度评分分级 CTSI评分 发病率（%）死亡率（%）03 8 3 46 35 6 710 92 17级为重症胰腺炎第13页/共32页重症胰腺炎的临床诊断Ranson提出急性胰腺炎严重分类的有关指标 在入院时或诊断时 在最初的48小时内 年龄55岁红细胞比积下降10白细胞计数16109/L血钙1mmol/L血糖11mmol/L血尿素氮比正常值高血清乳酸脱氢酶大于正常2倍动脉血氧分压8kPa(60mmHg)碱缺乏4mmol(4mEq/L)估计液体分离60000ml若病人阳性指标少于3项，死亡率约1，如果有34项为阳性，死亡率为15；若56项阳性，死亡率为40；7项或更多为阳性，死亡率为100。第14页/共32页重症胰腺炎的临床诊断近期提出了一种新的急性胰腺炎严重程度床旁评价工具BISAP：B：BUN25mg/dLI：（impairedmentalstatus）精神状态异常（Glasgow昏迷评分60岁P：（pleuraleffusion）胸腔积液优点：评价持续性器官功能障碍，胰腺坏死和死亡率的准确性与Ranson,APACHEII,andCTSI相近。数据与临床相关，容易获得。缺点：需要评价5个变量的10项指标。第15页/共32页病程分期急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。（如果MODS在48小时内纠正，会使死亡率几乎降为0%3%；如果超过48小时MODSMOF死亡率将非常高，34%55%）全身感染期：发病2周2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。残余感染期：时间为发病23个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道疹。但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。胰腺坏死不是死亡的原因，死亡是由感染导致的，80%重症胰腺炎死亡都是由于广泛感染并发症。第16页/共32页重症胰腺炎的治疗（一）急性反应期的处理针对病因的个体化治疗1、胆源性急性胰腺炎：首先要鉴别有无胆道梗阻。若有，首选作经纤维十二指肠镜下行oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流(主张入院后72小时或一周后实施，急诊易导致急性胆管炎和加重胰腺炎。早期ERCP仅在确定或怀疑存在胆管炎时推荐使用)。胆源性胰腺炎康复后考虑做联合腹腔镜胆囊切除，或作开腹手术。若无，先行非手术治疗，非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者可以做ERCP以明确胆道病因，同时置管引流。2、高血脂性急性胰腺炎：需要在短时间内降至5.65 mmolL以下。采用小剂量低分子肝素和胰岛素。3、酒精性急性胰腺炎：减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指肠酸化状态；强调缓解Oddi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。4、其他病因：第17页/共32页重症胰腺炎的治疗（一）急性反应期的处理非手术治疗1、液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗：虽然目前推荐输注晶体液，但已有两项随机试验表明控制性的晶体、胶体同时复苏效果更好。多数学者认为250300mL/h 至少持续第一个48小时，或者维持尿量。2、胰腺休息疗法，如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。3、不推荐预防性抗生素应用：除非胰腺坏死合并器官衰竭（可选用亚胺培南），发生败血症或者明确感染来源。最近Mathias等人的一项急性重症胰腺炎预防性应用抗生素的系统综述和meta分析结果显示，对于降低死亡率、胰腺坏死感染的发生率、非胰腺感染的发生率及手术必要性没有统计学意义。也有人认为该分析存在局限性。第18页/共32页重症胰腺炎的治疗（一）急性反应期的处理非手术治疗4、营养支持：尽早给予肠内营养（EN），增强肠道粘膜功能，减少细菌移位，显著降低感染死亡率，同时降低胰腺或胰周坏死或积液。一项meta-分析显示全营养与半营养在耐受、感染并发症、死亡率方面没有显著差异。一项随机双盲安慰剂对照试验发现益生菌未能降低感染并发症，反而增加了死亡率；后续研究发现益生菌与增加肠上皮细胞的损伤和增加细菌移位有关。肠外营养（PN）适应证：肠衰竭，持续性肠梗阻，复杂性胰瘘和腹腔间隔室综合征不能耐受EN者。EN耐受增加应逐渐代之。第19页/共32页重症胰腺炎的治疗（一）急性反应期的处理非手术治疗5、镇静、解痉、止痛（疼痛对病程不利，且引起呼吸困难，止痛必要）。6、中药。7、进展：近期马清勇等发现白藜芦醇对重症急性胰腺炎有保护作用。最新一期国际著名学术刊物肠道杂志在线发表了王兴鹏教授课题组的研究论文：他们发现Reg4蛋白能显著降低重症急性胰腺炎患者死亡率。另有实验证明己酮可可碱对急性胰腺炎有保护作用。第20页/共32页重症胰腺炎的治疗（一）急性反应期的处理手术治疗1、早期识别暴发性急性胰腺炎：早期进行正规的非手术治疗包括充分液体复苏和去除病因治疗。如果脏器功能障碍呈进行性加重，即可及时判断为暴发性急性胰腺炎，需要争取早期手术引流，手术方式尽量简单以渡过难关。2、早期识别腹腔间隔室综合征：当IAP20 cm H2O同时，及时采用有效的措施缓解腹内压，方法包括腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减压，需要酌情选用。3、治疗中出现坏死感染者应中转手术治疗：坏死切除。除以上情况，不推荐发病两周内进行手术治疗。第21页/共32页手术引流第22页/共32页第23页/共32页重症胰腺炎的治疗（二）全身感染期的治疗1、根据细菌培养及药敏试验，选择敏感的抗生素。2、结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位。3、警惕深部真菌感染，根据菌种选用抗真菌药物。4、注意有无导管相关性感染。5、继续加强全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定。6、在病情尚未缓解时，继续采用空肠营养支持；饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行。第24页/共32页重症胰腺炎的治疗（二）全身感染期的治疗7、如果出现消化道或胰腺瘘，则需要根据瘘的类型采用相应的处理措施：十二指肠瘘可采用三腔管低负压持续灌洗引流；结肠瘘宜行近端失功性造瘘以减轻胰周病灶的感染，后期行结肠造瘘还纳；由等所做的文献综述认为在治疗胰腺坏死后可以行内窥镜经十二指肠乳头支架术治疗治疗胰瘘。8、如果术后出现创口出血，要区分是血管性出血，坏死感染出血，还是肉芽出血，给予相应治疗。第25页/共32页重症胰腺炎的治疗（三）残余感染期的治疗1、通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。2、继续强化全身支持疗法，加强营养支持，改善营养状况。如果存在上消化道功能不全或十二指肠瘘，则需要采用空肠营养。3、及时作残腔扩创引流，对不同消化道瘘作相应的处理。第26页/共32页重症胰腺炎的治疗（四）局部并发症的治疗原则1、急性液体积聚：无需手术，也不必穿刺，使用中药皮硝外敷可加速吸收。2、胰腺及胰周组织坏死：坏死感染：需作坏死组织清除术加局部灌洗引流；对无菌坏死原则上不作手术治疗，但是症状明显，加强治疗无效者应作手术处理。3、急性胰腺假性囊肿：囊肿长径6 cm，无症状，不作处理；有症状，需要手术引流或经皮穿刺引流。囊肿大于6 cm，经过3个月仍不吸收者，作内引流术。4、胰腺脓肿：胰腺及胰外侵犯区临床及CT证实确有脓肿形成者，先作经皮穿刺引流，但引流效果不明显者，应立即作手术引流。第27页/共32页引导经皮导管引流（GuidePercutaneousCatheterDrainage）Axial contrast-enhanced CT(CE-CT)sections demonstrating a gas-containing fluid collection in and around the pancreatic bed(white arrowheads)before(a)and after(b)the insertion of a pigtail drainage catheter.CE-CT performed 7 days earlier demonstrated pancreatic necrosis.第28页/共32页胰腺假性囊肿第29页/共32页胰腺及胰周坏死清除引流术第30页/共32页第31页/共32页感谢您的观看！第32页/共32页
