AKI的诊断与治疗.pptx

是真的吗？是真的吗？KDIGO告诉我们告诉我们n n习惯用血肌酐（习惯用血肌酐（Scr）水平评估肾小球滤过）水平评估肾小球滤过率（率（GFR）的变化，真的可靠吗？）的变化，真的可靠吗？n n 高渗尿、低尿钠合并少尿、氮高渗尿、低尿钠合并少尿、氮质血症一定提示质血症一定提示“肾前性少尿肾前性少尿”？n n 急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（ATN）真）真的就是的就是“肾小管肾小管”的坏死吗？的坏死吗？第1页/共27页CONTENTSn n肾脏的结构和生理功能肾脏的结构和生理功能n n急性肾损伤的流行病学急性肾损伤的流行病学n nAKI与其他器官的交互作用与其他器官的交互作用n nAKI的定义与诊断的定义与诊断n nAKI的治疗的治疗第2页/共27页肾脏的结构和生理功能肾脏的结构和生理功能皮质：皮质肾单位和近髓肾单位皮质：皮质肾单位和近髓肾单位皮质：皮质肾单位和近髓肾单位皮质：皮质肾单位和近髓肾单位髓质：肾椎体髓质：肾椎体髓质：肾椎体髓质：肾椎体肾乳头肾乳头肾乳头肾乳头肾盏肾盏肾盏肾盏肾盂肾盂肾盂肾盂肾单位肾单位nephron肾小管肾小管肾小体肾小体肾小球肾小球肾小囊肾小囊近端小管近端小管髓袢细段髓袢细段远端小管远端小管近曲小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支粗段髓袢降支细段髓袢降支细段髓袢升支细段髓袢升支细段髓袢升支粗段髓袢升支粗段远曲小管远曲小管集合管集合管滤过滤过重吸收重吸收70%的的NaCL和水和水重吸收重吸收20%的的NaCL和和15%水水重吸收重吸收12%的的NaCL和不定量的水和不定量的水分泌分泌K第3页/共27页肾脏的结构和生理功能肾脏的结构和生理功能n n尿液的生成和排出，调节水电酸碱平衡尿液的生成和排出，调节水电酸碱平衡n n合成和释放肾素，参与血压调节合成和释放肾素，参与血压调节n n合成和释放促红细胞生成素，调节骨髓造血合成和释放促红细胞生成素，调节骨髓造血n n1-羟化酶促进羟化酶促进VitD3转化，调节血钙转化，调节血钙n n糖异生糖异生n n第4页/共27页急性肾损伤的流行病学急性肾损伤的流行病学第5页/共27页急性肾损伤的流行病学急性肾损伤的流行病学2000年年9月月-2001年年12月，月，23个国家的个国家的54家医院参与，共计纳入家医院参与，共计纳入29369例病人，例病人，其中其中1738例在例在ICU期间发生期间发生AKI。第6页/共27页AKI与其他器官的交互作用与其他器官的交互作用血流动力学改变血流动力学改变神经神经-内分泌调节异常内分泌调节异常过度炎症反应过度炎症反应氧化应激等氧化应激等第7页/共27页AKI的诊断的诊断RIFLE标准（标准（ADQI，2002）分层标准分层标准分层标准分层标准 Scr Scr 尿量尿量尿量尿量危险危险危险危险R Risk isk 增加至增加至增加至增加至 基础值的基础值的基础值的基础值的1.51.5倍，倍，倍，倍，0.5ml/kg/h 0.5ml/kg/h 或或或或GFRGFR下降下降下降下降25%25%至少至少至少至少6h6h损伤损伤损伤损伤I Injury njury 增加至增加至增加至增加至 基础值的基础值的基础值的基础值的2 2倍，倍，倍，倍，0.5ml/kg/h 0.5ml/kg/h 或或或或GFRGFR下降下降下降下降50%50%至少至少至少至少12h12h衰竭衰竭衰竭衰竭F Failure ailure 增加至增加至增加至增加至 基础值的基础值的基础值的基础值的3 3倍，倍，倍，倍，0.3ml/kg/h 0.3ml/kg/h 或或或或GFRGFR下降下降下降下降75%75%，至少至少至少至少24h24h，或绝对值或绝对值或绝对值或绝对值354umol/L354umol/L且且且且 或无尿或无尿或无尿或无尿12h12h 急性升高急性升高急性升高急性升高44umol/L44umol/L肾功能丧失肾功能丧失肾功能丧失肾功能丧失L Loss oss 肾功能丧失肾功能丧失肾功能丧失肾功能丧失44周周周周终末期肾病终末期肾病终末期肾病终末期肾病E End-stage kidney disease nd-stage kidney disease 肾功能丧失肾功能丧失肾功能丧失肾功能丧失33月月月月第8页/共27页AKI的诊断的诊断AKIN标准（标准（AKIN，2008）分期标准分期标准分期标准分期标准 Scr Scr 尿量尿量尿量尿量1 1期期期期 增加值增加值增加值增加值26.4umol/L26.4umol/L，0.5ml/kg/h 0.5ml/kg/h 或增加至或增加至或增加至或增加至 基础值的基础值的基础值的基础值的1.5-1.91.5-1.9倍倍倍倍 至少至少至少至少6h6h2 2期期期期 增加至增加至增加至增加至 基础值的基础值的基础值的基础值的2.0-2.92.0-2.9倍，倍，倍，倍，0.5ml/kg/h 0.5ml/kg/h 至少至少至少至少12h12h3 3期期期期 增加至增加至增加至增加至 基础值的基础值的基础值的基础值的3 3倍，倍，倍，倍，0.3ml/kg/h 0.3ml/kg/h 或绝对值或绝对值或绝对值或绝对值354umol/L 354umol/L 至少至少至少至少24h24h，且急性升高且急性升高且急性升高且急性升高44umol/L44umol/L，或无尿或无尿或无尿或无尿12h12h 或需要或需要或需要或需要RRTRRT第9页/共27页AKI的诊断的诊断KDIGO标准（标准（2012）n n具备以下任何一项可诊断具备以下任何一项可诊断AKI（NG）n n48h内内Scr增加值增加值26.5umol/Ln n已知或推测在过去已知或推测在过去7d内内Scr增加至增加至基基础值的础值的1.5倍倍n n尿量尿量0.5ml/kg/h6h基础基础基础基础ScrScr可据可据可据可据MDRDMDRD公式推算公式推算公式推算公式推算第10页/共27页AKI诊断与评估诊断与评估 KDIGO推荐意见推荐意见n n应当尽可能确定应当尽可能确定AKI的病因。（的病因。（NG）n n根据根据AKI的易感性和暴露情况进行的易感性和暴露情况进行AKI的的风险分级。（风险分级。（1B）n n根据易感性和暴露情况管理病人以减少根据易感性和暴露情况管理病人以减少AKI风险。（风险。（NG）第11页/共27页AKI的诊断与评估的诊断与评估 KDIGO推荐意见推荐意见n n通过测定通过测定Scr和尿量，监测和尿量，监测AKI病人，病人，进行进行AKI严重程度分级。（严重程度分级。（NG）表表1n n根据病因和分级进行根据病因和分级进行AKI病人管理。病人管理。（NG）第12页/共27页AKI的分级管理策略的分级管理策略KDIGO High Risk stage1 stage2 stage3High Risk stage1 stage2 stage3尽可能停用肾毒性药物尽可能停用肾毒性药物保证容量和灌注压保证容量和灌注压考虑功能性血流动力学监测考虑功能性血流动力学监测监测血肌酐和尿量监测血肌酐和尿量避免高血糖避免高血糖考虑放射性造影剂的替代方法考虑放射性造影剂的替代方法无创性诊断方法无创性诊断方法考虑有创性诊断方法考虑有创性诊断方法调整药物剂量调整药物剂量考虑肾脏替代治疗考虑肾脏替代治疗考虑转入考虑转入ICU避免锁骨下避免锁骨下V置管置管 88.4（140-年龄）年龄）体重（体重（kg）Ccr=0.85（女性）（女性）72血肌酐（血肌酐（mol/L）第13页/共27页AKI的预防与治疗的预防与治疗 KDIGO推荐意见推荐意见n n如果没有低血容量性休克，建议使用等渗如果没有低血容量性休克，建议使用等渗晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者和高危患者和AKI患者的扩容治疗初始患者的扩容治疗初始选择。（选择。（2B）严重全身性感染和感染性休克患者的初始液严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推荐使用晶体液，反对使用羟乙基淀体复苏推荐使用晶体液，反对使用羟乙基淀粉。粉。(2012SSC，1B)第14页/共27页RCTs中不同液体种类对肾脏影响汇总中不同液体种类对肾脏影响汇总 研究研究研究研究 病例数病例数病例数病例数 分组分组分组分组 主要结果主要结果主要结果主要结果SAFE 6997 4%SAFE 6997 4%白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 死亡率、器官衰竭情况死亡率、器官衰竭情况死亡率、器官衰竭情况死亡率、器官衰竭情况（20042004）VS VS 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 和和和和RRTRRT时间无统计差异时间无统计差异时间无统计差异时间无统计差异VISEP 537 HES200/0.5 HESVISEP 537 HES200/0.5 HES组发生组发生组发生组发生ARFARF和需要和需要和需要和需要（20082008）VS VS 林格液林格液林格液林格液 进行进行进行进行RRTRRT的比例增加的比例增加的比例增加的比例增加CRYSTMAS 196 HES130/0.4 ARFCRYSTMAS 196 HES130/0.4 ARF的发生率和的发生率和的发生率和的发生率和9090天病天病天病天病（20122012）VS VS 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 死率无明显差异死率无明显差异死率无明显差异死率无明显差异6S 804 HES130/0.4 HES6S 804 HES130/0.4 HES组组组组9090天死亡率增加天死亡率增加天死亡率增加天死亡率增加（20122012）VS VS 林格液林格液林格液林格液 进行进行进行进行RRTRRT的比例增加的比例增加的比例增加的比例增加CHEST 7000 HES130/0.4 HESCHEST 7000 HES130/0.4 HES组发生组发生组发生组发生ARFARF和需要和需要和需要和需要（20122012）VS VS 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 进行进行进行进行RRTRRT的比例增加的比例增加的比例增加的比例增加第15页/共27页AKI的预防与治疗的预防与治疗 KDIGO推荐意见推荐意见n n对围手术期高危患者或感染性休克患者，对围手术期高危患者或感染性休克患者，建议应用血流动力学和氧合参数的方案化建议应用血流动力学和氧合参数的方案化管理，防止管理，防止AKI或或AKI恶化。（恶化。（2C）n n早期目标导向治疗（早期目标导向治疗（6h-EGDT）n nCVP8-12mmHgCVP8-12mmHgn nMAP65mmHgMAP65mmHgn n尿量尿量尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/hn nSvO2SvO2或或或或ScvO2ScvO2分别分别分别分别65%65%或或或或70%70%第16页/共27页AKI的预防与治疗的预防与治疗 KDIGO推荐意见推荐意见n n血糖控制与营养支持血糖控制与营养支持n n对于危重患者，建议使用胰岛素治疗维持血对于危重患者，建议使用胰岛素治疗维持血对于危重患者，建议使用胰岛素治疗维持血对于危重患者，建议使用胰岛素治疗维持血糖在糖在糖在糖在6.1-8.3mmol/L6.1-8.3mmol/L。（。（。（。（2C2C）n nAKIAKI的任何阶段，建议总热卡摄入达到的任何阶段，建议总热卡摄入达到的任何阶段，建议总热卡摄入达到的任何阶段，建议总热卡摄入达到20-20-30kcal/kg/d30kcal/kg/d。（。（。（。（2C2C）n n不应限制蛋白质摄入以预防或延迟不应限制蛋白质摄入以预防或延迟不应限制蛋白质摄入以预防或延迟不应限制蛋白质摄入以预防或延迟RRTRRT的治的治的治的治疗。（疗。（疗。（疗。（2C2C）第17页/共27页AKI的预防与治疗的预防与治疗 KDIGO推荐意见推荐意见n nAKI的蛋白质补充（的蛋白质补充（2D）n n无需透析治疗的非分解代谢者，补充蛋白质无需透析治疗的非分解代谢者，补充蛋白质无需透析治疗的非分解代谢者，补充蛋白质无需透析治疗的非分解代谢者，补充蛋白质0.8-1.0g/kg/d0.8-1.0g/kg/d。n n使用使用使用使用RRTRRT者，补充蛋白质者，补充蛋白质者，补充蛋白质者，补充蛋白质1.0-1.5g/kg/d1.0-1.5g/kg/d。n n使用使用使用使用CRRTCRRT或高分解代谢者，蛋白质不应超或高分解代谢者，蛋白质不应超或高分解代谢者，蛋白质不应超或高分解代谢者，蛋白质不应超过过过过1.7g/kg/d1.7g/kg/d。n n优先选择肠道营养支持。（优先选择肠道营养支持。（2C）第18页/共27页AKI的预防与治疗的预防与治疗 KDIGO推荐意见推荐意见n n药物应用药物应用n n推荐不适用利尿剂预防推荐不适用利尿剂预防推荐不适用利尿剂预防推荐不适用利尿剂预防AKIAKI（1B1B）n n建议不使用利尿剂治疗建议不使用利尿剂治疗建议不使用利尿剂治疗建议不使用利尿剂治疗AKIAKI，除非存在容量，除非存在容量，除非存在容量，除非存在容量负荷过多（负荷过多（负荷过多（负荷过多（2C2C）n n建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKIAKI（1A1A）n n建议不使用心房利钠肽预防（建议不使用心房利钠肽预防（建议不使用心房利钠肽预防（建议不使用心房利钠肽预防（2C2C）或治疗）或治疗）或治疗）或治疗（2B2B）AKIAKIn n建议不使用氨基糖甙类治疗感染，除非没有建议不使用氨基糖甙类治疗感染，除非没有建议不使用氨基糖甙类治疗感染，除非没有建议不使用氨基糖甙类治疗感染，除非没有更适合、毒性更小的药物选择（更适合、毒性更小的药物选择（更适合、毒性更小的药物选择（更适合、毒性更小的药物选择（2A2A）Ho KM,Power BM.Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury.Anaesthesia 2010;65:283-293利尿剂不能降低利尿剂不能降低AKI患者院内死亡率患者院内死亡率第19页/共27页AKI的血液净化治疗的血液净化治疗 KDIGO推荐意见推荐意见n nAKI肾脏替代时机肾脏替代时机n n出现危及生命的容量、电解质和酸碱失衡时，出现危及生命的容量、电解质和酸碱失衡时，出现危及生命的容量、电解质和酸碱失衡时，出现危及生命的容量、电解质和酸碱失衡时，应紧急开始应紧急开始应紧急开始应紧急开始RRTRRT。（。（。（。（NGNG）n n做出开始做出开始做出开始做出开始RRTRRT的决策时，应全面考虑临床情的决策时，应全面考虑临床情的决策时，应全面考虑临床情的决策时，应全面考虑临床情况，及实验室检查结果变化趋势，而非仅根况，及实验室检查结果变化趋势，而非仅根况，及实验室检查结果变化趋势，而非仅根况，及实验室检查结果变化趋势，而非仅根据据据据BunBun和和和和ScrScr水平。（水平。（水平。（水平。（NGNG）n n终止终止RRT的标准的标准n n不再需要不再需要不再需要不再需要RRTRRT时（肾功能恢复至满足病人需时（肾功能恢复至满足病人需时（肾功能恢复至满足病人需时（肾功能恢复至满足病人需要，或要，或要，或要，或RRTRRT不再符合治疗需要）（不再符合治疗需要）（不再符合治疗需要）（不再符合治疗需要）（NGNG）n n建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短短短短RRTRRT疗程或治疗频率。（疗程或治疗频率。（疗程或治疗频率。（疗程或治疗频率。（2B2B）第20页/共27页AKI的血液净化治疗的血液净化治疗 KDIGO推荐意见推荐意见n n血液净化导管放置优先次序血液净化导管放置优先次序n n右侧颈内右侧颈内右侧颈内右侧颈内V V股股股股V V左侧颈内左侧颈内左侧颈内左侧颈内V V锁骨下锁骨下锁骨下锁骨下V V（优势肢体侧优先）（优势肢体侧优先）（优势肢体侧优先）（优势肢体侧优先）（NGNG）n n治疗模式治疗模式n n血流动力学不稳定者，建议使用血流动力学不稳定者，建议使用血流动力学不稳定者，建议使用血流动力学不稳定者，建议使用CRRTCRRT而非而非而非而非标准的间断标准的间断标准的间断标准的间断RRTRRT。（。（。（。（2B2B）n n对于急性脑损伤或患有导致颅内压升高或弥对于急性脑损伤或患有导致颅内压升高或弥对于急性脑损伤或患有导致颅内压升高或弥对于急性脑损伤或患有导致颅内压升高或弥漫性脑水肿的其他疾患的漫性脑水肿的其他疾患的漫性脑水肿的其他疾患的漫性脑水肿的其他疾患的AKIAKI患者，建议使患者，建议使患者，建议使患者，建议使用用用用CRRTCRRT而非间断而非间断而非间断而非间断RRTRRT。（。（。（。（2B2B）重症患者重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉治疗建立血管通路，首选股静脉置管。置管。（ICU血液净化指南，血液净化指南，B）右侧颈内右侧颈内V置管再循环率最低，但应根据患者置管再循环率最低，但应根据患者具体情况决定置管部位。（具体情况决定置管部位。（2009英国英国ICU肾脏肾脏替代治疗标准及推荐意见，替代治疗标准及推荐意见，C）第21页/共27页AKI的血液净化治疗的血液净化治疗 KDIGO推荐意见推荐意见n n缓冲液选择缓冲液选择n nAKIAKI患者建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液患者建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液患者建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液患者建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液或置换液（作为透析液或置换液（作为透析液或置换液（作为透析液或置换液（2C2C），尤其是合并休），尤其是合并休），尤其是合并休），尤其是合并休克（克（克（克（1B1B），合并肝功能衰竭或乳酸酸中毒），合并肝功能衰竭或乳酸酸中毒），合并肝功能衰竭或乳酸酸中毒），合并肝功能衰竭或乳酸酸中毒（2B2B）。）。）。）。n n治疗剂量治疗剂量n n每次开始每次开始每次开始每次开始RRTRRT前应确定前应确定前应确定前应确定RRTRRT剂量（剂量（剂量（剂量（NGNG）n n采用间断或延长采用间断或延长采用间断或延长采用间断或延长RRTRRT时，推荐时，推荐时，推荐时，推荐KT/VKT/V达到达到达到达到3.9/3.9/周。（周。（周。（周。（1A1A）n n进行进行进行进行CRRTCRRT时，推荐流出液达到时，推荐流出液达到时，推荐流出液达到时，推荐流出液达到20-20-25ml/kg/h25ml/kg/h。（。（。（。（1A 1A）第22页/共27页总总 结结早期预警、早期诊断早期预警、早期诊断监测和纠正血流动力学监测和纠正血流动力学保证肾脏灌注和氧供保证肾脏灌注和氧供调整药物剂量调整药物剂量避免损肾药物应用避免损肾药物应用考虑肾脏替代治疗考虑肾脏替代治疗第23页/共27页问题与展望问题与展望Scr、尿量并非诊断和监测、尿量并非诊断和监测AKI的理想指的理想指标，期待敏感性好、特异性高的标，期待敏感性好、特异性高的Biomarker出现！出现！NGAL、IL-18、KIM-1、Cystacin C等等是否能期待切实保护和改善肾脏功能的药是否能期待切实保护和改善肾脏功能的药物出现？物出现？所谓所谓“早期早期”肾脏替代治疗时机肾脏替代治疗时机的的 准确把握？准确把握？AKI中肾脏中肾脏“工作工作”与与“休息休息”的平衡点掌控！的平衡点掌控！第24页/共27页TNANK YOU FOR YOUR ATTENTION 第25页/共27页AKI的诊断与评估的诊断与评估KDIGO分级标准（分级标准（NG）分级标准分级标准分级标准分级标准 Scr Scr 尿量尿量尿量尿量1 1级级级级 增加值增加值增加值增加值26.5umol/L26.5umol/L，0.5ml/kg/h 0.5ml/kg/h 或增加至或增加至或增加至或增加至 基础值的基础值的基础值的基础值的1.5-1.91.5-1.9倍倍倍倍 6-12h 6-12h2 2级级级级 增加至增加至增加至增加至 基础值的基础值的基础值的基础值的2.0-2.92.0-2.9倍，倍，倍，倍，0.5ml/kg/h 0.5ml/kg/h 至少至少至少至少12h12h3 3级级级级 增加至增加至增加至增加至 基础值的基础值的基础值的基础值的3 3倍，倍，倍，倍，0.3ml/kg/h 0.3ml/kg/h 或绝对值或绝对值或绝对值或绝对值354umol/L354umol/L，至少至少至少至少24h24h，或开始或开始或开始或开始RRTRRT，或无尿或无尿或无尿或无尿12h12h 或年龄或年龄或年龄或年龄1818岁，岁，岁，岁，eGFR35ml/min/1.73m2eGFR35ml/min/1.73m2 第26页/共27页