内科护理2.1.1呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理电子课件 中职 .pptx

内科护理2.1.1 呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理电子课件 中职 高教版第二章第二章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理 第一节第一节 呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理学习目标：学习目标：1.掌握呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理评估和主要护理措施（如何促进有效排痰）。2.熟悉呼吸系统病人常见症状体征的主要护理诊断。3.了解会系统疾病病人常见症状体征的护理目标和护理评价。呼吸系统的解剖结构 组成特点呼吸道上呼吸道由鼻、咽、喉组成下呼吸道气管、支气管组成，右支气管粗、短、直。肺肺叶左二、左三肺泡型细胞、型细胞、肺巨噬细胞 血液循环肺循环（低压低阻高血容量）、支气管循环胸膜脏层、壁层 胸膜腔两层胸膜之间的密闭腔，呈负压状态呼吸系统的生理功能肺的呼吸功能肺通气指外环境与肺之间的气体交换肺换气利用肺泡与肺毛细血管血液之间的气体分压差交防御、免疫功能清除异物呼吸道黏膜和黏液纤毛运载系统免疫呼吸道分泌的免疫球蛋白（B细胞分泌IgA、IgM等），溶菌酶等在抵御呼吸道感染方面起着重要作用呼吸的调节呼吸的调节呼吸中枢在延髓正常情况下。外周化学感受器对缺氧不敏感，只有当PaCO260mmHg，才对外周化学感受器产生刺激作用使呼吸加深加快。CO2是维持和调节呼吸运动的重要因素，通过CO2刺激中枢和外周化学感受器实现。正常人：正常人：COCO2 2 刺激刺激 呼吸中枢呼吸中枢 外周化学感受器外周化学感受器 颈颈A A体体 主主A A窦窦肺部疾病者：肺部疾病者：O O2 2 刺激刺激 少少多多最常最常见病因病因感染感染常常见症状症状咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰肺源性呼吸困肺源性呼吸困难咯血咯血胸痛等胸痛等定义：定义：1.咳嗽：为呼吸系统最常见的症状。2.咳痰病因病因：呼吸系统感染（最常见）咳嗽与咳痰护理评估一、健康史一、健康史1.RS疾病 2.胸膜疾病3.心血管疾病4.理化因素5.其他疾病 二、身体状况二、身体状况1.咳嗽的性质2.咳嗽的时间：左心衰于夜间阵发性咳嗽。3.咳嗽的音色：金属音、嘶哑、犬吠样4.痰的性状：白色黏痰、粉红色泡沫样、铁锈色、恶臭味痰（重点记忆）5.伴随症状6.分度：轻度咳痰10mL/d，中度10-150mL/d，重度150mL/d 护理评估三、心理三、心理-社会状况社会状况四、辅助检查四、辅助检查护理评估 清理呼吸道无效 与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无力有关。护理诊断护理目标1.气道保持通畅、痰液变稀，易经咳嗽排出。2.病人能在护士指导下正确进行深呼吸和咳嗽、体位引流等物理治疗措施清除痰液。护理措施1.环境及体位：温度、湿度、体位2.饮食护理：喝水大于1500mL/d3.促进有效排痰：5种方法（重点）4.病情观察5.心理护理护理评价病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。定义：定义：是由于RS疾病引起通气和（或）换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。肺源性呼吸困难护理评估一、健康史一、健康史COPD、哮喘喉部及气管-支气管的狭窄与阻塞心血管疾病肺炎、肺结核等胸膜疾病护理评估二、身体状况二、身体状况1.呼吸困难的类型（重点）：吸气性、呼气性、混合性三类2.呼吸困难的分度：轻、中、重度三类3.伴随症状三、心理三、心理-社会状况社会状况四、辅助检查四、辅助检查护理评估护理诊断1气体交换受损：与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。2活动无耐力：与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。护理目标病人呼吸困难减轻或消失；活动耐力逐渐提高。护理目标护理措施1.气体交换受损2.活动无耐力护理措施1.气体交换受损 环境与休息 病情观察 氧疗和机械通气的护理 用药护理 心理护理 护理措施2.活动无耐力 休息 呼吸训练 逐步提高活动耐力 定义：定义：指喉及喉以下呼吸道和肺部病变出血经口腔排出者。常见于：常见于：肺结核（最常见的病因）、支气管扩张、支气管肺癌等。咯血护理评价一、健康史一、健康史1.RS疾病2.循环系统疾病 3.其他疾病 4.医源性 护理评价 二、身体状况二、身体状况1.咯血程度的估计：小量、中等量、大量（重点）2.伴随症状3.窒息表现（如何判断）护理评估三、心理三、心理-社会状况社会状况：情绪紧张、烦躁和恐慌情绪四、辅助检查四、辅助检查：血常规、痰液检查、血气分析、心电图护理诊断1恐惧：与突然咯血或咯血反复发作有关。2有窒息的危险：与大咯血引起气道阻塞有关。3.潜在并发症：休克4.有感染的危险：与血液滞留支气管引起肺不张有关.护理目标病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。护理目标护理措施1.恐惧2.有窒息的危险 休息与体位 饮食护理 病情观察 用药护理 窒息的抢救配合 护理措施休息与体位休息与体位病室内保持安静。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧。护理措施饮食护理饮食护理大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量温凉流质饮食。多饮水，多食富含纤维素的饮食。避免刺激性食物，保持大便通畅。护理措施用药护理用药护理 遵医嘱使用止血药物，注意观察疗效及不良反应禁止使用吗啡、哌替定，以免抑制呼吸年老体弱、肺功能不全者慎用止咳剂护理措施窒息的抢救配合窒息的抢救配合 立即置病人头低足高450俯卧位，脸侧向一边，轻拍背部以利血块排出。清除血块。气管内插管或纤支镜吸引。持续高流量吸氧。遵医嘱用药。定义：定义：指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。胸痛护理评估 一、健康史一、健康史询问询问胸部疾病 RS疾病 心血管病 其他疾病 护理评估二、身体状况二、身体状况 1 1胸痛的特点胸痛的特点胸壁病变 带状疱疹 心绞痛、AMI 胸膜炎 自发性气胸 食管病变 2 2伴随症状伴随症状 伴咳嗽咯血伴呼吸困难 护理评估（三）心理（三）心理-社会状况社会状况胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。（四）辅助检查（四）辅助检查 X线检查、心电图、心脏彩超及CT等检查，可协助胸痛的病因诊断。护理诊断疼痛：疼痛：胸痛，与病变累及胸膜或肋骨、胸骨及肋间神经等有关。护理目标：护理目标：病人胸痛减轻或消失护理措施 1 1体位体位舒适的体位 胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧位。2 2病情观察病情观察发作的时间、部位、性质、程度及诱因。3 3心理护理心理护理4 4采取缓解胸痛的措施采取缓解胸痛的措施护理评价病人胸痛是否减轻或缓解，能否积极配合治疗和护理。传导区：气管至终末细支气管（16级）呼吸区：呼吸性细支气管到肺泡（23级）气气体体传传导导气气道道气气体体交交换换气气道道 肺泡：表面有一层上皮细胞型细胞：构成气血屏障，是肺泡与CAP间气体交换的场所，型细胞：分泌表面活性物质，防止肺泡萎陷功能。肺泡表面活性物质缺乏与ARDS的发病有关肺巨噬细胞有吞噬、免疫和分泌作用，具有重要的防御功能肺的血液循环：双重血供肺循环 特点：低压低阻、高血容量，缺氧使小的肌性肺A收缩形成肺A高压，引起慢性肺源性心脏病支气管循环：为营养血管。支气管V与A伴行，收纳各级支气管的V血，最后经上腔V回右心房，支气管A在支气管扩张时会增生、扩张，破裂时可引起大咯血。促进有效排痰指导病人有效咳嗽胸部叩击气道湿化体位引流机械排痰适应对象，方法，注意事项护理评估1.吸气性：喉头水肿、痉挛、气管异物、肿瘤。表现三凹征（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙），大气道受损。1.呼气性：支气管哮喘、COPD，小气道受损。2.混合性记忆：大吸小呼护理评估