胃十二指肠 疾病幻灯片.ppt

胃十二指肠 疾病第1页，共172页，编辑于2022年，星期二第二节 胃癌 一、病因（一）癌前病变 1）胃溃疡 2）慢性萎缩性胃炎 3）胃息肉（二）胃幽门螺杆菌（三）环境，饮食，遗传因素第2页，共172页，编辑于2022年，星期二二、病理（一）大体类型 1）早期胃癌 2）进展期胃癌Borrmann：型 结节型 型 溃疡局限型 型 溃疡浸润型 型 弥漫浸润型第3页，共172页，编辑于2022年，星期二二、病理（续）（二）组织学分型 腺癌（占绝大多数）腺鳞癌 鳞状细胞癌未分化癌 未分化类癌（三）转移途径 1）直接蔓延 2）淋巴转移：最主要的转移方式 3）血行转移：多发生在晚期 4）腹腔种植第4页，共172页，编辑于2022年，星期二三、临床表现（一）症状 1）早期症状：上腹不适，隐痛，嗳气，返酸，食欲减退 2）梗阻症状：进食后呕吐或呕吐隔夜食 3）呕血黑便 4）贫血恶液质（二）体征：早期不明显；晚期上腹部肿块明显（三）辅助检查 1）纤维胃镜检查 2）X线钡餐检查 3）腹部超声和 CT 4）粪便潜血试验 5）胃液游离酸测定第5页，共172页，编辑于2022年，星期二四、诊断要点40岁以上，既往无胃病史，近期出现上腹隐痛不适或长期溃疡史而疼痛规律出现变化者病人可有上腹不适，隐痛，嗳气，返酸等，出现渐进性上腹部疼痛，恶心、呕吐、进食时胸骨下梗阻感等症状晚期病人可出现上腹部肿块，进行性贫血、消瘦等症状X线钡餐和纤维内镜等检查可协助诊断第6页，共172页，编辑于2022年，星期二五、处理原则（一）手术治疗 1）根治性手术 2）姑息性手术 3）短路手术（二）化疗：最主要的辅助治疗方法，以联合用药为主第7页，共172页，编辑于2022年，星期二第三节 胃十二指肠溃疡一、病 因胃酸分泌过多胃酸分泌过多胃黏膜屏障受损胃黏膜屏障受损幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌(HP(HP）其他因素其他因素第8页，共172页，编辑于2022年，星期二二、病理多为单发，表现为位于胃十二指肠壁的限局性圆形或椭圆形缺损直径通常2cm深层侵蚀易致出血穿孔第9页，共172页，编辑于2022年，星期二 三、临 床 表 现典型的节律性、周期性上腹部疼痛疼痛规律：疼痛规律：胃胃 溃溃 疡：疡：进食进食 疼痛疼痛 缓解缓解 十二指肠溃疡：十二指肠溃疡：进食进食 舒适舒适 疼痛疼痛第10页，共172页，编辑于2022年，星期二 四、辅助检查 （一）X线钡餐检查 （二）胃镜检查 （三）胃酸测定 第11页，共172页，编辑于2022年，星期二五、诊断要点十二指肠溃疡以30岁左右男性多见，特点为上腹部饥饿痛，进餐后缓解胃溃疡多发生于4060岁，特点为进餐后上腹痛钡餐X线和内镜检查可明确溃疡部位和大小第12页，共172页，编辑于2022年，星期二 六、处理原则（一）手术治疗适应症 1）内科治疗无效的顽固性溃疡；2）胃十二指肠溃疡急性穿孔，大出血和幽门梗阻者；3）胃溃疡恶变 第13页，共172页，编辑于2022年，星期二 六、处理原则（续）（二）手术方式 1）胃大部分切除术：最常用方法 毕式：胃溃疡 毕 式：适用于各种胃十二直肠溃疡，特别是十二指肠溃疡 第14页，共172页，编辑于2022年，星期二（二）手术方式（续）2）迷走N切断术 迷走N主干切断术 选择性迷走N切断术 高选择性迷走N切断术 第15页，共172页，编辑于2022年，星期二七、并发症（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔 1）临床特点：溃疡病史；突然发生持续性）临床特点：溃疡病史；突然发生持续性上腹剧痛；上腹剧痛；“舟状腹舟状腹”2）治疗原则：选择非手术）治疗原则：选择非手术/手术治疗（穿手术治疗（穿孔修补术或彻底消除溃疡的手术）孔修补术或彻底消除溃疡的手术）第16页，共172页，编辑于2022年，星期二七、并发症（续）（二）胃十二指肠溃疡大出血（二）胃十二指肠溃疡大出血 1)临床特点：呕血和黑便，休克，血红蛋白临床特点：呕血和黑便，休克，血红蛋白和红细胞下降和红细胞下降 2）治疗原则）治疗原则 非手术治疗：止血，补充血容量非手术治疗：止血，补充血容量 手术治疗：胃大部分切除术；贯穿缝扎术；手术治疗：胃大部分切除术；贯穿缝扎术；贯穿缝扎术后，迷走贯穿缝扎术后，迷走N切断切断+引流术。引流术。第17页，共172页，编辑于2022年，星期二七、并发症（续）（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 1）临床特点：呕吐）临床特点：呕吐(最突出症状最突出症状)，量大，宿食，量大，宿食，有酸臭味，有时见胃型和蠕动波有酸臭味，有时见胃型和蠕动波 2）处理原则）处理原则 纠正水电解质紊乱和营养不良；纠正水电解质紊乱和营养不良；禁食，胃肠减压，温盐水洗胃禁食，胃肠减压，温盐水洗胃 手术：常用胃大部切除术手术：常用胃大部切除术第18页，共172页，编辑于2022年，星期二Chapter 4 Nursing care一、nursing assessment（一）preoperative assessment术前评估 health history 健康史physical status 身体状况Psychological and social support 心理和社会支持状况（二）postoperative assessment 术后评估operative condition手术状况；Recovery status康复状况等第19页，共172页，编辑于2022年，星期二二、nursing diagnosis/problems1）comfort,alteration in:pain related to gastroduodenal mucous membrane eroded by stomach acid and postoperative incision etc.2）nutrition,alteration in:less than body requirement related to assimilation deficit,low absorption and high consumption 第20页，共172页，编辑于2022年，星期二二、nursing diagnosis/problems(cont.)3）Fluid volume deficit,potential related to fasting,large amount of exudation and vomiting etc 4）potential for complication bleeding,infection,anastomotic leakage etc (bleeding,potential for complication)第21页，共172页，编辑于2022年，星期二三、nursing intervention（一）preoperative care 1）psychological nursing 2）supplying enough nutrition 提供足够营养 3）keeping upper digestive tract clear保持上消化道清洁 第22页，共172页，编辑于2022年，星期二keeping upper digestive tract clear 保持上消化道清洁 术前3日易消化，少渣饮食 幽门梗阻者：术前3日温盐水洗胃 术前日晚和术晨灌肠 术晨置胃管第23页，共172页，编辑于2022年，星期二（二）postoperative care1）close observation of vital signs：T P R BP2）Semi-Fowlers position（半卧位）3）Fasting（禁食），gastrointestinal decompression（胃肠减压)第24页，共172页，编辑于2022年，星期二（二）postoperative care(cont.)4）dietary nursing饮食护理5）early ambulation鼓励早期活动 6）observation and nursing care of postoperative complications 术后并发症的观察和护理第25页，共172页，编辑于2022年，星期二Function of gastrointestinal decompression 胃肠减压的作用：解除或缓解胃肠道压力，减轻腹胀防止胃内容物继续外漏促进肠道功能恢复促进吻合口愈合第26页，共172页，编辑于2022年，星期二Nursing care of gastrointestinal decompression 胃肠减压护理妥善固定胃肠减压管于规定位置保持胃管通畅，处于负压引流状态观察引流液的性质和量术后34天，引流量减少，肠蠕动恢复，可拔胃管第27页，共172页，编辑于2022年，星期二dietary nursing饮食护理清流清流 半量流质半量流质 全量流质全量流质 半流半流 软软饭饭 普食普食少食多餐，少食产气食物，以汤，糊为好少食多餐，少食产气食物，以汤，糊为好进食时取半卧位进食时取半卧位进餐速度不宜过快，并避免一次进食大量糖进餐速度不宜过快，并避免一次进食大量糖类食物，防类食物，防倾倒综合征倾倒综合征bac第28页，共172页，编辑于2022年，星期二 After pulling out the nasogestric tube:1d:Clear liquids2d:half amount of full liquids 3d:whole amount of full liquids4d:semi-liquids 10d2w:soft dietgradually:regular diet第29页，共172页，编辑于2022年，星期二 postoperative complications（一）胃大部切除术后并发症（一）胃大部切除术后并发症 1）bleeding胃胃出血出血 2 2）duodenal stump ruptureduodenal stump rupture十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂 3 3）anastomotic obstructionanastomotic obstruction吻合口梗阻吻合口梗阻 4 4）dumping syndromedumping syndrome倾倒综合征倾倒综合征 5 5）anastomotic rupture or leakageanastomotic rupture or leakage吻合口破裂吻合口破裂或瘘或瘘 6 6）残胃蠕动无力或称胃排空延迟）残胃蠕动无力或称胃排空延迟gastric gastric emptying time prolongedemptying time prolonged第30页，共172页，编辑于2022年，星期二Prevention and intervention for dumping syndrome倾倒综合征的预防和处理：少食多餐避免过甜、过咸、过浓流质宜进低碳水化合物、高蛋白饮食餐时限制饮水进餐后平卧10 20 分钟第31页，共172页，编辑于2022年，星期二四、health educationAvoid fatigue,no smoking and no alcohol避免过劳，戒烟，戒酒Not eat and drink too much at one meal少食多餐，regular time and amount定时定量Regular follow-up定期随访,if discomforts occurs,go back to hospital 不适及时就诊第32页，共172页，编辑于2022年，星期二颅内压增高病人的护理第一节 颅内压增高 （inteacranial hypertensioninteacranial hypertensioninteacranial hypertensioninteacranial hypertension）正常颅内压正常颅内压v成人成人 0.7-2.0kPa（70-200mmH2O）v儿童儿童 0.5-1.0kPa（50-100mmH2O）第33页，共172页，编辑于2022年，星期二 病 因一、颅腔内容物的体积增大一、颅腔内容物的体积增大 脑体积增加（脑水肿）脑脊液（cerebrospinal fluid,CSF）增多（脑积水）脑血流量（高碳酸血症）二、颅内空间或颅腔容积缩小二、颅内空间或颅腔容积缩小 颅腔容积缩小（先天性畸形、凹陷性骨折）颅内占位性病变（颅内血肿、肿瘤、脓肿）第34页，共172页，编辑于2022年，星期二 病理生理一、影响颅内压增高的因素一、影响颅内压增高的因素1.年龄：年幼/年老 代偿增加，延缓病情2.病变进展速度 颅内压调节有一临界点压力与容积之间呈指数关系3.病变部位病变部位 颅中线、颅后窝颅中线、颅后窝阻塞脑脊液循环 病变小可致颅内压高 颅内大静脉附近大静脉附近压静脉窦阻碍静脉回流、脑脊液吸收症状出现早4.伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度 炎症炎症病变明显水肿早期即可颅内压升高5.全身性疾病全身性疾病继发性脑水肿 第35页，共172页，编辑于2022年，星期二二、颅内压增高的后果二、颅内压增高的后果n血流量减少n脑疝（brain hernia）n脑水肿n库欣（Cushing）反应n胃肠功能紊乱及消化道出血n神经源性肺水肿（呼吸促.痰鸣.泡沫血性痰）第36页，共172页，编辑于2022年，星期二 临床表现1.颅内高压三主征：颅内高压三主征：头痛头痛：早晚多见、前额/颞部/枕下放射眼眶 随颅内压增高进行性加重 咳嗽、喷嚏、用力、弯腰、低头可加重呕吐呕吐：喷射性（剧烈头痛时），呕吐后痛减轻视神经盘水肿视神经盘水肿：视神经乳头充血，边缘模糊，中央凹陷变浅/消失，视盘隆起，静脉怒张、扭曲2.意识障碍意识障碍3.生命体征变化生命体征变化 Cushing综合征:血压（收缩压.脉压增大）；脉搏缓慢而有力；呼吸慢而深。4.其他：其他：复视、头晕、猝到等。小儿头皮静脉怒张、囟门饱满、骨缝分离等。第37页，共172页，编辑于2022年，星期二辅助检查1.头颅X线摄片：颅缝裂开、脑回压迹加深、蛛网膜颗粒压迹加深、蝶鞍扩大2.CT/MRI：脑沟变浅，脑室、脑池缩小、脑结构变形3.脑血管造影/数字减影血管造影：血管病变4.腰椎穿刺（明显高压禁用）：测压、化验第38页，共172页，编辑于2022年，星期二处理原则1.处理原发病因处理原发病因 颅内占位性病变病灶切除术/部分切除、减压术 脑积水脑脊液分流术 脑疝紧急手术2.对不明原因或一时不能解除原因者对不明原因或一时不能解除原因者 脱水治疗：静脉20%甘露醇、速尿、固利压 口服氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯喋啶、速尿第39页，共172页，编辑于2022年，星期二 激素治疗：地塞米松、氢化可的松、强激素治疗：地塞米松、氢化可的松、强的松的松 抗感染抗感染 过度换气：增加氧分压、排出过度换气：增加氧分压、排出CO2 Pa CO2 每下降每下降1mmHg，脑血流量递，脑血流量递减减2%冬眠低温：降低脑代谢，减轻脑水肿冬眠低温：降低脑代谢，减轻脑水肿 对症治疗镇静、止痛、抗癫痫对症治疗镇静、止痛、抗癫痫 脑脊液体外引流脑脊液体外引流第40页，共172页，编辑于2022年，星期二护护 理理一、护理评估一、护理评估n加重颅内压升高因素尿毒症、肝性脑加重颅内压升高因素尿毒症、肝性脑病、毒血症、肺部感染、酸碱平衡失调、病、毒血症、肺部感染、酸碱平衡失调、高热高热n致颅内压急骤升高因素呼吸道梗阻、致颅内压急骤升高因素呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、便秘、癫痫剧烈咳嗽、便秘、癫痫二、常见的护理诊断二、常见的护理诊断/问题问题三、护理措施三、护理措施第41页，共172页，编辑于2022年，星期二一般护理1.体位体位：抬高床头15-300,利于脑静脉回流,减轻脑水肿2.给氧给氧：持续/间歇3.饮食与补液饮食与补液：2000ml/天，保持尿量不600ml/天 限制钠盐维持体液平衡4.维持正常体温和防治感染维持正常体温和防治感染5.对症处理对症处理 头痛头痛止痛剂 （禁用吗啡、哌替啶等呼吸中枢抑制药物）避免增加头痛因素 （咳嗽、喷嚏、弯腰、低头、用力）呕吐呕吐消除呕吐物、防误吸第42页，共172页，编辑于2022年，星期二预防颅内压骤然升高1.休息休息2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅3.避免剧烈咳嗽、保持大便通畅（禁高压灌肠）避免剧烈咳嗽、保持大便通畅（禁高压灌肠）4.控制癫痫发作控制癫痫发作5.躁动的预防与处理躁动的预防与处理 去除原因：呼吸道梗阻、缺氧、尿潴留、便秘、去除原因：呼吸道梗阻、缺氧、尿潴留、便秘、饥饿、冷热刺激饥饿、冷热刺激 加强看护（禁忌强制约束）加强看护（禁忌强制约束）第43页，共172页，编辑于2022年，星期二脱水治疗护理l20%甘露醇250ml，15-30分钟滴完，2-4次/天 速尿 20-40mg，2-4次/天l高渗液体容量心肺功能？l记24小时出入量、注意水电解质平衡l按时用药l停药前逐渐减量/延长给药间隔第44页，共172页，编辑于2022年，星期二过度换气的护理l主要副作用脑血流减少，加重脑缺氧l血气分析指标：维持PaO2 90-100mmHg Pa CO2 25-30mmHg为宜l持续时间不超过24小时激素治疗的护理观察：消化道应激性溃疡、感染第45页，共172页，编辑于2022年，星期二冬眠低温治疗的护理环境、物品准备单间、避光、18-20急救用品、药物冬眠药物、降温物品降温方法 降温前用药（静滴冬眠药物）防低温期间寒战抽搐 物理降温 着重在头部降温 降温速度 每小时降低 1 降温深度 32-34（肛温）降温时间 2-3天（至听觉恢复）复温 先撤冰袋，后停药物，24 h 提升1-2 第46页，共172页，编辑于2022年，星期二脉搏脉搏100100100100次次次次/分分分分收缩压收缩压收缩压收缩压100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg呼吸次数减少或不规则呼吸次数减少或不规则呼吸次数减少或不规则呼吸次数减少或不规则停药停药停药停药 /换药换药冬眠低温治疗的护理冬眠低温治疗的护理冬眠低温治疗的护理冬眠低温治疗的护理观察病情观察病情 生命体征生命体征 意识状态意识状态 瞳孔变化瞳孔变化 神经体征神经体征第47页，共172页，编辑于2022年，星期二冬眠低温治疗的护理l控制液量1500ml（饮食、补液）l鼻饲流质、肠内营养液的温度与当时体温相同l预防并发症：肺部 低血压 冻伤 压疮 眼部第48页，共172页，编辑于2022年，星期二脑室引流的护理1.引流管高于侧脑室引流管高于侧脑室10-15cm维持颅内压维持颅内压 （搬动病人夹管）（搬动病人夹管）2.控制速度及量控制速度及量v早期引流袋挂高，减慢流速，颅内压稳早期引流袋挂高，减慢流速，颅内压稳定定 再放低再放低v引流量不超过引流量不超过500ml（正常（正常400-500ml）第49页，共172页，编辑于2022年，星期二3.保持引流通畅无脑脊液流出的原因保持引流通畅无脑脊液流出的原因颅内压低颅内压低 1.18-1.47kPa（120-150mmH2O）测试将引流袋降低测试将引流袋降低引流管放置过深（引流管放置过深（X 线检查）抽出至线检查）抽出至 有脑脊液流出，再固定有脑脊液流出，再固定管口吸附脑室壁轻轻旋管管口吸附脑室壁轻轻旋管血块、挫碎组织抽吸（忌冲洗）血块、挫碎组织抽吸（忌冲洗）经上述处理无效换管经上述处理无效换管4.观察颜色、量、性状观察颜色、量、性状5.无菌操作无菌操作6.拔管一般放置拔管一般放置3-4天，拔管前抬高引流管天，拔管前抬高引流管/夹管夹管 24 h，若颅内压若颅内压继续引流继续引流第50页，共172页，编辑于2022年，星期二病情观察1.意识意识传统方法清醒传统方法清醒.模糊模糊.浅昏迷浅昏迷.昏迷昏迷.深昏迷深昏迷Glasgow 昏迷评分法睁眼、语言、运动昏迷评分法睁眼、语言、运动 最高最高15分清醒，分清醒，8分分昏迷，最低昏迷，最低3分分2.生命体征生命体征3.瞳孔变化瞳孔变化4.肢体活动肢体活动每每每每15-3015-30分钟观察、记录一次分钟观察、记录一次第51页，共172页，编辑于2022年，星期二第52页，共172页，编辑于2022年，星期二自动睁眼自动睁眼自动睁眼自动睁眼 4 4 回答正确回答正确回答正确回答正确 5 5 遵命动作遵命动作遵命动作遵命动作 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答错误回答错误回答错误回答错误 4 *4 *刺痛定位刺痛定位 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼 2 吐词不清吐词不清吐词不清吐词不清 3 *躲避刺痛躲避刺痛躲避刺痛躲避刺痛 4不能睁眼不能睁眼不能睁眼不能睁眼 1 1 有音无语有音无语有音无语有音无语 2 *2 *刺痛肢屈刺痛肢屈刺痛肢屈刺痛肢屈 3 3 不能发音不能发音不能发音不能发音 1 *1 *刺痛肢伸刺痛肢伸 2 *刺激无动刺激无动 1 1最高最高最高最高15分分分分,最低最低最低最低3 3分，低于分，低于分，低于分，低于8分为昏迷，分值越低昏迷越重。分为昏迷，分值越低昏迷越重。分为昏迷，分值越低昏迷越重。分为昏迷，分值越低昏迷越重。GlasgowGlasgow昏迷评分法昏迷评分法睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应语言反应语言反应 运动反应运动反应运动反应运动反应第53页，共172页，编辑于2022年，星期二病情观察5.颅内压监护颅内压监护（intracrnial pressure mornitoring）凡ICP增高而昏迷者颅内损伤昏迷者 （GCS计分8分）颅内肿瘤（术前.术中.术后）珠网膜下腔出血脑积水、脑水肿第54页，共172页，编辑于2022年，星期二第二节 急性脑疝解剖学基础颅腔由大脑镰、小脑幕分隔三个分腔（彼此相通）幕上腔左右分腔 大脑左右半球 小脑幕切迹裂孔小脑幕切迹裂孔幕下腔小脑、脑桥、延髓颅腔出口枕骨大孔枕骨大孔第55页，共172页，编辑于2022年，星期二颞叶海马回、钩回小脑幕裂孔颞叶海马回、钩回小脑幕裂孔颞叶海马回、钩回小脑幕裂孔颞叶海马回、钩回小脑幕裂孔颞叶钩回疝颞叶钩回疝颞叶钩回疝颞叶钩回疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝1.颅内压增高进行性加重颅内压增高进行性加重2.进行性意识障碍进行性意识障碍3.动眼神经受压患侧瞳孔缩小动眼神经受压患侧瞳孔缩小-散大散大 光反射迟钝光反射迟钝 /消失，眼睑下垂、眼球外斜消失，眼睑下垂、眼球外斜4.锥体束受压对侧肢体瘫痪锥体束受压对侧肢体瘫痪5.晚期：深度昏迷，双侧瞳孔散大，晚期：深度昏迷，双侧瞳孔散大，去大脑强直（脑干严重受损），去大脑强直（脑干严重受损），生命体征严重紊乱生命体征严重紊乱 死亡死亡（呼吸先停于心跳）（呼吸先停于心跳）（呼吸先停于心跳）（呼吸先停于心跳）第56页，共172页，编辑于2022年，星期二小脑扁桃体、延髓枕骨大孔椎管小脑扁桃体、延髓枕骨大孔椎管小脑扁桃体、延髓枕骨大孔椎管小脑扁桃体、延髓枕骨大孔椎管小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝1.剧烈头痛、频繁呕吐剧烈头痛、频繁呕吐2.早期颈后疼痛、颈项强直早期颈后疼痛、颈项强直/强迫头位；强迫头位；3.生命体征紊乱出现较早、意识障碍出现较晚生命体征紊乱出现较早、意识障碍出现较晚4.多无肢体瘫痪、瞳孔改变，但呼吸障碍明显多无肢体瘫痪、瞳孔改变，但呼吸障碍明显 可在意识清醒状态早期突发呼吸骤停死亡可在意识清醒状态早期突发呼吸骤停死亡第57页，共172页，编辑于2022年，星期二 脑疝的治疗关键在及早发现和处理关键在及早发现和处理1.立即脱水（按颅内高压处理）立即脱水（按颅内高压处理）2.尽快手术、去除病因尽快手术、去除病因3.难以确诊难以确诊/无法切除：无法切除：降低颅内压手术降低颅内压手术 脑室穿刺外引流脑室穿刺外引流 脑脊液分流术（脑积水）脑脊液分流术（脑积水）颞肌下颞肌下/枕肌下减压术（脑组织膨出，一般枕肌下减压术（脑组织膨出，一般不用不用）第58页，共172页，编辑于2022年，星期二 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理头皮损伤头皮损伤（scalp injuryscalp injury）头皮的解剖特点：头皮的解剖特点：头皮分五层头皮分五层1.1.前三层紧密相连前三层紧密相连,损伤时常一起裂开损伤时常一起裂开2.2.皮下血管不易收缩而大出血皮下血管不易收缩而大出血3.3.帽状腱膜下层疏松帽状腱膜下层疏松出血、感染易扩散出血、感染易扩散4.4.静脉与颅骨静脉与颅骨.颅内相通颅内相通,易致颅骨、颅内感染易致颅骨、颅内感染第59页，共172页，编辑于2022年，星期二 头皮血肿头皮血肿（scalp hematoma）皮下血肿皮下血肿（subcutaneous hematoma）帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿（subgaleal hematoma）骨膜下血肿骨膜下血肿（subperiosteal hematoma）处理：处理：1.1.血肿小，早期冷敷，血肿小，早期冷敷，24244848后改热敷后改热敷 2.2.血肿较大，穿刺抽血、加压包扎血肿较大，穿刺抽血、加压包扎 3.3.发生感染，切开引流、抗感染发生感染，切开引流、抗感染第60页，共172页，编辑于2022年，星期二头皮裂伤头皮裂伤（scalp laceration）挫裂伤挫裂伤割裂伤割裂伤处理：处理：1.1.加压包扎止血加压包扎止血2.2.早期清创术（早期清创术（24h24h内）内）3.3.抗感染、防破伤风抗感染、防破伤风第61页，共172页，编辑于2022年，星期二头皮撕脱伤头皮撕脱伤（scalp avulsion）大量出血、剧烈疼痛休克大量出血、剧烈疼痛休克处理：处理：1.1.止血、止痛防休克，保存撕脱头皮止血、止痛防休克，保存撕脱头皮2.6-82.6-8内清创植皮（不受压、不滑动）内清创植皮（不受压、不滑动）/小血管吻合、头皮原位缝合小血管吻合、头皮原位缝合3.3.骨膜同时撕脱骨膜同时撕脱 颅骨钻孔至板障颅骨钻孔至板障 肉芽组织植皮肉芽组织植皮4.4.抗感染、防破伤风抗感染、防破伤风第62页，共172页，编辑于2022年，星期二颅骨骨折颅骨骨折（skull fracture）解剖学基础l颅颅 骨骨颅盖骨、颅底骨颅盖骨、颅底骨l颅盖骨外板、内板、板障，颅盖骨外板、内板、板障，外骨膜、内硬脊膜外层外骨膜、内硬脊膜外层l颅底骨颅前窝、颅中窝、颅后窝颅底骨颅前窝、颅中窝、颅后窝 骨孔、裂隙脑神经、血管骨孔、裂隙脑神经、血管 气窦额窦、筛窦、蝶窦、乳突气房气窦额窦、筛窦、蝶窦、乳突气房第63页，共172页，编辑于2022年，星期二颅盖骨折颅盖骨折（fracture of skull vault）线形骨折线形骨折凹陷骨折凹陷骨折处理：处理：线型骨折：不须特殊处理、对症治疗（止痛、镇静）线型骨折：不须特殊处理、对症治疗（止痛、镇静）（注意合并脑损伤、颅内血肿）（注意合并脑损伤、颅内血肿）凹陷骨折：直径凹陷骨折：直径5cm,凹陷凹陷1cm /颅内压增高颅内压增高/脑中线移位脑中线移位/神经功能障碍神经功能障碍/开放骨折开放骨折 手术处理手术处理第64页，共172页，编辑于2022年，星期二骨折部位骨折部位骨折部位骨折部位 瘀瘀瘀瘀 血血血血 斑斑斑斑 脑脊液漏脑脊液漏脑脊液漏脑脊液漏 颅损伤颅损伤颅损伤颅损伤 颅前窝颅前窝颅前窝颅前窝 鼻鼻鼻鼻 /口口 颅中窝颅中窝颅中窝颅中窝 乳突部（乳突部（乳突部（乳突部（battlebattlebattlebattle征）征）征）征）耳耳耳耳 /鼻鼻鼻鼻 颅后窝颅后窝颅后窝颅后窝 乳突后乳突后乳突后乳突后 枕枕枕枕 部部部部 胸锁乳突肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌乳突后皮下乳突后皮下乳突后皮下乳突后皮下眼眼眼眼 眶眶眶眶(眼镜样眼镜样)球结膜下球结膜下球结膜下球结膜下(熊猫眼熊猫眼熊猫眼熊猫眼)颅底骨折颅底骨折颅底骨折颅底骨折（fracture of skull basefracture of skull base）第65页，共172页，编辑于2022年，星期二颅底骨折颅底骨折（fracture of skull base）处处 理：理：主要是伴发症和后遗症的治疗主要是伴发症和后遗症的治疗脑脊液漏防感染、防破伤风（脑脊液漏防感染、防破伤风（1-21-2周自愈）周自愈）4 4周以上仍漏硬脑膜修补术周以上仍漏硬脑膜修补术第66页，共172页，编辑于2022年，星期二护理n常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 1.有感染的危险 2.潜在并发症：颅内出血、颅内压/n护理措施护理措施第67页，共172页，编辑于2022年，星期二防止颅内感染，促进漏口早日愈合1.1.体位：体位：半坐位半坐位(昏迷抬高床头昏迷抬高床头30300 0)、患侧卧位、患侧卧位 维持至停止漏液后维持至停止漏液后3-53-5天天2.2.保持局部清洁：保持局部清洁：外耳道、鼻腔、口腔清洁、消毒（外耳道、鼻腔、口腔清洁、消毒（2 2次次/天）天）3.3.避免用力咳嗽避免用力咳嗽.喷嚏喷嚏.拭鼻涕拭鼻涕.排便排便 防气颅防气颅 /逆行感染逆行感染4.鼻漏者严禁从鼻腔吸痰、插胃管。禁止鼻漏者严禁从鼻腔吸痰、插胃管。禁止 耳、鼻滴药、冲洗、堵塞，禁忌作腰穿。耳、鼻滴药、冲洗、堵塞，禁忌作腰穿。5.密切观察颅内感染密切观察颅内感染6.抗菌药物、抗菌药物、TAT应用应用第68页，共172页，编辑于2022年，星期二病情观察1.明确有无脑脊液外漏明确有无脑脊液外漏 滤纸试验、红细胞比较、葡萄糖检测滤纸试验、红细胞比较、葡萄糖检测2.估计脑脊液漏出量估计脑脊液漏出量 在鼻前庭在鼻前庭/外耳道放置干棉球，随湿随换，并记数外耳道放置干棉球，随湿随换，并记数3.继发颅内损伤继发颅内损伤 脑组织、血管损伤癫痫、血肿、脑水肿、颅内高压脑组织、血管损伤癫痫、血肿、脑水肿、颅内高压 注意意识、生命体征、瞳孔、肢体活动注意意识、生命体征、瞳孔、肢体活动4.颅内低压综合征血管扩张头痛、眩晕、呕吐、颅内低压综合征血管扩张头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。立重卧缓。厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。立重卧缓。第69页，共172页，编辑于2022年，星期二脑损伤（cerebral injurycerebral injury）脑膜、脑组织、脑血管、脑神经的损伤脑膜、脑组织、脑血管、脑神经的损伤分类：分类：脑组织是否与外界相通脑组织是否与外界相通 开放性、闭合性开放性、闭合性脑组织损伤病理改变的先后脑组织损伤病理改变的先后 原发性、继发性原发性、继发性第70页，共172页，编辑于2022年，星期二脑震荡脑震荡脑挫裂伤脑挫裂伤小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝脑脑损损伤伤原原发发性性继继发发性性开放性开放性闭合性闭合性火器火器非火器非火器颅内血肿颅内血肿硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿脑内血肿脑内血肿颅颅内内压压增增高高急急性性脑脑疝疝脑损伤机制第71页，共172页，编辑于2022年，星期二指暴力引起的一过性脑功能障碍指暴力引起的一过性脑功能障碍指暴力引起的一过性脑功能障碍指暴力引起的一过性脑功能障碍脑震荡脑震荡（cerebral concussion）1.临床表现临床表现 短暂意识障碍（一般短暂意识障碍（一般30分钟）分钟）昏迷伴随症状：面色苍白昏迷伴随症状：面色苍白.出冷汗出冷汗.血压血压.脉搏慢脉搏慢 呼吸弱呼吸弱.肌张力肌张力.生理反射生理反射/消失消失 清醒头痛、头晕、恶心、呕吐清醒头痛、头晕、恶心、呕吐 逆行性遗忘逆行性遗忘（retrograde amnesia）神经体征正常神经体征正常2.处理原则与护理处理原则与护理 卧床休息卧床休息1-2周，可恢复周，可恢复 对症治疗镇静、止痛、止呕（禁用吗啡、哌替碇）对症治疗镇静、止痛、止呕（禁用吗啡、哌替碇）留院观察留院观察24小时（继发性脑损伤迟发性颅内血肿）小时（继发性脑损伤迟发性颅内血肿）第72页，共172页，编辑于2022年，星期二脑组织器质性损伤脑组织器质性损伤脑组织器质性损伤脑组织器质性损伤 挫裂挫裂挫裂挫裂.出血出血出血出血.水肿水肿.坏死坏死.瘢痕瘢痕瘢痕瘢痕脑挫裂伤脑挫裂伤（cerebral contusion and cerebral contusion and lacerationlaceration）1.1.临床表现临床表现 意识障碍昏迷意识障碍昏迷3030分钟分钟 局灶症状与体征局灶症状与体征 大脑运动区单瘫大脑运动区单瘫.偏瘫偏瘫.抽搐抽搐 左大脑半球运动左大脑半球运动 /感觉性失语感觉性失语 嗅觉嗅觉.视觉视觉.斜视斜视.面瘫面瘫.听力听力第73页，共172页，编辑于2022年，星期二 头痛、恶心呕吐头痛、恶心呕吐 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑膜刺激征脑膜刺激征 颈硬颈硬 Brudzinsks Kernigs 血性脑脊液血性脑脊液 颅内高压与脑疝颅内高压与脑疝 三主征、生命体征改变三主征、生命体征改变 瞳孔进行性散大、锥体束征瞳孔进行性散大、锥体束征CT：伤灶内高密度出血灶影：伤灶内高密度出血灶影第74页，共172页，编辑于2022年，星期二脑干损伤脑干损伤1伤后立即昏迷，持续时间长伤后立即昏迷，持续时间长2早期出现严重的生命体征紊乱早期出现严重的生命体征紊乱3瞳孔变化及眼征多种多样瞳孔变化及眼征多种多样4四肢肌张力增高，去大脑强直四肢肌张力增高，去大脑强直5中枢性高热、消化道出血中枢性高热、消化道出血第75页，共172页，编辑于2022年，星期二2.处理原则处理原则 一般治疗一般治疗 体位：抬高床头体位：抬高床头15-300、侧卧位、侧卧位 保持呼吸道通畅防舌下坠、清除口腔分泌物、气管切开、插管保持呼吸道通畅防舌下坠、清除口腔分泌物、气管切开、插管 营养支持：禁食、补液（限制入量）营养支持：禁食、补液（限制入量）防感染防感染 对症治疗对症治疗:镇静、止痛（忌用吗啡）镇静、止痛（忌用吗啡）尿潴留导尿尿潴留导尿 便秘缓泄剂、甘油灌肠便秘缓泄剂、甘油灌肠 防治脑水肿：防治脑水肿：脱水、激素、过度换气、吸氧、冬眠低温脱水、激素、过度换气、吸氧、冬眠低温 促进脑功能恢复：营养神经药物促进脑功能恢复：营养神经药物 手术治疗手术治疗第76页，共172页，编辑于2022年，星期二 护理护理 护理评估护理评估 1 1健康史健康史 受伤时间受伤时间.原因原因.部位部位 伤后表现：伤口伤后表现：伤口.耳鼻出血耳鼻出血 /流液流液.意识意识.头痛头痛.呕吐呕吐.语言语言.抽搐抽搐.两便失禁两便失禁.瘫痪瘫痪 其他病史：高血压、癫痫其他病史：高血压、癫痫2 2身体状况身体状况 呼吸道呼吸道有无血液有无血液.呕吐物呕吐物.分泌物分泌物.异物阻塞异物阻塞 舌后坠舌后坠呼吸道梗阻呼吸道梗阻 意识、生命体征、瞳孔、肢体活动的变化意识、生命体征、瞳孔、肢体活动的变化第77页，共172页，编辑于2022年，星期二常见护理诊断常见护理诊断/问题问题1.清理呼吸道无效与意识不清有关清理呼吸道无效与意识不清有关2.营养失调：低于机体需要量与高代营养失调：低于机体需要量与高代谢、呕吐、高热等有关谢、呕吐、高热等有关3.有废用综合征的危险与长期卧床有有废用综合征的危险与长期卧床有关关4.潜在并发症：颅内高压、脑疝、蛛网潜在并发症：颅内高压、脑疝、蛛网膜下隙出血、癫痫发作、消化道出血膜下隙出血、癫痫发作、消化道出血第78页，共172页，编辑于2022年，星期二护理措施护理措施一、急救一、急救1.抢救生命处理窒息、出血、防治休克抢救生命处理窒息、出血、防治休克2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 清除口咽分泌物清除口咽分泌物/呕吐物呕吐物 侧卧侧卧/置口咽通气管置口咽通气管 气管插管气管插管/气管切开气管切开3.妥善处理伤口妥善处理伤口 脑组织外露周围纱布卷保护、避免受压脑组织外露周围纱布卷保护、避免受压二、保持正确体位保持正确体位抬高床头抬高床头15-300深昏迷侧卧深昏迷侧卧/侧俯卧侧俯卧保持头与脊柱在同一直线上保持头与脊柱在同一直线上