胰岛素 强化治疗幻灯片.ppt

胰岛素 强化治疗第1页，共53页，编辑于2022年，星期二时间时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌(pmol/min)正常正常2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素胰岛素分泌模式分泌模式Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:7770第2页，共53页，编辑于2022年，星期二正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相 细细胞胞接接受受葡葡萄萄糖糖刺刺激激,在在0.5-1.00.5-1.0分分钟钟的的潜潜伏伏期期后后,出出现现快快速速分分泌泌峰峰,持持续续5-105-10分分钟钟后后减减弱弱.反反映映 细细胞胞储储存颗粒中胰岛素的分泌存颗粒中胰岛素的分泌第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相快快速速分分泌泌相相后后出出现现的的缓缓慢慢但但持持久久的的分分泌泌峰峰,其其峰峰值值位位于于刺刺激激后后3030分分钟钟左左右右.反反映映新新合合成成的的胰胰岛岛素素及及胰胰岛素原等的分泌岛素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 时间时间(分钟分钟)血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素第一第一时相时相第二第二时相时相葡萄糖葡萄糖=7.9mmolpmmol/L第3页，共53页，编辑于2022年，星期二2型糖尿病的病理生理型糖尿病的病理生理:餐时胰岛素分泌缺陷餐时胰岛素分泌缺陷FPG 8 mmol/lFPG 18 mmol/l正常人正常人0.401.000.800.60平均胰岛素平均胰岛素(nmol/l)0.200300306090120150180210240时间时间(分钟分钟)Coates PA et al.Diabetes Res Clin Pract 1994;26:1772型糖尿病患者型糖尿病患者第4页，共53页，编辑于2022年，星期二fmol/l60060120180240300服糖后时间服糖后时间603045血浆胰高糖素血浆胰高糖素60060120180240300血浆胰岛素血浆胰岛素01202402型糖尿病患者正常人早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖第5页，共53页，编辑于2022年，星期二600601201802403008内源性葡萄糖生成41260060120180240300服糖后时间5101520血浆血糖正常人2型糖尿病患者早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖第6页，共53页，编辑于2022年，星期二2型糖尿病胰岛素生理性治疗方案型糖尿病胰岛素生理性治疗方案恢复胰岛素早期分泌恢复胰岛素早期分泌模拟正常人生理性胰岛素分泌模式模拟正常人生理性胰岛素分泌模式第7页，共53页，编辑于2022年，星期二目前临床使用的目前临床使用的2型糖尿病型糖尿病胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案三餐前注射短效胰岛素睡前三餐前注射短效胰岛素睡前NPHNPH胰岛素泵胰岛素泵第8页，共53页，编辑于2022年，星期二西欧国家胰岛素注射方案变化趋势西欧国家胰岛素注射方案变化趋势1310895850473814161722142021242456321994199720002002OneTowThreeFourFiveSix+Source:Roper Starch 2002第9页，共53页，编辑于2022年，星期二胰岛素泵治疗的发展胰岛素泵治疗的发展 202328344255709712217021505010015020025019911992199319941995199619971998199920002001ThousandsPump Users in thousandsCAGR 27%Source:Novo Nordisk internal forecast EU and US第10页，共53页，编辑于2022年，星期二胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗DIGAMI 研究Kumamoto Kumamoto 研研 究究 UKPDS 研究第11页，共53页，编辑于2022年，星期二DIGAMI DIGAMI 研研 究究620 620 名名 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 ：306 306 名名 患患 者者 为为 胰胰 岛岛 素素 输输 注注 组组 ：急急 性性 心心 肌肌 梗塞梗塞 后后 胰胰 岛岛 素素-葡葡 萄萄 糖糖 输输 注注 24 24 小小 时，时，并并 进进 行胰行胰 岛岛 素素 强强 化化 治治 疗疗 314 314 名名 患患 者者 为为 对对 照照 组组 ：常常 规规 胰胰 岛岛 素素 治治 疗疗 平平 均均 追追 踪踪 3.4 3.4 年年 (1.6-5.6(1.6-5.6 年年 )Malmberg K,et al.BMJ,1997第12页，共53页，编辑于2022年，星期二DIGAMI DIGAMI 研研 究究胰胰 岛岛 素素 强强 化化 治治 疗疗 使使 急急 性性 心心 肌肌 梗梗 塞塞 死死 亡亡 率率 下下 降降 28%28%(p=0.011)(p=0.011)在在 以以 往往 未未 接接 受受 胰胰 岛岛 素素 治治 疗疗 及及 心心 血血 管管 病病 变危变危 险险 较较 低低 的的 患患 者者 中，中，使使 急急 性性 心心 肌肌 梗梗 塞塞 死亡死亡 率率 下下 降降 28%28%(p=0.004)(p=0.004)心心 肌肌 梗梗 塞塞 1 1 年年 后后 死死 亡亡 率率 下下 降降 30%30%在在 治治 疗疗 3.5 3.5 年年 中中 ，心心 肌肌 梗梗 塞塞 死死 亡亡 率率 下下 降降 11%11%Malmberg K,et al.BMJ,1997第13页，共53页，编辑于2022年，星期二胰胰 岛岛 素素 强强 化化 治治 疗疗 与与 糖糖 尿尿 病病 死死 亡亡 率率 Malmberg K,et al.BMJ,1997138名患者死亡102名患者死亡第14页，共53页，编辑于2022年，星期二Kumamoto Kumamoto 研研 究究 代代 谢谢 控控 制制 与与 糖糖 尿尿 病病 视视 网网 膜膜 病病 变变 的的 进进 展展(n=110)(n=110)Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract,1995第15页，共53页，编辑于2022年，星期二Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract,1995代代 谢谢 控控 制制 与与 糖糖 尿尿 病病 肾肾 病病 的的 进进 展展(n=110)(n=110)Kumamoto Kumamoto 研研 究究第16页，共53页，编辑于2022年，星期二Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract,1995Kumamoto Kumamoto 研研 究究在在 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 中中 ，胰胰 岛岛 素素 强强 化化 治治 疗疗 6 6 年年 后后 ：初初 级级 预预 防防 组组 中中 ：视视 网网 膜膜 病病 变变 降降 低低 24.3%(p=0.039)24.3%(p=0.039)糖糖 尿尿 病病 肾肾 病病 降降 低低 20.3%(p=0.032)20.3%(p=0.032)二二 级级 干干 预预 组组 中中 ：视视 网网 膜膜 病病 变变 降降 低低 24.8%(p=0.049)24.8%(p=0.049)糖糖 尿尿 病病 肾肾 病病 降降 低低 20.%(p=0.044)20.%(p=0.044)胰胰 岛岛 素素 强强 化化 治治 疗疗 可可 以以 使使 糖糖 尿尿 病病 神神 经经 病病 变变 的的 发发生生 率率 降降 低低 第17页，共53页，编辑于2022年，星期二Kumamoto Kumamoto 研研 究究Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract,1995预预 防防 糖糖 尿尿 病病 微微 血血 管管 并并 发发 症症 发发 生生 及及发发 展展 的的 代代 谢谢 控控 制制 阈阈 值值 为为 ：HbA1c HbA1c 小小 于于 6.5%6.5%空空 腹腹 血血 糖糖 小小 于于 110mg/dl110mg/dl餐餐 后后 2 2 小小 时时 血血 糖糖 小小 于于 180mg/dl180mg/dl第18页，共53页，编辑于2022年，星期二UKPDS UKPDS 研研 究究 设设 计计 Turner R,et al.UKPDS Group.Ann Intern Med,1996随随 机机 入入 组组 单单 独独 饮饮 食食(n=1138)常常 规规 治治 疗疗 组组 强强 化化 治治 疗疗 组组 磺磺 脲脲 类类 药药 物物(n=1573)胰胰 岛岛 素素(n=1156)双双 胍胍 类类 药药 物物(n=342)新新 诊诊 断断 的的 2 型型 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 年年 龄龄 为为 25-65 岁岁(n=5102)患患 者者 无无 症症 状状 在在 初初 始始 的的 饮饮 食食 治治 疗疗 后后 空空 腹腹 血血 糖糖 6.0-15mmol/l(n=4209)第19页，共53页，编辑于2022年，星期二UKPDS UKPDS 血血 糖糖 控控 制制 研研 究究 主主 要要 发发 现现 在在 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 被被 诊诊 断断 后后 的的 十十 年年 期期 间间 内内 ,强强 化化 的的 血血 糖糖 控控 制制 可可 以使以使 HbA1c HbA1c 水水 平平 维维 持持 在在 较较 低低 的的 范范 围围 内内 ,此此 值值 平平 均均 低低 于于 常常 规规 治治 疗疗 组组 0.9%,0.9%,并并 可可 以以 使使 如如 下下 危危 险险 性性 降降 低低 :下降下降12%12%任任 何何 糖糖 尿尿 病病 相相 关关 的的 临临 床床 结结 果果 p p=0.029=0.029下降下降25%25%微微 血血 管管 并并 发发 症症 的的 结结 果果 p p=0.0099=0.0099下降下降16%16%心心 肌肌 梗梗 塞塞 p p=0.052=0.052下降下降24%24%白白 内内 障障 摘摘 除除 术术 p p=0.046=0.046下降下降21%21%在在 第第 十十 二二 年年 时时 的的 视视 网网 膜膜 病病 变变 p p=0.015=0.015下降下降33%33%在在 第第 十十 二二 年年 时时 的的 白白 蛋蛋 白白 尿尿 p p=0.000054=0.000054UKPDS Study Group.Lancet,1998第20页，共53页，编辑于2022年，星期二血血 糖糖 控控 制制 UKPDS Study Group.Lancet,1998随随 机机 入入 组组 后后 的的 时时 间间(年年)常常 规规 治治 疗疗 组组 强强 化化 治治 疗疗 组组 0 0151512129 96 63 36 69 90 08 87 70 0151512129 96 63 3111110100 08 89 97 7空空 腹腹 血血 糖糖 均均 值值(mmol/l)HbA1c 均均 值值(%)第21页，共53页，编辑于2022年，星期二强化治疗的益处强化治疗的益处强化的监测强化的治疗有利于血糖控制血压控制可减少糖尿病并发症的发生危险第22页，共53页，编辑于2022年，星期二胰岛素泵在临床上的应用 第23页，共53页，编辑于2022年，星期二 胰岛素泵治疗适应症（一）胰岛素泵治疗适应症（一）1 1型和重症型和重症2 2型型脆性、难治性脆性、难治性HbAlc7.0%HbAlc7.0%反复出现低血糖反复出现低血糖DKADKA第24页，共53页，编辑于2022年，星期二胰岛素泵治疗适应症（二）胰岛素泵治疗适应症（二）为预防为预防/延缓并发症发生延缓并发症发生黎明现象黎明现象胃轻瘫胃轻瘫孕前及孕妇孕前及孕妇择期手术和应激状态择期手术和应激状态第25页，共53页，编辑于2022年，星期二胰岛素泵用量计算方法胰岛素泵用量计算方法用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础量早中晚75%50%50%1/241/31/31/380%第26页，共53页，编辑于2022年，星期二胰岛素强化治疗初始剂量的确定胰岛素强化治疗初始剂量的确定按病情轻重估计按病情轻重估计:全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40405050单位；单位；多数病人可从每日多数病人可从每日18182424单位。单位。国外主张国外主张 1 1型病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg体重体重,不超过不超过1.01.0；2 2型初始剂量按型初始剂量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg体重体重第27页，共53页，编辑于2022年，星期二胰岛素强化治疗一日量分配胰岛素强化治疗一日量分配 早餐多早餐多,中餐少中餐少,晚餐中量晚餐中量,睡前小睡前小RI 2530%RI1520%RI 2025%NPH20%RI 2530%RI1520%RI 2025%NPH20%胰岛素泵（胰岛素泵（CSIICSII）40%40%持续低速皮下注射持续低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%,20%,中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15%睡前睡前10%(10%(可少量进食可少量进食)第28页，共53页，编辑于2022年，星期二胰岛素治疗的里程碑胰岛素治疗的里程碑动物胰岛素动物胰岛素单组分动物胰岛素单组分动物胰岛素人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物第29页，共53页，编辑于2022年，星期二常规人胰岛素应用的局限性常规人胰岛素应用的局限性吸收较慢吸收较慢起效慢及作用时间长起效慢及作用时间长 餐后高血糖餐后高血糖注射时间不方便注射时间不方便低血糖危险增加低血糖危险增加第30页，共53页，编辑于2022年，星期二超过超过3/4的患者无法在餐前的患者无法在餐前30分钟注射胰岛素分钟注射胰岛素13%23%64%30分钟分钟15-30分钟分钟15分钟分钟Overmann H,Heinemann L.Injection-meal interval:recommendations of diabetologists and how patients handle it.Diabetes Res Clin Prac 1999;43:137-142.第31页，共53页，编辑于2022年，星期二 诺和锐诺和锐商品名：诺和锐商品名：诺和锐TMTM通用名通用名:门冬胰岛素注射液门冬胰岛素注射液活性成份活性成份:生物合成的人胰岛素类似物生物合成的人胰岛素类似物（insulin aspartinsulin aspart）由门冬氨酸替代人胰岛素由门冬氨酸替代人胰岛素B28B28的脯氨酸而成的脯氨酸而成 第32页，共53页，编辑于2022年，星期二ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp诺和锐诺和锐第33页，共53页，编辑于2022年，星期二 诺和锐诺和锐人胰岛素人胰岛素人胰岛素人胰岛素诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐六聚体六聚体六聚体六聚体单体单体单体单体第34页，共53页，编辑于2022年，星期二诺和锐与中性可溶性人胰岛素对比诺和锐与中性可溶性人胰岛素对比诺和锐诺和锐中性可溶性人中性可溶性人胰岛素胰岛素起效时间起效时间10-2010-20分钟分钟3030分钟分钟达峰时间达峰时间4040分钟分钟1-31-3小时小时作用持续时间作用持续时间3-53-5小时小时8 8小时小时第35页，共53页，编辑于2022年，星期二诺和锐与人胰岛素作用时间对比诺和锐与人胰岛素作用时间对比0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血浆胰岛素浓度血浆胰岛素浓度诺和锐诺和锐常规人胰岛素常规人胰岛素NPH胰岛素胰岛素时间（小时）时间（小时）第36页，共53页，编辑于2022年，星期二理想的与进餐有关的胰岛素治疗理想的与进餐有关的胰岛素治疗010203040506070060009001200150018002100240003000600胰岛素(mU/l)正常胰岛素水平(平均值)皮下注射NovoRapid+NPH模拟生理性胰岛素分泌进餐Adapted from Polonsky et al.1988一天的时刻晚餐NPH早餐午餐第37页，共53页，编辑于2022年，星期二诺和锐：显著改善诺和锐：显著改善HbA1c水平并可维持水平并可维持3年以上年以上 而不增加严重低血糖事件而不增加严重低血糖事件P.D.Home,A.Lindholm&A.Riis.Diabetes Medicine 2000(17):762-707.588.50612182430可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素诺和锐诺和锐月月HbA1c(%)*P0.0536*第40页，共53页，编辑于2022年，星期二诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件(1)1)01.00.5次数患者年次数患者年72%P=0.001 诺和锐诺和锐可溶性可溶性人胰岛素人胰岛素第41页，共53页，编辑于2022年，星期二诺和锐诺和锐唯一获得唯一获得FDAFDA批准在胰岛素泵批准在胰岛素泵中使用的胰岛素类似物中使用的胰岛素类似物第44页，共53页，编辑于2022年，星期二如何使用诺和锐？如何使用诺和锐？采用基础餐前强化治疗采用基础餐前强化治疗010203040506070060009001200150018002100240003000600胰岛素(mU/l)正常胰岛素水平(平均值)皮下注射诺和锐+NPH模拟生理性胰岛素 分泌进餐一天的时刻晚餐晚餐NPH早餐早餐午餐午餐第47页，共53页，编辑于2022年，星期二适宜人群适宜人群 1 1型糖尿病患者型糖尿病患者血糖控制不佳的血糖控制不佳的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者老年糖尿病患者老年糖尿病患者使用胰岛素泵的患者使用胰岛素泵的患者无法按照医嘱保证餐前无法按照医嘱保证餐前3030分钟注射的患者分钟注射的患者第50页，共53页，编辑于2022年，星期二