短暂性脑血管病的药物治疗精选文档.ppt

短暂性脑血管病的药物治疗本讲稿第一页，共四十页第一节n n短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack,TIA）是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在24小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征。（近来学术会上提出：对TIA的诊断，除外了时间这个概念，发病后经MRI(DWI弥散加权成像)等检查发现缺血病灶的称为梗死-影像诊断影像诊断，没有病灶的称为，没有病灶的称为TIA.)TIA.)本讲稿第二页，共四十页 2009年美国卒中协会（ASA）对TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。国内概念推荐（鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下定义）：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴有急性梗死的短暂性神经功能障碍。本讲稿第三页，共四十页TIA传统定义与新定义的比较定义定义核心核心内容内容时间时间限定限定组织学组织学界定界定诊断诊断临床临床干预干预预后预后TIATIA与脑与脑梗死的梗死的关系关系传统传统定义定义症状持症状持续时间续时间24h24h内内未提及未提及侧重症侧重症状和持状和持续时间续时间等待症等待症状自行状自行缓解，缓解，干预不干预不够积极够积极暗示是暗示是一个良一个良性过程性过程与心绞与心绞痛和心痛和心肌梗死肌梗死的关系的关系不统一不统一新新定定义义是否有是否有组织学组织学损伤损伤无时间无时间限定限定脑，脊脑，脊髓或视髓或视网膜发网膜发生梗死生梗死鼓励使鼓励使用神经用神经影像学影像学观察有观察有无组织无组织学损伤学损伤。促进对促进对急性缺急性缺血进行血进行早期积早期积极干预，极干预，如溶栓如溶栓暗示可暗示可以引起以引起严重的严重的神经功神经功能缺损能缺损类似心类似心绞痛与绞痛与心肌梗心肌梗死的关死的关系系本讲稿第四页，共四十页n nTIATIA是由是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素促成的临床综等多因素促成的临床综合征。合征。TIATIA的发病机制主要是的发病机制主要是微栓子学说。在颅内动脉。在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血。血液黏度增高等血液成分维持的脑区发生一过性缺血。血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与改变，如纤维蛋白原含量增高也与TIATIA的发生有关。无的发生有关。无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉锁骨下名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉锁骨下动脉盗血也可引发动脉盗血也可引发TIATIA。本讲稿第五页，共四十页n nTIA患者发生卒中的几率明显高于一般人群。总体上，一次TIA发作后1个月内卒中是48。1年内约1213，五年内则达2429。TIA患者发生卒中在第一年内较一般人群高1316倍，5年内也达7倍之多。本讲稿第六页，共四十页n n不同病因的TIA患者预后不同。表现为大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的患者有70的人预后不佳，在2年内发生卒中的几率是40。椎基底动脉系统发生脑梗死的比例较少。相对而言，孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；年轻的TIA患者发生卒中的危险较低。在评价TIA患者时，应尽快确定病因以判定预后和决定治疗。本讲稿第七页，共四十页一、诊断n n（一）临床特点：n nTIATIA好发于老年人，男性多于女性。好发于老年人，男性多于女性。n nTIATIA的临床特征：的临床特征：（1 1）发）发病突然；病突然；n n（2 2）局灶性脑局灶性脑或或视网膜功能障碍视网膜功能障碍的症状；n n（3 3）持续时间短暂，一般十余分钟，多在）持续时间短暂，一般十余分钟，多在1 1小时内，小时内，最长不超过最长不超过2424小时；小时；n n（4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；（5）反复发作的病史。本讲稿第八页，共四十页n nTIATIA的症状是多种多样的，取决于受累血管的分布。的症状是多种多样的，取决于受累血管的分布。n n颈内动脉系统的TIA，多表现为单侧（同侧）眼睛或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑朦、雾视、。视觉症状表现为一过性黑朦、雾视、视野中有黑点或有时眼前有阴影仿佛光线减少。大脑半视野中有黑点或有时眼前有阴影仿佛光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。语困难（失语）和认知及行为功能的改变。本讲稿第九页，共四十页特征性症状：n n眼动脉交叉瘫（病变侧单眼过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍，病人两眼常向病灶侧凝视，可有精神异常和单眼失明-视网膜缺血所致）和Horner征交叉瘫（病变侧Horner征、对侧偏瘫）；n n主侧半球受累出现失语症，为大脑中动脉皮质支缺血及大脑外侧裂周围区。本讲稿第十页，共四十页可能出现的症状：n n对侧偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区或大脑中、后动脉皮质支分水岭区缺血；n n对侧同向性偏盲，较少见，为大脑中后动脉皮质支或大脑前中后动脉皮质支分水岭区缺血使顶、枕、颞交界区受累所致。本讲稿第十一页，共四十页n n椎基底动脉系统的TIA通常表现为眩晕、头昏、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头昏、或恶心很少是由TIA引起的。椎基低动脉缺血的患者可能有短暂发作，但需同时伴有其它的症状。n n少数伴耳鸣（内听动脉缺血使内耳受累）。本讲稿第十二页，共四十页特征性症状n n跌倒发作（猝倒）：跌倒发作（猝倒）：患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起（脑干网状结构缺血，突然失去张力所致）；n n短暂性全面性遗忘症（TGA）：发作性短时间记忆丧失，持续数分至数十分钟，病人对此有自知力，伴时间、地点定向障碍，谈话、书写和计算能力正常（大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马）；n n双眼视力障碍双眼视力障碍（双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质）。本讲稿第十三页，共四十页可能出现的症状：n n急性发生的吞咽困难、饮水呛嗽及构音障碍（椎动脉或小脑后下动脉缺血导致短暂的真性球麻痹）；n n小脑性共济失调（椎基底动脉小脑分支缺血导致小脑或小脑脑干联系纤维受损）；n n意识障碍伴或不伴瞳孔缩小（高位脑干网状结构缺血累及网状即或系统及交感神经下行纤维；本讲稿第十四页，共四十页可能出现的症状：n n一侧或双侧面、口周麻木及交叉性感觉障碍（病侧三叉神经脊束核及对侧已交叉的脊髓丘脑束受损，大脑后下动脉或椎动脉缺血导致延髓背外侧综合征）；n n眼外肌麻痹及复视（脑干旁中线动脉缺血累及动眼、滑车及外展神经核）；本讲稿第十五页，共四十页可能出现的症状n n交叉性瘫痪：一侧脑干缺血典型表现，如Weber（主要表现为病灶侧眼睑下垂，瞳孔散大，眼球运动受限，复视-动眼神经受累，伴对侧肢体运动障碍-椎体束受累。）本讲稿第十六页，共四十页（二）辅助检查n n辅助诊断检查目的在于确定或排除可能需要特殊治疗辅助诊断检查目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的的TIATIA的病因，并寻找可改善的危险因素以及判定预的病因，并寻找可改善的危险因素以及判定预后。后。n n1.头颅CT和MRIn n头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变。头颅MRI的阳性率更高，但是临床上并不主张常规应用MRI筛查检查。本讲稿第十七页，共四十页n n2.2.超声检查超声检查 n n（1）颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个基本检查手段。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。n n（2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。其能发现严重的颅内血管的狭窄，判断侧支循环的情况，进行栓子监测，在血管造影前评估脑血液循环的状况。本讲稿第十八页，共四十页n n（3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。本讲稿第十九页，共四十页n n3.脑血管造影n n（1 1）选择性动脉导管脑血管造影（）选择性动脉导管脑血管造影（DSADSA）：是评估颅）：是评估颅内外动脉血管最准确的诊断手段（金标准）。但脑血管内外动脉血管最准确的诊断手段（金标准）。但脑血管造影价格较昂贵且有一定的风险，其严重并发症的发生造影价格较昂贵且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为率约为0.50.51.01.0。n n（2 2）CTA(CTA(计算机成像血管造影计算机成像血管造影)和和MRAMRA（磁共振显（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但是不如像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但是不如选择性导管动脉造影提供的血管情况详尽，且常导致选择性导管动脉造影提供的血管情况详尽，且常导致对动脉狭窄程度的判断过度。对动脉狭窄程度的判断过度。本讲稿第二十页，共四十页n n4.4.其它检查其它检查n n对小于50岁的人群或未发现明确病因的患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其它的血凝指标。本讲稿第二十一页，共四十页n n临床上没有临床上没有TIATIA的常规、标准化评估顺序和辅助诊断的的常规、标准化评估顺序和辅助诊断的检查范畴。如一位老年有高血压的男性患者，有多次的检查范畴。如一位老年有高血压的男性患者，有多次的单侧黑朦发作，应尽快检查颈动脉；而若是个年轻女性单侧黑朦发作，应尽快检查颈动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的TIATIA就就应该检查应该检查抗磷脂抗体抗磷脂抗体等因素。等因素。本讲稿第二十二页，共四十页二、治疗n n（一）控制危险因素n n（二）药物治疗n n1.抗血小板聚集药物n n已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其反复发作TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物本讲稿第二十三页，共四十页治疗建议n n从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态的不同过程，建议在急诊时，对症状持续30min者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.5h内应考虑溶栓治疗。TIATIA中国专家共识更新版（中国专家共识更新版（20112011年）年）本讲稿第二十四页，共四十页n n（1）阿司匹林(ASA）：环氧化酶抑制剂。国内CAST试验曾提出150mg/d的治疗剂量能有效减少卒中再发。n n (2)氯比格雷：与噻氯匹定同属ADP诱导血小板聚集的抑制剂，且上消化道出血较少。本讲稿第二十五页，共四十页n n建议：n n(1)(1)大多数大多数TIATIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为5050一一325mg325mgd d。n n(2)对于阿司匹林不能耐受或应用对于阿司匹林不能耐受或应用“阿司匹林无效阿司匹林无效”或或者合并消化道溃疡的患者，建议应用氯吡格雷者合并消化道溃疡的患者，建议应用氯吡格雷75mg/d75mg/d或复合制剂或复合制剂ASA25mgASA25mg和和DPADPA缓释剂缓释剂200mg200mg，2 2次次d d。n n(3)(3)如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。n n(4)(4)频繁发作频繁发作TIATIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。药物。本讲稿第二十六页，共四十页n n2、抗凝药物 抗凝治疗TIA已经有几十年的历史，目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗。但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。本讲稿第二十七页，共四十页建议：(1)不推荐无选择的早期进行抗凝治疗。(2)对于伴发房颤和冠心病的TIA患者：推荐使用抗凝治疗(感染性心内膜炎除外)(3)TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。本讲稿第二十八页，共四十页n n3 3、降纤药物、降纤药物n n TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。本讲稿第二十九页，共四十页扩容n n对一般缺血性脑卒中患者，目前无充分证据证明扩容升压可改善预后。n n建议：一般缺血性卒中，不扩容。对于低血压或者低灌注引起的脑分水岭梗死可考虑扩容治疗，但是注意容易造成加重脑水肿，心衰等并发症。本讲稿第三十页，共四十页出血转化n n停用抗栓药物n n需要抗凝的患者，可于出血稳定后7-10天开始抗栓治疗n n对于再发血栓风险小，全身情况差，改用抗血小板药物。本讲稿第三十一页，共四十页癫痫n n发生率2-33%n n建议：不推荐预防使用抗癫痫药物n n孤立一次或者急性期发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物n n脑卒中2-3月再发的，建议癫痫常规治疗，n n脑卒中后癫痫持续状态，按癫痫持续状态处理本讲稿第三十二页，共四十页稳定斑块n n超声检查发现有软斑块或者混合型斑块时，稳定斑块治疗。n n既往有TIA，脑梗死病史者，常规实行稳定斑块治疗。本讲稿第三十三页，共四十页首选药物：阿托伐他汀 20mg qd po 其次可选用 辛伐他汀 1片 qd po 需定期检查肝功，肌酶（横纹肌溶解）本讲稿第三十四页，共四十页n n高血压n n脑水肿n n血糖本讲稿第三十五页，共四十页病因与风险评估n n血液动力学改变：动脉硬化和动脉炎所致的颈内动脉系统和椎基底动脉系统的动脉严重狭窄，在此基础上发生的一过性缺血，症状比较刻板，称为“刻板样发作”，发作频度较高，每天或每周可有数次发作，症状，发作时间相似，每次发作时间不超过10分钟。此类风险较大，易发生大动脉的闭塞。本讲稿第三十六页，共四十页病因与风险评估n n微栓子形成：栓子来源主要为动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落，当血栓阻塞血管可引起症状发作，栓子破碎后，血流恢复，症状缓解，此型TIA症状多变，发作频度不高，数周或数月一次，每次时间较长，可达数十分钟甚至2小时。本讲稿第三十七页，共四十页预后n nTIA患者不仅易发生脑梗死，也易发生心肌梗死和猝死，90d内TIA的复发、心肌梗死和死亡事件总得风险高达25%。因此，TIA是严重的、需要紧急干预的卒中预警事件，也是最为重要的急症，同时也是二级预防的最佳时机，必须重视。我国目前TIA住院率仅6%，低于发达国家30%的比例。TIATIA中国专家共识更新版（中国专家共识更新版（20112011年）年）本讲稿第三十八页，共四十页本讲稿第三十九页，共四十页 TIA是卒中的高危因素，尽管许多方面仍存在争议，仍需对其积极进行治疗。辅助诊断检查的目标是确定或排除需要特殊治疗的病因，并且评价可以改善的危险因素，同时判断患者的预后。整个治疗应尽可能个体化，处理患者的病因和降低危险因素，选择合适的药物或外科治疗手段。本讲稿第四十页，共四十页