中医内科学水肿病课件课件.pptx

目录：概述病因病机诊察要点辨证论治预防调护结语临证备要第1页/共50页【概述概述】一概念：水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。证。1 1、潴留之水变为水湿之邪，它可以阻遏气机，影响脏、潴留之水变为水湿之邪，它可以阻遏气机，影响脏腑功能；腑功能；2 2、浮肿最常见和最早见的部位：眼睑或下肢、其与眼、浮肿最常见和最早见的部位：眼睑或下肢、其与眼睑部位结缔组织疏松有关，下肢与水性下垂有关；睑部位结缔组织疏松有关，下肢与水性下垂有关；3 3、外在的肌肤水肿，内在的脏腑亦水肿，其更重要，、外在的肌肤水肿，内在的脏腑亦水肿，其更重要，它影响脏腑的功能活动。它影响脏腑的功能活动。第2页/共50页二文献摘要二文献摘要水肿是水肿是内经内经为基础逐步发展起来的。为基础逐步发展起来的。（一）病名（一）病名 内经内经肿称之为肿称之为“水水”，并根据不同，并根据不同症状分为症状分为“风水风水”、“石水石水”“”“涌水涌水”。金匮要略金匮要略 水气病脉证并治水气病脉证并治以表里上以表里上下为纲下为纲 ,分分风水风水、皮水、正水、石水、黄汗五、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。又根据五脏发病的机制及证候将水肿种类型。又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、分为心水、肝水、肺肺水、水、脾水、脾水、肾水。肾水。第3页/共50页（二）分类及证候表现（二）分类及证候表现 灵枢灵枢 水胀水胀 对其症状作了详细的描述对其症状作了详细的描述 ,如如“水始起也水始起也,目目窠窠上微肿上微肿,如新卧起之状如新卧起之状,时咳，时咳，其颈脉动其颈脉动，阴股间寒阴股间寒,足腔肿足腔肿,腹乃大腹乃大,其水已成其水已成矣矣。以手按其腹以手按其腹,随手而起随手而起,如裹水之状如裹水之状,此此其候其候也也”金匮要略金匮要略 水气病脉证并治水气病脉证并治描述风水脉证描述风水脉证 :“:“寸口脉沉滑者寸口脉沉滑者,中有水中有水气，面气，面目目肿大肿大有热有热,名曰名曰风水。风水。”宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。区区分了虚实两类不同性质的水肿分了虚实两类不同性质的水肿 ,为其后水肿病为其后水肿病的临床辨证奠定了基础的临床辨证奠定了基础第4页/共50页（三）病因病机 1与肺、脾、肾有关 素问素问 水热穴论水热穴论指出指出 :“:“勇而劳甚勇而劳甚,则肾汗出则肾汗出,逢于风逢于风,内不内不得入于得入于脏腑脏腑,外不得外不得越于皮肤越于皮肤,客于穴府客于穴府,行于皮里行于皮里,传为附肿传为附肿”。“故其本在肾故其本在肾,其末在其末在肺肺”素问素问 至真要大论至真要大论又指出又指出 :“:“诸湿肿诸湿肿满满,皆属于脾皆属于脾”2 2与疮毒有关与疮毒有关 明明代代李李梃梃医学人门医学人门 水肿水肿提出疮毒提出疮毒致水肿的致水肿的病病因学说因学说 ,对水肿的认识日趋成熟。对水肿的认识日趋成熟。第5页/共50页（三）（三）治疗：治疗：素素问问 汤汤液液醪醪醴醴论论提提出出 “平平治治与与权权衡衡，去去菀菀陈陈挫挫开开鬼鬼门门,洁洁净净府府”的的治治疗疗原原则则,这这一一原原则则,一一直沿用至今。直沿用至今。金金匮匮要要略略 水水气气病病脉脉证证并并治治在在治治疗疗上上又又提提出出了了发发汗汗、利利尿尿两两大大原原则则:“诸诸有有水水者者,腰腰以以下下肿肿,当当利利小小便，腰便，腰以上肿以上肿,当发汗乃愈当发汗乃愈。”对对于于水水肿肿的的治治疗疗,严严用用和和又又倡倡导导温温脾脾暖暖肾肾之之法法,在在前人汗、利、攻的基础上开创了补法。前人汗、利、攻的基础上开创了补法。仁斋直指方仁斋直指方 虚虚肿方论肿方论创用活血利水法治疗创用活血利水法治疗瘀瘀血血水肿。水肿。第6页/共50页（五）、护理：（五）、护理：唐唐代代孙孙思思邈邈备备急急千千金金要要方方 水水肿肿中中首首次次提提出出了了水肿必须忌盐水肿必须忌盐。（六）、（六）、预后：预后：唐唐代代孙孙思思邈邈备备急急千千金金要要方方 水水肿肿指指出出水水肿肿有有五五不不治治:“一一、面面肿肿苍苍黑黑,是是肝肝败败不不治治；二二、掌掌肿肿无无纹纹理理,是是心心败败不不治治；三三、腰腰肿肿无无纹纹理理 ,是是肺肺损损不不治治；四四、阴阴肿肿不不起起者者,是是肾肾败败不不治治；五五、脐脐满满反肿者反肿者,是脾败不治是脾败不治。”第7页/共50页讨论范围肾性水肿心性水肿肝性水肿营养不良性水肿功能性水肿内分泌失调性水肿表现以头表现以头面、眼睑、面、眼睑、四肢、腹四肢、腹背、甚至背、甚至全身浮肿。全身浮肿。急慢性肾炎综合症肾病综合症急慢性肾功能衰竭继发性肾病第8页/共50页【病因病机】（一）病因（一）病因1 1风邪袭表：挟寒、热风邪袭表：挟寒、热2 2疮毒内犯：疮毒内犯：3 3外感湿邪：外感湿邪：4 4饮食不节：过食肥甘、嗜食辛辣或营养不饮食不节：过食肥甘、嗜食辛辣或营养不良良5 5禀赋不足禀赋不足 久病劳倦久病劳倦久居湿地、冒雨涉水久居湿地、冒雨涉水肌肤患痈疡疮毒肌肤患痈疡疮毒先天不足或劳倦、纵欲、生育先天不足或劳倦、纵欲、生育过多，久病产后。过多，久病产后。第9页/共50页（二）病机（二）病机风风寒寒热热侵袭肺卫侵袭肺卫 肺失通调肺失通调 风水相博风水相博疮毒内犯疮毒内犯 火热内攻火热内攻 损伤肺脾损伤肺脾脾不运湿脾不运湿肺失通调肺失通调水湿内侵水湿内侵 困遏脾阳困遏脾阳升清升清降浊降浊不能不能水无所制水无所制饮食不节饮食不节 损伤脾胃损伤脾胃 脾失转输脾失转输 水湿壅滞水湿壅滞外感湿邪外感湿邪禀赋不足，久病劳倦禀赋不足，久病劳倦 损伤脾肾损伤脾肾脾不运湿脾不运湿肾失气化肾失气化水肿第10页/共50页 （三）小结（三）小结基本病机：肺失通调,脾失转输,肾失开阖,三焦气化不利。病位：在肺、脾、肾,而关键在肾。病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。病性：阴水、阳水转归：阴水、阳水之间可以相互转化；水肿各证之间亦可以相互转化。（如示意图）预后：阳水易消,阴水难治（如示意图）肺脾肾三脏功能失调肺脾肾三脏功能失调造成水肿的机理？造成水肿的机理？第11页/共50页病理转变：病理转变：阴阳转化：阳水阴阳转化：阳水 阴水阴水寒热转化：水湿浸渍寒热转化：水湿浸渍 虚实转化：实转虚虚实转化：实转虚 寒湿寒湿 脾阳不振脾阳不振 肾阳虚衰肾阳虚衰 湿热伤阴湿热伤阴 肝肾阴虚肝肾阴虚湿丛热化湿丛热化湿从寒化湿从寒化阴水与阳水的区阴水与阳水的区别及相互转化？别及相互转化？水肿水肿各证各证型之型之间寒间寒热虚热虚实的实的转化转化？第12页/共50页转归：转归：痊愈痊愈难愈：肺脾肾累及难愈：肺脾肾累及转为他病转为他病心心肝肝关格：关格：肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，上肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，上 逆下闭，造成呕吐、小便不通。逆下闭，造成呕吐、小便不通。癃闭：癃闭：膀胱开阖不利，小便点滴或闭塞不通。膀胱开阖不利，小便点滴或闭塞不通。阳水患者如属初发年少阳水患者如属初发年少,体质尚好体质尚好,脏气未损脏气未损,治疗及时治疗及时,则病可向愈。则病可向愈。因生活饥馑、饮食不足所致水肿因生活饥馑、饮食不足所致水肿,在饮食条件在饮食条件改善后改善后,水肿也可望治愈水肿也可望治愈。脾肾衰微脾肾衰微,水气上犯水气上犯,出现水出现水邪凌心犯肺重证。邪凌心犯肺重证。阳损及阴阳损及阴,肝肾阴虚肝肾阴虚,肝阳上肝阳上亢亢 ,则可兼见眩晕之证则可兼见眩晕之证 第13页/共50页肺脾肾三脏功能失调造成水肿的机理？肺主一身之气肺主一身之气,有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。风邪犯肺风邪犯肺,肺气失于宣畅肺气失于宣畅,不能通调水道不能通调水道,风水相搏风水相搏,发为水肿。脾主运化发为水肿。脾主运化,有布散水精的功能。外感水湿有布散水精的功能。外感水湿,脾阳被困脾阳被困,或饮食劳倦等损及脾气或饮食劳倦等损及脾气,造成脾失转输造成脾失转输,水水湿内停湿内停,乃成水肿。肾主水乃成水肿。肾主水,水液的输化有赖于肾阳的水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。久病劳欲蒸化、开阖作用。久病劳欲,损及肾脏损及肾脏,则肾失蒸化则肾失蒸化,开阖不利开阖不利,水液泛滥肌肤水液泛滥肌肤,则为水肿。诚如则为水肿。诚如景岳全书景岳全书 肿胀肿胀篇指出篇指出:“凡水肿等证凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴之病。盖水为至阴,盖故其本在肾盖故其本在肾;水化于气水化于气,故其标故其标在肺在肺;水唯畏土水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水水,脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”第14页/共50页阴水与阳水的区阴水与阳水的区别及相互转化别及相互转化？由于致病因素及体质的差异由于致病因素及体质的差异,水肿的病理性质有水肿的病理性质有阴水、阳水之分阴水、阳水之分,并可相互转换或夹杂。并可相互转换或夹杂。阳水属实阳水属实,多由外感风邪、疮毒、水湿而成多由外感风邪、疮毒、水湿而成,病病位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂,多由饮食劳倦、多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致禀赋不足、久病体虚所致,病位在脾、肾。病位在脾、肾。阳水迁延不愈阳水迁延不愈,反复发作反复发作,正气渐衰正气渐衰,脾肾阳虚脾肾阳虚,或因失治、误治或因失治、误治,损伤脾损伤脾,阳水可转为阴水。反之阳水可转为阴水。反之,阴水复感外邪阴水复感外邪,或饮食不节或饮食不节,使肿势加剧使肿势加剧,呈现阳呈现阳水的证候水的证候,而成本虚标实之证。而成本虚标实之证。第15页/共50页【诊察要点】一、诊断要点 1.水肿先从眼险或下肢开始,继及四肢全身。2.轻者仅眼险或足踝浮肿,重者全身皆肿;甚则腹大胀满,气喘不能平卧;更严重者可见尿闭或尿少恶心呕吐,口有秽味,鼻衄牙宣,头痛,抽搐,神昏谵语等危象。3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。第16页/共50页 二、病证鉴别二、病证鉴别 1.1.水肿与鼓胀水肿与鼓胀病证病证病证病证相同表现相同表现相同表现相同表现临床表现临床表现临床表现临床表现病机病机病机病机水肿水肿水肿水肿 均可见肢均可见肢均可见肢均可见肢体水肿体水肿体水肿体水肿,腹部膨隆。腹部膨隆。腹部膨隆。腹部膨隆。水肿则头面或下肢先肿水肿则头面或下肢先肿水肿则头面或下肢先肿水肿则头面或下肢先肿,继及全身继及全身继及全身继及全身,面色晄白面色晄白面色晄白面色晄白,腹壁亦无青筋暴露。腹壁亦无青筋暴露。腹壁亦无青筋暴露。腹壁亦无青筋暴露。水肿乃肺、脾、水肿乃肺、脾、水肿乃肺、脾、水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调肾三脏气化失调肾三脏气化失调肾三脏气化失调,而导致水液泛滥而导致水液泛滥而导致水液泛滥而导致水液泛滥肌肤肌肤肌肤肌肤 。鼓胀鼓胀鼓胀鼓胀单腹胀大单腹胀大单腹胀大单腹胀大,面色苍黄面色苍黄面色苍黄面色苍黄,腹壁青筋暴露腹壁青筋暴露腹壁青筋暴露腹壁青筋暴露,四肢多四肢多四肢多四肢多不肿不肿不肿不肿 ,反见瘦削反见瘦削反见瘦削反见瘦削,后后后后期或可伴见轻度肢体浮期或可伴见轻度肢体浮期或可伴见轻度肢体浮期或可伴见轻度肢体浮肿。肿。肿。肿。肝、脾、肾功能肝、脾、肾功能肝、脾、肾功能肝、脾、肾功能失调失调失调失调,导致气滞、导致气滞、导致气滞、导致气滞、血瘀、水湿聚于血瘀、水湿聚于血瘀、水湿聚于血瘀、水湿聚于腹中；腹中；腹中；腹中；第17页/共50页 2.2.水肿阳水和阴水水肿阳水和阴水 证证证证型型型型病因病因病因病因病变病变病变病变脏腑脏腑脏腑脏腑发病发病发病发病特点特点特点特点症状症状症状症状兼证兼证兼证兼证病性病性病性病性阳阳阳阳水水水水风邪、风邪、风邪、风邪、疮毒、疮毒、疮毒、疮毒、水湿水湿水湿水湿 肺脾肺脾肺脾肺脾发病发病发病发病较急较急较急较急,一一一一般病般病般病般病程较程较程较程较短短短短,肿多由面目开始肿多由面目开始肿多由面目开始肿多由面目开始,自上自上自上自上而下而下而下而下,继及全身继及全身继及全身继及全身,肿处肿处肿处肿处皮肤绷急光亮皮肤绷急光亮皮肤绷急光亮皮肤绷急光亮,按之凹按之凹按之凹按之凹陷即起陷即起陷即起陷即起,兼有兼有兼有兼有寒热寒热寒热寒热等表等表等表等表证证证证,属表、属表、属表、属表、属实属实属实属实,风风风风水、水、水、水、皮皮皮皮水水水水 阴阴阴阴水水水水饮食饮食饮食饮食劳倦劳倦劳倦劳倦,先天先天先天先天或后或后或后或后天因天因天因天因素素素素 脾肾脾肾脾肾脾肾发病发病发病发病缓慢缓慢缓慢缓慢,病病病病程较程较程较程较长长长长,肿多由足踝开始肿多由足踝开始肿多由足踝开始肿多由足踝开始,自下自下自下自下而上而上而上而上,继及全身继及全身继及全身继及全身,肿处肿处肿处肿处皮肤松弛皮肤松弛皮肤松弛皮肤松弛,按之凹陷不按之凹陷不按之凹陷不按之凹陷不易恢复易恢复易恢复易恢复,甚则按之如泥甚则按之如泥甚则按之如泥甚则按之如泥,属里、属里、属里、属里、属虚属虚属虚属虚或虚或虚或虚或虚实夹实夹实夹实夹杂杂杂杂,正正正正水、水、水、水、石石石石水水水水 第18页/共50页 三：相关检查三：相关检查 水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能能、肝功能 (包括血浆蛋白包括血浆蛋白 )、心电图、心电图、肝肾肝肾B B B B超。超。如怀疑心性水肿可再查心脏超声、胸片如怀疑心性水肿可再查心脏超声、胸片,明确心明确心功能级别。功能级别。肾性水肿可再查肾性水肿可再查24242424小时尿蛋白总量、蛋白电泳、小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体血脂、补体 C3 C3 C3 C3、C4 C4 C4 C4 及免疫球蛋白及免疫球蛋白,肾穿刺活检有肾穿刺活检有助于明确病理类型助于明确病理类型,鉴别原发性或继发性肾脏疾病。鉴别原发性或继发性肾脏疾病。女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿,须须查抗核抗体、双链查抗核抗体、双链 DNA DNA DNA DNA 抗体抗体,必要时进行肾穿刺活必要时进行肾穿刺活检。检。此外可查此外可查甲状腺功能，甲状腺功能，以排除粘液性水肿。以排除粘液性水肿。第19页/共50页【辩证论治】一、辨证要点一、辨证要点 水肿病证首先须辨阳水、阴水水肿病证首先须辨阳水、阴水,区分其病理属性。阳水属实区分其病理属性。阳水属实,由风、湿、由风、湿、热、毒诸邪导致水气的潴留热、毒诸邪导致水气的潴留;阴水多属阴水多属本虚标实本虚标实,因脾肾虚弱因脾肾虚弱,而致气不化水而致气不化水,久则可见瘀阻水停。其次应辨病变之脏久则可见瘀阻水停。其次应辨病变之脏腑腑,在肺、脾、肾、心之差异。最后在肺、脾、肾、心之差异。最后,对于虚实夹杂对于虚实夹杂,多脏共病者多脏共病者,应仔细费应仔细费 清本虚标实之主次。清本虚标实之主次。第20页/共50页 二、治疗原则二、治疗原则基本原则：基本原则：发汗、利尿、泻下逐水发汗、利尿、泻下逐水具体应用视阴阳虚实不同而异：阳水以祛邪为主,发汗、利水或攻逐,同时配合清热解毒、理气化湿等法;阴水以扶正为主,健脾温肾,同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者,则当兼顾,或先攻后补,或攻补兼施。第21页/共50页 三证治分类 （一）一）阳水阳水1.1.1.1.风水相搏证风水相搏证主证：眼险浮肿主证：眼险浮肿,继则四肢及全身皆肿继则四肢及全身皆肿,来势迅速来势迅速,兼证：兼证：多有恶寒多有恶寒,发热发热,肢节酸楚肢节酸楚,小便不利等症。偏小便不利等症。偏于风热者于风热者,伴咽喉红肿疼痛伴咽喉红肿疼痛,偏于风寒者偏于风寒者,兼恶寒兼恶寒,咳咳喘喘,舌脉：偏于风热者舌脉：偏于风热者,舌质红舌质红,脉浮滑数。偏于风寒者脉浮滑数。偏于风寒者,舌舌苔薄白苔薄白,脉浮滑或浮紧。脉浮滑或浮紧。证机概要证机概要:风邪袭表风邪袭表,肺气闭塞肺气闭塞,通调失职通调失职,风遏水阻。风遏水阻。治法治法:疏风清热疏风清热,宣肺行水。宣肺行水。代表方代表方:越婢加术汤加减。本方有宣肺清热、祛风利水之越婢加术汤加减。本方有宣肺清热、祛风利水之功效功效,主治风水夹热之水肿主治风水夹热之水肿 常用药常用药:麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺;白术、茯白术、茯苓、泽泻、车前子淡渗利水苓、泽泻、车前子淡渗利水;石石膏、桑白皮、黄苓清热膏、桑白皮、黄苓清热宣肺。宣肺。第22页/共50页加减：加减：风寒偏盛风寒偏盛,去石膏去石膏,加苏叶、桂枝、防风祛风散寒加苏叶、桂枝、防风祛风散寒;若风热偏盛若风热偏盛,可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根,以以清热利咽清热利咽,解毒散结解毒散结;若咳喘较甚若咳喘较甚,可加杏仁、前胡可加杏仁、前胡,以降气定喘；以降气定喘；如见汗出恶风如见汗出恶风,卫阳已虚卫阳已虚,则用防己黄芪汤加减则用防己黄芪汤加减,以以益气行水益气行水;若表证渐解若表证渐解,身重而水肿不退者身重而水肿不退者,可按水湿浸渍证论可按水湿浸渍证论治。治。第23页/共50页 2.2.湿毒侵淫证主证：主证：眼睑浮肿眼睑浮肿,延及全身延及全身,皮肤光亮皮肤光亮,尿少色赤尿少色赤,身发疮痍身发疮痍,甚则溃烂甚则溃烂,兼证：兼证：恶风发热恶风发热,舌脉：舌脉：舌质红舌质红,苔薄黄苔薄黄,脉浮数或滑数。脉浮数或滑数。证机概要证机概要:疮毒内归脾肺疮毒内归脾肺,三焦气化不利三焦气化不利,水湿内停。水湿内停。治法治法:宣肺解毒宣肺解毒,利湿消肿利湿消肿。代表方代表方:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方宣肺利尿宣肺利尿,治风水在表之水肿治风水在表之水肿;后方清解热毒后方清解热毒,治治疮毒内归之水肿疮毒内归之水肿。主治主治痈疡痈疡疮毒或乳疮毒或乳蛾蛾红肿而诱发红肿而诱发的水肿的水肿o o o o常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；银银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒。毒。第24页/共50页加减：加减：脓毒甚者脓毒甚者,当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒;湿盛糜烂者湿盛糜烂者,加苦参、土茯苓加苦参、土茯苓;风盛者风盛者,加白鲜皮、地肤子加白鲜皮、地肤子;血热而红肿血热而红肿,加丹皮、赤芍加丹皮、赤芍;大便不通大便不通,加大黄、芒硝加大黄、芒硝;症见尿症见尿 痛、尿血痛、尿血,乃湿热之邪下注膀胱乃湿热之邪下注膀胱,伤及血络伤及血络,可酌加凉血止血之品可酌加凉血止血之品 ,如石韦、大蓟、荠菜花等。如石韦、大蓟、荠菜花等。第25页/共50页 3.3.水湿浸渍证主证：全身水肿主证：全身水肿,下肢明显下肢明显 ,按之没指按之没指,小便短少小便短少,兼证：身体困重兼证：身体困重,胸闷胸闷 ,纳呆纳呆 ,泛恶泛恶 ,起病缓慢起病缓慢,病程较长。病程较长。舌脉：苔白腻舌脉：苔白腻,脉沉缓脉沉缓,证机概要证机概要:水湿内侵水湿内侵,脾气受困脾气受困,脾阳不振。脾阳不振。治法治法:运脾化湿运脾化湿,通阳利水。通阳利水。代表方代表方:五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿利水五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿利水;后方通阳利水后方通阳利水,燥湿运脾。两方合用共起运脾化湿燥湿运脾。两方合用共起运脾化湿,通阳利水之功通阳利水之功,主治水湿困遏脾主治水湿困遏脾 ,阳气尚未虚损阳气尚未虚损,阳不化湿所致的水肿。阳不化湿所致的水肿。常用药常用药:桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水湿行水;苍术、厚朴、陈皮、草果苍术、厚朴、陈皮、草果燥湿健脾燥湿健脾;桂枝、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻温阳化气行水。白术、茯苓、猪苓、泽泻温阳化气行水。第26页/共50页 加减：加减：加减：加减：外感风邪外感风邪外感风邪外感风邪,肿甚而喘者肿甚而喘者肿甚而喘者肿甚而喘者,可加麻黄、杏仁宣肺平喘可加麻黄、杏仁宣肺平喘可加麻黄、杏仁宣肺平喘可加麻黄、杏仁宣肺平喘;面肿面肿面肿面肿,胸满胸满胸满胸满,不得卧不得卧不得卧不得卧,加苏子、葶苈子降气行水加苏子、葶苈子降气行水加苏子、葶苈子降气行水加苏子、葶苈子降气行水;若湿困中焦若湿困中焦若湿困中焦若湿困中焦,院腹胀满者院腹胀满者院腹胀满者院腹胀满者,可加川椒目、大腹皮、干姜可加川椒目、大腹皮、干姜可加川椒目、大腹皮、干姜可加川椒目、大腹皮、干姜温脾化湿。温脾化湿。温脾化湿。温脾化湿。第27页/共50页4.4.湿热壅盛证湿热壅盛证 主证：遍体浮肿主证：遍体浮肿,皮肤绷急光亮皮肤绷急光亮,兼证：胸脘痞闷兼证：胸脘痞闷,烦热口渴烦热口渴,小便短赤小便短赤,或大便干结或大便干结,舌脉：舌红舌脉：舌红,苔黄腻苔黄腻,脉沉数或濡数。脉沉数或濡数。证机概要证机概要:湿热内盛湿热内盛,三焦壅滞三焦壅滞,气滞水停。气滞水停。治法治法:分利湿热。分利湿热。代表方代表方:疏凿饮子加减。本方功用泻下逐水疏凿饮子加减。本方功用泻下逐水,疏风发表疏风发表,主治水湿壅盛主治水湿壅盛,表里俱病的阳水实证。表里俱病的阳水实证。常用药常用药:羌活、秦久、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮羌活、秦久、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏风解表疏风解表,发汗消肿发汗消肿,使在表之水从汗而疏解使在表之水从汗而疏解;猪苓、猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清热利尿消茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清热利尿消肿肿;商陆、槟榔、生大黄通便逐水消肿。商陆、槟榔、生大黄通便逐水消肿。第28页/共50页 加减：加减：加减：加减：腹满不减腹满不减腹满不减腹满不减,大便不通者大便不通者大便不通者大便不通者,可合己椒苈黄丸可合己椒苈黄丸可合己椒苈黄丸可合己椒苈黄丸,以助攻泻以助攻泻以助攻泻以助攻泻之力之力之力之力,使水从大便而泄使水从大便而泄使水从大便而泄使水从大便而泄;若肿势严重若肿势严重若肿势严重若肿势严重,兼见喘促不得平卧者兼见喘促不得平卧者兼见喘促不得平卧者兼见喘促不得平卧者,加葶苈子、桑白加葶苈子、桑白加葶苈子、桑白加葶苈子、桑白皮泻肺利水皮泻肺利水皮泻肺利水皮泻肺利水;若湿热久羁若湿热久羁若湿热久羁若湿热久羁,亦可化燥伤阴亦可化燥伤阴亦可化燥伤阴亦可化燥伤阴,症见口燥咽干症见口燥咽干症见口燥咽干症见口燥咽干,可加白茅可加白茅可加白茅可加白茅根、芦根根、芦根根、芦根根、芦根,不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品。不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品。不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品。不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品。第29页/共50页 (二 )阴水1.1.1.1.脾阳虚衰证脾阳虚衰证主证：身肿日久主证：身肿日久,腰以下为甚腰以下为甚,按之凹陷不易恢复按之凹陷不易恢复,兼证：脘腹胀闷兼证：脘腹胀闷,纳减便溏纳减便溏,面色不华面色不华,神疲乏力神疲乏力,四肢倦怠四肢倦怠,小便短少小便短少,舌脉：舌质淡舌脉：舌质淡,苔白腻或白滑苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。脉沉缓或沉弱。证机概要证机概要:脾阳不振脾阳不振,运化无权运化无权,土不制水。土不制水。治法治法:健脾温阳利水。健脾温阳利水。代表方代表方:实脾饮加减。本方功效健运脾阳实脾饮加减。本方功效健运脾阳,以利水湿以利水湿,适用于脾阳不足伴有湿困的水肿。适用于脾阳不足伴有湿困的水肿。常用药常用药:干姜、附子、草果仁、桂枝温阳散寒利水干姜、附子、草果仁、桂枝温阳散寒利水;白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气;茯苓、茯苓、泽泻、车前子、术瓜利水消肿泽泻、车前子、术瓜利水消肿;木香、厚朴、大腹木香、厚朴、大腹皮理气行水。皮理气行水。第30页/共50页加减：加减：气虚甚气虚甚,症见气短声弱症见气短声弱,可加人参、黄芪以健脾益气可加人参、黄芪以健脾益气;若小便短少若小便短少,可加桂枝、泽泻，以助膀胱气化而行水。可加桂枝、泽泻，以助膀胱气化而行水。又有水肿一证又有水肿一证,由于长期饮食失调由于长期饮食失调,脾胃虚弱脾胃虚弱,精微不精微不化化,而见遍体浮肿而见遍体浮肿,面色萎黄面色萎黄,晨起头面较甚晨起头面较甚,动则下肢肿动则下肢肿,能食而疲倦乏力能食而疲倦乏力,大便如常或溏大便如常或溏,小便反多小便反多,舌苔薄腻舌苔薄腻,脉脉软弱软弱,与上述水肿不同此由脾气虚弱与上述水肿不同此由脾气虚弱,气失舒展气失舒展,不能运化不能运化水湿所致。水湿所致。治宜益气健脾治宜益气健脾,行气化湿行气化湿,不宜分利伤气不宜分利伤气,可用可用参苓白术散加减。参苓白术散加减。浮肿甚浮肿甚,大便溏薄大便溏薄,可加黄芪、桂枝益气通阳可加黄芪、桂枝益气通阳,或加补骨或加补骨脂、附子温肾助阳。并适当注意营养脂、附子温肾助阳。并适当注意营养,可用黄豆、花生佐餐可用黄豆、花生佐餐,作为辅助治疗作为辅助治疗,多可调治而愈。多可调治而愈。第31页/共50页 2.2.肾阳衰微证主证：水肿反复消长不已主证：水肿反复消长不已,面浮身肿面浮身肿,腰以下甚腰以下甚,按之按之凹陷不起凹陷不起,尿量减少或反多尿量减少或反多,兼证：腰酸冷痛兼证：腰酸冷痛,四肢厥冷四肢厥冷,怯寒神疲怯寒神疲,面色晄白面色晄白,甚甚者心悸胸闷者心悸胸闷,喘促难卧喘促难卧,腹大胀满腹大胀满,舌脉：舌质淡胖舌脉：舌质淡胖,苔白苔白,脉沉细或沉迟无力脉沉细或沉迟无力o o o o证机概要证机概要:脾肾阳虚脾肾阳虚 ,水寒内聚。水寒内聚。治法治法:温肾助阳温肾助阳,化气行水。化气行水。代表方代表方:济生肾气丸合真武汤加减。济生肾气丸温补肾济生肾气丸合真武汤加减。济生肾气丸温补肾阳阳,真武汤温阳利水真武汤温阳利水,二方合用二方合用适用于肾阳虚损适用于肾阳虚损,水气不化而致的水肿。水气不化而致的水肿。常用药常用药:附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾温补肾阳附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾温补肾阳;白术、白术、茯苓、泽泻、车前子通利小茯苓、泽泻、车前子通利小 便便;牛膝引药下行。牛膝引药下行。第32页/共50页加减：加减：小便清长量多小便清长量多,去泽泻、车前子去泽泻、车前子,加兔丝子、补加兔丝子、补骨脂以温固下元。骨脂以温固下元。若症见面部浮肿为主若症见面部浮肿为主,表情淡漠表情淡漠,动作迟缓动作迟缓,形形寒肢冷寒肢冷,治以温补肾阳为主治以温补肾阳为主,方用右归丸加减。方用右归丸加减。第33页/共50页 病至后期病至后期,因肾阳久衰因肾阳久衰,阳损及阴阳损及阴,可导致肾阴亏虚可导致肾阴亏虚,出出现肾阴虚为主的病证现肾阴虚为主的病证,如水肿反复发作如水肿反复发作,精神疲惫精神疲惫 ,腰酸遗腰酸遗精精,口渴干燥口渴干燥,五心烦热五心烦热,舌红舌红,脉细弱等。治当滋补肾阴脉细弱等。治当滋补肾阴为主为主,兼利水湿兼利水湿,但养阴不宜过于滋腻但养阴不宜过于滋腻,以防伤害阳气以防伤害阳气,反反助水邪。方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。助水邪。方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。肾虚肝旺肾虚肝旺,头昏头痛头昏头痛,心慌腿软心慌腿软,肢润者肢润者,加鳖甲、牡蛎、加鳖甲、牡蛎、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。如病程缠绵如病程缠绵,反复不愈反复不愈,正气日衰正气日衰,复感外邪复感外邪,证见发热证见发热恶寒恶寒,肿势增剧肿势增剧,小便短少小便短少,此为虚实夹杂此为虚实夹杂,本虚标实之证本虚标实之证,治当急则治标治当急则治标,先从风水论治先从风水论治,但应顾及正气虚衰一面但应顾及正气虚衰一面,不不可过用解表药可过用解表药,以越婢汤为主以越婢汤为主,酌加党参、兔丝子等补气温酌加党参、兔丝子等补气温肾之药肾之药,扶正与祛邪并用。扶正与祛邪并用。第34页/共50页 3 3、瘀血互结主证：水肿延久不退主证：水肿延久不退,肿势轻重不一肿势轻重不一,四肢或全身四肢或全身浮肿浮肿,以下肢为主以下肢为主,兼证：皮肤瘀斑兼证：皮肤瘀斑,腰部刺痛腰部刺痛,或伴血尿或伴血尿,舌脉：舌紫暗舌脉：舌紫暗,苔白苔白,脉沉细涩。脉沉细涩。证机概要证机概要:水停湿阻水停湿阻,气滞血瘀气滞血瘀,三焦气化不利。三焦气化不利。治法治法:活血祛瘀活血祛瘀,化气行水。化气行水。代表方代表方:桃红四物汤合五苓散。前方活血化瘀桃红四物汤合五苓散。前方活血化瘀,后后方通阳行水方通阳行水,适用于水肿兼夹痰血者或水肿久病适用于水肿兼夹痰血者或水肿久病之患者。之患者。常用药常用药:当归、赤芍、川芎、丹参养血活血当归、赤芍、川芎、丹参养血活血;益母益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁活血通络草、红花、凌霄花、路路通、桃仁活血通络;桂桂枝、附子通阳化气枝、附子通阳化气;茯苓、泽泻、车前子利水消茯苓、泽泻、车前子利水消肿肿o o o o第35页/共50页加减：加减：全身肿甚全身肿甚,气喘烦闷气喘烦闷,小便不利小便不利,此为血瘀水盛此为血瘀水盛,肺气上逆肺气上逆,可加葶苈子、川椒目、泽兰以逐痰泻肺可加葶苈子、川椒目、泽兰以逐痰泻肺;如见腰膝酸软如见腰膝酸软,神疲乏力神疲乏力,乃为脾肾亏虚之象乃为脾肾亏虚之象,可可合用济生肾气丸以温补脾肾合用济生肾气丸以温补脾肾,利水肿利水肿;对气阳虚者对气阳虚者,可可配黄芪、附子益气温阳以助化瘀行水之功。配黄芪、附子益气温阳以助化瘀行水之功。对于久病水肿者对于久病水肿者,虽无明显瘀阻之象虽无明显瘀阻之象,临床上亦常临床上亦常合用益母草、泽兰、桃仁、红花等药合用益母草、泽兰、桃仁、红花等药,以加强利尿消肿以加强利尿消肿的效果。的效果。第36页/共50页辨证论治简表证型证型证型证型主证主证主证主证兼证兼证兼证兼证舌脉舌脉舌脉舌脉治法治法治法治法方药方药方药方药风水风水风水风水相搏相搏相搏相搏湿毒湿毒湿毒湿毒侵淫侵淫侵淫侵淫水湿水湿水湿水湿浸渍浸渍浸渍浸渍湿热湿热湿热湿热壅盛壅盛壅盛壅盛脾阳脾阳脾阳脾阳虚衰虚衰虚衰虚衰肾阳肾阳肾阳肾阳衰微衰微衰微衰微瘀水瘀水瘀水瘀水互结互结互结互结水肿延久不退水肿延久不退水肿延久不退水肿延久不退,肿势轻肿势轻肿势轻肿势轻重不一重不一重不一重不一,四肢或全身浮四肢或全身浮四肢或全身浮四肢或全身浮肿肿肿肿,以下肢为主以下肢为主以下肢为主以下肢为主,皮肤瘀斑皮肤瘀斑皮肤瘀斑皮肤瘀斑,腰腰腰腰部刺痛部刺痛部刺痛部刺痛,或伴血或伴血或伴血或伴血尿尿尿尿,舌紫暗舌紫暗舌紫暗舌紫暗,苔白苔白苔白苔白,脉脉脉脉沉细涩。沉细涩。沉细涩。沉细涩。第37页/共50页【预防调护】1.1.1.1.避免风邪外袭。外感风邪是水肿发生与复发的重避免风邪外袭。外感风邪是水肿发生与复发的重要因素要因素,为防止风邪外袭为防止风邪外袭,病人应注意保暖病人应注意保暖;感冒感冒流行季节流行季节,外出戴口罩外出戴口罩,避免去公共场所避免去公共场所;居室宜居室宜通气通气,经常用食醋熏蒸经常用食醋熏蒸,或用艾叶消毒香焚点或用艾叶消毒香焚点,进进行空气消毒。长期水肿病人卫表多虚行空气消毒。长期水肿病人卫表多虚,应参加体育应参加体育锻炼锻炼,常服玉屏风散等常服玉屏风散等,提高机体抗病能力提高机体抗病能力。2.2.2.2.防止水湿外侵。生活环境潮湿者防止水湿外侵。生活环境潮湿者,宜迁居干燥处宜迁居干燥处,平平时应避免冒雨涉水时应避免冒雨涉水,或湿衣久穿不脱或湿衣久穿不脱,以免湿邪外以免湿邪外侵侵,造成水肿发生造成水肿发生。3.3.3.3.注意调摄饮食。水肿病人应忌盐注意调摄饮食。水肿病人应忌盐,肿势重者应予无肿势重者应予无盐饮食盐饮食,轻者予低盐饮食轻者予低盐饮食(每日食盐量每日食盐量 3 3 3 34 4 4 4 克克 ),),),),肿退之后肿退之后,亦应注意饮食不可过咸。若因营养障碍亦应注意饮食不可过咸。若因营养障碍而致水肿者而致水肿者,不必过于忌盐不必过于忌盐,饮食应富含蛋白质饮食应富含蛋白质,清淡易消化清淡易消化,忌食辛辣肥甘之品。忌食辛辣肥甘之品。第38页/共50页4.4.保持皮肤清洁保持皮肤清洁,避免抓破皮肤。水肿病人水液潴留肌肤避免抓破皮肤。水肿病人水液潴留肌肤,皮肤绷紧皮肤绷紧,容易破损容易破损,此外此外,水肿病人长服肾上腺糖皮质激水肿病人长服肾上腺糖皮质激素素,皮肤容易生座疮皮肤容易生座疮,故在洗澡时防止擦伤皮肤故在洗澡时防止擦伤皮肤,避免抓搔避免抓搔肌肤肌肤,以免皮肤感染。对长期卧床者以免皮肤感染。对长期卧床者,皮肤外涂滑石粉皮肤外涂滑石粉,经经常保持干燥常保持干燥,并定时翻身并定时翻身,以免褥疮发生以免褥疮发生,加重水肿的病情。加重水肿的病情。5.5.每日记录水液的出入量。水肿期间每日记录水液的出入量。水肿期间,应严格记录出人量应严格记录出人量,每日测量体重每日测量体重,以了解水肿的进退消长。若每日尿量少于以了解水肿的进退消长。若每日尿量少于500500毫升时毫升时,要警惕癃闭的发生。要警惕癃闭的发生。6.6.坚持治疗坚持治疗,定期随访。水肿患者若已治愈定期随访。水肿患者若已治愈,仍应长期随仍应长期随访访,定期复查。若脏气巳伤定期复查。若脏气巳伤,未能治愈未能治愈,必须长期治疗必须长期治疗,以以期延缓病情进展期延缓病情进展,保持相对健康保持相对健康,尽量带病延年。尽量带病延年。7.7.劳逸结合劳逸结合,调畅情志。患者应起居有时调畅情志。患者应起居有时,避免过度劳累避免过度劳累,节制房事节制房事,调摄情志调摄情志,树立战胜疾病的信心。树立战胜疾病的信心。第39页/共50页【结语】【结语】概念：水肿是指体内水液游留,泛滥肌肤,表现以头面、眼险、四肢、腹背,甚至全身浮肿为特征的一类病证。病因：风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。机理:肺失通调,脾失转输,肾失开合,三焦气化不利。临床辨证以阴阳为纲,分清病因、病位,还须注意寒热、虚实的错杂与转化。第40页/共50页 治疗方法：治疗方法：阳水应发汗、利水、阳水应发汗、利水、或攻逐或攻逐,以祛邪为主以祛邪为主,同时配合清热解毒、健脾理气等法同时配合清热解毒、健脾理气等法;阴水当温肾健脾阴水当温肾健脾,以扶正为主以扶正为主,同时配以利水、同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者,或先或先攻后补攻后补,或攻补兼施或攻补兼施,须视证的性质、轻重、转须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用。各种治法中尤应慎用攻逐法变趋势而灵活应用。各种治法中尤应慎用攻逐法,以免伤正。以免伤正。转归：一般而言转归：一般而言,阳水易消阳水易消,阴水难治。由阴水难治。由于疮毒内侵及饮食不足所致水肿于疮毒内侵及饮食不足所致水肿,治疗得当治疗得当,水水肿可望治愈。肿可望治愈。若阴水日久若阴水日久,导致正气大亏导致正气大亏,肺、肺、脾、肾三脏功能严重受损脾、肾三脏功能严重受损,则难向愈则难向愈,且常易转且常易转变为关格、癃闭、胸痹、心悸、眩晕等证。变为关格、癃闭、胸痹、心悸、眩晕等证。第41页/共50页名词解释：水肿、水肿预鼓胀的鉴别？阴水与阳水的区别及转化？水肿的病因及病机要点？肺脾肾功能失调造成水肿的机理？水肿各证型之间的转化?水肿的治疗原则？水肿各型的证、治、方、药？水肿的转归?思考题第42页/共50页【临证备要】1.1.1.1.提高临诊辨证能力提高临诊辨证能力:一般而言一般而言,水肿头面为主水肿头面为主,恶风头痛者恶风头痛者,多多属风属风;水肿下肢为主水肿下肢为主,纳呆身重者纳呆身重者,多属湿多属湿;水肿水肿而伴有咽痛溲赤者而伴有咽痛溲赤者,多属热多属热;因疮痍、猩红赤斑而因疮痍、猩红赤斑而致水肿者致水肿者,多属疮毒。若水肿较甚多属疮毒。若水肿较甚,咳喘较急咳喘较急,不不能平卧者能平卧者,病变部位多在肺病变部位多在肺;水肿日久水肿日久,纳食不佳纳食不佳,四肢无力四肢无力,苔腻身重者苔腻身重者,病变部位多在牌病变部位多在牌;水肿反水肿反复复,腰膝酸软腰膝酸软,耳鸣眼花者耳鸣眼花者,病变部位多在肾病变部位多在肾;水水肿下肢明显肿下肢明显,心悸怔忡心悸怔忡,胸闷烦躁胸闷烦躁,甚则不能平卧甚则不能平卧者者,病变部位多在心。对于几个病因夹杂病变部位多在心。对于几个病因夹杂,多个脏多个脏腑同病者腑同病者,须结合病史及水肿病机传变规律综合分须结合病史及水肿病机传变规律综合分析。析。第43页/共50页2.2.正确使用攻下逐水