中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.ppt

中国急性缺血性脑卒中诊治中国急性缺血性脑卒中诊治指南指南2014解读解读菏泽市第三人民医院神经内科菏泽市第三人民医院神经内科彭化生彭化生中华医学会神经病学分会脑血管病学组于中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年年初经卫生部批准在全国推广，初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫年初由人民卫生出版社正式出版。生出版社正式出版。2010年年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对学组对2010版指南进行了更新修订。版指南进行了更新修订。急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%80%。急性期的时间划分尚不统一，急性期的时间划分尚不统一，一般指发病一般指发病后后2 2周内。周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后：病后：1个月时病死率约为个月时病死率约为3.3%5.2%，3个月时病死率个月时病死率9%9.6%，死亡残疾率，死亡残疾率为为34.5%37.1%，1年病死率年病死率11.4%15.4%，死亡残疾率，死亡残疾率33.4%44.6%。急性缺血性脑卒中的处理应强调急性缺血性脑卒中的处理应强调4个个“早期早期”：早期诊断早期诊断早期治疗早期治疗早期康复早期康复早期预防再发早期预防再发 院前处理院前处理院前处理的院前处理的关键关键是迅速识别疑似脑卒中患是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，者并尽快送到医院，目的目的是尽快对适合溶是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗。栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗。一、院前脑卒中的识别一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（2）一侧面部麻木或口角歪斜；）一侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；）双眼向一侧凝视；（5）一侧或双眼视力丧失或模糊；）一侧或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、呕吐）既往少见的严重头痛、呕吐（8）意识障碍或抽搐。）意识障碍或抽搐。二、现场处理及运送二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：要包括：处理气道、呼吸和循环问题；处理气道、呼吸和循环问题；心脏监护；心脏监护；建立静脉通道；建立静脉通道；吸氧；吸氧；评估有无低血糖。评估有无低血糖。应避免：应避免：非低血糖患者输含糖液体；非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；过度降低血压；大量静脉输液。大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为时间作为起病时间起病时间；近期患病史；近期患病史；既往病史；既往病史；近期用药史。近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能24h进行进行急诊急诊CT检查和具备溶栓条件）。检查和具备溶栓条件）。推荐意见：推荐意见：对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，级推荐，C级级证据）。证据）。急诊室处理急诊室处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要。时评估病情和做出诊断至关重要。医院应医院应建立脑卒中诊治快速通道建立脑卒中诊治快速通道，尽可能，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。优先处理和收治脑卒中患者。目前美国心脏协会美国卒中协会指南倡目前美国心脏协会美国卒中协会指南倡导：导：从急诊就诊到开始溶栓（从急诊就诊到开始溶栓（door to door to drugdrug）应争取在）应争取在60min60min内完成。内完成。一、诊断一、诊断（一）病史采集和体格检查（一）病史采集和体格检查尽快进行病史采集和体格检查（见尽快进行病史采集和体格检查（见“急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗”部分相关内部分相关内容）。容）。（二）诊断步骤（二）诊断步骤1 1是否为卒中？是否为卒中？注意起病形式（急性突发）、发病时间，排除脑外注意起病形式（急性突发）、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查（见（见“急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗”部分相关内容）。部分相关内容）。2 2是缺血性还是出血性卒中？是缺血性还是出血性卒中？除非特殊原因不能检查，所有疑为卒除非特殊原因不能检查，所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学（中者都应尽快进行脑影像学（CT/MRI）检查，排除出血性卒中、确）检查，排除出血性卒中、确立缺血性卒中的诊断。立缺血性卒中的诊断。3 3是否适合溶栓治疗？是否适合溶栓治疗？发病时间是否在发病时间是否在3h、4.5h或或6h内，有无溶栓内，有无溶栓适应证（见适应证（见“急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗”部分相关内容）。部分相关内容）。二、处理二、处理应密切监护患者基本生命功能，如气道和呼吸；应密切监护患者基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常、需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常、血糖异常和体温异常，癫痫等（见血糖异常和体温异常，癫痫等（见“急性期诊断急性期诊断与治疗与治疗”部分相关内容）。部分相关内容）。推荐意见推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后尽可能在到达急诊室后60min内完成脑内完成脑CT等基本等基本评估并做出治疗决定（评估并做出治疗决定（I级推荐）。级推荐）。卒中单元卒中单元卒中单元是一种组织化管理住院脑卒中患者的医卒中单元是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。语言训练、心理康复、健康教育等。推荐意见：推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（单元接受治疗（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗此部分内容指急性期患者在住院期间需开此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处理和其后的病因发病机制分型及管理。理和其后的病因发病机制分型及管理。一、评估和诊断一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。查、疾病诊断和病因分型等。（一）病史和体征（一）病史和体征1病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。作、感染、创伤及妊娠史等。2一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。立即进行一般体格检查和神经系统检查。3用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）中国脑卒中患）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（）。（2）美国国立卫生研）美国国立卫生研究院卒中量表（究院卒中量表（NIHSS），是目前国际上最常用量表。（），是目前国际上最常用量表。（3）斯堪的）斯堪的纳维亚卒中量表（纳维亚卒中量表（SSS）。）。（二）脑病变与血管病变检查（二）脑病变与血管病变检查1脑病变检查脑病变检查：（1）平扫平扫CTCT：急诊平扫急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。方法。（2）多模式多模式CTCT：灌注灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。（3）标准标准MRIMRI：标准标准MRI（T1加权、加权、T2加权及质子相）在识别急性小加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，无。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。（4）多模式多模式MRIMRI：包括弥散加权成像（包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像（）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像（SWI）等。）等。DWI：在症状出现：在症状出现数分钟内数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。更敏感。PWI：可显示脑血流动力学状态。弥散：可显示脑血流动力学状态。弥散-灌注不匹配（灌注不匹配（PWI显示低灌注显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。然而，区而无与之相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分，正在进行更多研究。目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分，正在进行更多研究。梯度回波序列梯度回波序列SWI：可发现：可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。已超过静脉溶栓目前公认时间窗已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5h的患者，可考虑进行的患者，可考虑进行CT灌注或灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗（如静脉动脉溶栓及其他血管内介入方法）的患者。紧急再灌注治疗（如静脉动脉溶栓及其他血管内介入方法）的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。2血管病变检查：血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。发病机制及病因，指导选择治疗方法。常用检查包括：颈动脉双功超声、经颅多常用检查包括：颈动脉双功超声、经颅多普勒（普勒（TCD）、磁共振脑血管造影）、磁共振脑血管造影（MRA）、）、CT血管造影（血管造影（CTA）和数字减）和数字减影血管造影（影血管造影（DSA）等。）等。颈动脉双功超声：对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄颈动脉双功超声：对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；和斑块很有帮助；TCD：可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局：可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA和和CTA：都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以：都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准，为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为感度和特异度约为70%100%。MRA和和CTA可显示颅内可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。相对大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。相对于于CTA，MRA可在显示血管病变的同时清楚显示脑病变是可在显示血管病变的同时清楚显示脑病变是其优点。其优点。DSA：准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但：准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。主要缺点是有创性和有一定风险。（三）实验室检查及选择（三）实验室检查及选择对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。或其他病因。所有患者都应做的检查所有患者都应做的检查：平扫脑平扫脑CT/MRI；血糖、肝血糖、肝肾功能和电解质；肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；心电图和心肌缺血标志物；全血计全血计数，包括血小板计数；数，包括血小板计数；凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）国际标准）国际标准化比值（化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间（）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；）；氧饱和度。氧饱和度。部分患者必要时可选择的检查部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；毒理学筛查；血液酒血液酒精水平；精水平；妊娠试验；妊娠试验；动脉血气分析（若怀疑缺氧）；动脉血气分析（若怀疑缺氧）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病）；中继发于感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）；脑电图（怀疑痫性发作）；（7）胸部）胸部X线检查。线检查。（四）急性缺血性脑卒中的诊断标准（四）急性缺血性脑卒中的诊断标准过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主要依）的鉴别主要依赖症状、体征持续的时间，赖症状、体征持续的时间，TIA一般在短时间内很快完全一般在短时间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。目前国际上已经达成共对二者诊断的时间概念有所更新。目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状体识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状体征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影像学责征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状体征持续超过任病灶证据时，仍以症状体征持续超过24h为时间界限为时间界限诊断脑梗死。诊断脑梗死。但应注意多数但应注意多数TIA患者症状不超过患者症状不超过0.51h，溶栓患者的选，溶栓患者的选择应对照后面相应的适应证和禁忌证进行。择应对照后面相应的适应证和禁忌证进行。急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断标准急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断标准：（1）急性起病；）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）症状或体征）症状或体征持续时间持续时间不限（当影像学显示有不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续责任缺血性病灶时），或持续24h以上（当缺乏以上（当缺乏影像学责任病灶时）；影像学责任病灶时）；（4）排除非血管性病因；）排除非血管性病因；（5）脑）脑CT/MRI排除脑出血。排除脑出血。（五）病因分型（五）病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因发病机制分型有助于对急性缺血性脑卒中患者进行病因发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中（当前国际广泛使用急性卒中（TOAST）病因发病机制）病因发病机制分型：分型：将缺血性脑卒中分为将缺血性脑卒中分为五型五型：1）大动脉粥样硬化型）大动脉粥样硬化型2）心源性栓塞型）心源性栓塞型3）小动脉闭塞型）小动脉闭塞型4）其他明确病因型）其他明确病因型5）不明原因型等。）不明原因型等。（六）诊断流程（六）诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：个步骤：第一步第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。第二步第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除检查排除出血性脑卒中。出血性脑卒中。第三步第三步，卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。，卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。第四步第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶，能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓部分相关内容）。栓部分相关内容）。第五步第五步，病因分型？参考，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。急性期评估与诊断推荐意见急性期评估与诊断推荐意见（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查检查（I级推荐）。级推荐）。（2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排检查，排除颅内出血（除颅内出血（I级推荐）。级推荐）。（3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐）级推荐）。（4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（）所有脑卒中患者应进行心电图检查（I级推荐），有级推荐），有条件时应持续心电监测（条件时应持续心电监测（级推荐）。级推荐）。（5）用神经功能缺损量表评估病情程度（）用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐）。级推荐）。（6）应进行血管病变检查（）应进行血管病变检查（级推荐），但在起病早期，级推荐），但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。（7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（）根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐）。级推荐）。二、一般处理二、一般处理目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见推荐意见如下：如下：（一）呼吸与吸氧（一）呼吸与吸氧（1）必要时吸氧，应维持氧饱和度）必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的）无低氧血症的患者不需常规吸氧。患者不需常规吸氧。（二）心脏监测与心脏病变处理（二）心脏监测与心脏病变处理脑梗死后脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。（三）体温控制（三）体温控制（1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（抗生素治疗。（2）对体温）对体温38的患者应给予退热措施的患者应给予退热措施（四）血压控制（四）血压控制1高血压高血压：约约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：病前存在的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后激状态等。多数患者在卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前后血压水平基本可反映其病前水平。水平。目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。据。国内研究显示，入院后约国内研究显示，入院后约1.4%的患者收缩压的患者收缩压220mmHg，5.6%的患的患者舒张压者舒张压120mmHg。近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验。近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验（CATIS），观察了），观察了4071例例48h内发病的缺血性卒中急性期（入院内发病的缺血性卒中急性期（入院24h后）患者接受强化降压治疗对后）患者接受强化降压治疗对14d内、出院时及内、出院时及3个月的死亡和严个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的。重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的。2卒中后低血压卒中后低血压：卒中后低血压很少见；卒中后低血压很少见；原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。应积极查明原因，给予相应处理。血压控制推荐意见血压控制推荐意见（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压、舒张压100mmHg。（2）缺血性脑卒中后）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压压200mmHg或舒张压或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。的药物。（3）卒中后若病情稳定，血压持续）卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌，无禁忌证，可于证，可于起病数天后起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。治疗。（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。起心输出量减少的心脏问题。（五）血糖（五）血糖1高血糖：高血糖：约约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不的患者存在卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种利。目前公认应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验，目前还降血糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验，目前还无最后结论。无最后结论。2低血糖：低血糖：卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。重而对预后不利，故应尽快纠正。推荐意见推荐意见：（1）血糖超过）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在糖监测，血糖值可控制在7.710mmol/L。（2）血糖低于）血糖低于3.3mmol/L时，可给予时，可给予10%20%葡萄糖葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。（六）营养支持（六）营养支持卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视卒中后液体及营养状况评估，必要应重视卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。时给予补液和营养支持。推荐意见推荐意见：（1）正常经口进食者无需额外补充营养。）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。间长者可行胃造口管饲补充营养。三、特异性治疗三、特异性治疗特异性治疗：指针对特异性治疗：指针对缺血损伤病理生理机缺血损伤病理生理机制制中某一中某一特定环节特定环节进行的干预。进行的干预。近年研究热点为近年研究热点为改善脑血循环改善脑血循环的多种措施的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及等方法）及神经保护神经保护的多种药物。的多种药物。（一）改善脑血循环（一）改善脑血循环1溶栓溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施；溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施；重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿）和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药；激酶是我国目前使用的主要溶栓药；现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或内或6h内。内。（1）静脉溶栓：包括应用）静脉溶栓：包括应用rtPA和尿激酶。和尿激酶。1）rtPA：已有多个临床试验对急性脑梗死患者已有多个临床试验对急性脑梗死患者rtPA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括：研究的治疗时间窗包括：发病后发病后3h内、内、34.5h及及6h内。内。2）尿激酶：）尿激酶：我国九五攻关课题我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中6h内的尿内的尿激酶静脉溶栓治疗激酶静脉溶栓治疗”试验分为试验分为2阶段。阶段。第第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶天普洛欣的阶段开放试验初步证实国产尿激酶天普洛欣的安全性，确定了尿激酶使用剂量为安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万万150万万IU。第第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将将465例发病例发病6h内的急性缺血性脑卒中患者随机内的急性缺血性脑卒中患者随机分为分为3组，静脉给予尿激酶（组，静脉给予尿激酶（150万万IU组组155例，例，100万万IU组组162例）组和安慰剂组（例）组和安慰剂组（148例）。例）。结果显示结果显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。3）静脉溶栓的适应证、禁忌证及监护静脉溶栓的适应证、禁忌证及监护：3h3h内静脉溶栓内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表忌证见表2。3 34.5h4.5h内静脉溶栓内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表对禁忌证及补充内容见表3。6h内尿激酶静脉溶栓内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见的适应证、禁忌证见表表4。静脉溶栓的监护及处理见表静脉溶栓的监护及处理见表5。3h3h内内rtPArtPA静脉溶栓适应症静脉溶栓适应症(1)有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状(2)症状出现症状出现1.7或或PT15S12.目前正在使用凝血酶抑制剂或目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如（如APTT，血小板计数、，血小板计数、ECT；TT或恰当的或恰当的Xa因子活性测定等）因子活性测定等）13.血糖血糖2.7mmolL14.CT提示多脑叶梗死（低密度提示多脑叶梗死（低密度1/3大脑半球）大脑半球）3h3h内内rtPArtPA静脉溶栓相对禁忌症静脉溶栓相对禁忌症 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）能溶栓）1.轻型卒中或症状快速改善的卒中轻型卒中或症状快速改善的卒中2.妊娠妊娠3.痫性发作后出现的神经功能损害症状痫性发作后出现的神经功能损害症状4.近近2周内有大型外科手术或严重外伤周内有大型外科手术或严重外伤5.近近3周内有胃肠或泌尿系统出血周内有胃肠或泌尿系统出血6.近近3个月内有心肌梗死史个月内有心肌梗死史3-4.5h3-4.5h内内rtPArtPA静脉溶栓适应症、禁忌症和相对禁忌症静脉溶栓适应症、禁忌症和相对禁忌症适应症适应症1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现症状出现3-4.5h；3.年龄年龄18岁；岁；4.患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。禁忌症禁忌症同前表同前表相对禁忌症相对禁忌症1.1.年龄年龄8080岁岁2.2.严重卒中（严重卒中（NIHSSNIHSS评分评分2525分）分）3.3.口服抗凝药（不考虑口服抗凝药（不考虑INRINR水平）水平）4.4.有糖尿病和缺血性卒中史有糖尿病和缺血性卒中史6h6h内尿激酶静脉溶栓适应症及禁忌症内尿激酶静脉溶栓适应症及禁忌症适应症适应症1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现症状出现6h；3.年龄年龄18-80岁；岁；4.意识清楚或嗜睡意识清楚或嗜睡5.脑脑CT无明显早期脑梗死低密度改变无明显早期脑梗死低密度改变4.患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。禁忌症禁忌症同前表同前表静脉溶栓的监护及处理1.患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2.定期进行血压和神经功能检查：定期进行血压和神经功能检查：静脉溶栓治疗中及结束后静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每内，每15min进行一次血压监进行一次血压监测和神经功能评估；然后每测和神经功能评估；然后每 30nin1次，持续次，持续6h；以后每；以后每小时小时1次直至治疗后次直至治疗后24h3.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查检查4.如收缩压如收缩压180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg，应增加血，应增加血压监测次数，并给予降压药物压监测次数，并给予降压药物5.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置延迟安置6.溶栓溶栓24h后，给予抗凝药物或抗血小板药物前应复查颅后，给予抗凝药物或抗血小板药物前应复查颅脑脑CT/MRI溶栓推荐意见溶栓推荐意见 （1）对缺血性脑卒中发病）对缺血性脑卒中发病3h内（内（I级推荐，级推荐，A级证据）和级证据）和34.5h（I级级推荐，推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表2，3）严格）严格筛选患者，尽快静脉给予筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。溶栓治疗。使用方法：使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中）静脉滴注，其中10%在最初在最初1min内静脉推注，其余持续滴注内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药，用药期间及用药24h内应内应严密监护患者（见表严密监护患者（见表5）（）（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。（2）如没有条件使用）如没有条件使用rtPA，且发病在，且发病在6h内，可参照表内，可参照表4适应证和禁忌适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶使用方法：尿激酶100万万150万万IU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100200ml，持，持续静脉滴注续静脉滴注30min，用药期间应如表，用药期间应如表5严密监护患者（严密监护患者（级推荐，级推荐，B级级证据）。证据）。（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓推迟到溶栓24h后开始（后开始（I级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。（2 2）血管内介入治疗）血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。形和支架术。1）动脉溶栓动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。效性及安全性的可靠研究证据。2）桥接、机械取栓、血管成形和支架术桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展研究进展可参见急性期脑梗死介入指南。可参见急性期脑梗死介入指南。血管内介入治疗推荐意见血管内介入治疗推荐意见（1）静脉溶栓是血管再通的）静脉溶栓是血管再通的首选方法首选方法（I级推荐，级推荐，A级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误（减少时间延误（I级推荐；级推荐；B级证据）。级证据）。（2）发病）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（在有条件的医院进行动脉溶栓（I级推荐，级推荐，B级证级证据）。据）。（3）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（用的经验，但也应尽早进行避免