中国慢性便秘的诊治指南.ppt

中国慢性便秘诊治指南中国慢性便秘诊治指南20132013-8一、概述一、概述w便秘：表现为排便次数减少、粪便干结和便秘：表现为排便次数减少、粪便干结和/或排便困或排便困难。排便次数减少指每周排便少于难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。及需手法辅助排便。w慢性便秘的病程至少为慢性便秘的病程至少为6个月。个月。w便秘与肛门直肠疾病（如痔、肛裂及直肠粘膜脱垂便秘与肛门直肠疾病（如痔、肛裂及直肠粘膜脱垂等）关系密切。慢性便秘在结直肠癌、肝性脑病、等）关系密切。慢性便秘在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔海默病等疾病的发生中可能起重要乳腺疾病、阿尔海默病等疾病的发生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过作用。在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度用力排便甚至可导致死亡。便秘影响患者的生存度用力排便甚至可导致死亡。便秘影响患者的生存治疗，部分患者滥用泻药或反复就医，增加了医疗治疗，部分患者滥用泻药或反复就医，增加了医疗费用。费用。二、病因及病理生理二、病因及病理生理w1、慢性便秘可尤多种疾病引起，包括功能性、慢性便秘可尤多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病。其中大部分为功能性疾疾病和器质性疾病。其中大部分为功能性疾病，包括功能性便秘、功能性排便障碍和便病，包括功能性便秘、功能性排便障碍和便秘型肠易激综合征（秘型肠易激综合征（IBS-C）。）。w2、功能性便秘病因与结肠传输和排便功能紊、功能性便秘病因与结肠传输和排便功能紊乱有关。目前按病理生理学机制，将功能性乱有关。目前按病理生理学机制，将功能性疾病所致便秘分：疾病所致便秘分：1）慢性传输型便秘、）慢性传输型便秘、2）正常传输型便秘、正常传输型便秘、3）排便障碍型便秘、）排便障碍型便秘、4）混合型便秘混合型便秘w1）慢传输型便秘）慢传输型便秘(STC)：结肠传输时间延长，进食：结肠传输时间延长，进食后结肠高振幅推进性收缩减少，患者肠神经元及神后结肠高振幅推进性收缩减少，患者肠神经元及神经递质异常，其次还与结肠粘膜氯离子通道功能障经递质异常，其次还与结肠粘膜氯离子通道功能障碍有关（氯离子通道与跨上皮细胞膜的氯离子和液碍有关（氯离子通道与跨上皮细胞膜的氯离子和液体转运有关）体转运有关）。2）正常传输型便秘）正常传输型便秘(NTC)：多见于：多见于便秘型肠易激综合征，发病于精神心理因素有关。便秘型肠易激综合征，发病于精神心理因素有关。患者的腹痛、腹部不适和便秘相关。患者的腹痛、腹部不适和便秘相关。w3）排便障碍型便秘：在排便过程中腹肌、直肠、肛）排便障碍型便秘：在排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和盆地肌肉不能有效地协调运动、直肠推门括约肌和盆地肌肉不能有效地协调运动、直肠推进力不足，感觉功能下降，从而导致直肠排空障碍。进力不足，感觉功能下降，从而导致直肠排空障碍。功能性排便障碍，既往称之为出口梗阻型便秘，表功能性排便障碍，既往称之为出口梗阻型便秘，表现为排便费力、费时，排便不尽感、排便时肛门直现为排便费力、费时，排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、部分需手法辅助等。肠堵塞感、部分需手法辅助等。w4）混合型便秘：患者存在结肠传输延缓和肛门直肠混合型便秘：患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据。排便障碍的证据。二、诊断和鉴别诊断二、诊断和鉴别诊断w1、慢性便秘的诊断：首先排除器质性疾病和药物慢性便秘的诊断：首先排除器质性疾病和药物因素导致的便秘，且符合罗马因素导致的便秘，且符合罗马III诊断标准。诊断标准。w罗马罗马III标准中标准中“功能性便秘功能性便秘”诊断标准：诊断标准：w1）必须包括以下至少）必须包括以下至少2项（项（4个个25%）：至少）：至少25%的排便感费力；至少的排便感费力；至少25%的排便为干球粪或硬粪；的排便为干球粪或硬粪；至少至少25%的排便有不尽感；至少的排便有不尽感；至少25%的排便需手法的排便需手法辅助（手指协助、盆底支持）；每周排便小于辅助（手指协助、盆底支持）；每周排便小于3次次w2）不用泻药时很少出现稀便）不用泻药时很少出现稀便w3）不符合肠易激综合征的诊断标准）不符合肠易激综合征的诊断标准w注：诊断前症状出现至少注：诊断前症状出现至少6个月，且近个月，且近3个月症状符个月症状符合以上诊断标准。合以上诊断标准。慢性便秘鉴别诊断慢性便秘鉴别诊断w对近期内出现便秘，便秘或伴随症状发生变化的患对近期内出现便秘，便秘或伴随症状发生变化的患者，鉴别诊断尤为重要。对年龄者，鉴别诊断尤为重要。对年龄4040岁、有报警征岁、有报警征象者，应进行必要的试验室、影像学和结肠镜检查，象者，应进行必要的试验室、影像学和结肠镜检查，以明确便秘是否为器质性疾病所致、是否伴有结直以明确便秘是否为器质性疾病所致、是否伴有结直肠的影响学改变。肠的影响学改变。（报警征象：（报警征象：包括便血、粪便隐血试验阳性、贫血、包括便血、粪便隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包快、有结直肠息肉史和结消瘦、明显腹痛、腹部包快、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史。）直肠肿瘤家族史。）2、功能性便秘诊断、功能性便秘诊断w功能性功能性 必须符合功能性便秘的诊断标准。必须符合功能性便秘的诊断标准。w排便障碍在反复尝试排便过程中，至少包括以排便障碍在反复尝试排便过程中，至少包括以下下3项中的项中的2项：项：1）球囊逼出试验或影像学检）球囊逼出试验或影像学检查证实有排出功能减弱；查证实有排出功能减弱；2）压力测定、影像）压力测定、影像学或肌电图检查证实盆底肌肉（如肛门括约肌学或肌电图检查证实盆底肌肉（如肛门括约肌或耻骨直肠肌）不协调性收缩或括约肌基础静或耻骨直肠肌）不协调性收缩或括约肌基础静息压松弛率息压松弛率20%；3）压力测定或影像学检）压力测定或影像学检查证实排便时直肠推进力不足。查证实排便时直肠推进力不足。w注：诊断前症状出现至少注：诊断前症状出现至少6个月，近个月，近3个月符合个月符合以上诊断标准。以上诊断标准。3、功能性便秘的分型、功能性便秘的分型w功能性便秘患者肠道动力和肛门直肠功能改变特点功能性便秘患者肠道动力和肛门直肠功能改变特点将功能性便秘分将功能性便秘分4型：可根据临床特点进行初步判型：可根据临床特点进行初步判断。断。1）STC：结肠传输延缓，主要症状为排便次：结肠传输延缓，主要症状为排便次数减少、粪便干硬、排便费力。数减少、粪便干硬、排便费力。2）排便障碍型便）排便障碍型便秘：即功能性排便障碍，既往称之为出口梗阻型便秘：即功能性排便障碍，既往称之为出口梗阻型便秘，主要变现为排便费力、排便不尽感、排便时肛秘，主要变现为排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需手法辅助排便等。诊门直肠堵塞感、排便费时、需手法辅助排便等。诊断应在符合功能性便秘的基础上有肛门直肠排便功断应在符合功能性便秘的基础上有肛门直肠排便功能异常的客观证据，分为不协调性排便和直肠推进能异常的客观证据，分为不协调性排便和直肠推进力不足力不足2个亚型。个亚型。3）混合型便秘：患者存在结肠传）混合型便秘：患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据。输延缓和肛门直肠排便障碍的证据。4）NTC：IBS-C多属这一类，患者的腹痛、腹部不适便秘相多属这一类，患者的腹痛、腹部不适便秘相关。关。4 4、严重程度的判断、严重程度的判断w根据便秘和相关症状及其对生活影响的程度分根据便秘和相关症状及其对生活影响的程度分为轻度、中度、重度。为轻度、中度、重度。w轻度：症状轻，不影响日常生活，通过整体调轻度：症状轻，不影响日常生活，通过整体调整、短时间用药即可恢复正常排便。整、短时间用药即可恢复正常排便。w重度：便秘症状重且持续，严重影响工作、生重度：便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效。活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效。w中度介入轻度和重度之间。中度介入轻度和重度之间。三、肠道动力、肛门直肠功能监测三、肠道动力、肛门直肠功能监测w1、结肠传输试验：判断食物存在结肠传输延缓、排、结肠传输试验：判断食物存在结肠传输延缓、排便障碍。对考虑手术治疗的便障碍。对考虑手术治疗的STC患者，术前建议重患者，术前建议重复此项检查。复此项检查。w2、测压法：评估肛门直肠功力和感觉功能，监测用、测压法：评估肛门直肠功力和感觉功能，监测用力排便时盆底肌有无不协调性收缩、是否存在直肠力排便时盆底肌有无不协调性收缩、是否存在直肠压力上升不足、是否缺乏肛门直肠抑制反射、直肠压力上升不足、是否缺乏肛门直肠抑制反射、直肠感觉阈值有无变化等。感觉阈值有无变化等。w3、球囊逼出试验：反映肛门直肠对球囊（可用水囊、球囊逼出试验：反映肛门直肠对球囊（可用水囊或气囊）的排除能力。或气囊）的排除能力。w4、排粪造影：模拟生理性排便活动，动态观察更闷、排粪造影：模拟生理性排便活动，动态观察更闷直肠的功能和解剖结构变化。主要用于与便秘相关直肠的功能和解剖结构变化。主要用于与便秘相关的肛门直肠疾病的诊断。的肛门直肠疾病的诊断。w5、其他、其他 肛门测压结合腔内超声检查等。肛门测压结合腔内超声检查等。w此外，慢性便秘患者常伴睡眠障碍，焦虑抑此外，慢性便秘患者常伴睡眠障碍，焦虑抑郁情绪，建议早期了解患者心理状态，在经郁情绪，建议早期了解患者心理状态，在经调节生活方式和经验治疗仍不能缓解便秘症调节生活方式和经验治疗仍不能缓解便秘症状时，应特别注意对精神心理、睡眠状态和状时，应特别注意对精神心理、睡眠状态和社会支持情况的评估，分析判断心理异常和社会支持情况的评估，分析判断心理异常和便秘的因果关系。便秘的因果关系。四、治疗四、治疗w 总原则：个体化综合治疗，包括推荐合理总原则：个体化综合治疗，包括推荐合理的膳食结构，建立正确的排便习惯，调整患者的膳食结构，建立正确的排便习惯，调整患者的精神心理状态；对有明确病因者进行病因治的精神心理状态；对有明确病因者进行病因治疗；需长期应用通便药物维持治疗者，应避免疗；需长期应用通便药物维持治疗者，应避免滥用泻药；外科手术应严格掌握适应症，并对滥用泻药；外科手术应严格掌握适应症，并对手术疗效作出客观预测。手术疗效作出客观预测。w1、调整生活方式：合理膳食、多饮水、运功、调整生活方式：合理膳食、多饮水、运功、建立良好的排便习惯。建立良好的排便习惯。w1）膳食：增加纤维素和水分的摄入，推荐每）膳食：增加纤维素和水分的摄入，推荐每日摄入膳食纤维日摄入膳食纤维25-35g，每日至少饮水，每日至少饮水15.-2L。w2）适当运动：尤其对久病卧床、运动少的老）适当运动：尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益。年患者更有益。w3）结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议）结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后患者在晨起或餐后2h内排便。排便时集中注内排便。排便时集中注意力、减少外界因素的干扰，只有建立良好意力、减少外界因素的干扰，只有建立良好的牌匾习惯，才能真正完全解决便秘问题。的牌匾习惯，才能真正完全解决便秘问题。2 2、药物治疗、药物治疗w分类分类 机制机制 注意事项注意事项 适应人群适应人群 药物药物溶积型泻药滞溶积型泻药滞 保留粪便中的水分保留粪便中的水分 服药时补充液体服药时补充液体 轻度轻度 欧车前欧车前w 增加粪便含水量、体积增加粪便含水量、体积 麦麸麦麸渗透性泻药渗透性泻药 在肠道内形成高渗状态在肠道内形成高渗状态 老人、肾功能老人、肾功能 轻中度轻中度 聚乙二醇聚乙二醇w 吸收水分增加粪便体积吸收水分增加粪便体积 减退者慎用减退者慎用 乳果糖乳果糖w 刺激肠道蠕动刺激肠道蠕动刺激性泻药刺激性泻药 作用于肠神经系统作用于肠神经系统 建议短期、间断使用建议短期、间断使用 各型各型 酚酞酚酞 增强肠道动力增强肠道动力 蒽醌类蒽醌类 刺激肠道分泌刺激肠道分泌 蓖麻油蓖麻油w3、精神心理治疗、精神心理治疗w合并精神心理障碍、睡眠障碍的患者心理指导和认合并精神心理障碍、睡眠障碍的患者心理指导和认知治疗等，使患者充分认识到良好的心理状态和睡知治疗等，使患者充分认识到良好的心理状态和睡眠对缓解便秘症状的重要性。必要时精神心理科专眠对缓解便秘症状的重要性。必要时精神心理科专科治疗。科治疗。w4、生物反馈、生物反馈 循证医学证实生物反馈是盆底肌功能障碍所致便秘循证医学证实生物反馈是盆底肌功能障碍所致便秘的有效治疗方法（的有效治疗方法（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）w5、其他治疗方法：、其他治疗方法：益生菌、针灸（改善益生菌、针灸（改善STC患患者的症状和焦虑抑郁状态）、按摩（促进胃肠道蠕者的症状和焦虑抑郁状态）、按摩（促进胃肠道蠕动，有助于改善便秘症状）等。动，有助于改善便秘症状）等。w6、手术治疗、手术治疗五、特殊人群治疗原则五、特殊人群治疗原则w1、老年人：尽量停用导致便秘的药物，改变生活方、老年人：尽量停用导致便秘的药物，改变生活方式、适当运动。通便药物首选容积性泻药和渗透性泻式、适当运动。通便药物首选容积性泻药和渗透性泻药，严重者短期适量应用刺激性泻药药，严重者短期适量应用刺激性泻药w2、妊娠妇女：增加膳食纤维、多饮水、适当运动。、妊娠妇女：增加膳食纤维、多饮水、适当运动。容积性泻药（乳果糖、聚乙二醇可选用），比沙可啶容积性泻药（乳果糖、聚乙二醇可选用），比沙可啶可引起肠痉挛不建议应用。应避免应用蒽醌类、蓖麻可引起肠痉挛不建议应用。应避免应用蒽醌类、蓖麻油。油。w3、儿童：基础治疗包括家庭驾驭、合理饮食和排便、儿童：基础治疗包括家庭驾驭、合理饮食和排便 习惯训练。可选用开塞露或温氯化钠溶液灌肠，可应习惯训练。可选用开塞露或温氯化钠溶液灌肠，可应用容积性泻药（同孕妇）用容积性泻药（同孕妇）w4、糖尿病患者：前提控制血糖，可选用容积性泻药、糖尿病患者：前提控制血糖，可选用容积性泻药、渗透性泻药和刺激性泻药。渗透性泻药和刺激性泻药。w5、终末期患者：与患者运动、进食少，使用阿片类、终末期患者：与患者运动、进食少，使用阿片类药物有关。推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或润滑药物有关。推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或润滑性泻药。性泻药。w可引起便秘的药物：可引起便秘的药物：w解痉药、利尿剂、阿片类、含铝或钙的抗酸解痉药、利尿剂、阿片类、含铝或钙的抗酸药、钙剂、铁剂、止泻药、非甾体抗炎药、药、钙剂、铁剂、止泻药、非甾体抗炎药、抗组胺药、抗精神病药、抗抑郁、抗癫痫、抗组胺药、抗精神病药、抗抑郁、抗癫痫、钙拮抗剂钙拮抗剂六、分级诊治w一级诊治：一级诊治：使用与多数轻、中度慢性便秘患者。强调生使用与多数轻、中度慢性便秘患者。强调生活方式调整、认知治疗，慎用引起便秘的药物，根据便活方式调整、认知治疗，慎用引起便秘的药物，根据便秘特点选用泻剂，疗程为秘特点选用泻剂，疗程为2-42-4周，若治疗无效，可考虑周，若治疗无效，可考虑加大剂量或联合用药。加大剂量或联合用药。w二级诊治：二级诊治：主要对象是经验性治疗无效的患者，可酌情主要对象是经验性治疗无效的患者，可酌情选择进行结肠传输试验、肛门直肠测压等，并初步评估选择进行结肠传输试验、肛门直肠测压等，并初步评估心理状况，确定便秘类型后进一步选择治疗方案。混合心理状况，确定便秘类型后进一步选择治疗方案。混合型便秘患者先进行生物反馈治疗，无效时用泻剂。型便秘患者先进行生物反馈治疗，无效时用泻剂。w三级诊治：三级诊治：主要对象是对二级诊治无效的患者。注意患主要对象是对二级诊治无效的患者。注意患者是否已经改变不合理的生活方式和排便习惯、有无特者是否已经改变不合理的生活方式和排便习惯、有无特殊原因引起的便秘，进一步进行结肠和肛门直肠形态学、殊原因引起的便秘，进一步进行结肠和肛门直肠形态学、功能学检查，其次心理科的会诊，以确定合理的综合治功能学检查，其次心理科的会诊，以确定合理的综合治疗方案。疗方案。w 慢性便秘慢性便秘w w w 询问病史、体格检查、更闷直肠指针、粪便常规、粪便潜血、询问病史、体格检查、更闷直肠指针、粪便常规、粪便潜血、40岁、报警征象岁、报警征象w （+）（）w w生物化学检查结肠镜生物化学检查结肠镜 无效无效 经验治疗调整生活方式经验治疗调整生活方式2-4周周 无效无效 结肠传输试验、肛门直肠测压结肠传输试验、肛门直肠测压w或结肠造影或结肠造影 认知治疗认知治疗 慎用引起便秘的药物慎用引起便秘的药物 球囊逼出试验、心理评估球囊逼出试验、心理评估 w （）w w （+）w病因治疗病因治疗 正常正常 慢性传输型便秘慢性传输型便秘 排便障碍型便秘排便障碍型便秘 混合型便秘混合型便秘w便秘治疗便秘治疗w 渗透性泻剂渗透性泻剂 溶积性泻剂溶积性泻剂 排便训练排便训练 溶积性泻剂溶积性泻剂 感觉功能调节感觉功能调节 渗透性泻剂渗透性泻剂 生物反馈治疗生物反馈治疗 渗透性泻剂渗透性泻剂 促动力剂促动力剂 促动力剂促动力剂 生物反馈治疗生物反馈治疗 有手术指征者有手术指征者 行手术治疗行手术治疗 无效无效 专科心理状态评价、结肠传输试验、结肠压力检测专科心理状态评价、结肠传输试验、结肠压力检测个体化综合治疗个体化综合治疗 肛门直肠功能结合影像学检查，多科会诊进一步评估肛门直肠功能结合影像学检查，多科会诊进一步评估注：注：分别代表一级、二级、三级诊治分别代表一级、二级、三级诊治w THE END