围术期镇痛面面观.ppt

围术期镇痛面面观围术期镇痛面面观提提 纲纲n n术后疼痛及其危害n n术后疼痛治疗现状n n围术期镇痛的基础n n围术期镇痛新理念术后疼痛及其危害术后疼痛及其危害 由造成或有可能造成组织损伤的各种刺激引起的一种不愉快的感觉，常伴有痛苦的心理、情绪的感受。-WHO 1979 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤-IASP 1986A Woman in Tears 什么是疼痛？疼痛的内涵疼痛的内涵n n疼痛是由机体内外较强刺激所产生的临床疼痛是由机体内外较强刺激所产生的临床症状症状n n疼痛的生理学意义在于机体对一定程度的痛觉疼痛的生理学意义在于机体对一定程度的痛觉迅速作出迅速作出适应性防御反应适应性防御反应，以发挥保护作用，以发挥保护作用n n疼痛是机体的主观疼痛是机体的主观感觉感觉和和体征体征，包含有生理和，包含有生理和精神，情绪，体验等心理方面的因素精神，情绪，体验等心理方面的因素n n疼痛的生理反应包括疼痛的生理反应包括疼痛感觉疼痛感觉和和疼痛反应疼痛反应，疼，疼痛反应可以是局部的或全身性反应痛反应可以是局部的或全身性反应n n慢性疼痛本身就是一种慢性疼痛本身就是一种疾病疾病美国疼痛协会(APS)主席声明:“If pain were assessed with the same zeal as other vital signs are,it would have a much better chance of being treated properly.”1疼痛：第五大生命体征疼痛：第五大生命体征1.1.脉搏脉搏脉搏脉搏 2.2.血压血压血压血压3.3.体温体温体温体温4.4.呼吸呼吸呼吸呼吸疼痛疼痛:第五大生命体征第五大生命体征1AmericanPainSocietyWebsite.*Trademarksarethepropertyoftheirrespectiveowners.q2001年在悉尼召开的第年在悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制学术研讨会届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出：提出：消除疼痛是基本的人权消除疼痛是基本的人权q美国对疼痛的管理进行立法：美国对疼痛的管理进行立法：2001年年1月月1日执行疼痛管理日执行疼痛管理的新标准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的的新标准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度高度消除疼痛是人的基本权利消除疼痛是人的基本权利2004年，国际疼痛年，国际疼痛研究学会（研究学会（IASP）将将2004年年10月月11日为首个日为首个“世界镇世界镇痛日痛日”，主题为，主题为“缓解疼痛是人的一缓解疼痛是人的一项权利项权利”/外科手术的本质外科手术的本质对患者有益的损伤对患者有益的损伤医生控制下的损伤医生控制下的损伤 选择性，序贯性选择性，序贯性疼痛！手术中手术中麻醉麻醉手术后手术后镇痛镇痛手术后疼痛来源手术后疼痛来源n n手术后疼痛来源手术后疼痛来源 术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激 术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异位神经活动应和术中神经损伤后的异位神经活动n n两个时期的各种因素都参与中枢敏化和两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程外周敏化过程手术后疼痛是急性伤害性疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关慢性疼痛慢性疼痛持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未初始状态下未充分控制充分控制术后慢性痛术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)术后疼痛对机体的不利影响术后疼痛对机体的不利影响长期不利影响长期不利影响短期不利影响短期不利影响增加氧耗量增加氧耗量心血管功能心血管功能呼吸功能呼吸功能胃肠胃肠泌尿系统泌尿系统骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统神经内分泌系统神经内分泌系统心理情绪心理情绪睡眠障碍睡眠障碍慢性疼痛行为改变行为改变成人术后疼痛处理专家共识（2009版）疼痛的发生机制疼痛的发生机制正常恢复疼痛缓解未恢复产生中枢神经系统重塑慢性痛痛觉过敏异常性疼痛疼痛的泛化损伤急性痛BrookoffD.ChronicPain:ANewDisease?Hosp Pract(Off Ed)2000;35:45-52,59不充分治疗的后果不充分治疗的后果住院期延长1,2持续上涨的医疗费用1,2-医疗资源消耗递增心理创伤1患者满意度下降1运动能力下降运动能力下降1-恢复期延长恢复期延长-肌肉萎缩肌肉萎缩-肺炎肺炎诱发肌肉痉挛诱发肌肉痉挛-关节和脊柱关节和脊柱1、Cousins et al.Textbook of Pain.1999:447-491.2、Zimberg SE.Manag Care Q.2003;11:34-36.急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛Rowbotham European Annual Meeting of Anaesthesiologists,2007术后慢性痛普遍存在从腹股沟疝修补术到体循环大手术，术后慢性痛普遍存在，其发生率高达19%-56%，持续痛可达半年甚至数十年。-中国成人术后疼痛处理专家共识（2009版）英国、美国术后慢性疼痛发生率（2007年）从急性到慢性手术后疼痛从急性到慢性手术后疼痛Perkins和Kehlet研究表明：手术前因素：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛CPPSCPPS的发生机制的发生机制Scott S.Reuben,MD,Asokumar Buvanendran,MD.J Bone Joint Surg Am.2007;89:1343-58周围伤害感受器敏化并进一步导致中枢敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制周围伤害感受器敏化并进一步导致中枢敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制正常疼痛感受曲线正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强疼痛反应的敏感性增强 伤害伤害伤害伤害刺激强度刺激强度异常痛敏异常痛敏刺激导致的疼痛强刺激导致的疼痛强度度疼痛反应的敏疼痛反应的敏感性增强感性增强刺激导致的疼刺激导致的疼痛强度痛强度正常疼正常疼痛反应痛反应痛觉过敏痛觉过敏0.99.21、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.疼疼痛痛强强度度1068420从急性到慢性手术后疼痛术后疼痛治疗的现状术后疼痛治疗的现状您认为目前国内术后镇痛的状况是您认为目前国内术后镇痛的状况是A.A.很好，患者及医生均满意很好，患者及医生均满意B.B.较好，患者及医生一方满意较好，患者及医生一方满意C.C.很糟，患者及医生都不满意很糟，患者及医生都不满意目前术后镇痛治疗并不理想目前术后镇痛治疗并不理想所有疼痛所有疼痛轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛极重度疼痛极重度疼痛1.Warfield&Kahn(1993)2.Apfelbaumetal.(2003)0102030405060708090100患者比例患者比例(%)19931771949238831347211820032中度到极重度中度到极重度:62%-71%患者疼痛类型患者疼痛类型目前术后疼痛治疗-镇痛不全n n加拿大一项对加拿大一项对加拿大一项对加拿大一项对 5,7035,7035,7035,703例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示1 1n n接受了多模式镇痛接受了多模式镇痛接受了多模式镇痛接受了多模式镇痛/指南但仍在术后指南但仍在术后指南但仍在术后指南但仍在术后24h24h表现为表现为表现为表现为 中度至重度疼痛的患者中度至重度疼痛的患者中度至重度疼痛的患者中度至重度疼痛的患者 26.2%26.2%n n加拿大一项对加拿大一项对加拿大一项对加拿大一项对180180180180例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示2 2 n n重度疼痛（术后重度疼痛（术后重度疼痛（术后重度疼痛（术后24 h24 h）31%55%31%55%n n重度疼痛（术后重度疼痛（术后重度疼痛（术后重度疼痛（术后7 7天）天）天）天）20%21%20%21%n n美国一项对美国一项对美国一项对美国一项对175175175175例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示3 3n n中度中度中度中度-重度疼痛（重度疼痛（重度疼痛（重度疼痛（24 h24 h）60%60%n n重度疼痛（重度疼痛（重度疼痛（重度疼痛（24 h24 h）20%20%1 1McGrath B et al.Can J Anesth 2004;51:88691McGrath B et al.Can J Anesth 2004;51:886912 2Watt-Watson J et al.J Nurs Management 2004;12:15361Watt-Watson J et al.J Nurs Management 2004;12:153613 3Pavlin DJ et al.J Clin Anesth 2004;16:2006Pavlin DJ et al.J Clin Anesth 2004;16:2006治疗不足现象严重治疗不足现象严重超过超过230230万美国人每年经万美国人每年经历术后痛历术后痛 77%77%患者报告有术后痛患者报告有术后痛80%80%的患者报告疼痛为中的患者报告疼痛为中-重度重度超过一半的患者报告术后超过一半的患者报告术后镇痛不足镇痛不足 USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.中国人遭受疼痛折磨的状况如何中国人遭受疼痛折磨的状况如何?!传统观念传统观念（疼痛与生俱来、疼痛不可避免）（疼痛与生俱来、疼痛不可避免）（疼痛与生俱来、疼痛不可避免）（疼痛与生俱来、疼痛不可避免）逃避就医逃避就医（恐惧：诊断、治疗）（恐惧：诊断、治疗）（恐惧：诊断、治疗）（恐惧：诊断、治疗）经济条件经济条件（忍痛治病）（忍痛治病）（忍痛治病）（忍痛治病）医疗条件医疗条件(无痛技术、人力、物力）无痛技术、人力、物力）无痛技术、人力、物力）无痛技术、人力、物力）医务人员认知度医务人员认知度(所有疼痛均无益所有疼痛均无益所有疼痛均无益所有疼痛均无益)围术期镇痛的基础围术期镇痛的基础围术期常用镇痛药物围术期常用镇痛药物n n阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼）吗啡、芬太尼、舒芬太尼）吗啡、芬太尼、舒芬太尼）吗啡、芬太尼、舒芬太尼）n nNSAIDsNSAIDs（非选择性非选择性非选择性非选择性NSAIDs NSAIDs 和选择性和选择性和选择性和选择性COX-2COX-2抑制剂）抑制剂）抑制剂）抑制剂）n n钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂（加巴喷丁、普瑞巴林）加巴喷丁、普瑞巴林）加巴喷丁、普瑞巴林）加巴喷丁、普瑞巴林）n n 2 2受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂（可乐定）（可乐定）（可乐定）（可乐定）n nNMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂（氯胺酮、右美沙芬）氯胺酮、右美沙芬）氯胺酮、右美沙芬）氯胺酮、右美沙芬）n n局麻药局麻药局麻药局麻药（布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）阿片类药物作用特点与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2阿片类相关不良反应严重2,3容易形成耐受性及成瘾性3无抗炎作用不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源1MorelandLWetal.Rheum Dis Clin North Am.1999;25:153-191.2AtchesonRetal.Management of Acute and Chronic Pain.1998:23-50.3PowerIetal.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.作用机制临床优势主要限制大手术后阿片类镇痛引发：大手术后阿片类镇痛引发：大手术后阿片类镇痛引发：大手术后阿片类镇痛引发：恶心，呕吐，镇静，皮疹恶心，呕吐，镇静，皮疹恶心，呕吐，镇静，皮疹恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留及尿储留及尿储留及尿储留I.MOpioidI.VPCAOpioid01010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%恶心恶心镇静镇静EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%呕吐呕吐3.4%16.1%14.8%皮疹皮疹尿潴留尿潴留13.4%15.2%Br J Anaesth.2005Nov;95(5):584-91.阿片类药物相关不良反应阿片类药物不良反应延长患者住院时间阿片类药物不良反应延长患者住院时间阿片类药物不良反应延长患者住院时间阿片类药物不良反应延长患者住院时间AdaptedfromWheelerMetal.The Journal of Pain.2002;3:160.UrinaryRetentionGISideEffectsfentanylhydromorphonemeperidinemorphinesufentanilbuprenephrine11%12%4%32%24%13%051015202530354045505531.6%37.3%22.3%14.2%37.7%52.2%Patients(%)阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率(Pooledresultsfromstudiesandcasereportsfrom1990to2000)副作用副作用便秘最常见；恶心、呕吐便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留；尿潴留 5-30%1眩晕眩晕6%；镇静与感觉异常；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹瘙痒、皮疹呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1 多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用1特殊问题特殊问题长期应用可使机体产生耐受性长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性和成瘾性1突然中断使用可出现戒断症状突然中断使用可出现戒断症状1 1.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.阿片类药物带来的临床问题NSAIDs类药物作用机制AdaptedfromNeedlemanPetal.J Rheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸花生四烯酸COX-1(基础酶基础酶)COX-2(诱导酶诱导酶)胃肠道胃肠道肾脏肾脏血小板血小板炎症部位炎症部位巨噬细胞巨噬细胞滑液纤维细胞滑液纤维细胞X选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂()传统传统NSAIDs前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素非选择性NSAIDs作用特点同时抑制同时抑制COX-1和和COX-2，从而，从而抑制前列腺素表抑制前列腺素表达达1具有抗炎作用具有抗炎作用1无阿片类相关不无阿片类相关不良反应良反应1降低运降低运动性疼痛性疼痛2多模式镇痛多模式镇痛1胃肠道不良反应，胃肠道不良反应，尤其对于会发生应尤其对于会发生应激性溃疡的术后患激性溃疡的术后患者更加危险者更加危险1影响血小板功能，影响血小板功能，增加围术期出血风增加围术期出血风险险1封顶效应封顶效应3肾脏功能衰竭患者肾脏功能衰竭患者慎用慎用1PowerIetal.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.2GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.Anesthesiology.1993;78:642-648.3AtchesonRetal.Management of Acute and Chronic Pain.1998:23-50.作用机制临床优势主要限制非选择性NSAIDs显著增加出血时间n n降低血小板聚集降低血小板聚集能力能力2 2n n延长出血时间延长出血时间2 2n n对于手术患者可对于手术患者可能会引发严重后能会引发严重后果果2 2 1Dataonfile.IntegratedSummaryofSafetyInformation.August26,2000.PfizerInc.,NewYork,NY.2NoveckRJetal.Clin Drug Invest.2001;21:465-476.通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1抗炎作用，有效抑制运动性疼痛2不影响血小板功能3无阿片类相关不良反应2更好的胃肠道安全性1多模式镇痛2封顶效应5肾脏功能衰竭患者慎用51NeedlemanPetal.J Rheumatol.1997;24(suppl49):6-8.2PowerIetal.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.3NoveckRJetal.Clin Drug Invest.2001;21:465-476.4FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.Management of Acute and Chronic Pain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.选择性COX-2抑制剂作用特点作用机制临床优势主要限制有效抑制运有效抑制运动动性性疼痛疼痛不良反不良反应应少少与阿片与阿片类药类药物物联联合合应应用，可增效用，可增效镇镇痛作用并延痛作用并延长长镇镇痛痛时间时间多模式多模式镇镇痛痛 需通需通过过椎管内椎管内用用药药、区域神、区域神经丛经丛或外周神或外周神经经干阻滞以及干阻滞以及局部浸局部浸润润等方等方法法 局部麻醉药作用特点局部麻醉药作用特点作用机制临床优势主要限制Na通道阻滞通道阻滞剂剂给药途径和给药方案给药途径和给药方案全身全身全身全身给药给药给药给药局部局部局部局部给药给药给药给药口服给药、肌肉注射给药、口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药硬脊膜外腔给药 局部给药局部给药局部浸润简单易行，适局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等膝关节镜检术等也可以切口长效局麻药也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药浸润，减少全身镇痛药的用量的用量局麻药中加入阿片类药局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间延长镇痛时间适用于相应神经丛、神经干支配适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞阻滞、上肢神经阻滞(臂丛臂丛)、椎旁、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝股神经、坐骨神经和腘窝)等等病人可保持清醒，对呼吸、循环病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者偿不良者使用导管留置持续给药，可以获使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果得长时间的镇痛效果适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制的控制其优点是：不影响神智和病情观察，其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能其他感觉功能手术后手术后T3T5硬膜外腔镇痛，可改硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血利于纠正心肌缺血在下腹部和下肢手术，几乎可以完在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反全阻断手术创伤引起过高的应激反应应局部局部浸润浸润硬脊膜外硬脊膜外腔给药腔给药外周神外周神经阻滞经阻滞 全身给药全身给药口服给药口服给药口服给药口服给药肌肉注射给药肌肉注射给药肌肉注射给药肌肉注射给药临床应用临床应用n n神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制的术后轻、中度疼痛的控制n n也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续n n用作其他给药途径的补充用作其他给药途径的补充(如预先镇痛如预先镇痛(或多模式镇或多模式镇痛的组份痛的组份n n适用于门诊手术和短小手术术后适用于门诊手术和短小手术术后单次给药单次给药优点优点n n无创、使用方便、患者可自行服用无创、使用方便、患者可自行服用n n肌注给药起效快于口服给药肌注给药起效快于口服给药缺点缺点n n肝肝-肠肠“首过效应首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一合，生物利用度不一n n药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积n n注射痛、单次注射用药量大、副注射痛、单次注射用药量大、副作用明显作用明显n n重复给药易出现镇痛盲区重复给药易出现镇痛盲区常用药物常用药物n n对乙酰氨基酚、非选择性对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDsNSAIDs、选择性环氧化、选择性环氧化酶酶-2-2抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂n nNSAIDs(NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、美酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布洛昔康、帕瑞昔布)、曲马多、哌、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂替啶和吗啡的注射剂注意事项注意事项n n禁用于吞咽功能障碍禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后如颈部手术后)和肠梗阻患者和肠梗阻患者n n术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用n n连续使用不超过连续使用不超过3535天天静脉注射给药静脉注射给药单次或间断静脉注射给药单次或间断静脉注射给药持续静脉注射给药持续静脉注射给药适用于门诊手术和短小手术适用于门诊手术和短小手术药物血浆浓度峰谷比大，易药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药出现镇痛盲区，需按时给药静脉炎、皮下渗漏为常见并静脉炎、皮下渗漏为常见并发症发症常用药物有常用药物有NSAIDs(酮洛酸、酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布瑞昔布)、曲马多和阿片类、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼芬太尼)的注射剂的注射剂一般先给负荷量，迅速达到一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用镇痛作用由于术后不同状态疼痛阈值由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛速制止爆发痛围术期镇痛新理念围术期镇痛新理念您认为术后镇痛是谁的职责您认为术后镇痛是谁的职责A.A.术后镇痛是麻醉科医生的工作术后镇痛是麻醉科医生的工作B.B.术后镇痛是外科医生的工作术后镇痛是外科医生的工作C.C.术后镇痛需麻醉科与外科共同的负责术后镇痛需麻醉科与外科共同的负责手术后疼痛的治疗手术后疼痛的治疗n n术后疼痛管理的目标术后疼痛管理的目标迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛控制药物不良反应控制药物不良反应控制药物不良反应控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能达到最佳的躯体和心理功能达到最佳的躯体和心理功能达到最佳的躯体和心理功能最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量n n不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制要求也不一不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制要求也不一不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制要求也不一不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制要求也不一成人手术后疼痛处理专家共识(2008)术后疼痛治疗不足的主要原因术后疼痛治疗不足的主要原因1理念落后2缺少组织3管理不足更更新新理理念念病人自控镇痛病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia)术后镇痛术后镇痛最常用和最理想最常用和最理想的方法的方法适用于手术后适用于手术后中到重度疼痛中到重度疼痛起效较快起效较快无镇痛盲区无镇痛盲区血药浓度血药浓度相对稳定相对稳定及时控制及时控制爆发痛爆发痛用药个体化用药个体化满意度高满意度高疗效与副作疗效与副作用比值大用比值大优优点点基本要素基本要素保证术后达到稳定保证术后达到稳定的、持续的镇痛效的、持续的镇痛效果。静脉果。静脉PCA时，时，对芬太尼等脂溶性对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的高、蓄积作用强的药物应不用恒定的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低背景剂量或仅用低剂量剂量术后立刻给予，术后立刻给予，药物需起效快，药物需起效快，剂量应能制止剂量应能制止术后痛，避免术后痛，避免术后出现镇痛术后出现镇痛空白期空白期使用速效药物，使用速效药物，迅速制止爆发痛。迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相一般冲击剂量相当于日剂量的当于日剂量的1/101/12保证在给予第一保证在给予第一次冲击剂量达到次冲击剂量达到最大作用后，才最大作用后，才能给予第二次剂能给予第二次剂量，避免药物中量，避免药物中毒毒负荷剂量负荷剂量持续剂量持续剂量冲击剂量冲击剂量锁定时间锁定时间PCA不同给药途径不同给药途径静脉静脉PCA皮下皮下PCA硬膜外硬膜外PCA外周神经阻滞外周神经阻滞PCA英文缩写英文缩写PCIA PCSA PCEA PCNA 临床应用临床应用适用于术后中、重度疼痛适用于静脉穿刺困难的病人适用于术后中、重 度疼痛神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药常用药物常用药物阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲马多吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物0.2%罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因、0.1%0.2%左旋布比卡因PCA镇痛疗效评估镇痛疗效评估VAS01，镇静评分，镇静评分01分，无明显运动阻滞分，无明显运动阻滞PCA泵有效按压数泵有效按压数/总按总按压数比值接近压数比值接近1，没有采，没有采用其他镇痛药物用其他镇痛药物镇痛疗效评估镇痛疗效评估最大镇痛作用最大镇痛作用最小副作用最小副作用副作用轻微或缺如副作用轻微或缺如病人评价满意病人评价满意良良好好疼痛的发生机制疼痛的发生机制疼痛的发生机制疼痛的发生机制外周神经元外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛疼痛外周伤害感受器损伤损伤脊髓丘脑束1.转化转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知感知 感觉到疼痛手术创伤手术创伤原有疾病原有疾病多模式镇痛多模式镇痛作用缓解作用缓解作用缓解作用缓解生理学机制生理学机制生理学机制生理学机制可能的措施可能的措施可能的措施可能的措施转化转化刺激刺激/转导转导精细的手术操作精细的手术操作/预防刺激敏化预防刺激敏化炎症反应炎症反应 抗炎药抗炎药(COX-2COX-2抑制剂抑制剂 )外周敏化外周敏化COX-2COX-2抑制剂抑制剂 局部麻醉药局部麻醉药传导传导 次级感觉传入次级感觉传入/异位兴奋异位兴奋 局麻药切皮前和后局部注射局麻药切皮前和后局部注射辅助的注射剂辅助的注射剂使用止血带使用止血带 直接的神经损伤直接的神经损伤 调节调节阿片受体阿片受体 阿片类药阿片类药钙通道钙通道钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(加巴喷丁、普瑞巴林加巴喷丁、普瑞巴林)NMDA NMDA 受体受体 NMDANMDA受体拮抗剂（氯胺酮）受体拮抗剂（氯胺酮）中枢敏化中枢敏化COX-2COX-2抑制剂抑制剂/局麻药局麻药 感知感知上行通路和上行通路和患者教育患者教育 下行通路下行通路抗焦虑药抗焦虑药情绪反应情绪反应 阿片类药阿片类药Robert Hallivis,et al.Clin Podiatr Med Surg.2008(25)443-463.药物镇痛靶点多模式镇痛(multimodalanalgesia)联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比镇痛药物的联合应用：阿片类或曲马多、对乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片类与局麻药联合用于PCEA；加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）+全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂（如帕瑞昔布）术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚联合联合 对乙酰氨基酚的每日量对乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，可节俭阿片类药物，可节俭阿片类药物20%40%对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚与NSAIDs联合联合两者各使用常规剂量的两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多阿片类或曲马多与与NSAIDs联合联合使用常规剂量的使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物可节俭阿片类药物20%50%，尤其是可能达到患者，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂抑制剂(如帕瑞昔布如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。成慢性疼痛的发生率。阿片类与局麻药阿片类与局麻药联合用于联合用于PCEA(阿片受体激动阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于多等合用于PCIA，与局麻药合用于，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用 n n主要指局部麻醉药切口浸润主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻区域阻滞或神经干阻滞滞)与全身性镇痛药与全身性镇痛药(NSAIDs(NSAIDs或曲马多或阿片类或曲马多或阿片类)的的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。评分减低，药物的不良反应发生率低。Peripheral Nerve BlocksRegional Anesthesia for the New Millennium Horlocker T,RAMP 1998:23;237-40“Peripheral nerve blocks have many advantages and represent alternative regional techniques for both intraoperative anesthesia and postoperative analgesia”“Nearly all of the studies investigating the role of regional anesthesia and analgesia in perioperative outcomes involve spinal or epidural techniques”299 299 299 299 项随机对照研究项随机对照研究项随机对照研究项随机对照研究 在在在在3 3天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉PCAPCA（硬膜外（硬膜外（硬膜外（硬膜外单纯使用吗啡除外）单纯使用吗啡除外）单纯使用吗啡除外）单纯使用吗啡除外）对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于PCEAPCEA（但（但（但（但PONVPONV和运动阻滞和运动阻滞和运动阻滞和运动阻滞发生率更高，瘙痒发生率更低）发生率更高，瘙痒发生率更低）发生率更高，瘙痒发生率更低）发生率更高，瘙痒发生率更低）硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物“总之，无论使用何种镇痛药物，采用哪一硬膜外节段，用于何种类型总之，无论使用何种镇痛药物，采用哪一硬膜外节段，用于何种类型总之，无论使用何种镇痛药物，采用哪一硬膜外节段，用于何种类型总之，无论使用何种镇痛药物，采用哪一硬膜外节段，用于何种类型的疼痛，硬膜外术后镇痛均优于静脉的疼痛，硬膜外术后镇痛均优于静脉的疼痛，硬膜外术后镇痛均优于静脉的疼痛，硬膜外术后镇痛均优于静脉PCAPCAPCAPCA。”Combined general and continuous regional anaesthesia for extensive shoulder or humerus/elbow surgery is frequently used in Europe Combined General and Regional Anaesthesia for Elderly PatientsPerioperative pain management for tibia plateau fracture with continu