患者营养风险筛查与营养状况评价教材bnqm.ppt

小组介绍小组介绍第二小组演讲人：张琼小组成员：姜岳男、王冬燕、何忠红、陈慧敏 杜丽玲、陈伟、张琼目录目录一、营养风险筛查一、营养风险筛查1、定义2、原则3、筛查工具4、操作的质量控制5、评分方法及判断6、具有营养风险患者的处理原则7、营养筛查表、常规筛查表8、营养风险筛查临床应用的价值 9、营养风险筛查的理解10、营养评价临床应用的思考二、营养状态评估二、营养状态评估1、概念2、营养不良及其分类3、人体组成及营养状态评定方法（1）人体组成研究（2）人体测量（3）生化及实验室检查（4）临床检查一、营养风险筛查1、定义 营养风险是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床 结局的风险。营养风险筛查（nutri-tional risk screening,NRS)是指由临床医护人员、营养师等实施的快速、简便方法，以决定是否需要制定和实施营养支持计划。2 2、原则、原则（1 1）已有营养不良（营养不足）或有营养风险的患者接受营已有营养不良（营养不足）或有营养风险的患者接受营 养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症的发生率养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症的发生率、缩短住院时间等。缩短住院时间等。（2）如果不存在营养不良（营养不足）和（或）营养风 险，营养支持有可能增加并发症或增加费用。（3）有必要对每一位入院患者进行营养风险筛查，评估 其是否存在营养风险，并根据筛查结果，采取相应措 施，如制定肠外、肠内营养支持计划。（4）现阶段推荐每一个入院患者都接受营养风险筛查。承担此项工作的人员应当是病区护士或主管医师。3、营养风险筛查工具、营养风险筛查工具（1）营养风险筛查2002（NRS 2002）是在2002年，欧洲肠内肠外营养学会(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)以Kondrup为首的专家组在128个随机对照临床研究(randomized controlled clinical trials，RCT)的基础上，发展了一个有客观依据的营养风险筛查工具。该工具是迄今为止唯一以128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具，信度和效度在欧洲已得到验证。包括四个方面的评估内容，即人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度。NRS2002突出的优点在于能预测营养不良的风险，并能前瞻性地动态判断病人营养状态变化，便于及时反馈病人的营养状况，并为调整营养支持方案提供证据。这是其他方法所缺乏的。有研究显示，应用NRS2002能发现存在营养风险的病人，给予营养支持后，临床预后优于无营养风险的病人，改善临床结局，如缩短病人住院时间等。而且NRS2002简便、易行，能进行医患沟通，通过问诊的简便测量，即可在3min内迅速完成。因无创、无医疗耗费，故病人易于接受。从 2005年初开始，中华医学会肠外肠内营养学分会全国协作组开展了营养风险筛查的具体工作。除体质指数采用国内标准18.5外，其余均与欧洲的方法一致。20052006年对全国13个城市19家三级甲等医院的15 098例住院患者进行了应用，得到了实际操作经验。目前该工具是可以用于我国的比较好的营养风险筛查工具。（2）主观全面评定（SGA)1987年发表，名为“评定”，实 则为筛查工具。（3）微型营养评定（MNA)1994年发表。（4）营养不良通用筛查工具（MUST)2000年发表4、操作质量控制1）患者知情同意参加。需要说明营养风险筛查的意义，无额外费用、无创伤，仅测身高、体重和询问少量问题。2）入院日期、姓名、性别、年龄（具体到岁）、病房、病床、病历号、联系电话均按照入院记录的内容填全。3）入院诊断：按照24h入院病历描述的诊断填写。如果与罗列疾病相同就在相应栏目打勾；如果不同则向表中所罗列的诊断靠拢，给出评分。疾病营养需要量程度分类是按照随机对照临床研究的结果。4）注意在早晨免鞋后测定身高，实际体重应尽可能空腹、着病房衣服、免鞋测量。测量值身高精确到0.5cm，体重精确到0.5kg，计算出BMI（到小数点后1位）。5）近期（13个月）体重是否下降。先询问患者近期内体重是否有变化，是否下降，如果下降且超过5%，问清是在3个月内还是2个月内或者还是1个月内。6）1周内进食量是否减少。询问近1周内进食量的变化，是减少了1/4、1/2还是3/4以上。7）在营养状态受损评分中，各项评分取最高分作为该项评分。5、评分方法及判断、评分方法及判断1）NRS2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分。其中年龄评分：超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值）2）结果判断：总分值3分，患者有营养风险，可制定一般 性营养支持 。总分值3分，每周复查营养风险筛查。*NRS2002对于营养状况降低的评分及其定义：（1）0分：定义正常营养状态 （2）轻度（1分）：定义3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%75%。（3）中度（2分）：定义2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%50%。（4）重度（3分）：定义1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%25%。（注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）*NRS2002对于疾病严重程度的评分及其定义：（1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；（2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；（3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。*评分结果与营养风险的关系：（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。（3）总评分3分：如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持。6、具有营养风险患者的、具有营养风险患者的处理原则处理原则如果患者存在营养风险，就可以制定营养支持方案，一般由临床医师与营养医师共同制定。如果患者由于代谢异常或疾病的特殊状况，使肠外肠内营养支持计划难以制定时，应做详细的评价，如病史深化、脏器功能、血液生化、人体组成等，但目前国内应用不多，暂不在本规范内详述。7、营养筛查表、营养筛查表初步筛查表常规筛查表8、营养风险筛查临床应用的价值、营养风险筛查临床应用的价值1)以评分是否达到或大于3分作为有无营养风险的标准，评定出的有营养风险的患者，在接受营养支持后，其良性临床转归比例较高。2)NRS 2002在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势。3)NRS 2002被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。4)对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平(0.5kg*个体差异人体测量-皮褶厚度*机理:皮下脂肪含量占全身脂肪含量的50%，故可通过皮下脂 肪含量估算体脂总量，并间接反映热能变化。*常有参数：1）肱三头肌皮褶厚度（TSF）：正常参考值：男性8.3mm 女性15.3mm 小于90%为轻度亏损 小于80%为中度亏损 小于60%为重度亏损 2）肩胛下角 正常值：男性1040mm 女性2050mm 消瘦：男性10mm 女性40mm 女性50mm3)髂嵴上部皮褶厚度总体脂（TBF）=0.91137A+0.1787B+0.18381C-3.60146 人体测量上臂围上臂围(AC)：被测者上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量。测量误差不得大于0.1cm。我国北方地区成人上臂围正常参考值（3）生化及实验室检查*内容：内容：1）营养成分的血液浓度的测定2）营养代谢产物的血液及尿液浓度的测定3）与应用素吸收和代谢有关的各种酶的活性的测定4）头发、指甲中哥营养素含量的测定等*血浆蛋白测定：血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。常用的指标包括血清白蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维结合蛋白等1）白蛋白（albumin）:肌酐合成,120270mg/kg.day 分布于血管内、外 总量：35g/kgw 半衰期1420天 每日代谢6%10%血清浓度与病死率相关 影响白蛋白浓度的因素 a、白蛋白合成速度b、白蛋白的容量及分布空间的大小c、分解代谢的速度d、是否存在大量白蛋白的丢失e、是否出现体液分布状态的改变2）前白蛋白（prealbumln）：肝脏合成 甲状腺结合前白蛋白 半衰期1.9天 每日代谢33.1%39.5%快速转换蛋白影响前白蛋白的因素：升高：脱水、慢性肾功能衰竭 降低：a）水肿、急性分解状态、外科手术后 b）严重感染 c）肝脏疾病、透析 d）甲状腺疾病 不适合做为严重应激状态下营养状态的评估3）转铁蛋白(transferrin)：肝脏合成，半衰期8.8天 与营养状态相关性差 仅做流行病学调查4)视黄醇结合蛋白（RBP）：肝脏合成 半衰期1012小时5）纤维结合蛋白（FN）:肝脏合成 半衰期424小时 饥饿及应激时降低 反映营养状况较灵敏知识链接知识链接血清白蛋白的急剧下降血清白蛋白的急剧下降a、由于血管通透性的增高，白蛋白从血液移向血管外的其他组织，以形成血管壁内外新的平衡；b、某些细胞因子的增加，如白介素1、肿瘤坏死因子白介素6的增加，抑制了肝脏白蛋白的制造；c、增加了白蛋白分解代谢率；d、由于进食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合成率。2、氮平衡与净氮利用率氮平衡与净氮利用率1）食物蛋白质的氮平均含量为16%2）正氮平衡（PNB）与负氮平衡（NNB）3）氮的摄入与测定方法：微量凯式法、化学荧光法4）氮的排出与测定方法 a、尿氮，80%b、粪氮 c、体表丢失氮 d、非蛋白氮 e、体液丢失氮5）氮平衡（NB）=摄入N-排出N3、肌酐升高指数、肌酐升高指数(CHI)1）肌酐的产生：肌肉生成，尿液排出2）CHI优点：a、肌酐生成量较恒定 b、运动及膳食对肌酐影响不大 c、24h尿肌酐量与瘦体组织量一样 d、不受肝病及水肿的影响3）CHI测定方法：3日尿肌酐平均值与同身高同性别标准值比 较4）90%：正常 80%90%：瘦体组织轻度缺乏 60%80%：中度缺乏 60%：重度缺乏5）CHI局限性：a、收集困难 b、受肾衰、肝功能不全、肿瘤、严重感染影响 c、缺乏标准4、肌酐体重指数(CBWI)CBWI=实测24h尿肌酐量/理想体重24h尿肌酐量100%理想体重尿肌酐量（mg/24h）=肌酐体重系数（mg/kg）理想体重5、肌酐身高比(CHR)CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm）正常值：男性CHR6.2mg/cm，女性CHR4.0mg/cm6、血浆氨基酸谱测定 正常：EAA/NEAA2.2 异常：EAA/NEAA1.87、免疫功能测定 1）总淋巴细胞计数：缺乏特异性及敏感性，现基本不用 2）皮肤迟发性超敏反应（SDH）a、与营养不良相关 b、测定方法：上臂皮内注射0.1ml抗原 常用抗原：SK-SDmumpsPHAOT C、与脓毒症发病率灵敏度好，评估营养不良特异性差8、维生素及微量元素的生化检查临床检查临床检查 1）病史采集 a、膳食史（包括有无厌食、食物禁忌、吸收不良、消 化障碍及热量与营养素摄入量等）b、已存在的病理与营养素影响因子（包括传染病、内 分泌疾病、慢性疾病，如肝硬化、肺病及肾功能衰竭）c、药物及治疗史（代谢药物、类固醇、免疫抑制剂、放疗 与化疗、利尿剂、泻药等)d、对食物过敏及不耐受性等。2）查体 a、恶病质 b、肌肉萎缩 c、毛发脱落 d、肝水肿 e、水肿或腹水 f、皮肤改变 g、维生素缺乏体征 h、必需氨基酸缺乏体征 i、常量及微量元素缺乏体征WHO专家委员会建议特别注意下列13个方面（见下表）营养素缺乏表现及其可能因素主观营养评定（SGA）SGA的主要内容及评定标准腹部创伤指数（ATI）对接受腹部手术的器官按危险及严重性分级，取乘积的和25表示术后并发症增高。微型营养评定1）人体测量：身高、体重、体重丧失2）整体评定：生活类型、医疗、疾病状况3）膳食问卷：食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、摄食障碍4）主观评定：对健康和营养状况的自我监测 MNA24：营养状况良好 23.5MNA17：存在营养不良的风险 MNA17：营养不良演讲完毕，谢谢观看！