合理用药第6章心血管药物.ppt

第六章第六章心血管系统药物的心血管系统药物的合理应用合理应用 全全世世界界心心血血管管病病死死亡亡在在19901990年年占占总总病病死死率率29%29%，预预计计到到20202020年年将将增至增至36%36%，居首位。，居首位。我我国国每每年年因因心心脑脑血血管管疾疾病病死死亡亡的的人人数数约约有有260260万万，平平均均每每小小时时死死亡亡约约300300人人，成成为为威威胁胁人人类类生生命命的的“第一杀手第一杀手”。如如何何合合理理应应用用药药物物有有效效防防治治心心脑血管疾病特别重要。脑血管疾病特别重要。一、心血管系统药物的分类及其应用一、心血管系统药物的分类及其应用分类分类1 1强心药强心药2 2抗心律失常药抗心律失常药3 3硝酸酯类硝酸酯类4 4ACEIACEI5 5受体阻断药受体阻断药6 6钙拮抗药钙拮抗药7 7受体阻断药受体阻断药8 8钾通道开放钾通道开放9 9直接扩张血管药直接扩张血管药1010交感神经抑制药交感神经抑制药+心功能不全心功能不全+心律失常心律失常+休克休克+高血压高血压+心绞痛心绞痛+二、常用心血管药物的不良反应二、常用心血管药物的不良反应强心药强心药硝酸酯类硝酸酯类呋塞米呋塞米氢氯噻嗪氢氯噻嗪哌唑嗪哌唑嗪普萘洛尔普萘洛尔维拉帕米维拉帕米硝苯地平硝苯地平卡托普利卡托普利扩血管药扩血管药药物药物+胃肠道胃肠道 心脏心脏 血压血压 水钠潴留水钠潴留 血钾血钾 其它不良反应其它不良反应 黄视、绿视黄视、绿视 +搏动性头痛、潮红、耐受性搏动性头痛、潮红、耐受性电解质紊乱、尿酸电解质紊乱、尿酸耳毒性耳毒性 尿酸、血钙、血糖、血脂、尿酸、血钙、血糖、血脂、肾素、血尿素氮均肾素、血尿素氮均，过敏，过敏+首剂现象首剂现象+反跳现象、血管痉挛、诱反跳现象、血管痉挛、诱发哮喘、血脂发哮喘、血脂+头痛、眩晕、潮红头痛、眩晕、潮红+咳嗽、肾功能减退、过敏咳嗽、肾功能减退、过敏+交感兴奋、头痛、眩晕、潮红交感兴奋、头痛、眩晕、潮红第一节第一节抗心律失常药的抗心律失常药的合理应用合理应用 抗心律失常药的基本电生理作用抗心律失常药的基本电生理作用降低自律性降低自律性 抑制快反应细胞的抑制快反应细胞的0 0相相Na+Na+内流内流 如奎尼丁及利多卡因如奎尼丁及利多卡因 抑制慢反应细胞的抑制慢反应细胞的4 4相相Ca2+Ca2+内流内流 如钙拮抗剂及胺碘酮如钙拮抗剂及胺碘酮 促进促进K+K+外流增加最大舒张期电位外流增加最大舒张期电位 如利多卡因如利多卡因 减少后除极与促发活动减少后除极与促发活动 拮抗细胞内过多拮抗细胞内过多Ca2+Ca2+及及Na+Na+内流内流 如钙拮抗剂及利多卡因如钙拮抗剂及利多卡因 抗心律失常药的基本电生理作用抗心律失常药的基本电生理作用增强或减慢传导增强或减慢传导 促进促进K+K+外外流改善传导，取消单向传导阻滞流改善传导，取消单向传导阻滞 如苯妥英钠如苯妥英钠 抑制抑制Na+Na+内流进一步减慢传导，变单向传导阻滞为双内流进一步减慢传导，变单向传导阻滞为双 向传导阻滞向传导阻滞 如奎尼丁如奎尼丁改变不应期与动作电位时程，绝对延长有效不应期改变不应期与动作电位时程，绝对延长有效不应期 如奎尼丁如奎尼丁 延长动作电位时程从而延长有效不应期延长动作电位时程从而延长有效不应期 如胺碘酮如胺碘酮 (通过阻断钾通而延长复极过程通过阻断钾通而延长复极过程)缩短动作电位及有效不应期，但缩短前者更显著，造缩短动作电位及有效不应期，但缩短前者更显著，造成有效不应期相对延长成有效不应期相对延长,促进相邻细胞有效不应期趋向促进相邻细胞有效不应期趋向一致一致 如利多卡因如利多卡因 抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类 I I类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IA IA类类 中中度阻断钠通道，如奎尼丁度阻断钠通道，如奎尼丁 IB IB类类 轻轻度阻断钠通道，如利多卡因度阻断钠通道，如利多卡因 IC IC类类 重重度阻断钠通道，如氟卡尼度阻断钠通道，如氟卡尼 IIII类类 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 如普萘洛尔如普萘洛尔 IIIIII类类 选择性延长复极过程药选择性延长复极过程药（钾通道阻断剂）（钾通道阻断剂）如胺碘酮如胺碘酮 溴苄胺溴苄胺 索他洛尔索他洛尔 IVIV类类 钙拮抗药钙拮抗药 如维拉帕米如维拉帕米 钠钠通道阻滞药通道阻滞药 IA IA类类奎尼丁奎尼丁 quinidine quinidine 从金鸡纳树皮中提取的一种生物碱，从金鸡纳树皮中提取的一种生物碱，19141914年年 发现可治疗心律失常发现可治疗心律失常 药理作用药理作用 抑制钠内流，也能减少钾外流抑制钠内流，也能减少钾外流 降低自律性降低自律性 减慢传导减慢传导 延长不应期延长不应期 抗胆碱及阻断抗胆碱及阻断受体作用，增加窦性频率受体作用，增加窦性频率 药代动力学药代动力学 口服吸收良好口服吸收良好 与血浆蛋白结合率与血浆蛋白结合率 高高 主要在肝脏代谢主要在肝脏代谢 临床应用临床应用 房性早搏及心房纤颤房性早搏及心房纤颤 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 室性早搏及室性心动过速室性早搏及室性心动过速 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IA IA类类 奎尼丁奎尼丁 不良反应不良反应 多多 严重严重 胃肠道胃肠道 恶心、呕吐、腹泻、腹痛恶心、呕吐、腹泻、腹痛 金鸡纳反应金鸡纳反应 耳鸣耳鸣 头痛头痛 视力障碍视力障碍 胃肠反应胃肠反应 心悸心悸 惊厥惊厥 呼吸抑制呼吸抑制 休克休克 甚至死亡甚至死亡 心血管心血管 传导阻滞传导阻滞 室性心动过速室性心动过速 奎尼丁晕厥奎尼丁晕厥 过敏过敏 皮疹皮疹 瘙痒瘙痒 发热发热 哮喘哮喘 药物相互作用药物相互作用 增加地高辛血药浓度增加地高辛血药浓度 与普萘洛与普萘洛 尔合用作用加强尔合用作用加强 *现已少用现已少用*钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IA IA类类 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 procainamide procainamide 药理作用药理作用 与奎尼丁相似而弱与奎尼丁相似而弱 对心脏毒性较小对心脏毒性较小 抑制钠内流抑制钠内流 降低自律性降低自律性 减慢传导减慢传导 延长不应期延长不应期 也具有抗胆碱及阻断也具有抗胆碱及阻断受体作用受体作用 药动学药动学 口服吸收快而完全口服吸收快而完全 注射给药起效快注射给药起效快 肝脏代谢肝脏代谢 部分药物以原形从肾脏排泄部分药物以原形从肾脏排泄 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IA IA类类 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 procainamide procainamide 临床应用临床应用 注射给药用于利多卡因无效的室性心动过速注射给药用于利多卡因无效的室性心动过速 口服用于心房纤颤及室性早搏口服用于心房纤颤及室性早搏 不良反应不良反应 心血管心血管 静脉注射可致低血压静脉注射可致低血压 过量可致室性过量可致室性 心律失常心律失常 胃肠道、过敏等胃肠道、过敏等 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IB IB类类 利多卡因利多卡因 lidocaine lidocaine 药理作用药理作用 促进钾外流促进钾外流 抑制钠内流抑制钠内流 对浦氏纤维对浦氏纤维(缺血缺血/强心苷中毒强心苷中毒)选择性抑制选择性抑制 降低自律性降低自律性 缩短动作电位时程缩短动作电位时程 相对延长有效不应期相对延长有效不应期 对传导无明显抑制对传导无明显抑制 药动学药动学 口服易吸收，但肝脏首过效应明显口服易吸收，但肝脏首过效应明显 通常静脉通常静脉 注射给药，注射给药，90%90%在肝脏中代谢失活在肝脏中代谢失活 t t1/21/2 2h 2h 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IB IB类类 利多卡因利多卡因 lidocaine lidocaine 临床应用临床应用 室性早搏室性早搏 *室性心动过速室性心动过速 室颤的首选药室颤的首选药*不良反应不良反应 神经系统神经系统 嗜睡嗜睡 大剂量可致惊厥大剂量可致惊厥 心血管心血管 相对较少而轻相对较少而轻 大剂量偶见心脏抑制大剂量偶见心脏抑制 及室性心律失常及室性心律失常 过敏反应过敏反应药物相互作用药物相互作用 受体阻断剂可抑制其在肝脏中的代谢而升高受体阻断剂可抑制其在肝脏中的代谢而升高 其血药浓度其血药浓度 苯巴比妥等肝药酶诱导剂可加速苯巴比妥等肝药酶诱导剂可加速 其代谢而降低其血药浓度其代谢而降低其血药浓度 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IB IB类类苯妥因钠苯妥因钠 phenytoin sodium phenytoin sodium 药理作用药理作用 与利多卡因相似与利多卡因相似 促进钾外流促进钾外流 抑制钠内流抑制钠内流 降低自律性降低自律性 相对延长有效不应期相对延长有效不应期 对传导无明显抑制对传导无明显抑制临床应用临床应用*主要用于强心苷中毒引起的室性心律主要用于强心苷中毒引起的室性心律 失常失常*亦为抗惊厥药亦为抗惊厥药不良反应不良反应 神经系统神经系统 眩晕眩晕 共济失调共济失调 过敏反应过敏反应 皮疹皮疹 粒细胞缺乏粒细胞缺乏 等等 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IB IB类类美西律美西律 mexiletine mexiletine 药理作用药理作用 与利多卡因相似与利多卡因相似 对浦氏纤维选择性对浦氏纤维选择性 大大 对心脏抑制性小对心脏抑制性小 临床应用临床应用 主要口服用于室性早搏主要口服用于室性早搏 不良反应不良反应 胃肠道胃肠道 恶心恶心 呕吐呕吐 神经系统神经系统 眩晕眩晕 视觉障碍视觉障碍 共济失调共济失调妥卡尼妥卡尼 tocainide tocainide 药理作用药理作用 为利多卡因的同系物，作用与利多卡为利多卡因的同系物，作用与利多卡 因相似因相似 口服有效口服有效 作用持久作用持久 临床应用临床应用 主要口服用于室性早搏主要口服用于室性早搏 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IC IC类类 普罗帕酮普罗帕酮 propafenone propafenone 恩卡尼恩卡尼 encainide encainide 劳卡尼劳卡尼 lorcainide lorcainide 氟卡尼氟卡尼 flecainide flecainide 药理作用药理作用 具有显著的阻滞钠通道的作用具有显著的阻滞钠通道的作用临床应用临床应用 主要用于室性心律失常主要用于室性心律失常不良反应不良反应 易诱发室性心律失常易诱发室性心律失常 目前已较少用目前已较少用 *抗心律失常药的致心律失常性抗心律失常药的致心律失常性*19801980年代中期，国外多中心心律失常抑制试验年代中期，国外多中心心律失常抑制试验(CAST)(CAST)选用选用Ic Ic类药恩卡尼、氟卡尼治疗心肌梗死后的室性心律失常。结果发类药恩卡尼、氟卡尼治疗心肌梗死后的室性心律失常。结果发现这些药虽可暂时抑制室性心律失常，但与安慰剂相比，治疗现这些药虽可暂时抑制室性心律失常，但与安慰剂相比，治疗组患者病死率反而增高。其主要原因是药物引起的致命性心律组患者病死率反而增高。其主要原因是药物引起的致命性心律失常。失常。肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药 II II类类 *普萘洛尔普萘洛尔*propranolol*propranolol 药理作用药理作用 主要通过抑制主要通过抑制 受体发挥拮抗受体发挥拮抗I ICa2Ca2的作用的作用 降低降低自律性自律性 抑制传导抑制传导 延长不应期延长不应期 促进复极过程缩短促进复极过程缩短QTQT间期间期 提高室颤阈提高室颤阈 临床应用临床应用 主要用于与交感神经功能亢进有关的各种室上主要用于与交感神经功能亢进有关的各种室上性及室性心律失常如焦虑、甲亢等引起的窦性心性及室性心律失常如焦虑、甲亢等引起的窦性心动过速预防心肌缺血所致的室性心律失常等动过速预防心肌缺血所致的室性心律失常等 肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药 II II类类 *普萘洛尔普萘洛尔*propranolol*propranolol 不良反应不良反应 心血管心血管 窦性心动过缓窦性心动过缓 传导阻滞传导阻滞 心肌收缩力抑制心肌收缩力抑制等等 可致外周血管痉挛。可致外周血管痉挛。呼吸系统呼吸系统 可致支气管痉挛可致支气管痉挛 哮喘者禁用哮喘者禁用 反跳现象反跳现象 延长动作电位时程药延长动作电位时程药 III III类类*胺碘酮胺碘酮*amiodarone*amiodarone 药理作用药理作用 抑制电压依赖性抑制电压依赖性K+K+通道延长动作电位时程；延长通道延长动作电位时程；延长有效不应期，同时抑制钠、钙内流。降低自律性有效不应期，同时抑制钠、钙内流。降低自律性 抑抑制传导制传导 延长不应期延长不应期 非竞争性拮抗肾上腺素非竞争性拮抗肾上腺素 、受体，扩冠状血受体，扩冠状血管。管。药代动力学药代动力学 口服吸收缓慢，起效慢，与血浆蛋白结合率高口服吸收缓慢，起效慢，与血浆蛋白结合率高 排泄亦缓慢且不规则，半衰期排泄亦缓慢且不规则，半衰期10-5010-50天天 延长动作电位时程药延长动作电位时程药 III III类类胺碘酮胺碘酮 amiodarone amiodarone 临床应用临床应用 广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药 作用强而持久作用强而持久 口服适用用于各种室性心律失常口服适用用于各种室性心律失常 对室上性心律失常亦有效对室上性心律失常亦有效 静脉给药可用于利多卡因无效的室性心动过速静脉给药可用于利多卡因无效的室性心动过速 目前常用于有器质性心脏病患者的各种室性心律失常目前常用于有器质性心脏病患者的各种室性心律失常 对患者死亡率的影响呈中性对患者死亡率的影响呈中性不良反应不良反应 多多 心血管心血管 可致低血压可致低血压 窦性心动过缓、传导阻滞窦性心动过缓、传导阻滞 可引起可引起 Torsades de pointes Torsades de pointes即长即长QTQT综合征甚至室颤综合征甚至室颤 甲状腺甲状腺 本品含碘，可致甲状腺功能亢进或减退本品含碘，可致甲状腺功能亢进或减退 其他其他 胃肠道反应、光敏性皮炎、角膜色素沉着、肺纤维化胃肠道反应、光敏性皮炎、角膜色素沉着、肺纤维化 钙拮抗剂钙拮抗剂 IV IV类类*维拉帕米维拉帕米*verapamil*verapamil 药理作用药理作用 主要通过阻滞钙通道主要通过阻滞钙通道 抑制抑制I ICa2Ca2L L钙内流钙内流 降低自律性降低自律性 抑制传导抑制传导 延长不应期延长不应期药动学药动学 口服吸收良好但首过效应大口服吸收良好但首过效应大 治疗心律失常通常选用注射给药治疗心律失常通常选用注射给药临床应用临床应用 静脉给药主要用于室上性心动过速静脉给药主要用于室上性心动过速 *阵发性室上性心动过速首选药阵发性室上性心动过速首选药*不良反应不良反应 低血压低血压 窦性心动过缓及停搏窦性心动过缓及停搏 传导阻滞传导阻滞 快速型心律失常的治疗药物选择快速型心律失常的治疗药物选择 窦性心动过速窦性心动过速*受体阻断药首选受体阻断药首选*房性早搏房性早搏*普萘洛尔普萘洛尔 维拉帕米维拉帕米 胺碘酮等胺碘酮等 心房纤颤或心房扑动心房纤颤或心房扑动*洋地黄类控制心室率洋地黄类控制心室率*其他可其他可 选胺碘酮、普萘洛尔、维拉帕米、奎尼丁等选胺碘酮、普萘洛尔、维拉帕米、奎尼丁等 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 *无器质性无器质性心脏病可首选维拉帕米心脏病可首选维拉帕米*其他其他可用胺碘酮可用胺碘酮 西地兰等西地兰等 预激综合征禁用洋地黄类预激综合征禁用洋地黄类 室性早搏室性早搏*利多卡因利多卡因*胺碘酮胺碘酮*美西律美西律 妥卡尼妥卡尼 洋地黄中毒用利多卡因或苯妥英钠洋地黄中毒用利多卡因或苯妥英钠 室性心动过速及室颤室性心动过速及室颤 *胺碘酮或选利多卡因静脉注射首选胺碘酮或选利多卡因静脉注射首选*其他可用普鲁卡因胺等其他可用普鲁卡因胺等 心律失常的治疗药物与方法选择心律失常的治疗药物与方法选择抗心律失常药物选择抗心律失常药物选择胺碘酮（胺碘酮（IIIIII类）类）心肺复苏中、心梗及心衰患者的房颤、室性心动过速与室颤心肺复苏中、心梗及心衰患者的房颤、室性心动过速与室颤受体阻断剂（受体阻断剂（IIII类）类）高交感活性高交感活性(急性心梗急性心梗 心衰心衰 围手术期围手术期)者预防心源性猝死者预防心源性猝死 甲亢甲亢 体力与精神负荷诱发的及洋地黄过量性心律失常体力与精神负荷诱发的及洋地黄过量性心律失常钙拮抗剂异搏停（钙拮抗剂异搏停（IVIV类）类）西地兰西地兰 控制快速型室上性心律不齐控制快速型室上性心律不齐利多卡因（利多卡因（IbIb类）类）室速室颤首选药地位部分被胺碘酮代替室速室颤首选药地位部分被胺碘酮代替 有学者认为室速首选胺碘酮，无效时可选用利多卡因有学者认为室速首选胺碘酮，无效时可选用利多卡因普罗帕酮（普罗帕酮（IcIc类）类）无器质性心脏病者的室上性心律失常无器质性心脏病者的室上性心律失常二、抗心律失常药药理作用二、抗心律失常药药理作用1.1.降低自律性降低自律性 异位起搏点异位起搏点 窦房结窦房结2.2.延长有效不应期延长有效不应期 3.3.改变传导速度改变传导速度 减慢传导减慢传导 使单阻变双阻，消除折返使单阻变双阻，消除折返 加快传导加快传导 消除单向阻滞消除单向阻滞,中断折返。中断折返。抗心律失常药对抗心律失常药对心肌心肌电生理特性的影响电生理特性的影响代表药代表药 自律性自律性 传导速度传导速度 ERP作用部位作用部位奎尼丁奎尼丁利多卡因利多卡因普罗帕酮普罗帕酮普萘洛尔普萘洛尔胺碘酮胺碘酮维拉帕米维拉帕米心房心室肌心房心室肌浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维心室肌浦氏纤维心室肌同奎尼丁同奎尼丁窦房结窦房结 房室结房室结同奎尼丁同奎尼丁同普萘洛尔同普萘洛尔抗快速性心律失常药的选择应用抗快速性心律失常药的选择应用奎尼奎尼丁丁维拉维拉帕米帕米利多利多卡因卡因普萘普萘洛尔洛尔普罗普罗帕酮帕酮胺碘胺碘酮酮窦速窦速房早房早室上速室上速房扑房扑房颤房颤室早室早室速室速强心苷中毒强心苷中毒+三、心律失常的合理用药三、心律失常的合理用药1 1 窦性心动过速窦性心动过速 除除去去病病因因，受受体体阻阻滞滞剂剂，有有心心衰衰者者可可用地高辛用地高辛2 2室上性心动过速室上性心动过速兴奋迷走神经的方法兴奋迷走神经的方法 用新斯的明或升用新斯的明或升压药压药 药物药物 首选首选 维拉帕米、强心苷、新斯的维拉帕米、强心苷、新斯的明、普萘洛尔。明、普萘洛尔。次选次选 乙胺碘呋酮、奎尼乙胺碘呋酮、奎尼丁丁3.3.室性心动过速室性心动过速首选首选 利多卡因、苯妥英钠、胺碘酮、利多卡因、苯妥英钠、胺碘酮、慢心律、双异丙吡胺、室安卡因、安搏慢心律、双异丙吡胺、室安卡因、安搏律定律定 次选次选 普萘洛尔、心可定、缓脉灵、乙普萘洛尔、心可定、缓脉灵、乙吗噻嗪、普鲁卡因酰胺吗噻嗪、普鲁卡因酰胺四四、抗抗心心律律失失常常药药临临床床应应用用原原则和注意事项则和注意事项1.1.消除病因和诱发因素消除病因和诱发因素 如如电电解解质质紊紊乱乱(如如低低血血钾钾)、心心肌肌缺缺血血缺缺氧氧、药药物物(如如强强心心苷苷、茶茶碱碱类类、抗抗组组胺胺药药、红红霉霉素素等等)、疾疾病病(如甲亢如甲亢)等等。2.2.严格掌握适应症严格掌握适应症 明确目的，精心选药明确目的，精心选药 3.3.个体化治疗个体化治疗4.4.控制发作控制发作5.5.预防再发或控制心室率预防再发或控制心室率6.6.慎重慎重联合用药联合用药联合应用联合应用时应注意时应注意：1)1)以达到疗效高、副作用少为目的以达到疗效高、副作用少为目的 2)2)同类药物不联合应用同类药物不联合应用 3)Q-T3)Q-T间期延长，更需慎重用药间期延长，更需慎重用药 4)4)避免合用能使不良反应增加的药物避免合用能使不良反应增加的药物 5)5)受体阻滞剂不宜与维拉帕米合用。受体阻滞剂不宜与维拉帕米合用。6)6)地高辛不宜与胺碘酮合用地高辛不宜与胺碘酮合用 7)7)能引起严重不良反应的药物联用时，能引起严重不良反应的药物联用时，应十分慎重，且宜加强监护应十分慎重，且宜加强监护7.7.充分注意药物的副作用及致心律充分注意药物的副作用及致心律失常作用失常作用 房室传导阻滞房室传导阻滞勿用强心苷类、钙拮抗药、勿用强心苷类、钙拮抗药、受体阻断药受体阻断药;Q-TQ-T间期延长综合征间期延长综合征勿用奎尼丁、索他洛勿用奎尼丁、索他洛尔尔;慢性肺部疾病慢性肺部疾病勿用胺碘酮勿用胺碘酮;其他抗快速性心其他抗快速性心律失常药物均有律失常药物均有心肌抑制作用，凡心脏明显心肌抑制作用，凡心脏明显扩大、心力衰竭者应慎用扩大、心力衰竭者应慎用 8.8.老年人抗心律失常药物的应老年人抗心律失常药物的应用注意用注意1 1）老年人肝、肾功能和中枢神经系统功）老年人肝、肾功能和中枢神经系统功能不全者均较多，影响药物的代谢、排泄。能不全者均较多，影响药物的代谢、排泄。易发生药物的不良反应，在用量及用法上易发生药物的不良反应，在用量及用法上都需要慎重，应减少给药剂量。都需要慎重，应减少给药剂量。2 2）老年人患病较多，用药较多，注意药）老年人患病较多，用药较多，注意药物相互作用。物相互作用。五、抗心律失常药的主要不五、抗心律失常药的主要不良反应和应用注意事项良反应和应用注意事项1 1、低血压、低血压 抗心律失常药对心血管系统均有一定抗心律失常药对心血管系统均有一定程度的抑制作用程度的抑制作用 用量过大或静脉推注过快引起心脏抑用量过大或静脉推注过快引起心脏抑制、血管扩张制、血管扩张 严密观察血压、心率、心律变化及进严密观察血压、心率、心律变化及进行心电监护行心电监护2 2、致心律失常作用、致心律失常作用 抗心律失常药既能治疗心律失常也抗心律失常药既能治疗心律失常也能诱发心律失常，包含引起新的心律能诱发心律失常，包含引起新的心律失常或加重原有心律失常。失常或加重原有心律失常。奎尼丁奎尼丁 抑制窦房结、心室停搏。房抑制窦房结、心室停搏。房室传导阻滞、室性早搏及奎尼丁晕厥室传导阻滞、室性早搏及奎尼丁晕厥苯妥英钠苯妥英钠 窦缓、停搏、传导阻滞、窦缓、停搏、传导阻滞、室颤室颤 普萘洛尔普萘洛尔 窦缓、心室停搏、窦缓、心室停搏、维拉帕米维拉帕米 传导阻滞传导阻滞 胺碘酮 窦缓、窦房结暂停、窦缓、窦房结暂停、窦房、房室传导阻滞窦房、房室传导阻滞 出现心律失常时需停药并进行出现心律失常时需停药并进行相应的处理。相应的处理。3 3、加重心力衰竭、加重心力衰竭 抗心律失常药均有不同程度的抗心律失常药均有不同程度的减弱心肌收缩力作用，对伴有心减弱心肌收缩力作用，对伴有心力衰竭的病人可加重心力衰竭。力衰竭的病人可加重心力衰竭。原有窦房结功能低下、原有窦房结功能低下、房室传导阻滞、心力衰房室传导阻滞、心力衰竭及肝功能严重减退者竭及肝功能严重减退者慎用或忌用慎用或忌用 4 4、过敏反应、过敏反应 奎尼丁奎尼丁 皮疹、紫癜、发热、血管神皮疹、紫癜、发热、血管神 经性水肿、呼吸困难经性水肿、呼吸困难利多卡因利多卡因 荨麻疹、血管神经性水肿、荨麻疹、血管神经性水肿、咽喉水肿、支气管痉挛等咽喉水肿、支气管痉挛等苯妥英钠苯妥英钠 皮疹、剥脱性皮疹、剥脱性 皮炎、发热及结节性动皮炎、发热及结节性动 脉周围炎脉周围炎普罗帕酮普罗帕酮 淤积性肝损害淤积性肝损害胺碘酮胺碘酮 皮疹、红斑等皮疹、红斑等 了解病人有无药物过敏史了解病人有无药物过敏史5 5、胃肠刺激症状、胃肠刺激症状 奎尼丁、苯妥英钠、普罗奎尼丁、苯妥英钠、普罗帕酮、普萘洛尔等口服可出帕酮、普萘洛尔等口服可出现恶心、呕吐等反应现恶心、呕吐等反应 应在餐时或餐后服药应在餐时或餐后服药6 6、特殊不良反应、特殊不良反应奎尼丁奎尼丁 金鸡纳反应、奎尼丁金鸡纳反应、奎尼丁 晕厥晕厥 停药，采取紧急抢救措施停药，采取紧急抢救措施苯妥英钠苯妥英钠 齿龈增生，粒细胞齿龈增生，粒细胞 减少，巨幼细胞贫血等减少，巨幼细胞贫血等 停药停药 对症处理，注意口腔卫对症处理，注意口腔卫生与按摩齿龈，并应用钙剂生与按摩齿龈，并应用钙剂胺碘酮胺碘酮 眼部角膜脂褐质沉积、影响甲状眼部角膜脂褐质沉积、影响甲状腺功能、肝脏损害、间质性肺炎腺功能、肝脏损害、间质性肺炎 停药停药,对症处理对症处理,不宜长期服用，不宜长期服用，甲状腺功能异常者、孕妇及哺乳期甲状腺功能异常者、孕妇及哺乳期妇女慎用或禁用，碘过敏禁用妇女慎用或禁用，碘过敏禁用第二节第二节抗心功能不全药抗心功能不全药的合理应用的合理应用 慢性心功能不全慢性心功能不全又称充血性又称充血性心力衰竭（心力衰竭（congestive heart congestive heart failure,CHF)failure,CHF)，是由于各种原因，是由于各种原因引起的心肌收缩和舒张功能障引起的心肌收缩和舒张功能障碍，不能搏出足够的血液以满碍，不能搏出足够的血液以满足机体需要的综合征足机体需要的综合征 。一、一、CHFCHF药物的分类药物的分类 1.1.正性肌力作用药正性肌力作用药强心苷类强心苷类 地高辛地高辛 受体激动药受体激动药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 氨力农、氨力农、米力农米力农2.2.减负荷药减负荷药 利尿药利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 扩血管药扩血管药 硝酸酯类、肼屈嗪、硝酸酯类、肼屈嗪、硝普钠硝普钠 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 氨氯地平氨氯地平3.3.作用于肾素作用于肾素-血管紧张素系血管紧张素系统的药物统的药物 血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 (ACEI)(ACEI)卡托普利卡托普利 血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药 氯沙坦氯沙坦4.4.受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 美托洛尔、阿替洛尔美托洛尔、阿替洛尔 二、抗二、抗CHFCHF药物的用药原则药物的用药原则1.1.去除病因去除病因 2.2.严格掌握各类药的严格掌握各类药的适应证适应证 3.3.严严密密观观察察病病人人症症状状、体体征征及及监监测测血血流流动动力力学学等等指指标标的的变变化化，以以评评介药物的疗效介药物的疗效4.4.综综合合措措施施 病病因因治治疗疗，减减轻轻心心脏脏负荷，限制钠盐入量负荷，限制钠盐入量5.5.联合用药联合用药强强心心苷苷+利利尿尿剂剂+ACEI+ACEI三三联联疗疗法法，也也可可再再加加用用血血管管扩扩张张药药、受受体体阻滞剂等。阻滞剂等。三、强心苷类合理用药三、强心苷类合理用药洋地黄毒苷洋地黄毒苷地高辛地高辛有效浓度有效浓度中毒浓度中毒浓度151545450.50.53.03.03030 ng/ml ng/ml2.52.5无效浓度无效浓度1 1、强心苷不良反应、强心苷不良反应1 1）胃肠道反应胃肠道反应 较常见，厌食、恶较常见，厌食、恶心、呕吐、腹泻心、呕吐、腹泻 2 2）神经系统神经系统 眩晕、头痛、疲倦、眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄、幻觉、黄视症失眠、谵妄、幻觉、黄视症 、绿、绿视症视症 3 3）心脏毒性心脏毒性出现各种心律失常出现各种心律失常过速型过速型:室性早搏、房室结性或室室性早搏、房室结性或室 性心动过速性心动过速过缓型过缓型:窦性心动过缓窦性心动过缓传导障碍传导障碍:传导阻滞传导阻滞 中中毒毒预预防防剂量个体化剂量个体化血药浓度监测血药浓度监测正确选用药物和制剂正确选用药物和制剂注意病理状态、肝肾功能注意病理状态、肝肾功能避免诱发因素如低钾、高避免诱发因素如低钾、高钙、低镁、缺氧等钙、低镁、缺氧等警惕中毒先兆症状如室性警惕中毒先兆症状如室性早搏、早搏、窦缓、色视障碍窦缓、色视障碍及时诊断及时诊断 心电图、症状、心电图、症状、中中毒毒治治疗疗补钾补钾,轻者口服轻者口服,重者静滴重者静滴过速型：过速型：苯妥英钠、利多卡因苯妥英钠、利多卡因严重中毒严重中毒 地高辛抗体地高辛抗体过缓型：过缓型：阿托品阿托品3 3、用药注意事项用药注意事项1 1）注意合并用药影响）注意合并用药影响诱发中毒：诱发中毒：噻嗪类利尿药、糖皮质噻嗪类利尿药、糖皮质激素、钙剂、拟肾上腺素药激素、钙剂、拟肾上腺素药地高辛血浓度地高辛血浓度 ：奎尼丁、维拉帕奎尼丁、维拉帕米、红霉素、胺碘酮、普罗帕酮、米、红霉素、胺碘酮、普罗帕酮、丙胺肽林丙胺肽林2 2）给药方法）给药方法 传统给药方法传统给药方法:先给全效量即先给全效量即“洋地黄化洋地黄化”，而后，而后逐日给予维持量。逐日给予维持量。每日维持量疗法每日维持量疗法:逐日给予地高辛逐日给予地高辛,经经6767天就能达到天就能达到稳态血药浓度稳态血药浓度,可明显降低中毒发生率可明显降低中毒发生率。3 3）注意监测强心苷的血药浓）注意监测强心苷的血药浓度度4 4）禁忌证）禁忌证 病态窦房结综合征、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、单纯舒张性心力房室传导阻滞、单纯舒张性心力衰竭等衰竭等 四、利尿药的合理应用四、利尿药的合理应用（一）利尿药的应用原则（一）利尿药的应用原则1 1、利尿剂适应证、利尿剂适应证 适用于有左或右心室充盈适用于有左或右心室充盈压增高的患者，如颈静脉充盈压增高的患者，如颈静脉充盈伴静脉压增高，肝肿大，劳力伴静脉压增高，肝肿大，劳力性或夜间阵发性气促，肺瘀血，性或夜间阵发性气促，肺瘀血，肺水肿以及心原性水肿等。肺水肿以及心原性水肿等。2 2、急性心衰伴肺水肿、急性心衰伴肺水肿 首选静脉推注呋塞米首选静脉推注呋塞米3 3、轻中度病人、轻中度病人 轻度用噻嗪类，中度以上多轻度用噻嗪类，中度以上多需应用袢利尿剂。从小剂量开始需应用袢利尿剂。从小剂量开始逐渐增加剂量，个体化。逐渐增加剂量，个体化。4 4、重度或伴肾功能不全、重度或伴肾功能不全 宜选用袢利尿剂，如呋塞米宜选用袢利尿剂，如呋塞米和布美他尼。和布美他尼。5 5、顽固性水肿、顽固性水肿 大多联合应用利尿剂，如大大多联合应用利尿剂，如大剂量袢利尿剂和噻嗪类、保钾剂量袢利尿剂和噻嗪类、保钾利尿剂联用利尿剂联用.噻嗪类或袢利尿剂与噻嗪类或袢利尿剂与ACEIACEI联用联用 可减少利尿剂引起低钾血症和可减少利尿剂引起低钾血症和RASRAS系统激活等副作用，降低耐系统激活等副作用，降低耐药性发生率。药性发生率。联用时应密切观察血压、血容量、联用时应密切观察血压、血容量、肾功能与血电解质改变。肾功能与血电解质改变。（二）利尿药的应用注意事项（二）利尿药的应用注意事项1 1、水和电解质紊乱和过度利尿、水和电解质紊乱和过度利尿 低血钾、低血钠、低血镁、低低血钾、低血钠、低血镁、低血氯性碱中毒血氯性碱中毒-应补钾或联用保钾应补钾或联用保钾利尿剂。过度利尿可导致反射性利尿剂。过度利尿可导致反射性交感兴奋，加重组织器官灌注不交感兴奋，加重组织器官灌注不足，心衰恶化足，心衰恶化2 2、代谢紊乱、代谢紊乱 高血糖、高脂血症、高尿酸高血糖、高脂血症、高尿酸血症和高氮质血症血症和高氮质血症3 3、胃肠道反应、胃肠道反应 常见恶心、呕吐、上腹不适、常见恶心、呕吐、上腹不适、腹泻，可致胃及十二指肠溃疡。腹泻，可致胃及十二指肠溃疡。4 4、耳毒性、耳毒性 耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。利利尿酸比呋塞米更易引起永久性尿酸比呋塞米更易引起永久性耳聋耳聋 应避免与氨基甙类抗生素合用应避免与氨基甙类抗生素合用五、血管扩张药的合理应用五、血管扩张药的合理应用（一）扩血管药分类（一）扩血管药分类1 1、按作用机制分类、按作用机制分类1 1）直接作用直接作用 硝酸酯、肼屈嗪硝酸酯、肼屈嗪2 2）1 1阻滞剂阻滞剂 哌唑嗪哌唑嗪3 3）ACEI ACEI 卡托普利卡托普利4 4）钙阻滞剂钙阻滞剂 硝苯地平、维拉硝苯地平、维拉 帕米帕米2 2、按其作用部位分类、按其作用部位分类 1 1）扩小静脉）扩小静脉 硝酸酯类硝酸酯类 2 2）扩小动脉）扩小动脉 肼屈嗪肼屈嗪 钙通道阻滞药钙通道阻滞药3 3）扩张小动脉和小静脉）扩张小动脉和小静脉 硝普钠、卡托普利、硝普钠、卡托普利、依那普利、哌唑嗪依那普利、哌唑嗪（二）扩血管药作用机制（二）扩血管药作用机制1 1、降低心脏前后负荷，改善衰、降低心脏前后负荷，改善衰竭心脏的功能竭心脏的功能2 2、抗心肌和血管壁重构、抗心肌和血管壁重构 硝酸酯类、硝酸酯类、ACEIACEI抗抗CHFCHF和抗高血压和抗高血压 缓解或消除缓解或消除 CHF CHF的症状，的症状，改善血流动力学及左室功能，改善血流动力学及左室功能，能防止和逆转能防止和逆转CHFCHF时的心室时的心室肥厚肥厚,并能降低并能降低 CHF CHF病死率。病死率。（三）扩血管药的适应证（三）扩血管药的适应证 凡用正性肌力和药物利尿凡用正性肌力和药物利尿药治疗无效的药治疗无效的CHFCHF可用血管可用血管扩张药。并根据患者血流动扩张药。并根据患者血流动力变化选用药物。力变化选用药物。1 1、心脏前负荷过重、心脏前负荷过重（静脉压和（静脉压和左室充盈压升高）左室充盈压升高）-硝酸酯类硝酸酯类2 2、心脏后负荷过重、心脏后负荷过重（心输出量（心输出量减少而外周阻力升高者）减少而外周阻力升高者）-肼屈肼屈嗪、硝苯地平、米诺地尔（长嗪、硝苯地平、米诺地尔（长压定）等压定）等3 3、兼有心脏前后负荷过重、兼有心脏前后负荷过重（心输出量低而静脉压高者）（心输出量低而静脉压高者）-硝普钠、卡托普利硝普钠、卡托普利4 4、高血压合并急性左心衰、高血压合并急性左心衰 静滴硝普钠静滴硝普钠（四）血管扩张药的注意事项（四）血管扩张药的注意事项1 1、防止低血压、防止低血压 小剂量开始，根据病情调整小剂量开始，根据病情调整剂量，避免突然停药，防止血剂量，避免突然停药，防止血压反跳。压反跳。2 2、耐受性、耐受性 长期应用可产生耐受性长期应用可产生耐受性处理：处理：与利尿药合用、几种扩与利尿药合用、几种扩血管药交替使用或联合应用血管药交替使用或联合应用3 3、禁忌证、禁忌证 血容量不足、低血压、肾功能血容量不足、低血压、肾功能衰竭的心力衰竭患者衰竭的心力衰竭患者禁用禁用扩血管扩血管药。药。肾动脉狭窄、肾脏疾病伴肾功能肾动脉狭窄、肾脏疾病伴肾功能衰竭患者衰竭患者禁用禁用ACEIACEI。第三节第三节 抗心绞痛药的合理应用抗心绞痛药的合理应用心绞痛心绞痛是由于是由于冠状动脉供血冠状动脉供血不足不足，导致心肌急剧的、暂时，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综的缺血与缺氧所引起的临床综合征，是冠心病的常见症状。合征，是冠心病的常见症状。一、药物治疗目的一、药物治疗目的 迅速缓解发作时的症状迅速缓解发作时的症状,减轻减轻病人痛苦病人痛苦 防止心肌持续缺血造成严重防止心肌持续缺血造成严重的心肌损害防止病情恶化的心肌损害防止病情恶化 预防发作预防发作二、抗心绞痛的药物治疗二、抗心绞痛的药物治疗硝酸酯类硝酸酯类 阻滞药阻滞药 钙拮抗药钙拮抗药 硝酸甘油硝酸甘油 普萘洛尔普萘洛尔硝苯硝苯地平地平维拉维拉帕米帕米稳定型稳定型(劳力型劳力型)不稳定型不稳定型变异型变异型+-+-+-+三、抗心绞痛药物的用药原则三、抗心绞痛药物的用药原则1.1.对症选药对症选药 稳定型稳定型:受体阻滞剂、硝酸酯类受体阻滞剂、硝酸酯类自发性及变异型自发性及变异型:钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 而不宜选用而不宜选用受体阻滞剂受体阻滞剂2.2.先快后缓先快后缓 心绞痛心绞痛发作时发作时应选快效制剂应选快效制剂如硝酸甘油片舌下含化如硝酸甘油片舌下含化(静滴静滴)或取亚硝酸异戊酯吸入解除症或取亚硝酸异戊酯吸入解除症状，再以长效制剂维持治疗以状，再以长效制剂维持治疗以减少或控制再发作。减少或控制再发作。3.3.掌握用药剂量掌握用药剂量 注注意意剂剂量量个个体体化化，小小剂剂量量开开始始,不宜过量。不宜过量。4.4.联合用药联合用药 选选择择2 23 3种种能能协协同同治治疗疗作作用用和拮抗不良反应的药物合用。和拮抗不良反应的药物合用。5 5交替用药和逐渐停药交替用药和逐渐停药 交交替替用用药药可可减减少少耐耐药药的的发发生生。长长期期用用药药者者需需停停药药时时不不能能突突然然停停，要要在在严严密密观观察察下下以以逐逐渐渐减减量的方法撤退。量的方法撤退。四、联合应用及应用注意事项四、联合应用及应用注意事项目的目的:提高疗效提高疗效 降低不良反应降低不良反应 延缓耐药性产生延缓耐药性产生药物药物 硝酸酯类硝酸酯类 阻断剂阻断剂 钙拮抗药钙拮抗药室壁