全科医师服务模式幻灯片.ppt

全科医师服务模式第1页，共49页，编辑于2022年，星期四社区诊所：民营机构管办分离单线管理第2页，共49页，编辑于2022年，星期四医生合伙人 责任人聘用护士，心理咨询师，理疗师秘书，前台诊所 私人产业，政府资助第3页，共49页，编辑于2022年，星期四台灣基層診所蔡文仁診所第4页，共49页，编辑于2022年，星期四台灣基層診所林恆立耳鼻喉科第5页，共49页，编辑于2022年，星期四台灣基層診所圖片來源:http:/.tw/design_group_lists.asp?id=185 第6页，共49页，编辑于2022年，星期四济济 南南 市市 卫卫 生生 局局20122012年年7 7月月第7页，共49页，编辑于2022年，星期四8 居民健康的“守门人”上海市徐汇区社区卫生改革与发展徐汇区卫生局 刘诗强2012年7月第8页，共49页，编辑于2022年，星期四北京家庭医生式服务之历程北京家庭医生式服务之历程北京市卫生局北京市卫生局 许峻峰许峻峰 20122012年年7 7月月第9页，共49页，编辑于2022年，星期四积极试点积极试点开创全科医生新时代开创全科医生新时代顾顾 湲湲首都医科大学首都医科大学第10页，共49页，编辑于2022年，星期四新医改总目标新医改总目标 “健康中国健康中国2020”建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、方便、有效、价廉的医疗卫为群众提供安全、方便、有效、价廉的医疗卫生服务。生服务。强调：强调：人人享有基本医疗卫生服务人人享有基本医疗卫生服务 这是第一次把基本医疗明确定义为对这是第一次把基本医疗明确定义为对全体国民的公共服务（全体国民的公共服务（政府责任！政府责任！），作），作为一种基本人权！为一种基本人权！第11页，共49页，编辑于2022年，星期四国务院国务院关于建立关于建立GP制度的指导意见制度的指导意见 到到20202020年，在我国初步建立起充满生机和活力年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生基本形成统一规范的全科医生培养模式和培养模式和“首诊在基层首诊在基层”的服务模式的服务模式，全科医，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基本实现城乡每万名居民有本实现城乡每万名居民有2-32-3名合格的全科医生，名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。基本医疗卫生服务需求。保基本强基层建机保基本强基层建机制最突出体现制最突出体现人人享有家庭医生人人享有家庭医生第12页，共49页，编辑于2022年，星期四GP制度核心制度核心n建立分级诊疗模式，实行全科医生建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服签约服务务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向我国医疗卫生服务的发展方向第13页，共49页，编辑于2022年，星期四GPGP执业方式和服务模式改革试点工作方案执业方式和服务模式改革试点工作方案试点目标（试点目标（20132013）n探索改革探索改革GP执业方式，引导多种方式执业，推行执业方式，引导多种方式执业，推行建立契约服务关系建立契约服务关系n确定确定GP服务保障范围和服务费标准，加强服务服务保障范围和服务费标准，加强服务质量监管，质量监管，建立以按契约居民数获得服务费为基建立以按契约居民数获得服务费为基础的新激励机制础的新激励机制n总结推广试点经验总结推广试点经验建立建立GP首诊制度首诊制度和以家庭为和以家庭为单位的单位的全科医生签约服务模式全科医生签约服务模式 (2011;2012-2013;2015;2020)第14页，共49页，编辑于2022年，星期四工作要求（三）：工作要求（三）：n探索创新，务求实效。探索创新，务求实效。试点工作关系城乡居民的切身利益和全科医生制试点工作关系城乡居民的切身利益和全科医生制度的可持续发展，创新性强，试点地区既要解放度的可持续发展，创新性强，试点地区既要解放思想，大胆探索，又要准确把握签约服务的深刻思想，大胆探索，又要准确把握签约服务的深刻内涵，不搞形式主义，内涵，不搞形式主义，制定切实可行的政策措施，制定切实可行的政策措施，切实以全科医生签约服务为切入点，切实以全科医生签约服务为切入点，推动全科医生推动全科医生执业方式、支付方式、服务模式和诊疗制度执业方式、支付方式、服务模式和诊疗制度的重的重大改革。大改革。第15页，共49页，编辑于2022年，星期四“切实以签约服务为切入点切实以签约服务为切入点”何为签约服务？何为签约服务？n市场经济的产物（供需双方的约定）市场经济的产物（供需双方的约定）n非强制性非强制性n双方平等双方平等n规定双方责权利规定双方责权利 （提供服务（提供服务 购买服务）购买服务）“家庭医生式服务家庭医生式服务”！第16页，共49页，编辑于2022年，星期四为什么要签约服务？为什么要签约服务？全科医疗：身边的健康管理全科医疗：身边的健康管理n服务者：服务者：健康健康/疾病一体化管理疾病一体化管理特点：人性化特点：人性化/综合综合/连续连续/可及可及/协调协调n服务对象：服务对象：保持健康保持健康/治疗疾病治疗疾病特点：无病特点：无病/亚健康亚健康/小病小病/慢病慢病 “自我医疗自我医疗”“久病成医久病成医”寻求责任寻求责任分担者分担者主动主动/求助求助第17页，共49页，编辑于2022年，星期四全科医生全科医生“守门人守门人”的使命的使命n守住民众健康之门守住民众健康之门 实现全民最大健康目标实现全民最大健康目标n守住医疗保险之门守住医疗保险之门 实现卫生资源最大效益实现卫生资源最大效益n主要任务：基层医疗主要任务：基层医疗+健康健康-慢性病管理慢性病管理 适应民众和医保的需要适应民众和医保的需要/需求需求第18页，共49页，编辑于2022年，星期四GP执业方式改革执业方式改革可以选择可以选择 n多种方式执业多种方式执业n多地点执业多地点执业n各类签约人群各类签约人群n按需提供服务按需提供服务n按需组建团队（编制？）按需组建团队（编制？）n职业生涯设计职业生涯设计医生的执业制度与如何有效使用医生这种最宝贵的医疗资源密切相关：只有当医生不再是某一个医疗机构的私有财产时，才能最有效地使用医生资源，最大限度地发挥其作用 第19页，共49页，编辑于2022年，星期四GP支付方式改革支付方式改革n工资工资 收入收入n单位为主单位为主 医保为主医保为主n服务费为主（人服务费为主（人/次）次）管理费为主（人管理费为主（人/年）年）n其他：政府购买公卫服务其他：政府购买公卫服务 居民购买非约定服务居民购买非约定服务第20页，共49页，编辑于2022年，星期四支付方式改革支付方式改革涉及动力的关键环节涉及动力的关键环节“支付支付”不能不谈不能不谈/缓谈缓谈n“奉献奉献”必须，但成果的可推广、可持续性？必须，但成果的可推广、可持续性？n“趋利行为趋利行为”是生物天性是生物天性/自然社会进化动力自然社会进化动力 n大多数人要趋利大多数人要趋利/靠利益推动靠利益推动n科学合理的政策科学合理的政策/顶层设计：利益兼顾，统一顶层设计：利益兼顾，统一 n盲目奉献盲目奉献牺牲第一线操作者的利益，使其失去工作牺牲第一线操作者的利益，使其失去工作热情和动力，导致背离大目标，为不科学的决策者取得热情和动力，导致背离大目标，为不科学的决策者取得错误的经验埋单错误的经验埋单第21页，共49页，编辑于2022年，星期四医生价值及其体现医生价值及其体现n鉴于生命与健康的重要性，医生应是最优秀的专业人才。鉴于生命与健康的重要性，医生应是最优秀的专业人才。考虑到培养一个医生的时间和费用考虑到培养一个医生的时间和费用/医生职业本身面临的医生职业本身面临的挑战、风险和责任挑战、风险和责任/需要吸引最优秀的人才，医生岗位需要需要吸引最优秀的人才，医生岗位需要得到非常优越的经济补偿和社会尊重得到非常优越的经济补偿和社会尊重n医生与病人之间基本上是一对一关系，是非常个性化的服务。医医生与病人之间基本上是一对一关系，是非常个性化的服务。医生收入更适合采取计件制而非工资制，不然医生缺乏多接收病人生收入更适合采取计件制而非工资制，不然医生缺乏多接收病人的动力。计件的计算单位可以不同，如：按服务次数计算，或按的动力。计件的计算单位可以不同，如：按服务次数计算，或按服务人数、月数计算（数量包含质量）服务人数、月数计算（数量包含质量）n需要将医生的收入限定在医疗服务本身需要将医生的收入限定在医疗服务本身 n医生本身是自己的老板时，其收入与提供的医疗服务数量和医生本身是自己的老板时，其收入与提供的医疗服务数量和质量之间紧密联系质量之间紧密联系 第22页，共49页，编辑于2022年，星期四经济学概念：激励相容经济学概念：激励相容 新医改能否成功的根本，就在于能否成功新医改能否成功的根本，就在于能否成功重建医疗机构及医生的激励机制，实现各方重建医疗机构及医生的激励机制，实现各方利益的利益的“激励相容激励相容”，使得那些符合患者利，使得那些符合患者利益的做法，也符合医疗机构及医生的利益益的做法，也符合医疗机构及医生的利益使医疗机构及医生在追求自身利益的同时，使医疗机构及医生在追求自身利益的同时，也最大化地实现患者利益也最大化地实现患者利益 第23页，共49页，编辑于2022年，星期四制度中全科医生（团队）的收入制度中全科医生（团队）的收入n一是为签约居民提供约定服务，按年收取服务一是为签约居民提供约定服务，按年收取服务费；费；n二是为非签约居民提供门诊服务，按项目收取二是为非签约居民提供门诊服务，按项目收取服务费；服务费；n三是为签约居民提供非约定服务，按规定获得补三是为签约居民提供非约定服务，按规定获得补偿。偿。其中按签约居民数收取服务费将成为主要收入其中按签约居民数收取服务费将成为主要收入渠道。渠道。第24页，共49页，编辑于2022年，星期四签约居民服务费构成签约居民服务费构成n一般居民：一般居民：医保医保 80%政府（公卫）政府（公卫）10%100-200元元/人人/年？年？个人个人 10%n特殊群体：特殊群体：？多样化多样化 如：如：医保医保 30-50%单位单位/个人个人 50-70%300-1000元元/人人/年？年？个人投入有助于保持关系、加强同盟、有效利用资源个人投入有助于保持关系、加强同盟、有效利用资源第25页，共49页，编辑于2022年，星期四n签约服务可以有效提高全科医生的收入水平。签约服务可以有效提高全科医生的收入水平。在不改变我国现有工资体系的情况下，通过签在不改变我国现有工资体系的情况下，通过签约服务，可以吸引有能力的执业医师选择到基约服务，可以吸引有能力的执业医师选择到基层从事全科医学专业。特别是在目前工资体制层从事全科医学专业。特别是在目前工资体制与学历、职称等密切相关的情况下，通过签约与学历、职称等密切相关的情况下，通过签约服务，有望在基层医疗体系中真正建立多劳多服务，有望在基层医疗体系中真正建立多劳多得、优劳优得的收入分配机制得、优劳优得的收入分配机制n当签约制度试行较为成熟时，可以实行签约居当签约制度试行较为成熟时，可以实行签约居民的住院与门诊费用统一由全科医生管理，这民的住院与门诊费用统一由全科医生管理，这样更有利于全科医生医保与健康守门人作用的样更有利于全科医生医保与健康守门人作用的发挥发挥 Capitation!第26页，共49页，编辑于2022年，星期四n签约服务使全科医生与医保部门也结成同盟，签约服务使全科医生与医保部门也结成同盟，使医保部门在费用控制及提高医保资金使用的使医保部门在费用控制及提高医保资金使用的成本成本-效益方面的目标得到真正实现。这种契效益方面的目标得到真正实现。这种契约要求医生成为医保经费的守门人，让他们了约要求医生成为医保经费的守门人，让他们了解自己签约居民每年医疗费用的总额，要求他解自己签约居民每年医疗费用的总额，要求他们减少费用浪费，并保护自己的签约者少患病、们减少费用浪费，并保护自己的签约者少患病、不患病或使其慢性病得以稳定控制不致拖大不患病或使其慢性病得以稳定控制不致拖大（例如高血压糖尿病不致发展成为心脑血管病（例如高血压糖尿病不致发展成为心脑血管病或尿毒症等耗资巨大而效果甚差的严重合并症）或尿毒症等耗资巨大而效果甚差的严重合并症），这样医生可以从自己签约对象每年结余的费，这样医生可以从自己签约对象每年结余的费用中获得奖励，从而实现医保、医生乃至居民用中获得奖励，从而实现医保、医生乃至居民的的“多赢多赢”。第27页，共49页，编辑于2022年，星期四GP服务模式改革服务模式改革n问病开药问病开药 首诊转诊首诊转诊n治病救人治病救人 健康疾病一体化管理健康疾病一体化管理n以病为本被动服务以病为本被动服务以人为本主动服务以人为本主动服务综合、连续、协调、可及综合、连续、协调、可及口号？内涵？口号？内涵？水平水平/态度态度/能力能力第28页，共49页，编辑于2022年，星期四全科医生团队的社区慢性病管理全科医生团队的社区慢性病管理n医患关系相对固定：医患关系相对固定：“责任医生责任医生”；“注册病人注册病人”n熟悉、信任、伙伴熟悉、信任、伙伴-盟友盟友（医患一体）（医患一体）n以解决问题为目标的协调服务以解决问题为目标的协调服务（针对各种（针对各种健康需要健康需要/需求）需求）融于基本医疗融于基本医疗中的临床预防中的临床预防第29页，共49页，编辑于2022年，星期四我国现行慢性病管理服务与费用支付我国现行慢性病管理服务与费用支付公卫项目支持公卫项目支持慢性病管理慢性病管理筛查建档筛查建档筛查建档筛查建档 +随访教育随访教育随访教育随访教育（经费（经费/公卫标准）公卫标准）GP团队团队专科后盾专科后盾临床服务临床服务医保支持医保支持看病看病看病看病/改善症状改善症状改善症状改善症状百姓需求百姓需求小小小小部部部部分分分分基本医疗基本医疗/临床标准临床标准综合综合/连续连续/协调协调/可及可及全全-专结合专结合 人人-病兼管病兼管 医患互动医患互动 责任共担责任共担费用节省费用节省 健康改善健康改善（经费）（经费）大部分大部分大部分大部分第30页，共49页，编辑于2022年，星期四慢性病管理特点慢性病管理特点n管人管人n沟通沟通n全方位全方位n个体性个体性n持续性（进展）持续性（进展）n事无巨细事无巨细n第31页，共49页，编辑于2022年，星期四慢病管理项目实施的慢病管理项目实施的3 3个目标个目标 n n如何尽可能多地发现病人如何尽可能多地发现病人/高危者？高危者？撒网撒网/播种播种n n如何把这些人变成自己的如何把这些人变成自己的如何把这些人变成自己的如何把这些人变成自己的“粉丝粉丝粉丝粉丝”？建立关系建立关系n n如何使服务与医患关系可持续发展？如何使服务与医患关系可持续发展？如何使服务与医患关系可持续发展？如何使服务与医患关系可持续发展？长期维护长期维护第32页，共49页，编辑于2022年，星期四每案必究的每案必究的4 4问：问：n什么原因使我碰到了他？什么原因使我碰到了他？他的需求他的需求n我能够帮他做些什么？我能够帮他做些什么？我的应对我的应对n他可能存在什么误区？他可能存在什么误区？他的谬误他的谬误n我怎么才能令他信服？我怎么才能令他信服？我的魅力我的魅力第33页，共49页，编辑于2022年，星期四GP团队：如何管理高血压团队：如何管理高血压/糖尿病病人？糖尿病病人？一、门诊新病人的筛检评估一、门诊新病人的筛检评估 （全面：血压血糖（全面：血压血糖/合并症合并症/危险因素危险因素/遵医行为）遵医行为）二、门诊老病人的随访管理二、门诊老病人的随访管理三、患病人数累计登记随访三、患病人数累计登记随访四、个体化病人教育四、个体化病人教育五、个体化治疗方案五、个体化治疗方案六、个体化随访复查计划和实施六、个体化随访复查计划和实施七、协调专科服务与提供协助转诊七、协调专科服务与提供协助转诊八、医患充分沟通八、医患充分沟通九、个体化需求应对九、个体化需求应对十、效果评估（十、效果评估（6 61212个月个月）（耗资？）（耗资？）第34页，共49页，编辑于2022年，星期四慢病监测：临床实用工具慢病监测：临床实用工具（部分）（部分）n n颈围颈围（上半身脂肪，M=40.5cm，F=34.2cm）n n大血管杂音（颈动脉）大血管杂音（颈动脉）n n足背动脉搏动足背动脉搏动n n抑郁状态初评抑郁状态初评n n尿微量白蛋白尿微量白蛋白n n卧床病人大腿周径测量卧床病人大腿周径测量n n第35页，共49页，编辑于2022年，星期四局部解剖学特点：局部解剖学特点：因左髂总静脉经腰因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动椎前和右侧髂总动脉之后通过，最易脉之后通过，最易受压迫而致下肢静受压迫而致下肢静脉回流受限脉回流受限重点看左腿！重点看左腿！第36页，共49页，编辑于2022年，星期四踝臂指数（踝臂指数（ABI）可广泛应用可广泛应用n美国心脏协会美国心脏协会(AHA)强调，无症状动脉粥样硬强调，无症状动脉粥样硬化者是未来发生心血管事件的高危人群，应做化者是未来发生心血管事件的高危人群，应做好一级预防，并建议使用无创、简便、可诊室好一级预防，并建议使用无创、简便、可诊室应用的筛查方法应用的筛查方法n近年来近年来,国外多项大规模的临床试验已经证实：国外多项大规模的临床试验已经证实：ABI检测是诊断外周动脉病检测是诊断外周动脉病(PAD)的有效、无创的有效、无创的手段；的手段；ABI异常是心、脑血管事件和死亡率异常是心、脑血管事件和死亡率的强有力的预测因子。的强有力的预测因子。ABI的临床应用价值在的临床应用价值在国外已得到广泛认可国外已得到广泛认可 第37页，共49页，编辑于2022年，星期四扩大覆盖：个体扩大覆盖：个体-群体相结合的方法群体相结合的方法口碑口碑/宣传宣传 身边榜样身边榜样吸引更多个体吸引更多个体-小群体小群体各种组织各种组织 及日常活动及日常活动牢固掌握大群体牢固掌握大群体（病人（病人/高危高危/健康人）健康人）适应需求适应需求 服务到位服务到位小小众众（临临床床）大大众众（公公卫卫）从有需求的个体切入从有需求的个体切入 产生效果与凝聚力产生效果与凝聚力GP-桥梁桥梁第38页，共49页，编辑于2022年，星期四GP诊疗制度改革诊疗制度改革n家庭医生制（医保守门人）家庭医生制（医保守门人）n与医院与医院/专科医生关系专科医生关系n与养老体系关系与养老体系关系n与社工体系（民政）关系与社工体系（民政）关系多重重要社多重重要社会角色会角色第39页，共49页，编辑于2022年，星期四签约服务的风险及其规避签约服务的风险及其规避n签约服务赋予医生个体更多的责任和权力，这签约服务赋予医生个体更多的责任和权力，这种责任和权力可以通过个体开业或签约于某个种责任和权力可以通过个体开业或签约于某个医疗机构来实现。其中，个体开业若成为全科医疗机构来实现。其中，个体开业若成为全科医生选择的主要方式，则与我国多年来的医疗医生选择的主要方式，则与我国多年来的医疗执业模式（机构开业）差别较大，在服务质量执业模式（机构开业）差别较大，在服务质量监管及全科医生服务的责任风险等方面可能出监管及全科医生服务的责任风险等方面可能出现较多问题。现较多问题。第40页，共49页，编辑于2022年，星期四可能的风险规避途径包括：可能的风险规避途径包括：n一，医患间的委托一，医患间的委托代理关系有利于实现签约代理关系有利于实现签约居民对医生的监督（直接敏感，用脚投票）居民对医生的监督（直接敏感，用脚投票）n二，全科医生及行业协会的自我监管二，全科医生及行业协会的自我监管n三，通过购买赔偿保险来降低医疗风险三，通过购买赔偿保险来降低医疗风险n四，通过签约于医疗机构（或类似于四，通过签约于医疗机构（或类似于HMO的的大的民营保险机构）为大的民营保险机构）为GP找到责任人找到责任人第41页，共49页，编辑于2022年，星期四新执业方式的吸引力新执业方式的吸引力n报酬可观n业务充实 （临床+健康管理）n自我发展 （自主设计职业生涯；社区诊断；营销）n地位改善第42页，共49页，编辑于2022年，星期四为什么将吸引众多医生参与？为什么将吸引众多医生参与？n报酬可观报酬可观n业务充实业务充实n自我发展自我发展n地位改善地位改善自由执业者自由执业者 回归医生本性回归医生本性放开手脚放开手脚 释放能量释放能量高成就感高成就感医院/退休/药企+学生第43页，共49页，编辑于2022年，星期四为此，我们需要发展什么能力？为此，我们需要发展什么能力？n判断判断（观察，评价）（观察，评价）n沟通沟通n感动感动（被信任）（被信任）n测算测算(成本效果效益）成本效果效益）n设计设计（适宜项目）（适宜项目）n协调协调（调动资源）（调动资源）n准备：准备：经验经验理论理论案例分析案例分析语言训练语言训练心理磨练心理磨练社区教学基地的优势？第44页，共49页，编辑于2022年，星期四全科医生全科医生家庭医生（团队）家庭医生（团队）（通过（通过“签约签约服务服务”学习）学习）人人做有心人：人人做有心人：n侦察员侦察员n沟通者沟通者n营销营销/服务者服务者n审计者审计者n教育者（服务对象教育者（服务对象/自我）自我）n自由执业者（决策自由执业者（决策/职业生涯发展）职业生涯发展）学习型团队学习型团队第45页，共49页，编辑于2022年，星期四从城镇走向农村：创新模式从城镇走向农村：创新模式n2009年文件：乡镇卫生院设年文件：乡镇卫生院设GP岗位岗位nGP制度制度：“社区社区”“城乡基层城乡基层”n乡镇卫生院：特聘乡镇卫生院：特聘GP岗岗n乡村医生的角色重建乡村医生的角色重建第46页，共49页，编辑于2022年，星期四试点（地区试点（地区/机构）对非试点的挑战机构）对非试点的挑战n时间差：几年？时间差：几年？2011 2012,5-2013,5 2015 2020n“下海下海”大趋势（人才流向）？大趋势（人才流向）？n消费者流向？消费者流向？n差异性服务（市场分割）？差异性服务（市场分割）？开放性心态开放性心态创造性思维创造性思维迎接挑战迎接挑战第47页，共49页，编辑于2022年，星期四建立全科医生制度试点建立全科医生制度试点n实施主体：政府、医保、卫生、群众实施主体：政府、医保、卫生、群众n谁先发起？谁先发起？n谁最关键？谁最关键？nn多种方案多种方案！从我们做起！从我们做起！第48页，共49页，编辑于2022年，星期四前景辉煌前景辉煌任重道远任重道远我们定会成功！我们定会成功！第49页，共49页，编辑于2022年，星期四