许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终).ppt

癌痛规范化治疗知识培训癌痛规范化治疗知识培训 许恒忠许恒忠 聊城市第二人民医院聊城市第二人民医院 药学部药学部 1 一、疼痛一、疼痛疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。所有那些能引起疼痛的刺激都易于造成组织的损伤。因此，疼痛是一种和真正或潜在的组织损伤相关联的感受。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的。疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号。2癌痛的定义和治疗的重要性癌痛的定义和治疗的重要性癌痛定义癌痛定义癌症癌症、癌症、癌症相关性病变相关性病变及及抗癌治疗所致抗癌治疗所致的的疼痛疼痛，通常为通常为慢性疼痛慢性疼痛。根据原因分为根据原因分为与肿瘤侵犯相关的疼痛与肿瘤侵犯相关的疼痛(78左右左右)与癌症治疗相关的疼痛与癌症治疗相关的疼痛(10左右左右)与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛(8左右左右)33癌痛的定义和治疗的重要性癌痛的定义和治疗的重要性癌痛癌痛属于慢性疼痛，属于慢性疼痛，是一种疾病是一种疾病对对慢慢性性疼疼痛痛应应及及早早治治疗疗，以以防防止止疼疼痛痛慢慢性性化化过过程程进进展展和和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害形成疼痛记忆，造成不必要的伤害。长长期期的的疼疼痛痛刺刺激激可可引引起起中中枢枢神神经经系系统统发发生生病病理理性性重重构构，导致疼痛进展和愈加难以控制导致疼痛进展和愈加难以控制。慢慢性性疼疼痛痛可可以以严严重重影影响响躯躯体体和和社社会会功功能能，使使患患者者无无法法参参加正常的生活和社交活动。加正常的生活和社交活动。重度疼痛是急诊，重度疼痛是急诊，NCCNNCCN指南要求：争取在指南要求：争取在2424小时处理好小时处理好。45在“它”的折磨下温驯的人变得暴躁坚强的人变得懦弱优雅的人变得歇斯底里疼痛疼痛6无无 痛痛人与生俱来的基本状态人与生俱来的基本状态,基本权利基本权利,基本要基本要求求我们每个人一生中都有过难以忍受的我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。疼痛经历。无痛简单的说就是：无痛简单的说就是：无痛休息无痛休息无痛活动无痛活动无痛睡眠无痛睡眠7癌症疼痛现状癌症疼痛现状30-50%30-50%的癌症患者在积极治疗期、的癌症患者在积极治疗期、70-90%70-90%的患者在的患者在癌症进展期都会出现疼痛。癌症进展期都会出现疼痛。有有2525的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而死去。的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而死去。有一半以上的癌症病人的疼痛不能从治疗中得到足有一半以上的癌症病人的疼痛不能从治疗中得到足够的缓解。够的缓解。几乎几乎7070的在家和的在家和6060的住院病人在临终的日子里的住院病人在临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨。还忍受着的疼痛的折磨。在我国有在我国有61.6%-69%61.6%-69%的患者伴有癌痛。的患者伴有癌痛。8疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。癌症患者的生活质量。初诊初诊癌症患者疼痛发生癌症患者疼痛发生率约为率约为25%25%；晚期晚期癌症患者的疼痛发生率约为癌症患者的疼痛发生率约为6060-80-80，其中其中1/31/3的患者为的患者为重度疼痛重度疼痛癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量 癌症疼痛治疗工作的重要性癌症疼痛治疗工作的重要性9我国目前癌痛治疗的现状我国目前癌痛治疗的现状癌痛评估不充分癌痛评估不充分给药途径、药物选择比较随意给药途径、药物选择比较随意镇痛治疗滴定不规范镇痛治疗滴定不规范用药剂量不充分用药剂量不充分对镇痛药副作用的预防、治疗不规范对镇痛药副作用的预防、治疗不规范10癌痛规范化治疗（癌痛规范化治疗（GPMGPM）的目标）的目标迅速持久地控制疼痛迅速持久地控制疼痛最低的副作用最低的副作用最好的躯体和心理功能最好的躯体和心理功能最高的患者满意度最高的患者满意度11122001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会 “消除疼痛是基本人权”（Pain Relife is a basic human right)13二二、癌痛病因、癌痛病因1 1、癌痛病因大致可分为三类、癌痛病因大致可分为三类:肿瘤相关性因素：肿瘤相关性因素：肿瘤直接侵犯、压迫局部组织或肿瘤直接侵犯、压迫局部组织或肿瘤转移累及相应组织（如骨转移等）肿瘤转移累及相应组织（如骨转移等）治疗相关性因素：治疗相关性因素：手术、创伤性操作、放疗或化疗手术、创伤性操作、放疗或化疗非肿瘤性因素：非肿瘤性因素：合并症、并发症等非肿瘤因素合并症、并发症等非肿瘤因素14三、疼痛机制与分类三、疼痛机制与分类 -病理生理学机制病理生理学机制 疼痛按病理生理学机制主要分为两疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛（1 1）伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛 躯体痛（钝痛、锐痛或者压迫性疼痛）躯体痛（钝痛、锐痛或者压迫性疼痛）内脏痛（弥漫性疼痛和绞痛）内脏痛（弥漫性疼痛和绞痛）（2 2）神经病理性疼痛（神经病理性疼痛（外周或中枢神经受损，产生异常神外周或中枢神经受损，产生异常神经冲动）经冲动）常表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样痛、麻常表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛、痛觉过敏或痛觉超敏等。木痛、麻刺痛、幻觉痛、痛觉过敏或痛觉超敏等。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛15三、三、疼痛机制与分类疼痛机制与分类-按发病持续时间按发病持续时间 急性疼痛急性疼痛 持续时间短、病因明确，如外伤后疼痛持续时间短、病因明确，如外伤后疼痛慢性疼痛慢性疼痛 持续时间长、病因不明确，疼痛程度与组织持续时间长、病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度常呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、损伤程度常呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。常规止痛治疗疗效不佳等特点。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛癌症疼痛大多表现为慢性疼痛16四四、癌痛的评估、癌痛的评估癌痛评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提是合理、有效进行止痛治疗的前提疼痛程度评估的意义疼痛程度评估的意义:1 1、了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药、了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药 2 2、止痛治疗过程中判断药物剂量够不够、止痛治疗过程中判断药物剂量够不够 3 3、关心患者、关心患者,了解睡眠情况及生活质量了解睡眠情况及生活质量癌症癌症疼痛评估的原则疼痛评估的原则：“常规、量化、全面、动态评估常规、量化、全面、动态评估”17 癌症癌症疼痛评估的原则疼痛评估的原则疼痛强度的评估疼痛强度的评估1 1、常规评估疼痛：常规评估疼痛：癌痛病史询问，癌痛病史询问，8h8h内完成内完成。2 2、量化评估疼痛：量化评估疼痛：入院后入院后24h24h内内，按量化标准评估，按量化标准评估，8h8h内内完成完成。3 3、全面评估疼痛：全面评估疼痛：入院后入院后24h24h内内评估，止痛治疗评估，止痛治疗72h72h内内或或达稳定缓达稳定缓解状态解状态再次评估再次评估，每月不少于每月不少于2 2次次。4 4、动态评估疼痛：动态评估疼痛：持续、动态持续、动态观察观察。相信患者的主诉相信患者的主诉1 1、疼痛是一种主观感受、疼痛是一种主观感受2 2、病人自我评估、病人自我评估为主为主“患者说痛，就是痛患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛患者说有多痛，就有多痛”18癌痛评估原则之癌痛评估原则之1-1-常规评估常规评估主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的进行相应的病历记录病历记录；应当在患者入院后应当在患者入院后8 8小时内小时内完成；完成；应将疼痛评估应将疼痛评估列入列入护理常规监测和记录的内容；护理常规监测和记录的内容；应当鉴别应当鉴别排除排除病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。等急症所致的疼痛。19癌痛评估原则之癌痛评估原则之2 2量化评估量化评估用用量化标准量化标准来评估疼痛程度；来评估疼痛程度；应当在患者入院后应当在患者入院后8 8小时小时内完成；内完成；重点评估最近重点评估最近2424小时内小时内患者最严重和最轻的患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度；20癌痛评估原则之癌痛评估原则之33全面评估全面评估使用使用简明疼痛评估量表简明疼痛评估量表，对癌痛及相关病情进行全，对癌痛及相关病情进行全面评估；面评估；内容包括疼痛病因及类型、疼痛发作（加重或减轻的因内容包括疼痛病因及类型、疼痛发作（加重或减轻的因素）、止痛治疗、重要器官功能、心理精神、家庭及社素）、止痛治疗、重要器官功能、心理精神、家庭及社会支持、以及既往史会支持、以及既往史(如精神病史，药物滥用史如精神病史，药物滥用史)等情况；等情况；应当在患者入院后应当在患者入院后2424小时内小时内进行首次全面评估，在治疗进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗过程中，应当在给予止痛治疗3 3天内天内或达到稳定缓解状或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于态时进行再次全面评估，原则上不少于2 2次次/月；月；2122癌痛评估原则之癌痛评估原则之44动态评估动态评估持续、动态评估患者的持续、动态评估患者的疼痛变化情况，包括疼痛程度、疼痛变化情况，包括疼痛程度、性质变化情况，爆发痛次数，疼痛减轻及加重因素，性质变化情况，爆发痛次数，疼痛减轻及加重因素，以以及及止痛治疗的不良反应止痛治疗的不良反应等；等；动态评估对于止痛药物剂量滴定尤为重要。在止痛治疗动态评估对于止痛药物剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化；变化；定期随访定期随访是实现动态评估的保证。是实现动态评估的保证。23癌痛量化评估：数字分级法癌痛量化评估：数字分级法(NRS)(NRS)使用使用疼痛程度数字评估量表疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程度进行评对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用估。将疼痛程度用0-100-10个数字依次表示，个数字依次表示，0 0表示无疼痛，表示无疼痛，1010表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（轻度疼痛（1-31-3）中度疼痛（中度疼痛（4-64-6）重度疼痛（重度疼痛（7-107-10）疼痛程度数字评估量表疼痛程度数字评估量表 24癌痛量化评估：面部表情评分法癌痛量化评估：面部表情评分法 由由医医护护人人员员根根据据患患者者疼疼痛痛时时的的面面部部表表情情状状态态，对对照照面面部部表表情情疼疼痛痛评评分分量量表表进进行行疼疼痛痛评评估估，适适用用于于表表达达困困难难的的患患者者，如如儿儿童童、老老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者 面部表情疼痛评分量表面部表情疼痛评分量表 无痛 剧痛25癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类：度、重度三类：（1 1）轻度疼痛：轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠 无干扰无干扰（2 2）中度疼痛中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇 痛药物，睡眠受干扰痛药物，睡眠受干扰（3 3）重度疼痛）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药 物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或 被动体位被动体位2627五、癌痛的治疗五、癌痛的治疗 1 1、治疗原则：治疗原则：癌痛应当采用综合治疗的原则，癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量负担，以期最大限度地提高患者生活质量2 2、治疗方法：治疗方法：病因治疗病因治疗(如抗癌治疗如抗癌治疗)、药物止痛治疗药物止痛治疗 和非药物治疗和非药物治疗28WHOWHO三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度癌痛药物止痛治疗的五项基本原则癌痛药物止痛治疗的五项基本原则：1 1、首选口服首选口服2 2、按时给药、按时给药-而非按需（而非按需（prnprn）给药）给药3 3、按阶梯给药、按阶梯给药二阶梯弱化二阶梯弱化4 4、按个体给药按个体给药剂量滴定方法，剂量滴定方法，短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活5 5、注意具体细节、注意具体细节副作用防治副作用防治29口服给药口服给药止痛药给药途径选择止痛药给药途径选择1 1、尽尽量量选选择择简简便便、安安全全的的给给药药途途径径，口口服服给给药药是是首首选选，如如盐盐酸酸吗吗啡啡片片、盐盐酸酸/硫硫酸酸吗吗啡啡控控、/缓缓释释片片、奥奥施施康康定定控控/缓释片等缓释片等。2 2、舌下含服：舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡丁丙诺啡、叔丁啡3 3、直肠给药直肠给药 ：不能口服的患者，可替代口服（不能口服的患者，可替代口服（1:11:1）。）。4 4、肌肉注射：肌肉注射：急性止痛，短期对症处理，不宜长期用药。急性止痛，短期对症处理，不宜长期用药。30按时给药按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如控/缓释制剂q12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成疼痛控制不理想。31第一阶梯：第一阶梯：非阿片类药物，多指非阿片类药物，多指NSAIDNSAID药物，对轻度疼痛药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二三阶梯药物的疗效，有封顶疗效肯定，并可以增强二三阶梯药物的疗效，有封顶效应效应第二阶梯：第二阶梯：弱阿片药物弱阿片药物第三阶梯：第三阶梯：强阿片类药物，以吗啡为代表，无封顶效应强阿片类药物，以吗啡为代表，无封顶效应按阶梯给药按阶梯给药32个体化给药个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间对麻醉药品的敏感度个体间差异很大差异很大，所以阿片类药，所以阿片类药物并物并没有标准量没有标准量。国家药典指出：。国家药典指出：“吗啡无极量吗啡无极量”。可以根。可以根据全面评估疼痛情况后据全面评估疼痛情况后按滴定剂量按滴定剂量选择选择适宜的适宜的常规剂量常规剂量维持维持治疗。治疗。国内国内最大用量美施康定最大用量美施康定1500mg/1500mg/日（相当于日（相当于5 5盒每天盒每天）33个体化给药四个步骤个体化给药四个步骤（TIMETIME原则）原则）Tititrate 确确定定初初始始剂剂量量：口口服服吗吗啡啡即即释释片片5-10mg5-10mg，q4hq4h，或控，或控/缓释片缓释片101030mg/q12h30mg/q12h，2424小时后计算总量。小时后计算总量。Increase 根根据据需需要要增增加加每每日日剂剂量量 50%50%100%(d1)33%100%(d1)33%50%(d250%(d2以后）以后）。Manage 处理突破性疼痛处理突破性疼痛 （即释吗啡：上次剂量的（即释吗啡：上次剂量的25253333）。）。Elevate 提高单次剂量，提高单次剂量，而非增加用药次数。而非增加用药次数。34注意细节副作用防治注意细节副作用防治消化系统消化系统:恶心、呕吐恶心、呕吐,、便秘便秘。消化系统不良反应。消化系统不良反应除便秘为不可耐受，随用药时间和剂量具备累积效除便秘为不可耐受，随用药时间和剂量具备累积效应应,其余均可短期耐受。其余均可短期耐受。神经系统：神经系统：镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。呼吸系统：呼吸系统：呼吸抑制发生率极低。呼吸抑制发生率极低。3536便秘口服者发生率口服者发生率8080左右，一般左右，一般不能不能形成耐受形成耐受预防：预防：预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、活动、大预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、活动、大便软化剂（麻仁软胶囊便软化剂（麻仁软胶囊2 2片片BidBid）治疗：治疗：3 3天未解大便者：天未解大便者：(刺激性泻药刺激性泻药-番泻叶番泻叶2-5g2-5g泡茶服泡茶服)或车或车前番泻叶颗粒；可根据便秘程度联合使用前番泻叶颗粒；可根据便秘程度联合使用(如番泻叶加麻仁软如番泻叶加麻仁软胶囊胶囊)；必要时灌肠。；必要时灌肠。必要时必要时改用芬太尼透皮贴剂改用芬太尼透皮贴剂保持保持2-32-3天有大便天有大便37其它的副反应其它的副反应恶心呕吐：恶心呕吐：3-73-7天可耐受。轻度治疗：天可耐受。轻度治疗：胃复安胃复安(10-20mgQ8h10-20mgQ8h)、氯丙嗪、氯丙嗪、VB6VB6等；等；重度治疗：可用中枢止吐药重度治疗：可用中枢止吐药-恩丹西酮恩丹西酮等，等，或者氟哌啶醇，或者氟哌啶醇，0.5-1mg0.5-1mg 口服，每口服，每6-86-8小时小时。必要时必要时改直肠给药改直肠给药呼吸抑制：呼吸抑制：罕见，一旦出现，停药，给氧、强心、罕见，一旦出现，停药，给氧、强心、纳络酮纳络酮0.40.4mgmgNSNS 10ml10ml IV IV慢慢(0.5ml/2min)，或纳洛酮0.8mg+NS250ml 静滴。(呼吸次呼吸次数：数：8 8 次次/分分才需要处理），持续观察，持续观察2424小时；小时；过度镇静：过度镇静：警惕药物过量。警惕药物过量。一般不需处置，一般不需处置，阿片类减量阿片类减量，换药。，换药。必要时必要时咖啡因咖啡因100-200100-200mg mg 口服口服 q6h q6h排尿困难：排尿困难：诱导、热敷、按摩、导尿等。诱导、热敷、按摩、导尿等。精神错乱：精神错乱：主要为老年、肾功能不全者、高血钙等主要为老年、肾功能不全者、高血钙等阿片类减量，或阿片类减量，或改用芬太尼透皮贴剂改用芬太尼透皮贴剂辅助性药辅助性药氟哌啶醇氟哌啶醇 0.5-2mg 0.5-2mg 口服口服 q4-6h q4-6h38非甾体抗炎药不良反应非甾体抗炎药不良反应血液系统血液系统COX-1COX-1抑制了血栓素抑制了血栓素A2A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，用，临床上可致出血临床上可致出血胃肠道反应胃肠道反应前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏的影响对肾脏的影响前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肝功能的影响肝功能的影响长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变变老年人老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2COX-2抑制剂抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血可致肾功能损害及心肌缺血39肝肾功能不全者的药物选择肝肾功能不全者的药物选择肝功能不全肝功能不全中重度中重度肝功能不全患者肝功能不全患者不宜用羟考酮不宜用羟考酮可选用芬太尼可选用芬太尼（无活性代谢产物）（无活性代谢产物）肾功能不全肾功能不全慎用慎用吗啡、吗啡、氢吗啡酮和羟考酮氢吗啡酮和羟考酮可选可选用美沙酮、芬太尼、舒芬太尼用美沙酮、芬太尼、舒芬太尼肾功能不全肾功能不全患者服用吗啡患者服用吗啡过度镇静、器质性过度镇静、器质性脑功能失调的症状脑功能失调的症状代谢产物代谢产物M6G升高升高研究显示，肾衰患者服用吗啡后脑脊液中的研究显示，肾衰患者服用吗啡后脑脊液中的M6GM6G是正常患者的是正常患者的1515倍倍 J Pain Symptom Manage.1997 Apr;13(4):241-4 J Pain Symptom Manage.1997 Apr;13(4):241-4 4041肾损伤肾损伤与镇痛药物选择与镇痛药物选择 牛津临床姑息治疗手册牛津临床姑息治疗手册 ，第六章，第六章 对症治疗对症治疗 ，P233P233药物轻度中度重度肌酐150-300mmol/L肌酐300-700mmol/L肌酐700mmol/LGRF20-50ml/minGRF20-50ml/minGRF60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物NSAIDsNSAIDs使用的使用的胃肠道毒性高危人群：年龄60岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍(包括肝功能衰竭)、长期使用大剂量NSAIDs、联合应用类固醇类药物心血管毒性高危人群：心血管病史或有心血管危险因素或并发症。NSAIDs和抗凝药(华法林或肝素)同服时，可能显著增加出血并发症风险；高危人群可选择“萘普生”和“布洛芬”46PAIN-KPAIN-K非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药(NSAIDs(NSAIDs和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚)-3)-3进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用47NCCNNCCN对于对于曲马多和可待因曲马多和可待因的态度的态度剂量转化表中删除曲马多的换算率曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡且对于癌痛患者不利于剂量滴定和换算。可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸；10-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作用；对于这类人群应避免使用可待因。48镇痛药物使用方法镇痛药物使用方法阿片类药物阿片类药物 中、重度疼痛治疗的中、重度疼痛治疗的首选药首选药常用于癌痛治疗的常用于癌痛治疗的短效短效阿阿片类片类药物为吗啡即释片，药物为吗啡即释片，长长效阿片类效阿片类药物为药物为吗啡缓释片吗啡缓释片、羟考酮缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼芬太尼透皮贴剂透皮贴剂等。等。对于对于慢性癌痛慢性癌痛治疗，推荐选择治疗，推荐选择阿片受体激动剂阿片受体激动剂类药物。类药物。长期用药长期用药阿片类止痛药时，阿片类止痛药时，首选口服首选口服给药途径，有明给药途径，有明确指征时可选用确指征时可选用透皮吸收途径透皮吸收途径给药，也可给药，也可临时临时皮下注皮下注射射用药，必要时可自控镇痛给药。用药，必要时可自控镇痛给药。49阿片类药物特点：阿片类药物特点：癌痛治疗基础用药癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药首选口服途径给药作用机制作用机制 阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制兴奋性递质（可阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制兴奋性递质（可能为能为P P物质）的释放，从而防止痛觉传入脑内。物质）的释放，从而防止痛觉传入脑内。阿片类药物使用的注意事项阿片类药物使用的注意事项按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3 3天内完成天内完成50吗啡无天花板效应(Ceiling Effect)吗啡吗啡镇痛效果剂量吗啡吗啡镇痛效果与剂量呈正相关镇痛效果与剂量呈正相关使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量天花板效应天花板效应51阿片类止痛药阿片类止痛药初始剂量滴定初始剂量滴定 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定剂量滴定例如：吗啡即释片例如：吗啡即释片 初初始始剂剂量量5-15mg5-15mg，q4hq4h口口服服；疼疼痛痛无无缓缓解解或或缓缓解解不不理理想想，应应于于1 1小小时时后后 根据疼痛程度给予滴定剂量（见表）。根据疼痛程度给予滴定剂量（见表）。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量次日总固定量 前前2424小时总固定量小时总固定量+前日总解救量前日总解救量 第第二二天天治治疗疗时时，将将计计算算所所得得次次日日总总固固定定量量分分6 6次次口口服服，次次日日滴滴定定量量为为前前2424小小时时总总固固定定量量的的1010-20%-20%。依依法法逐逐日日调调整整剂剂量量，直直到到疼疼痛痛评评分分稳稳定定在在0-30-3分分 如如果果出出现现不不可可控控制制的的不不良良反反应应，疼疼痛痛强强度度4 4，应应该该考考虑虑将将滴滴定定剂剂量量下调下调25%25%，并重新评价病情。，并重新评价病情。表表1.1.剂量滴定增加幅度参考剂量滴定增加幅度参考标准标准疼痛强度疼痛强度(NRS)(NRS)剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度7 7101050%50%100%100%4 46 625%25%50502 23 3252552剂量滴定需熟练掌握的数据剂量滴定需熟练掌握的数据口服：非口服方式给药口服：非口服方式给药=3:13:1美施康定：奥施康定美施康定：奥施康定=1.51.52:12:1美施康定：奥施康定美施康定：奥施康定 =30mg Q12h 30mg Q12h：20mg Q12h20mg Q12h吗啡的半衰期是吗啡的半衰期是3.543.54小时小时解救量（全天总量解救量（全天总量10%20%10%20%）静脉静脉注射注射1515分钟时评估分钟时评估皮下皮下注射注射3030分钟时评估分钟时评估口服口服6060分钟时评估分钟时评估剂量滴定最好剂量滴定最好3 3天内天内完成完成美施康定美施康定初始剂量确定初始剂量确定疼痛强度评疼痛强度评估估既往用药既往用药（强阿片类药物）（强阿片类药物）初始剂量的确初始剂量的确定定中度疼痛中度疼痛未服用过未服用过10mg10mg服用过服用过30mg30mg重度疼痛重度疼痛未服用过未服用过30mg30mg服用过服用过30-60mg30-60mg54美施康定滴定方案美施康定滴定方案第第1 1天：天：101030mg 30mg q12h q12h；3030 第第2 2天：天：前次总量前次总量+前次总量前次总量5050100100 q12h q12h 303030306060第第3 3天（及以后）：增加前次总量的天（及以后）：增加前次总量的33335050，q12hq12h 606030309 90 0依次滴定至疼痛依次滴定至疼痛消失或小于消失或小于3 3分分即逐日递增量为即逐日递增量为(mg)(mg)：30 60 90 120 18030 60 90 120 180 240 300 400 500 240 300 400 50055 例如：使用例如：使用奥施康定奥施康定进行剂量滴定是应进行剂量滴定是应根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量中度疼痛中度疼痛(评分4-6分)：10 Q12h重度疼痛重度疼痛(评分7-10分)：20 Q12h初始剂量的确定初始剂量的确定(奥施康定奥施康定）56 奥施康定奥施康定规范化治疗临床路径规范化治疗临床路径 疼痛的评估疼痛的评估 阿片耐受阿片耐受 阿片未耐受阿片未耐受 前前24H24H阿片药物总量阿片药物总量 奥施康定奥施康定10/20mg10/20mg 换算成换算成OXYOXY，给，给1/21/2量 60分评估，分评估，4分，给分，给 吗啡针吗啡针5mg 60分评估，分评估，7分，给分，给 吗啡针吗啡针10mg 疼痛评估疼痛评估 1-31-3分分 4-64-6分分 7-97-9分分 原量给药原量给药 增加增加30-50%30-50%增加增加50-100%50-100%再评估再评估 57剂量滴定中患者是否对阿片耐受剂量滴定中患者是否对阿片耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受（Opioid TolerantOpioid Tolerant）：）：包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。患者。FDAFDA将每日至少接受将每日至少接受60mg60mg吗啡吗啡，每日至少每日至少口服口服30mg30mg羟考酮，羟考酮，或者每日至少口服或者每日至少口服8mg8mg氢吗啡氢吗啡酮酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。视为耐受。58阿片药物阿片药物初始剂量滴定初始剂量滴定加量方法加量方法在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量 剂量滴定增加幅度参考标准剂量滴定增加幅度参考标准如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度44，应该考虑将，应该考虑将滴定剂量下调滴定剂量下调2525，并重新评价病情，并重新评价病情 疼痛强度疼痛强度(NRS)(NRS)剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度71050%100%4 625%50232559 癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期间，癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期间，应当备用应当备用短效阿片类短效阿片类止痛药。当维持剂量不足或发生爆发性止痛药。当维持剂量不足或发生爆发性疼痛时，应立即给予短效阿片类疼痛时，应立即给予短效阿片类解救解救治疗及剂量滴定治疗及剂量滴定 用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前2424小时用药总量的小时用药总量的10%-2010%-20 每日短效阿片解救用药次数每日短效阿片解救用药次数大于大于3 3次时，应当考虑将前次时，应当考虑将前2424小小时解救用药时解救用药换算成长效阿片类换算成长效阿片类药按时给药药按时给药阿片类止痛药的维持用药阿片类止痛药的维持用药60 片类药物之间的剂量换算片类药物之间的剂量换算 阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表，阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表，换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情 并个体化滴定用药剂量并个体化滴定用药剂量 阿片类药物剂量换算表阿片类药物剂量换算表药物药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟考酮羟考酮10mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂贴剂25g/h(透皮吸收)芬太尼透皮贴剂g/h，q72h剂量剂量=1/2口服吗啡mgd剂量61六、给药途径常用的给药途径：常用的给药途径：无创：口服给药、经粘膜给药、经皮吸收有创：注射给药给药途径的选择：给药途径的选择：原则：效果好、创伤低、最简便、最安全共识：提倡无创给药，首选口服给药！不能口服者可选择经粘膜、经皮或注射给药62口服给药口服给药是推荐的是推荐的首选首选给药方式，占给药方式，占80%80%的病人使用的病人使用口服给药的优点很多，如：口服给药的优点很多，如：调整剂量方便调整剂量方便经济、方便、患者依从性强经济、方便、患者依从性强吸收完全吸收完全但以下几方面值得讨论：但以下几方面值得讨论：药物吸收受胃肠蠕动、消化道药物吸收受胃肠蠕动、消化道PHPH值等影响值等影响首过效应首过效应：口服生物利用度吗啡约：口服生物利用度吗啡约25-30%25-30%，羟考酮约，羟考酮约60%60%，曲，曲马多约马多约90-100%90-100%。直肠给药首过效应少于口服，。直肠给药首过效应少于口服，透皮贴剂无透皮贴剂无胃肠刺激：胃肠刺激：恶心呕吐恶心呕吐便秘便秘发生率较高，发生率较高，芬太尼透皮贴剂低于口服芬太尼透皮贴剂低于口服63肌肉注射给药优势吸收迅速劣势长期注射局部无菌性炎症，硬结血药浓度波动大，加快阿片类药物耐受性的产生，易出现“成瘾”肌注使用不方便，肌注给药不符合WHO癌症三阶梯止痛治疗原则定位多用于急性疼痛或临时止痛治疗64静脉持续给药优势最迅速,有效和准确的给药方式.血药浓度稳定,镇痛效果可靠劣势长期应用不方便,费用高,有创给药方式定位可用于其他给药方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者65其他给药途径皮下途径鼻腔给药吸入给药脑室内注射硬膜外腔给药和蛛网膜下腔给药66直肠直肠(阴道阴道)给药给药直肠给药的特点直肠给药的特点首过效应小于口服，血药浓度高于口服维持时间长，减少暴发痛恶心呕吐副作用小粪便和位置影响吸收一些患者无法接受直肠给药的方法直肠给药的方法尽量排便后用药给药深度：给药深度：成人1指(肛门上3-5cm)给药法：给药法：多粒可装入空胶囊,轻柔，外涂点润滑剂开塞露67舌下给药途径舌下给药途径舌下给药的特点舌下给药的特点没有首过效应没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔药物吸收受药物溶解性、口腔PHPH值等影响值等影响药物吸收较完全药物吸收较完全专家建议专家建议由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于用于爆发痛爆发痛的处理，的处理，不适合慢性疼痛不适合慢性疼痛按时给药按时给药长期治疗的需要长期治疗的需要68经皮肤给药途径经皮肤给药途径经皮肤给药的特点经皮肤给药的特点无首过效应无首过效应药物吸收影响因素较多，如：药物吸收影响因素较多，如：脂肪厚度、体温、外界温湿度等影响吸收脂肪厚度、体温、外界温湿度等影响吸收。这些影响主要是个体差异。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法控制造成的，医生无法控制吸收不完全，残留量大，吸收不完全，残留量大，40-45%40-45%不容易剂量调整不容易剂量调整对患者生活习惯有影响对患者生活习惯有影响专家通常建议专家通常建议*不能口服时的一种选择不能口服时的一种选择芬太尼芬太尼透皮贴剂透皮贴剂控制控制时间长时间长，72h72h释放，释放，其等效镇痛作用是吗啡的其等效镇痛作用是吗啡的75-10075-100倍。倍。副作用副作用低于低于口服吗啡（如便秘）口服吗啡（如便秘）适合适合不能口服、严重便秘和肝肾功能不全者不能口服、严重便秘和肝肾功能不全者69奥施康定奥施康定双相释放，有效止痛双相释放，有效止痛70即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳即释型药物普通控释型药物奥施康定(含ACROCONTIN技术)血药浓度71