糖皮质激素的合理应用20180928.pptx
糖皮质激素来源和分类糖皮质激素的生理、药理作用Contents目录糖皮质激素的化学结构、构效关系糖皮质激素的制剂特点、用法第1页/共30页一、糖皮质激素的来源和分类Contents目录第2页/共30页肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌(天然来源天然来源):糖皮质激素（束状带）糖皮质激素（束状带）-可的松、氢化可的松，可的松、氢化可的松，（对糖代谢作用强）（对糖代谢作用强）盐皮质激素（球状带）盐皮质激素（球状带）-11-去氧皮质酮、醛固酮去氧皮质酮、醛固酮 （主要影响水盐代谢）（主要影响水盐代谢）性激素（网状带）性激素（网状带）-雄烯二酮、去氢表雄酮雄烯二酮、去氢表雄酮(肾肾上腺位于双侧肾脏的上方上腺位于双侧肾脏的上方,由外到内分为皮质、髓质由外到内分为皮质、髓质)调节：下丘脑垂体肾上腺轴调节：下丘脑垂体肾上腺轴(HPA轴轴)促皮质激素释放激素（促皮质激素释放激素（CRF），促皮质素（），促皮质素（ACTH）一、糖皮质激素的来源和分类第3页/共30页糖皮质激素（糖皮质激素（Glucocorticoids，GS）分类）分类:一、糖皮质激素的来源和分类来源来源天然天然(内源性）内源性）人工合成（外源性，对天然人工合成（外源性，对天然GS进行结构改造）进行结构改造）作用时间作用时间短效、短效、中效、中效、长效长效剂型剂型口服、注射口服、注射(全身用全身用)吸入、外用吸入、外用(局部用局部用)第4页/共30页全身用糖皮质激素常用药物：全身用糖皮质激素常用药物：一、糖皮质激素的来源和分类p内源性内源性n可的松可的松 Cortisone Cortisone n氢化可的松氢化可的松HydrocortisoneHydrocortisonep外源性外源性n泼尼松泼尼松 PrednisonePrednisonen泼尼松龙泼尼松龙 PrednisolonePrednisolonen甲泼尼龙甲泼尼龙 MethylprednisoloneMethylprednisolonen倍他米松倍他米松 BetamethasoneBetamethasonen地塞米松地塞米松 DexamethasoneDexamethasone第5页/共30页给药途径:包括全身用药及局部用药。全身给药口服给药静脉给药肌内给药局部给药吸入给药：经口吸入/鼻腔喷雾关节内给药眼内局部给药:滴眼剂/眼部注射滴耳给药皮肤外用给药皮损内注射给药硬膜外给药直肠给药一、糖皮质激素的来源和分类第6页/共30页二、糖皮质激素的生理、药理作用Contents目录第7页/共30页生理作用生理作用（维持生命所必须）：（维持生命所必须）：p调节物质代谢调节物质代谢：糖、蛋白质、脂肪及较弱的盐皮质激素作用糖、蛋白质、脂肪及较弱的盐皮质激素作用p影响各器官系统功能影响各器官系统功能：n 增强增强骨骼的造血功能骨骼的造血功能n 能促进胃酸和胃蛋白酶原的分泌能促进胃酸和胃蛋白酶原的分泌n 提高中枢神经系统的兴奋性提高中枢神经系统的兴奋性等等p在应激反应中起作用：在应激反应中起作用：严寒、饥饿、创伤、失血、感染等意外刺激时，严寒、饥饿、创伤、失血、感染等意外刺激时，糖皮质激素大量分泌，以增强机体的耐受能力糖皮质激素大量分泌，以增强机体的耐受能力二、糖皮质的生理、药理作用第8页/共30页药药理作用：理作用：p抗抗炎作用炎作用：能对抗各种原因如物理化学、生理、免疫、感染等所引起的能对抗各种原因如物理化学、生理、免疫、感染等所引起的炎症。炎症。p免疫抑制作用：免疫抑制作用：对免疫过程的许多环节均有对免疫过程的许多环节均有抑制作用。抑制作用。p抗抗休克：休克：超超大剂量已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的大剂量已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。治疗。p其他其他作用：作用：n血液与造血系统：血液与造血系统：红细胞、血小板、中性红细胞、血小板、中性白细胞数白细胞数增多。增多。n中枢神经系统：能提高中枢神经系统的中枢神经系统：能提高中枢神经系统的兴奋性。兴奋性。n消化系统：能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化，但大消化系统：能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化，但大剂量应用可诱发或加重溃疡病。剂量应用可诱发或加重溃疡病。二、糖皮质的生理、药理作用第9页/共30页不良反应：不良反应：p物质代谢和水盐代谢物质代谢和水盐代谢紊乱紊乱p诱发或加重感染诱发或加重感染 p消化系统并发症消化系统并发症 p心血管系统并发症心血管系统并发症 p骨质疏松及椎骨压迫性骨质疏松及椎骨压迫性骨折：骨折：最严重的合并症最严重的合并症p神经精神异常神经精神异常 p白内障和白内障和青光眼青光眼二、糖皮质的生理、药理作用第10页/共30页主要考虑以下相关因素：主要考虑以下相关因素：二、糖皮质的生理、药理作用p不良反应的叠加：u致溃疡药物：非甾体解热镇痛药u致感染药物：免疫抑制剂，疫苗u致高血糖药物：噻嗪类利尿药 u致精神症状药物：三环类抗抑郁药u致水肿药物：蛋白质同化激素p酶代谢影响：u苯巴比妥、苯妥英、利福平等肝药酶诱导剂可加快皮质激素代谢，故同用时需适当增加剂p其他第11页/共30页三、糖皮质激素的化学结构与构效关系Contents目录第12页/共30页内源性糖皮质激素：可的松C11C11位羟化糖皮质激素活性皮质激素皮质激素:甾核，甾核，C4-5双键，双键，C3酮酮基，基，C20羰基羰基,C21羟基糖：羟基糖：C11氧或羟基，氧或羟基，C17羟基羟基三、糖皮质激素的化学结构与构效关系三、糖皮质激素的化学结构与构效关系第13页/共30页内源性糖皮质激素(与内源性糖皮质激素具有等效作用的药物)有哪些？其中具有生理活性的是？其中本身没有生理活性是？两者之间的关系是什么？发生代谢转换的部位是？氢化可的松氢化可的松可的松可的松氢化可的松氢化可的松可的松可的松在代谢中相互转化在代谢中相互转化肝脏肝脏氢化可的松vsvs可的松关联与差异：三、糖皮质激素的化学结构与构效关系三、糖皮质激素的化学结构与构效关系第14页/共30页氢化可的松氢化可的松vsvs可的松关联与差异：可的松关联与差异：三、糖皮质激素的化学结构与构效关系p药代动力学n吸收差异：生物利用度-氢化可的松96%，高于可的松，因此同等疗效，用量小于可的松。n代谢差异：氢化可的松适用于肝功能障碍患者。肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松，应直接使用无需代谢的活性成分。n急性或严重应激状态下：使用无需代谢的活性成分-氢化可的松，直接发挥作用。p药效学p与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于生理性替代治疗。p用于药理作用抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显，并具有HPA轴抑制作用第15页/共30页外源性糖皮质激素C1=C2双键结构亲脂性增加糖皮质活性 20盐皮质活性 0糖皮质活性盐皮质活性亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性5盐皮质活性0.5无需肝脏代谢活化糖皮质激素活性 4盐皮质激素活性 0.8三、糖皮质激素的化学结构与构效关系三、糖皮质激素的化学结构与构效关系第16页/共30页其中具有生理活性的是？其中没有生理活性，有活性代谢物的是？两者之间的关系？发生代谢转换的部位是？泼尼松龙（强的松龙）泼尼松（强的松）在代谢中相互转化在代谢中相互转化肝脏肝脏泼尼松龙(强的松龙)vs)vs泼尼松(强的松)关联与差异：关联与差异：药代动力学：药代动力学：p代谢差异：肝功能障碍患者代谢差异：肝功能障碍患者适于适于直接使用活性成分直接使用活性成分泼泼尼松龙（强的松龙）尼松龙（强的松龙），泼尼松不能有效代谢成为活性，泼尼松不能有效代谢成为活性产物。产物。药效学：药效学：p作用完全相同，可等剂量交换使用作用完全相同，可等剂量交换使用三、糖皮质激素的化学结构与构效关系第17页/共30页药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留强度水钠潴留强度等效剂量等效剂量(mg)(mg)短效糖皮质激素短效糖皮质激素(t(t1/21/2 36h)36h)地塞米松地塞米松20-3020-300 00.750.75倍他米松倍他米松25-3025-300 00.60.6糖皮质激素糖盐代谢作用强度：糖皮质激素糖盐代谢作用强度：三、糖皮质激素的化学结构与构效关系三、糖皮质激素的化学结构与构效关系第18页/共30页激素名称激素名称血浆半衰期血浆半衰期(h)(h)生物半衰期生物半衰期(h)(h)HPA HPA 轴轴抑制时间抑制时间(天天)短效短效可的松可的松0.50.58-128-121.25-1.501.25-1.50氢化可的松氢化可的松1.61.68-128-121.25-1.501.25-1.50中效中效泼尼松泼尼松2.6-32.6-318-3618-361.25-1.50 1.25-1.50 泼尼松龙泼尼松龙2-42-418-3618-361.25-1.50 1.25-1.50 甲泼尼龙甲泼尼龙2-3 2-3 18-3618-361.25-1.501.25-1.50长效长效地塞米松地塞米松3-6 3-6 36-5436-542.75 2.75 倍他米松倍他米松3-63-636-5436-543.25 3.25 糖皮质激素半衰期糖皮质激素半衰期(血浆和生物血浆和生物)：上表为单次口服上表为单次口服1010倍生理剂量测定，单次肌注后抑制时间更长倍生理剂量测定，单次肌注后抑制时间更长三、糖皮质激素的化学结构与构效关系三、糖皮质激素的化学结构与构效关系第19页/共30页糖皮质激素糖皮质激素激素结合蛋白（）激素结合蛋白（）白蛋白（）白蛋白（）可的松可的松9090（激素结合蛋白饱和后，与白蛋白结合）（激素结合蛋白饱和后，与白蛋白结合）氢化可的松氢化可的松9090（激素结合蛋白饱和后，与白蛋白结合）（激素结合蛋白饱和后，与白蛋白结合）泼尼松泼尼松7070泼尼松龙泼尼松龙70-9070-90（与（与激素结合蛋白结合力强，可与内源性激激素结合蛋白结合力强，可与内源性激素竞争结合，饱和后与白蛋白结合）素竞争结合，饱和后与白蛋白结合）甲泼尼龙甲泼尼龙 1 17474倍他米松倍他米松 1 1 64 64地塞米松地塞米松 1 1 7777糖皮质激素蛋白结合作用：糖皮质激素蛋白结合作用：三、糖皮质激素的化学结构与构效关系三、糖皮质激素的化学结构与构效关系第20页/共30页药物治疗相关影响因素药物治疗相关影响因素有效性有效性安全性安全性具有较短的生物半衰期没有盐皮质激素作用对HPAHPA轴抑制作用小具有较强的抗炎活性治疗指数高起效快药效平稳肝功能不全是否适用三、糖皮质激素的化学结构与构效关系三、糖皮质激素的化学结构与构效关系第21页/共30页泼尼松龙泼尼松龙(强的松龙强的松龙)vs.)vs.和泼尼松和泼尼松(强的松强的松):):有效性有效性安全性安全性水钠潴留作用略小于氢化可的松水钠潴留作用略小于氢化可的松 0.80.8倍倍中效激素，生物半衰期较短中效激素，生物半衰期较短对对HPAHPA轴抑制作用较弱轴抑制作用较弱氢化可的松氢化可的松x4x4倍倍可用于抗炎治疗可用于抗炎治疗用量小于氢化可的松用量小于氢化可的松5mg20mg5mg20mg可长期使用可长期使用肝功能不全是否适用肝功能不全是否适用泼尼松龙泼尼松龙 泼泼 尼尼 松松 三、糖皮质激素的化学结构与构效关系三、糖皮质激素的化学结构与构效关系第22页/共30页有效性有效性安全性安全性水钠潴留作用小于氢化可的松和泼尼松龙中效激素，生物半衰期较短对HPA轴抑制作用较弱氢化可的松 x 5倍可用于抗炎治疗用量小于泼尼松龙4mg 5mg可长期使用泼尼松龙 x 1.25倍甲泼尼龙(甲强龙):肝功能不全可安全使用三、糖皮质激素的化学结构与构效关系三、糖皮质激素的化学结构与构效关系第23页/共30页有效性有效性安全性安全性水钠潴留作用明显降低几乎为水钠潴留作用明显降低几乎为 0 0长效激素，长效激素，生物半衰期最长生物半衰期最长大于大于3636小时小时对对HPAHPA轴抑制作用显著增加，轴抑制作用显著增加，最强最强氢化可的松氢化可的松 x x 20-30 20-30倍倍抗炎治疗指数高抗炎治疗指数高等效剂量小等效剂量小0.6mg 0.6mg，0.75mg0.75mg不能不能长期使用长期使用泼尼松龙泼尼松龙 x 5-6x 5-6倍倍 甲泼尼龙 x 4-5倍地塞米松和倍他米松:可安全使用可安全使用三、糖皮质激素的化学结构与构效关系三、糖皮质激素的化学结构与构效关系肝功能不全肝功能不全第24页/共30页p中效激素中效激素用于抗炎治疗，用于抗炎治疗，HPAHPA轴抑制作用相对较弱轴抑制作用相对较弱甲泼尼龙甲泼尼龙：糖：糖/盐作用比盐作用比较好较好,长期服用疗效稳定长期服用疗效稳定，适，适用于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲击治用于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲击治疗。疗。泼尼松泼尼松(龙龙)：糖：糖/盐作用比盐作用比次之次之，可长期服用，泼尼，可长期服用，泼尼松龙适用于肝功能不全患者，不宜使用泼尼松。松龙适用于肝功能不全患者，不宜使用泼尼松。p长效激素长效激素生物半衰期长，生物半衰期长，HPAHPA轴抑制作用长而强，不宜长期使轴抑制作用长而强，不宜长期使用用抗炎治疗指数高，用药剂量小抗炎治疗指数高，用药剂量小适合短期使用适合短期使用可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的情况可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的情况三、糖皮质激素的化学结构与构效关系三、糖皮质激素的化学结构与构效关系第25页/共30页四、糖皮质激素的制剂特点、用法Contents目录第26页/共30页 四、糖皮质激素的制剂特点、用法四、糖皮质激素的制剂特点、用法药品名称药品名称剂型注意事项氢化可的松注射液（2mL,10mg）醇溶性制剂醇溶性制剂,含乙醇含乙醇50%使用前应充分稀释使用前应充分稀释。不能静注、肌注，。不能静注、肌注，肌注有疼痛感；肌注有疼痛感；只能静脉滴注只能静脉滴注氢化泼尼松注射液（2mL,10mg）醇溶性制剂醇溶性制剂,含乙醇含乙醇50%使用前应充分稀释使用前应充分稀释。不能静注、肌注，。不能静注、肌注，肌注有疼痛感；肌注有疼痛感；只能静脉滴注只能静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠注射液（40mg）注射用无菌粉末，白色注射用无菌粉末，白色疏松块状物疏松块状物可以静脉注射或肌内注射，或静脉滴注可以静脉注射或肌内注射，或静脉滴注给药给药甲泼尼龙琥珀酸钠注射液（500mg）注射用无菌粉末，白色注射用无菌粉末，白色疏松块状物疏松块状物可以静脉注射或肌内注射，或静脉滴注可以静脉注射或肌内注射，或静脉滴注给药给药 醋酸泼尼松龙注射液（125mg）白色混悬液白色混悬液一般仅供肌内注射，严禁静脉注射一般仅供肌内注射，严禁静脉注射 醋酸曲安奈德注射液（5mL,50mg）白色混悬液白色混悬液一般仅供肌内注射，严禁静脉注射一般仅供肌内注射，严禁静脉注射泼尼松片（泼尼松片（5mg）片剂片剂甲泼尼龙片（甲泼尼龙片（4mg）片剂片剂地塞米松磷酸钠注射（1mL,5mg）溶液型溶液型可静脉或肌内注射。可静脉或肌内注射。复方倍他米松注射液（1mL,7m）白色混悬液白色混悬液一般仅供肌内注射，严禁静脉注射一般仅供肌内注射，严禁静脉注射第27页/共30页经气道吸入、鼻腔给药的糖皮质激素：经气道吸入、鼻腔给药的糖皮质激素：四、糖皮质激素的制剂特点、用法四、糖皮质激素的制剂特点、用法倍氯米松二丙酸酯倍氯米松二丙酸酯布地奈德布地奈德氟替卡松氟替卡松相对亲脂性相对亲脂性79432398031622肺生物利用度肺生物利用度20%39%30%全身生物利用度全身生物利用度15-20%10%2%代谢代谢首过效应首过效应首过效应首过效应首过效应首过效应吸入品种的选择不能随意用全身用糖皮质激素替代：地塞米松雾化吸入疗法：全身吸收广泛，HPA轴抑制泼尼松雾化吸入疗法：水溶性强，局部疗效弱氢化可的松雾化吸入疗法：水溶性强，局部疗效弱不同类激素在使用中不能随意替换第28页/共30页第29页/共30页感谢您的观看！第30页/共30页
