血液净化PPT课件.ppt

血血 液液 净净 化化（blood purification)西南医院肾科吴亿血液净化定义把病人血液引出体外并通过一定装置除去其中某些有害物质，净化血液起到治疗作用，该过程称之为血液净化。常用血液净化方法常用血液净化方法血液透析（血液透析（HDHD）血液滤过（血液滤过（HFHF）血液透析滤过（血液透析滤过（HDFHDF）血浆置换血浆置换(PE)(PE)连续性血液净化（连续性血液净化（CBPCBP）血液灌流（血液灌流（HPHP）腹膜透析（腹膜透析（PDPD）HDHD、HFHF、HP HP 原理与机制原理与机制吸附吸附对流对流弥散弥散5005005000500050005000以上以上血液透析血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。血液滤过（血液滤过（HFHF）其原理模仿了肾小球其原理模仿了肾小球滤过功能滤过功能和肾小管重和肾小管重吸收吸收功能。功能。血液滤过无需透析液，血液滤过无需透析液，溶质和水的清除依靠溶质和水的清除依靠对流作用，由于血浆对流作用，由于血浆中大量电解质、碱基中大量电解质、碱基被清除，故需要补充被清除，故需要补充相应量的置换相应量的置换液。液。连续性血液净化连续性血液净化(Continuous blood purification,CBP)连续性血液净化（连续性血液净化（CBPCBP）是以缓慢的血液）是以缓慢的血液流速和（或）透析液流速，进行溶质交流速和（或）透析液流速，进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法。换和水分清除的血液净化治疗方法。临床应用范围正日益扩大，已经从最初临床应用范围正日益扩大，已经从最初的提高危重急性肾功能衰竭的疗效，扩的提高危重急性肾功能衰竭的疗效，扩展到各种临床上常见危重病例的急救治展到各种临床上常见危重病例的急救治疗。疗。连续性血液净化演变与发展1977年将持续血液滤过引入血液透析领域1995年统一命名为CRRT（Continuous renal replacement therapy）2000年更名为连续性血液净化CBP连续性血液净化溶质清除原理弥散弥散对流对流吸附吸附弥散弥散溶质从浓度高的部位通过半透膜向浓度低的部位流动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。对流对流液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动 称为超滤，也就是对流。吸附吸附通过活性炭或树脂等材料吸附血液中内源性或外源性毒物。CBP的治疗特点是近年来急救医学中最重要的进展之一广泛应用于急性肾功能衰竭国际上重点开展对败血症、SIRS、MODS救治对脑水肿、高分解代谢、严重的水肿治疗效果显著连续血液净化技术方式持续性的静脉血液滤过（CAVH）持续性静静脉血液滤过（CVVH）持续性动静脉血液透析（CAVHD）持续性静静脉血液透析（CVVHD）持续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）持续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）动静脉持续缓慢超滤（AVSCUF）静静脉持续缓慢超滤（VVSCUF）持续性高通量透析（CHFD）高容量血液滤过(HVHF)持续性血浆滤过吸附(CPFA)CRRT原理方式 原理 尿素清除率（L/d）尿素清除率（ml/min）CAVH 对流 10-15 7-10CVVH 对流 22-24 15-17CAVHD 弥散 弥散22-24 14-16 少量对流 对流2-6 2-5CAVHDF 弥散 弥散22-24 22-24 少量对流 对流2-6 2-5CVVHDF 弥散 弥散22-24 18-20 对流 对流14.4 10-13SCUF 对流 2.8 2.5持续性的静脉血液滤过（CAVH）利人体动、静脉之间的压力差作为体外循环的驱动力，通过高通量透析器超滤和清除多余的水份，以对流原理清除水中小分子溶质。持续性静静脉血液滤过（CVVH）清除溶质原理与CAVH相同，不同之处是采用中心静脉留置单针双腔导管通路，用泵驱动进行血液循环，需要使用泵和体外控制装置。持续性动静脉血液透析（CAVHD）利用人体动、静脉之间的压力差驱动血液循环溶质转运主要依赖于弥散及极少量对流。持续性静静脉血液透析（CVVHD）采用静静脉血管通路，借助血泵驱动血液循环。CAVHD（CVVHD）比CAVH（CVVH）优点 v更多的清除小分子物质，可以维持血浆尿素氮在25mmol/L以下v每小时平衡液量减少v不需要补充置换液持续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）它是在CAVH的基础上发展起来的，增加了透析以弥补CAVH对氮质清除不足的缺点，其原理是对流加弥散。持续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）原理与CAVHDF完全相同，适用于高分解代谢病人。动静脉持续缓慢超滤（AVSCUF）及静静脉持续缓慢超滤（VVSCUF）原理以对流的方式清除溶质，不补充置换液也不用透析液，对溶质清除不理想。持续性高通量透析（CHFD）此方式既可控制超滤又可以保证对流，与单纯的血液透析相比能增加清除大分子物质高容量血液滤过(HVHF)能清除大量的细胞因子，改善血液动力学参数，血流动力稳定，补充碳酸氢钠置换液。持续性血浆滤过吸附(CPFA)该装置选择性的去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化补体，减少低血压的发生率，降低死亡率。持续性肾脏替代疗法（CRRT）的优势稳定的血流动力学持续稳定的控制氮质血症及电解质和水钠的代谢能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质按需要提供营养补充及药物物治疗 CBP指征1、容量负荷过量A、血透病人出现：急性肺水肿，血液动力学不稳定B、急性肾功能衰竭 血流动力学不稳定，心外科术后，新近发生心梗，败血症C、心功能衰竭（泵衰竭）利尿剂无效，应用正性心肌药物的少尿D、需要大量补液时 如静脉高价营养或其他用药时E、慢性液体潴留 脱水、肾病性水肿2、清除溶质 急性肾功能衰竭病人合并：低血压、血液动力学不稳定、MODS，需静脉补液，治疗出现合并症时3、酸碱平衡失调及电解质紊乱，代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，低钠血症、高钾血症、低钾血症CRRT的设备Prisma机器优点：能够实施各种CBP治疗方式，如SCUF、CVVH、CVVHD、CVVHDF以及血浆置换（TPE）等 触摸屏清楚显示当前治疗状态方便、快捷的体外循环管露自动安装与预冲警报通俗易懂便于制定治疗计划和治疗模式可任意改换抗凝模式可持续记录前24小时患者治疗情况CRRT的设备缺点：血路和滤器不能拆卸，不能与其他机器兼容高技术导致高费用机器移动后需对系统进行调整血流量最高仅为180ml/minCRRT滤器的选择 选用高通量合成膜微孔型，结构对称，如磺化聚丙烯晴（AN69）膜，聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）膜指型，结构不对称，如聚砜（PS）膜，聚酰胺（PA）膜 CRRT滤器的选择理想的滤器超滤系数高，超滤系数大于30ml/mmhg/hour通透性高，孔径大，对中大分子的溶质的清除率高生物相容性好，补体系统可识别非生物相容性滤过膜为异物，而导致补体活化和产生过敏毒素，C3a，C4a和C5a以及调理素iC3b和膜攻击复合物 血管通路动、静脉直接穿刺动静脉内瘘中心静脉置管，是CRRT最常使用的临时性血管通路 中心静脉置管不同位置的特点置管部位优点缺点股静脉 置管技术要求低，致命性并发症罕见 活动受限，留置时间短 锁骨下静脉舒适、易固定、留置时间长 置管技术要求高，可能发生致命性并发症，中心静脉狭窄发生率高，凝血机制障碍者禁忌 颈内静脉留置时间长，中心静脉狭窄发生率低，致命性并发症罕见不易固定，舒适度差 中心静脉置管并发症 出血心律失常血栓形成血管狭窄导管功能障碍感染中心静脉置管并发症护理要点 颈内静脉置管并发症相对少，应首选穿入动脉的识别预防空气栓塞严格的无菌技术操作留置导管个体化封管及抗凝 抗凝的选择 抗凝应个体化、首先应考虑患者的安全1、患者自身凝血状态异常，凝血指标过长，不需要使用抗凝剂2、有活动性出血或近期经受大的手术或创伤，选用枸橼酸抗凝或无抗凝方法3、抗凝效果的检测与临床观察相结合 CRRT置换液 碳酸氢盐置换液（mmol/l）乳酸盐置换液（mmol/l）Na+140135K+2.52.0Ca+1.51.75Mg+0.50.75Cl-108.5108HCO3-34Lactat-34置换液的无菌要求 参考大输液的标准商品液要比自制液无菌质量好患者出现畏寒、颤抖等症状，应更换置换液，并做细菌学检查 CBP适应症ARF合并高钾血症、酸中毒、肺水肿ARF合并心力衰竭ARF合并脑水肿ARF合并高分解代谢ARF合并ARPS血液动力学不稳定心脏外科手术后心肌梗死脓毒症急性肾功能衰竭CBP适应症 慢性肾衰，维持性血液透析急性肺水肿 血液动力学不稳定少尿患者而又需要大量补液时全静脉高营养 各种药物治疗慢性液体潴留肾性水 肿 腹水CBP适应症全身炎症反应综合征多器官功能障碍综合征急性呼吸窘迫综合征挤压综合征乳酸钠中毒急性坏死性胰腺炎慢性心力衰竭肝性脑病药物或药物中毒非肾脏疾病CBP并发症 血管通路血流不好血流量下降和体外循环凝血管道连接不良水、电解质平衡障碍滤器功能丧失 技术并发症CBP并发症 出血血栓感染和脓毒症生物相容性和过敏反映营养丢失血液净化不充分临床并发症IHD与CBP对危重患者的主要临床区别 IHDCBP低血压 易出现 不易出现循环不稳定 易出现 不易出现 失衡综合征 易出现 不易出现血浆渗透压 下降速度快 缓慢下降 清除水分 迅速 缓慢 控制氮质血症效果 一般 好 控制酸碱平衡 好 更好 营养支持 蛋白摄入液体输入量受限制为营养支持提供了足够的补液空间 炎症介质的清除 不能清除 有效清除 对患者ARF预后恢复 54.9%92.3%CBP治疗对液体的控制 临床治疗水肿方法：补充胶体、使用利尿药物严格记录治疗量、水负荷情况记录进食、排泄及分泌情况 CBP治疗中机器监测 1、动 脉 压（Access），治 疗 中 应 为 小 于-10mmHg，反映中心插管提供的血流量情况，低于-200mmHg，应予以干预，与血流量负相关。2、滤器压（Filter），是体外循环中压力最高点，压力大小与血流量、滤器阻力、静脉压正相关；3、静脉压（Return），显示血液流回体内的阻力，反映静脉入口通畅与否的重要指标，治疗中应该大于10mmHg，与血流量正相关；CRRT设备在治疗中CBP治疗中机器监测 4、废液压（Effluent），为实现容量控制而产生是压力，与滤器通透性、血流量、置换液量均有关；5、滤器压力变化（P），是指滤器压力与静脉压的差值，是计算值，其意义在于反映血液流经滤器产生的压力降，是滤器中空纤维丝截面堵塞的重要参数，和血流量正相关；CBP治疗中机器监测 6、跨膜压（TMP），是指血液侧压力平均值与废液侧压力的差值，是计算值，其临床意义表现为废液通过半透膜产生的压力降，是半透膜（及中空纤维丝侧孔）堵塞的重要参数，与废液量正相关，与血流量负相关；7、空气监测，利用体外循环的血液净化方式，都必须在静脉侧设置气泡监测装置，并能自动报警、停血泵和静脉管路夹闭，从而保证治疗安全；8、漏血监测，监测废液中是否有血细胞存在，防止滤器意外破膜，导致血细胞流失。CBP治疗中机器报警处理 报警 可能原因 处理方法 动脉压报警 血流量设定过高 动脉管受压、扭曲 插管在血管内部贴壁 降低血流量 检查血管通路 调整插管位置和患者体位 滤器压报警 血流量、置换液量偏大滤器堵塞 设置合适的治疗参数 更换滤器 静脉压上限报警 管路受压、扭曲管路内有血栓形成 检查血液管路 清除血凝块，或更换管路 CBP治疗中机器报警处理 报警 可能原因 处理方法 静脉压下限报警管路断开或有裂缝静脉压传感器以前的管路受压或扭曲血泵速度太慢或报警极限不合适 更换管路 解除管路中受压部位或扭曲情况 改变泵速，调整报警极限 TMP报警 滤器堵塞滤器后废液压传感器前管路扭曲超滤量过大或置换液量过大血流量过低 更换滤器解除扭曲或夹闭设置合适的超滤量提高血流量 CBP治疗中机器报警处理 报警 可能原因 处理方法 漏血报警 滤器破膜漏血探测器污染或安装不当误报警（胆红素、肌红蛋白）更换滤器擦拭探测器，重新安装重新校正传感器 平衡秤报警 换液后管路夹子没打开晃动或刮蹭在其他物体上漏液 检查连接管及补液袋 血液灌流（血液灌流（HPHP）是血液借助体外循环，是血液借助体外循环，引入装有固定吸附剂引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清的容器中，以吸附清除某些外源性和内源除某些外源性和内源性的毒物，达到血液性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。净化的一种治疗方法。血液灌流血液灌流血液灌流是血血液灌流是血液净化方法中液净化方法中最简单的一种最简单的一种净化方法，适净化方法，适合在基层医院合在基层医院及院内多个科及院内多个科室开展应用室开展应用血液灌流的治疗时间血液灌流的治疗时间一般血液灌流一般血液灌流120-150min120-150min左右左右 ，吸附剂已，吸附剂已接近吸附平衡，若有必要继续吸附治疗，则接近吸附平衡，若有必要继续吸附治疗，则可可120min120min后换用新的灌流器。后换用新的灌流器。血液灌流在各种血液血液灌流在各种血液净化设备的连接净化设备的连接血液灌流可以在普血液灌流可以在普通的单泵、透析机、通的单泵、透析机、血滤机、人工肝机、血滤机、人工肝机、CRRTCRRT机上单独或联机上单独或联合使用。合使用。吸附材料吸附材料活性炭活性炭 树脂脂 碳化碳化树脂脂适应症适应症急性急性药物和急性中毒：是血液灌流在物和急性中毒：是血液灌流在临床上床上的主要运用途径。的主要运用途径。血液透析也能清除毒物，但血液透析也能清除毒物，但仅适用于水溶性、适用于水溶性、不与血不与血浆蛋白或血蛋白或血浆其他成分其他成分结合的物合的物质，且且对分子量分子量较大的毒物无效。大的毒物无效。对大部分毒物大部分毒物或或药物，血液灌流比血液透析效果好。物，血液灌流比血液透析效果好。如下如下药物：物：1）巴比妥）巴比妥类：苯巴比妥等；：苯巴比妥等；2）非巴比妥非巴比妥类催眠催眠镇静静药：地西拌、水合：地西拌、水合氯醛、异丙异丙嗪等；等；3）抗精神失常）抗精神失常药：奋乃静、乃静、氯丙丙嗪等；等；4）解）解热镇痛痛药：阿司匹林等；：阿司匹林等；5）心）心血管血管药：地高辛等；：地高辛等；6）锄草草剂、杀虫虫剂：有：有机磷机磷类、灭鼠鼠药等；等；7）食物中毒：）食物中毒：鱼胆中毒胆中毒等；等；8）其他：茶碱、奎宁等）其他：茶碱、奎宁等。副作用副作用血小板减少血小板减少 临床上床上较多多见。另外。另外 ，活性炭也可活性炭也可吸附吸附纤微蛋白原，微蛋白原，这是造成出血是造成出血倾向的原因之一。向的原因之一。对药物的影响物的影响 能清除很多能清除很多药物，如抗生素、升物，如抗生素、升压药等。等。药物治物治疗时应注意注意剂量的量的调整。整。低体温低体温 常常发生于冬天使用生于冬天使用简易加温装置血液灌流易加温装置血液灌流时。血血钙、血糖的降低。、血糖的降低。.HP的操作的操作肝素化方法肝素化方法由由于于吸吸附附面面表表面面粗粗糙糙，因因此此HP时肝肝素素用用普普遍遍比比HD时大大，首首剂量量1.02.0mg/kg体体重重，以以后后每每小小时追追加加810mg。由由于于个个体体差差异异不不同同，应根根据据凝凝血血时间调节肝肝素素用用量量。体体外外循循环凝凝血血时间保保持持在在4560分分钟，就不至于，就不至于发生凝血。生凝血。HP的操作的操作血流量血流量HP血流量一般在血流量一般在100200ml/min。血流速。血流速越快，吸附率越低，所需灌流越快，吸附率越低，所需灌流时间越越长。国外国外HP一般血流速一般血流速150200ml/min。HP的操作的操作治疗方案治疗方案活活性性炭炭吸吸附附剂，一一般般溶溶质吸吸附附23小小时接接近近饱和和。3小小时后后，血血浆清清除除率率显著著降降低低。若若必必要要继续做做HP，需需更更换灌灌流流器器。可可连续更更换3个个灌灌流流器器。治治疗时间最最多多不不应超超过6小小时。血液灌流的术中监护及护理血液灌流的术中监护及护理密切密切观察生命体征、神志察生命体征、神志变化等，保持呼化等，保持呼吸道通常。吸道通常。保持体外循保持体外循环通通畅。如用如用简易的血易的血泵做血液灌流，没有做血液灌流，没有监测装装置，必置，必须观察是否有凝血，血流量不足和察是否有凝血，血流量不足和空气栓塞等情况空气栓塞等情况患者有出血患者有出血倾向向时，注意肝素用法。，注意肝素用法。若患者在灌流若患者在灌流1h左右出左右出现寒寒战、胸、胸闷、呼吸、呼吸困困难等反等反应，可能是灌流器生物相容性差所，可能是灌流器生物相容性差所致，可静脉注射地塞米松等。致，可静脉注射地塞米松等。观察反跳察反跳现象象 某些某些药物几小物几小时后通后通过肠道、道、组织间隙、内隙、内脏、肌肉弥散入血，再次引起、肌肉弥散入血，再次引起中毒症状。中毒症状。血液灌流只能清除毒物的本身，不能血液灌流只能清除毒物的本身，不能纠正毒正毒物引起的病理改物引起的病理改变，中毒，中毒时一定要使用特异一定要使用特异性的解毒性的解毒药。根据病情采取相根据病情采取相应的治的治疗措施，如洗胃、措施，如洗胃、导泻、泻、强心、升心、升压、纠正酸中毒、抗感染等。正酸中毒、抗感染等。进行心理行心理护理。理。HP技技术具有具有疗效好，效好，设备简单，操作容易，操作容易，基基层医院可开展等医院可开展等优点，已广泛点，已广泛应用于用于临床。床。随着各种吸附材料的研究成功，影响吸附效随着各种吸附材料的研究成功，影响吸附效率及血液相容性等方面的克服，率及血液相容性等方面的克服，HP 的的应用用前景将会更广前景将会更广阔。